Travail d option Option Gestion Scientifique Amélioration des méthodes d approvisionnement des services du centre hospitalier de Saint-Denis Soizic Francou Caroline Huet 30/06/2011
Remerciements Le travail que nous avons réalisé pendant ces quelques mois n aurait pas été aussi riche sans les échanges que nous avons pu avoir avec les cadres de santé de cinq services de soin : - Brigitte Cocol - Valérie Ibrir - Corinne Thepot - Isabelle Kallah - Annie Foulon Nous leur adressons de sincères remerciements pour leur motivation et leur disponibilité, ainsi qu à leurs équipes. En effet, nos échanges nous ont permis de comprendre les services de l intérieur ce qui a été fort enrichissant sur le plan professionnel, mais aussi sur le plan personnel. Nous remercions tout particulièrement Philippe Hermant pour le temps qu il nous a accordé et les nombreux échanges qui nous ont permis d avoir un tableau complet du fonctionnement d un hôpital public. Nous espérons que son travail au magasin portera ses fruits. Nous remercions Marie Bourgeois et Marc Bouche pour leur accueil au sein du centre hospitalier et au sein des services économiques malgré les nombreux rebondissements logistiques! Leur encadrement tout au long de l étude nous a été précieux. Nous remercions enfin Mme Elisabeth Beau de nous avoir permis de travailler sur un sujet aussi intéressant, source de nombreux échanges, de rencontres, mêlant enjeux stratégiques et concrétisation opérationnelle. Nous avons beaucoup apprécié le travail au centre hospitalier qui nous a fait découvrir un milieu jusqu alors inconnu et qui est resté enrichissant tout au long de notre étude. Nous ne pouvons terminer ces remerciements sans adresser un immense merci à Sébastien Gand ainsi qu à François Engel qui nous ont suivis tout au long de ce travail, nous ont prêtés une oreille attentive et nous ont prodigués de précieux conseils. A travers eux, nous remercions le Centre de Gestion Scientifique en la personne de Frédérique Pallez pour l organisation de cette année d option. 2
Résumé Le centre hospitalier de Saint-Denis (CHSD) est soumis, depuis 2005, à la tarification à l activité, réforme nationale qui permet de rémunérer les hôpitaux français en fonction des actes pratiqués pendant l année plutôt que par enveloppes budgétaires fixes. Ainsi, les recettes du CHSD sont plus difficilement prévisibles, et ce phénomène est accentué par le bassin de patientèle de l hôpital qui maintient les taux de paiement à un niveau faible. Dans ce contexte l équilibre budgétaire peut être atteint soit en augmentant les recettes, soit en réduisant les dépenses, piste sur laquelle se concentre ce travail. Les postes de dépenses sont nombreux, mais c est un poste de dépenses particulier qui a été étudié : celui des consommables non stériles (matériel d entretien, matériel hôtelier et matériel médical non stérile). Ces consommables constituent la base de travail de divers corps de métier : les infirmières, les aides-soignantes et les agents d entretien. Néanmoins, ces consommables n ont jamais constitué le cœur des préoccupations ni du personnel soignant, pour lequel, paradoxalement, leur disponibilité est cruciale, ni de l administration de l hôpital, pour lequel ils ne représentent pas un enjeu financier considérable (1% du budget d exploitation). Le peu d attention portée à ces consommables et leur circuit d approvisionnement suggère que des gains, tant organisationnels que financiers peuvent, à juste titre, être escomptés. La première phase de ce travail consiste en une observation approfondie du fonctionnement des acteurs impliqués dans le processus, à savoir : Les services utilisateurs avec leurs divers acteurs et divers corps de métier utilisateurs Les magasins (avec leurs magasiniers et livreurs) en charge du stockage et de la distribution Le service administratif responsable des dépenses en consommables et supérieur hiérarchique direct des magasins : les services économiques et logistiques. L observation de ces divers acteurs permet d identifier les interactions existantes entre eux, mais surtout de comprendre les variations de comportement entre les diverses personnes constituant ces trois entités. En effet, si l on se penche sur les méthodes de commande des consommables, on s aperçoit qu il n existe pas de procédure unique, ce qui génère une multiplication des méthodes. Un long travail d identification et de quantification des dysfonctionnements a ensuite été réalisé afin de disposer d une image exhaustive du circuit des consommables. Divers problèmes ont été identifiés, à différents endroits du circuit, mais le plus déterminant reste le manque d outils de suivi des consommations en consommables. Le manque cruel d outils permettant une observation de l existant a, jusqu ici, rendu impossible l analyse des dépenses en consommables et donc leur gestion. 3
La conception d une nouvelle méthode d approvisionnement des consommables a constitué la seconde phase de ce travail. Cette phase de conception a été une phase d étroite collaboration avec les trois acteurs cités, en particulier avec quelques services utilisateurs choisis pour travailler dans le cadre de cette étude. Le système proposé est un système partiellement automatique, dit "de dotations", qui a pour intérêt principal d automatiser les commandes récurrentes afin de réduire la charge de travail demandée au personnel soignant et de limiter les erreurs commises. Ce système a été pensé en collaboration avec les équipes soignantes afin que celles-ci puissent se l approprier. Le second atout de ce système partiellement automatique réside dans le fait qu il permet au service administratif d entrer en discussion avec les services utilisateurs au sujet de leurs consommations afin que celles-ci puissent être régulées dans la mesure du possible. Ainsi, il insuffle une logique d économie au personnel soignant et permet à la direction de l hôpital de réduire ses dépenses intelligemment. Ainsi, le système proposé permet de répondre à deux types d attentes, qui avaient été identifiées au cours de la phase d observation : une attente organisationnelle de la part des magasins et des services utilisateurs qui souffrent de la complexité du circuit une attente financière pour le service administratif qui souhaitait réduire les dépenses en consommables Chaque acteur a donc trouvé un intérêt dans le système proposé, condition sine qua non à son adoption. En effet, les liens hiérarchiques étant inexistants entre le service administratif et les services utilisateurs, l unique moyen de faire coopérer ces deux acteurs est bel et bien que chacun y voie son intérêt. Néanmoins, l intérêt seul ne suffit pas à faire coopérer un grand nombre d acteurs sur un sujet aussi douloureux que la réduction des dépenses. Ainsi la pierre angulaire du travail réalisé est constituée d un outil de suivi des consommations, outil de gestion simple d utilisation qui constitue, dans la méthode proposée, une base objective autour de laquelle diverses parties prenantes aux intérêts divergents peuvent discuter. Le travail développé ci-après est un exemple de réforme menée au sein d un établissement dépourvu de liens hiérarchiques structurants et sur un sujet tout à fait annexe pour de nombreux acteurs. L étude des conditions de mise en œuvre de cette réforme constitue la troisième phase de ce travail et s avère être la phase la plus critique dans le type d environnement décrit. Gardons toutefois à l esprit que même si la phase de mise en œuvre est toujours critique, quelle que soit la réforme visée, si le processus de conception de la réforme intègre suffisamment tôt les difficultés liées à sa mise en œuvre, cette dernière en sera d autant moins difficile. 4
Sommaire Remerciements... 2 Résumé... 3 I. Introduction... 7 II. Présentation de l hôpital et des acteurs... 9 A. Le centre hospitalier de Saint Denis... 9 B. Présentation des acteurs impliqués dans notre étude... 10 III. Pourquoi se pencher sur les méthodes d approvisionnement des services?... 13 A. Trois acteurs principaux... 13 B. Des services économiques et logistiques isolés des deux autres acteurs... 16 C. Des services utilisateurs mal organisés... 16 D. Des conséquences concrètes : erreurs, surstocks et gâchis... 19 E. Conclusion... 21 IV. Comment améliorer les méthodes d approvisionnement?... 22 A. Quelle a été notre démarche?... 22 B. Conception d un outil afin de pallier au problème de visibilité... 23 C. Un nouveau système de commande... 26 D. Gestion dynamique du système de commande... 31 E. Conclusion sur le système de dotation proposé... 33 V. Comment mettre en place le système?... 35 A. Les enjeux de la mise en place du système de dotation... 35 B. La démarche de mise en œuvre opérationnelle du système... 36 C. Conclusion... 37 VI. Quels effets actuels et quelles conséquences à attendre de la mise en place du système?... 38 A. Conséquences organisationnelles... 38 B. Conséquences financières... 38 C. Dynamique créée... 39 5
Conclusion générale... 40 Annexes... 42 Tableaux issus de l outil de suivi des consommations mis au point... 42 Fiche II : Comment réaliser les tableaux de suivi de consommation?... 44 Fiche III : Comment réaliser les catalogues personnalisés?... 46 Fiche V : Comment réaliser la dotation?... 47 6
I. Introduction La première représentation que l on se fait du milieu hospitalier est systématiquement centrée sur les soins qui y sont pratiqués. Et pour cause, le cœur de métier du personnel hospitalier est avant tout tourné vers le patient, son accueil et les soins qui lui sont offerts. La gestion des consommables utilisés par les services d un hôpital est très loin de ce cœur de métier et a de ce fait souvent été délaissée. Pourtant, ces consommables peuvent fortement perturber l activité d un hôpital lorsqu ils viennent à manquer : leur bonne gestion est gage d une qualité d accueil et de soin pour les patients. Ils sont en outre un poste de dépenses ; c est pourquoi l administration du centre hospitalier de Saint-Denis nous a demandé de venir travailler sur les circuits d approvisionnements de ces consommables dans les services de l hôpital. Le centre hospitalier de Saint-Denis (ou CHSD) est un hôpital de taille moyenne comparé aux autres hôpitaux de la région parisienne. Il est surtout caractérisé par son bassin de patientèle défavorisé pour lequel il est souvent le seul moyen d accès aux soins. Cet hôpital est soumis depuis 2005 à une réforme nationale du milieu hospitalier, la tarification à l activité. Le financement des hôpitaux français ne se fait plus de façon fixe et prévisionnelle : il est maintenant directement proportionnel au volume d activité et vise à faire émerger une nouvelle logique de performance. Les recettes du centre hospitalier de Saint-Denis sont donc dorénavant plus incertaines, d autant plus que ce centre hospitalier, de par sa situation géographique, accueille des patients souvent dans l incapacité de payer les prestations qui leurs sont offertes. Dans ce contexte, le centre hospitalier de Saint-Denis a entamé un travail de fond sur ses recettes et tente de faire oublier sa réputation historique «d hôpital où l on ne paye pas». Cependant, afin de rétablir l équilibre budgétaire, l administration du centre hospitalier a aussi choisi de travailler sur ses dépenses, et en particulier en ce qui nous concerne sur les dépenses en consommables. Nous nous concentrerons en particulier sur les consommables non stériles et non concernés par la restriction d achat des produits pharmaceutiques. Les produits au cœur de notre étude seront donc les suivants : Les produits d entretien (eau de javel, serpillères etc.) Les produits hôteliers (couverts, brosses à cheveux etc.) Les produits médicaux non stériles (stéthoscopes, électrodes etc.) Les produits à usage unique (essuie-mains, blouses etc.) Les consommables ont été identifiés comme un levier de gains financiers potentiels. Certes, ils ne représentent pas le cœur des dépenses de l hôpital (tout juste 1% du budget d exploitation) mais ce poste de dépenses n a pas encore été vraiment regardé, d où des gains potentiels escomptés. De plus, les gains potentiels sont d autant plus importants que les consommables du centre hospitalier sont l objet de malveillances : des fuites de matériel sont avérées et constituent des pertes financières sèches. En plus des gains financiers potentiels, la demande qui nous a été formulée évoquait une possible amélioration organisationnelle ou bien un gain de place dans les services en vue d augmenter la capacité 7
d accueil de l hôpital. La demande émanant de l administration au sujet des consommables était donc multiple et notre première mission fut d éclairer les différentes possibilités offertes. Après un préalable indispensable à la compréhension du contexte et du centre hospitalier qui nous a accueillies, nous présenterons un état des lieux du circuit d approvisionnement qui permettra de mieux cerner la problématique de notre travail. Ensuite, nous détaillerons la proposition d amélioration que nous avons formulée. Puis, nous irons plus loin et nous exposerons la méthode de mise en place à laquelle nous avons réfléchi afin de répondre à la complexité de la mise en œuvre du changement au centre hospitalier de Saint-Denis. Enfin, nous tâcherons de développer les conséquences escomptées de la méthode d amélioration du circuit que nous préconisons, avant de conclure sur l ensemble de notre étude. 8
II. Présentation de l hôpital et des acteurs Contexte général A. Le centre hospitalier de Saint Denis Le Centre Hospitalier de Saint Denis (CHSD) est un hôpital public d une capacité de plus de 700 lits offrant des services d hospitalisation en médecine, chirurgie, obstétrique et gériatrie. A cela s ajoutent les services de consultation dans ces mêmes disciplines et en pédopsychiatrie. Cette offre très diversifiée justifie une disposition de l hôpital particulière, sur deux sites distincts auxquels s ajoutent une dizaine de sites dédiés à la pédopsychiatrie. Le site principal, dans lequel se trouvent la direction de l hôpital et les services logistiques, est le site de Delafontaine, qui couvre les services de chirurgie et de médecine, la maternité, ainsi que la majorité des consultations. Le site de Casanova quant à lui couvre principalement les services de gériatrie, même si l on peut y trouver des services de rééducation ainsi que les consultations de toxicomanie par exemple. Le passage à la tarification à l activité (T2A) a été une épreuve particulièrement douloureuse pour le CHSD. En effet, la région d implantation de l hôpital implique que la population qui vient s y faire soigner est généralement pauvre, voire sans papiers. Ainsi, le personnel administratif reconnaît facilement que, historiquement, l hôpital de Saint Denis était reconnu comme l hôpital de la région dans lequel on pouvait ne pas payer ses soins. L introduction de plus de rigueur dans les paiements, nécessaire au fonctionnement de la T2A a donc été de mise et n a pas été simple. L une des tâches récurrentes du service des admissions est par exemple de retrouver l identité des patients afin de pouvoir les rattacher à un compte de Sécurité sociale. De nombreux efforts ont été mis en place afin de maximiser les passages en caisse et de faciliter les paiements. L image de l hôpital gratuit est donc en train de s atténuer, mais reste gravée dans la mémoire du Centre Hospitalier. Hormis les défauts de paiements, la population fréquentant l hôpital induit une autre spécificité de l hôpital : il arrive particulièrement fréquemment que certains patients admis n aient ni papiers, ni domicile, ni famille. Dans ces situations, l hôpital ne peut renvoyer le patient une fois rétabli : de nombreux patients restent pour des durées indéterminées dans les services, en attendant qu une solution de placement soit trouvée par exemple. Le contexte social se fait aussi sentir sur les soignants et le recrutement en général, même si cela est bien souvent évoqué à demi-mot. Le CHSD est donc un hôpital général, de taille moyenne, offrant une large palette de soins, mais dans lequel les questions sociales sont particulièrement structurantes. Fonctionnement de l hôpital La structure de la direction de l hôpital public est tout à fait particulière. On peut décrire le CHSD dans un premier temps comme une entité dirigée par la Directrice, Mme BEAU, et divisée en différents pôles d activité. Le CHSD comporte 10 pôles, dirigés par des médecins pour la plupart. En théorie, chaque pôle est ensuite divisé en Unités Fonctionnelles (UF), plus petites entités à partir desquelles la collecte d informations médicales et économiques peut être réalisée. En pratique, l hôpital fonctionne toujours grâce à une 9
répartition en «services», qui correspondent généralement à un regroupement de plusieurs UF selon leur répartition géographique. Certains pôles sont spécifiques : Le pôle médico-technique Le pôle Logistique et Technique Le pôle Administration Générale Le pôle Logistique et Technique est celui avec lequel nous avons travaillé en étroite collaboration, souvent appelé «Services Economiques» ou «Economat». Il est entre autres responsable de tous les achats de l hôpital (tant en mobilier qu en matériel hôtelier, papeterie, matériel médical non stérile et restauration), des divers magasins de stockage et de la redistribution dans les services. Les achats fonctionnent selon des marchés négociés soit directement par l hôpital soit par le groupement d hôpitaux de la région, le RESA. Si un marché est négocié par le RESA, l hôpital se voit dans l obligation de s approvisionner à ce marché. Le pôle médico-technique (pharmacie et laboratoires) est un pôle très particulier car il est indépendant par certains aspects du pôle logistique et technique : les achats de médicaments doivent être effectués par des pharmaciens. Ces derniers gèrent donc euxmêmes leurs marchés et leurs approvisionnements, leurs circuits d approvisionnements et leurs magasins sont donc indépendants de ceux du pôle Logistique. Le CHSD est dirigé d un point de vue administratif par la directrice, Mme BEAU, ainsi que par le directeur des services économiques et le directeur des affaires financières. Cependant l administration n est pas seule décisionnaire : la Commission Médicale d Etablissement prend une part non négligeable dans les processus décisionnels. Néanmoins, le sujet traité ici ne justifie pas l intervention de la CME dans le processus décisionnel. Les soignants sont quant à eux représentés par la directrice des soins, appelée aussi «Infirmière générale». C est elle qui avait proposé le sujet de la gestion des stocks à la directrice de l hôpital. B. Présentation des acteurs impliqués dans notre étude Afin de réaliser le travail demandé par Mme Beau et les services économiques, nous avons été amenées à rencontrer divers acteurs de l hôpital, soit de manière récurrente, soit ponctuelle. Afin de clarifier notre discours, voici une brève présentation des diverses personnes que nous avons rencontrées et que nous évoquerons par la suite. Le Cadre de Santé 10
Le cadre de santé est la personne en charge de l organisation générale d un service, tant du point de vue économique que du point de vue des ressources humaines. Il organise toute l activité des soins infirmiers et encadre les équipes soignantes. C est généralement un professionnel paramédical (souvent une ancienne infirmière) et il possède un diplôme d Etat de Cadre de Santé. Certains des cadres rencontrés sont en réalité des «faisant fonction» : ce sont des infirmiers ayant un rôle de cadre mais n ayant pas (encore) reçu de formation spécifique. Un Cadre de Santé est généralement en charge d un service, même si au CHSD on trouve des cadres de santé en charge de 2 services à la fois. Le Cadre supérieur de Santé Le Cadre supérieur de santé encadre et épaule les cadre de santé à l échelle d un pôle d activité. Les infirmières Les infirmiers et les infirmières sont encadrés par le cadre de santé du service. En charge des soins infirmiers, ils appliquent les prescriptions des médecins et en effectuent la surveillance. Ils ont aussi un rôle d écoute des patients afin d établir le diagnostic infirmier et d identifier les éventuels problèmes. Ils utilisent au jour le jour les médicaments et certains produits stériles. Les Aides-soignants (AS) L activité des aides-soignants est centrée sur l aide au patient dans l incapacité d assumer seul ses besoins élémentaires (toilette, alimentation, etc.), ainsi qu autour de l hygiène hospitalière. Les Agents des Services Hospitaliers (ASH) Les ASH s'occupent de l'entretien des locaux, de l'hygiène, du rangement du matériel de l'hôtellerie de l'hôpital. Ils sont aussi encadrés par le cadre de santé du service. Les magasins Le CHSD dispose de plusieurs magasins spécialisés : - La pharmacie : médicaments principalement - Le magasin des Dispositifs Médicaux Stériles, ou DM : matériel stérile, pansements, compresses - La cuisine - Le magasin Papeterie : o matériel informatique (cartouches d encre en grande majorité) o matériel bureautique (papier, agrafeuses, agendas, crayons, classeurs ) - Le magasin Général : o matériel hôtelier (couverts, essuie-mains, piles, sacs poubelles ) o matériel d entretien (balais, eau de javel, gants de ménage, serpillères ) 11
- Le magasin Médical non stérile : alèses, attelles, boites à seringues, électrodes, stéthoscopes Notre attention s'est portée essentiellement sur les deux derniers magasins : les deux premiers ne dépendent pas des Services Economiques, et la cuisine et la papeterie n'ont pas des fonctionnements très particuliers, le travail effectué sur le magasin général et le magasin médical non stérile doit être applicable dans ces deux univers également. Une récente réorganisation de ces magasins a mené au déménagement de la papeterie dans les locaux du magasin général, en vue d une fusion des deux magasins. Cette dernière nous conduit à penser que le travail réalisé au magasin général pourra être étendu aux produits de la papeterie à terme. Les magasiniers : Chaque magasin est géré par des magasiniers, que nous avons longuement rencontrés. Ils sont en charge de réceptionner les différentes commandes des services et de les préparer sur des palettes pour les approvisionner. Ils sont aussi en lien avec les fournisseurs, passent les commandes et les réceptionnent. Les livreurs : Le magasin général et le magasin médical préparent des commandes sur des palettes qui sont livrées directement dans les services des hôpitaux Delafontaine et Casanova. La direction des magasins : Les magasiniers et les livreurs sont sous la responsabilité du responsable des magasins. Ce responsable est un cadre, dépendant des services économiques, même s il se trouve physiquement au niveau des magasins. Il a donc un rôle intermédiaire entre les magasiniers et l administration de l hôpital. Ce poste s'avérera essentiel dans le projet que nous proposons car il allie, de par sa position, la connaissance du terrain aux problématiques administratives et financières du centre hospitalier. 12
III. Pourquoi se pencher sur les méthodes d approvisionnement des services? La demande qui nous a été formulée lors de notre première venue au CHSD étant très vague et témoignant d une connaissance partielle des pratiques ayant lieu dans l hôpital, nous avons jugé essentiel de réaliser un état des lieux de la situation actuelle. Cet état des lieux devait nous servir ensuite à identifier les leviers d action et les sources de gains potentiels. Nous avons donc rencontré un nombre conséquent d acteurs (des magasins, des services économiques, mais surtout des services utilisateurs) afin de comprendre les pratiques, les contraintes et les enjeux autour des consommables. Ce temps d observation et d apprentissage nous a menées à formuler quelques étonnements que nous vous exposons ci-après. A. Trois acteurs principaux En préalable à toute étude des consommations, des dysfonctionnements ou des gains potentiels, un préalable s impose : l état des lieux du circuit d approvisionnement des consommables. Nous avons identifié trois acteurs principaux dans l hôpital, pour lesquels les consommables représentent un intérêt majeur : L ensemble des services de l hôpital (services administratifs ainsi que services de soin), qui utilisent ces consommables Les magasins, qui les distribuent o Le magasin général (produits d entretien et produits hôteliers) o Le magasin médical (produits médicaux non stériles, produits à usage unique) Les services économiques et logistiques, supérieur hiérarchique des magasins Si les services de soin ont un lien hiérarchique avec une partie de l administration de l hôpital (via la direction des soins infirmiers), les services économiques et logistiques n ont, eux, pas de liens hiérarchiques avec les cadres de santé et leurs équipes. Actuellement, les liens entre ces trois acteurs peuvent se résumer à l aide du schéma suivant : 13
Schéma des interactions entre 3 acteurs Les services utilisateurs commandent les consommables tous les 15 jours aux magasins à l aide de feuilles de commande à remplir manuellement, qui sont données en mains propres aux magasins. Les livreurs des magasins apportent la commande dans la semaine qui suit. Ces feuilles de commande sont aujourd hui sources de nombreuses erreurs et de complications : tous les produits théoriquement disponibles en magasin (environ 280) y sont répertoriés, classés plus ou moins aléatoirement et avec des libellés souvent peu parlants pour les utilisateurs, comme l'illustre l'extrait suivant. 14
Page 4/4 de la feuille de commande du magasin médical qui est distribuée aux services au format A3 Les feuilles de commande sont à donner aux magasiniers le vendredi de la semaine N, pour une livraison dans le courant de la semaine N+1. Il arrive que l activité soit telle dans un service que la quantité commandée pour la quinzaine soit insuffisante (ou que le produit en question ait été oublié ou mal commandé). Dans ce cas, le personnel soignant a la possibilité d aller au magasin pour demander un nombre limité de produits deux matinées par semaine. Ces «dépannages» sont néanmoins sources de problèmes organisationnels au magasin et font l objet de nombreuses dérives : les dépannages sont régulièrement détournés en commandes 15
On remarque que les services économiques n interviennent pas dans les interactions entre les services et les magasins. Néanmoins, ce sont eux qui sont responsables des dépenses relatives aux consommables devant la direction de l établissement. Le seul lien rattachant les services économiques aux consommables est le lien hiérarchique qui existe avec les magasins. B. Des services économiques et logistiques isolés des deux autres acteurs Malgré la responsabilité des services économiques face aux dépenses en consommables, le schéma présenté ci-dessus et le discours tenu lors de notre arrivée témoignent d une faible connaissance des consommations, des stocks et des méthodes d approvisionnement des services. Deux raisons principales ont été identifiées : Les liens hiérarchiques entre les magasins et les services économiques sont concrètement difficilement appréhendables : jusqu en mars 2011, le poste de «responsable des magasins» n était pas un poste à plein temps et le responsable se trouvait physiquement 10 étages au dessus des magasins, rendant la compréhension des enjeux quotidiens et la supervision compliqués. Les liens entre les services utilisateurs et les services économiques étaient inexistants : ces deux entités n interagissaient ni via des flux physiques, ni via des flux d information. Les acteurs fonctionnels des organisations tentent souvent de pallier au manque de connaissance du terrain par l analyse de données, généralement fournies par un outil informatique quelconque. Le Centre Hospitalier de Saint Denis dispose d un outil informatique (MAGH-2) donnant accès aux données rentrées par les magasiniers : les entrées et les sorties de stock, l état de ce dernier, mais aussi les produits commandés par chaque service tous les 15 jours et les quantités associées. Cependant, ces données sont aujourd hui très compliquées à extraire et le suivi des consommations et des stocks est extrêmement fastidieux. L outil existant est donc très mal adapté à un suivi des magasins et des services consommateurs, ce qui a contribué à rendre les consommations des services et le circuit d approvisionnement très opaques pour l économat qui en est pourtant responsable. C. Des services utilisateurs mal organisés Le manque de visibilité des services économiques sur les consommables explique la demande qui nous été faite de chercher à trouver des sources de gains dans les méthodes d approvisionnement de ces derniers. Pour ce faire, il nous a paru pertinent d essayer de comprendre l organisation des services demandeurs : comment sont réalisées les commandes et par qui? 16
Des procédures variées Nous avons pris le temps de visiter la quasi-totalité des services de l hôpital, et nous y avons observé des fonctionnements divers et variés. Chaque service, géré par la cadre de santé, a mis au point sa propre procédure de commande, parfois en accord avec les magasiniers. Voici en synthèse les trois grands fonctionnements observés et leurs variantes : Existence de référents Certains services ont jugé qu il était pertinent de nommer un ou plusieurs agents dédiés aux commandes pour le matériel d entretien et hôtelier (magasin général) et le matériel non stérile et à usage unique (magasin médical). Ils ont alors pour rôle de veiller à ce que les stocks permettent de pouvoir travailler correctement. Les autres agents ne gèrent les commandes qu en cas d urgence (dépannages) ou d absence de ladite référente. Polyvalence et/ou roulement des agents D autres cadres de santé (la majorité) partent du principe que les commandes relèvent d un travail d équipe et que tous les agents doivent savoir commander le matériel qu ils utilisent. Le cas échéant, certains services ont mis en place un roulement, nommant deux responsables différents chaque semaine et d autres fonctionnent sans roulement préétabli. Dans ce cas de figure, aucun agent n est responsabilisé vis-à-vis des commandes. Existence de dotations formelles ou informelles Certains services fonctionnent par ailleurs avec un système de dotations, plus ou moins formalisé. Pour les services où la dotation est formalisée, un accord a été réalisé avec les services économiques et le magasin afin que ceux-ci reçoivent tous les 15 jours une quantité prédéfinie de produits. Les agents du service n ont alors plus à effectuer de commande, seuls les dépannages sont à demander. Néanmoins ce système fonctionne difficilement car lorsque les besoins du service changent, les quantités de consommables reçues ne changent pas Sur ce modèle, certains services ont mis en place des dotations informelles avec le magasin (le magasinier envoie systématiquement la même commande, mais il n y a pas de trace écrite). Le caractère informel de celles-ci mène à des confusions, même si l idée de systématiser les commandes est pertinente. La gestion des stocks : un sujet annexe pour le personnel soignant Au sein des services où l ensemble des agents effectue les commandes (cas de figure majoritaire), les procédures internes ne sont elles-mêmes pas claires. En effet, la gestion des consommables n est absolument pas au cœur du métier des soignants, et ne fait donc pas l objet d une attention particulière. Ainsi, la méthode de commande n est pas définie et dépend de l agent qui la réalise. Selon l ancienneté des agents dans le service, les pratiques des agents et leur formation, les commandes vont différer. 17
Considérons par exemple une commande d eau de Javel 1 : un agent ayant pris l habitude de diluer 5 fois l eau de javel commandera 5 fois moins de bouteilles qu un agent qui, par facilité, ne la dilue pas. De même, un agent qui a appris à mettre des gants pour chacun de ses gestes commandera plus de gants qu un agent qui a appris à utiliser les gants avec parcimonie. La gestion des stocks et des consommables n étant, encore une fois, pas au cœur des préoccupations des agents, les outils de suivi existants ne sont pas utilisés. En effet, la réalisation d inventaires est une pratique qui permet de garder un œil sur ses stocks. De même, garder une trace des commandes précédentes permet d avoir conscience des consommations et par conséquent de pouvoir prévoir les quantités à commander par la suite. Néanmoins, ces deux pratiques simples sont absolument inexistantes dans les services que nous avons visités, engendrant des commandes peu similaires d un mois à l autre, comme le prouvent les graphes suivants : 1000 800 600 400 200 0 Commandes au magasin général d un service de soin: distributions mensuelles en Janv Fév MarsAvril Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Déc 2000 Commandes au magasin médical d'un autre service de soin: distributions mensuelles en 1500 1000 500 0 Janv Fev Mars Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Déc 1 Par la suite, nous appuierons la plupart de nos exemples sur le cas de l'eau de Javel car ce produit est parlant et représentatif de ce que nous avons pu observer sur de nombreux autres consommables. Nous aurions pu sur le même mode évoquer les cuillères à café, les sacs poubelles jaunes ou les gants d examen à usage unique. Cependant l exemple filé de l eau de Javel permet de saisir la complexité des problématiques soulevées pour chaque produit. 18
D. Des conséquences concrètes : erreurs, surstocks et gâchis Des erreurs qui se multiplient Le manque d organisation présenté ci-dessus engendre des erreurs et par voie de conséquence, des tensions. En effet, le manque de responsabilisation des agents vis-à-vis des commandes est source d une mauvaise connaissance des méthodes et par conséquent, d erreurs. Ces dernières engendrent des dépannages auprès des magasins, ou même des demandes de retours de produits. Actuellement, les dépannages et les retours sont perçus comme une gêne au bon fonctionnement des magasins, et constituent donc une source de tensions. Les magasiniers ont acquis, avec l expérience, un regard critique sur les commandes des différents services : ils parviennent parfois à détecter des erreurs de commande. Néanmoins, leur avis n est bien souvent pas pris en compte, les discussions entre agents des services et magasiniers aboutissant bien souvent à des débats stériles. Ainsi, toute évolution ou discussion pour améliorer les commandes et éviter les erreurs est difficile à mettre en œuvre par manque de communication constructive. Le caractère aléatoire des commandes dans les services (cf. graphe ci-dessus) se répercute sur la gestion des magasins. En effet, il est très difficile pour les magasiniers d anticiper les stocks nécessaires si les commandes futures ont un caractère si aléatoire. Les commandes fournisseurs ont donc elles-mêmes un caractère aléatoire (phénomène accentué par la crainte des ruptures de stock). Elles sont donc imprévisibles pour les services financiers, qui peinent à gérer la trésorerie correspondante. Des stocks parfois faramineux L absence d inventaires et de simple gestion des commandes et des stocks dans les services se traduit bien souvent par des stocks décentralisés très importants : les réserves des services sont pleines. En effet, les erreurs, les tensions et le manque de sensibilisation autour des consommables mènent les équipes soignantes à accumuler du stock, par crainte de manquer ou simplement par habitude. Afin d évaluer le stock existant dans les services, nous avons réalisé avec les équipes de plusieurs services (gérant leurs stocks de manières différentes) l inventaire de leurs réserves, que nous avons valorisé (sur la base des prix unitaires en vigueur au jour de l inventaire). Autant que faire se peut, nous avons réalisé ces inventaires juste avant la réception de la commande suivante : nous avons ainsi observé les stocks minimaux. En discutant avec les équipes et les cadres de santé, nous avons ensuite tenté d évaluer ce qui composait un stock dit «utile» (stock tampon permettant de pallier aux pics de consommation ou à un léger retard de livraison) du surstock. Ajoutons que nous avons pris une marge complémentaire très confortable pour déterminer le stock dit utile... Les résultats de cette étude vous sont présentés ci-dessous : 19
Magasin Général Magasin Médical 4000 Stock "utile" ( ) Surstock ( ) 4000 Stock "utile"( ) Surstock ( ) 3000 3000 2980 2000 1860 2000 370 1060 1000 0 60 150 420 630 520 500 870 1000 0 1880 1160 1020 770 760 820 1620 Service A Service C Service D Service E Service A Service B Service C Service D Service E NB sur le magasin général : données non fiables pour le service B Les résultats obtenus nous ont permis d estimer la valeur des stocks décentralisés de l ensemble du centre hospitalier : L hôpital compterait environ 185 000 de stocks (hors magasins) lorsque ceux-ci sont minimaux (avant réception de la commande suivante). Ce stock réparti dans les services du centre hospitalier est équivalent à la valeur du stock moyen en magasin. 48% de ces stocks sont inutiles, ce qui représente 90 000 environ de produits qui ne seront pas utilisés et constituent donc une perte sèche pour l hôpital. Des consommations non connues, et non régulées L outil informatique à disposition des magasins et des services économiques (MAGH- 2) n est à ce jour pas outillé correctement afin de faciliter le suivi des consommations et des stocks en magasin. Il faut requêter les informations désirées via un logiciel dédié (Business- Object) puis les traiter manuellement, rendant ce travail fastidieux : il n est donc pas réalisé. Ainsi, les plus importants postes de dépense des magasins général et médical n étaient pas connus avant que nous ne traitions la requête nous-mêmes. Nous avons découvert des consommations faramineuses de produits insoupçonnés et des consommations très variables entre les divers services de l hôpital. 20
En effet, nous avons mis en exergue que le plus gros poste de dépense des deux magasins rassemblés était les essuie-mains. La dépense annuelle correspondante s élève à 165 000, soit 10% du budget en consommables de l hôpital, et surtout 10 fois les dépenses en essuie-mains des hôpitaux avoisinants (de taille similaire). Par ailleurs, les consommations de chaque produit varient de manière impressionnante d un service à un autre, sans explication particulière. Le graphe suivant illustre ce phénomène pour l eau de Javel, utilisée pour désinfecter les sanitaires et certains sols. Pour une surface similaire les consommations varient de 200 l/an à 1300 l/an alors que les services ont a priori des besoins en désinfection similaires. Eau de javel (L) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Consommation d'eau de javel vs surface 0 500 1000 1500 2000 2500 Surface des services en m² Ainsi, on peut supposer que le manque de suivi des consommations a mené à des dérives d utilisation des produits et donc à des surconsommations flagrantes. Des coulages suspectés Enfin, le non-suivi des consommables de la part de chacun des trois acteurs a laissé libre cours aux coulages (vols) dans l hôpital. Certains coulages ont été identifiés, d autres sont suspectés, sans que l on sache où et quand les vols sont perpétrés. Ces coulages représentent une véritable fuite financière pour l hôpital qu il s agit d arrêter. E. Conclusion Les manques de visibilité et d organisation présentés ci-dessus n empêchent pas les consommables d arriver à bon port et l hôpital de fonctionner correctement. Peu de plaintes ont été relevées et l on retiendra que le système étudié est dans l'ensemble fonctionnel. Néanmoins, les méthodes d approvisionnement actuelles ne sont pas simples et sont donc sources de tensions, d erreurs récurrentes et surtout de gâchis. C est à ces trois points que nous avons essayé de pallier grâce à la méthode d approvisionnement des consommables que nous proposons. 21
IV. Comment améliorer les méthodes d approvisionnement? A. Quelle a été notre démarche? Nos observations des dysfonctionnements du circuit d approvisionnement au sein des services de soin nous ont rapidement fait prendre conscience de la nécessité de travailler avec les services utilisateurs de consommables. En effet, les fonctionnements très différents qui ont été mis en lumière sont sources de nombreux problèmes dont le circuit pâtit. Nous voulions donc impliquer les services dans la conception d une nouvelle organisation plus fluide et mieux adaptée aux contraintes du personnel utilisateur des consommables. Cependant, la taille de l hôpital 2 ne nous permettant pas de travailler avec tous les services utilisateurs, nous avons choisi de travailler plus particulièrement avec un nombre réduit de services. Ce choix nous a permis de travailler au plus près du terrain avec les acteurs concernés par les commandes et les stocks, comme nous le détaillerons plus loin. Nous avons donc choisi cinq services, que nous appellerons par la suite «services pilotes», avec lesquels nous souhaitions collaborer. Ce choix a pris en compte plusieurs critères : Un choix de se concentrer sur des services de soin, plus consommateurs et de plus grosse taille que les services support (consultations ou administration) Une volonté de travailler avec des services ayant des activités variées : un service de médecine, un service de chirurgie, un service de gériatrie, un service de maternité et un service d urgences Un souhait d avoir un panel de services aux profils de consommation divers (volumes, types de produits etc.) La nécessité de travailler avec des services ayant des niveaux d organisation disparates sur la gestion des commandes et des stocks (certains sont déjà de très bons élèves, d autres moins) Finalement, la liste des services retenus est la suivante : Médecine Interne Chirurgie Orthopédique Soins de suite court séjour gériatrique Chirurgie obstétricale gynécologie Urgences pédiatriques Les cadres de santé de ces cinq services de soin se sont montrées intéressées par notre projet et nous ont aidées à collaborer avec leurs équipes, principalement leurs aidessoignantes et agents de services hospitaliers. Nous avons donc eu la chance de pouvoir longuement discuter avec les cadres de santé et leurs agents afin de mieux comprendre leurs problématiques, de pouvoir aller mesurer le stock dans les réserves et de pouvoir 2 Le centre hospitalier de Saint-Denis comprend 175 unités fonctionnelles différentes 22
mener des ateliers de travail avec les différents acteurs pour construire un modèle et des outils appropriés avec eux. B. Conception d un outil afin de pallier au problème de visibilité La mission qui nous a été confiée avait pour origine un manque cruel de visibilité sur le circuit d approvisionnement et sur les consommations des services utilisateurs de la part des services économiques. Ce manque de vision a été en partie résolu par l arrivée du nouveau chef magasinier (faisant partie des services économiques), en charge à plein temps des magasins et situé géographiquement au cœur de l action. En effet, cette nouvelle position permet une vraie supervision des activités des magasins qui était plus difficile auparavant. Le schéma suivant illustre cette nouvelle interaction : la flèche de supervision est maintenant pleine pour illustrer son existence concrète. Schéma des interactions avec l'arrivée d'un nouveau chef magasinier On remarque toutefois sur ce schéma l absence d interaction entre l économat et les services utilisateurs : il s agit là d une lacune à laquelle nous avons tâché de répondre en construisant un outil de suivi des consommations des services. En effet, nous avons mis au point avec l aide des services financiers une requête informatique permettant d extraire les quantités de consommables distribuées dans les services par les magasiniers. Cette requête informatique permet d exporter sous Excel les données suivantes : Les quantités de chaque produit distribuées pour chaque unité fonctionnelle mois par mois sur plusieurs années Les comptes ordonnateurs permettant de trier les produits par magasin La quantité totale distribuée annuellement pour chaque produit dans chaque unité fonctionnelle La valorisation financière associée à cette quantité distribuée annuelle La requête donne un tableau Excel dont voici une capture d écran : 23
La première colonne donne l exercice (ou année) concernée Les deux colonnes suivantes donnent les numéro et intitulés des UF consommatrices Les deux colonnes suivantes recensent les produits consommés par l UF concernée, et uniquement les produits effectivement consommés La 6 ème colonne renseigne sur le compte ordonnateur auquel le produit est associé Les douze colonnes suivantes donnent les quantités distribuées mensuellement tout au long de l année Enfin, les deux dernières colonnes donnent le total des consommations, à la fois en quantité et en valorisation financière Ce tableur Excel, qui est facilement ré-actualisable, est particulièrement intéressant puisqu il permet de construire en 3 clics: Le tableau de consommation annuel d une unité fonctionnelle en particulier 3 : pour chaque magasin, consommations mensuelles de tous les produits et leurs valorisations Le tableau de consommation annuel d un produit en particulier 4 : consommations mensuelles de ce produit dans chaque unité fonctionnelle et valorisation financière associée 3 Un exemple est disponible en annexe 4 Exemple aussi disponible en annexe 24
Cet outil apporte une véritable visibilité sur les consommations des services utilisateurs aux services économiques. En effet, les chiffres en question n étaient quasiment jamais regardés auparavant : la base de données du logiciel MAGH-2 rend très fastidieuse l extraction de ces données qui doit avoir lieu manuellement et au cas par cas. Cette visibilité est particulièrement intéressante pour les services économiques dans leur effort de réduction des dépenses en consommables : elle permet de hiérarchiser les postes de dépenses et d établir un ordre de priorité aux problèmes à traiter! L outil ainsi construit a par exemple permis de mettre en lumière les dépenses faramineuses en essuie-mains de l hôpital, 10 fois supérieures à celles des hôpitaux voisins! De plus, les tableaux de consommation des services que l outil permet de construire sont un bon vecteur de communication entre les services économiques et les services utilisateurs. De fait, nous avons pu observer que ces fameux tableaux de consommation soulevaient des réactions très intéressantes de la part des cadres de santé lorsqu elles en prenaient connaissance. En effet, certains postes de dépenses ont interpellé les cadres et ont soulevé des questions sur les pratiques des agents utilisant les produits : de mauvaises utilisations pouvant aller jusqu à entrainer des problèmes d hygiène ainsi que des gâchis ont été mis en lumière par les discussions que nous avons pu avoir avec les cadres et leurs agents. Ces réactions sont très intéressantes car elles peuvent permettre une remise en cause des pratiques des agents allant dans le sens d une meilleure hygiène ainsi que d une rationalisation des consommations. Exemple : une cadre de santé qui observait les chiffres de consommation de son service pour la première fois a été frappée par ses dépenses en eau de Javel. En creusant la question avec ses agents, nous avons découvert que la surconsommation avait une cause simple : 1L d eau de javel doit être dilué dans 5L d eau avant utilisation. Cependant, certains agents l utilisent pure par facilité! L outil ainsi construit permet donc d établir une communication entre les services économiques et les services utilisateurs via ces tableaux de consommation : il s agit là d un nouveau rôle des services économiques, qui peut être joué par le nouveau chef magasinier par exemple. Les services économiques sont alors impliqués dans le circuit de manière plus centrale, comme l illustre le schéma suivant : 25
Schéma des interactions après la mise en place de l'outil de suivi des consommations C. Un nouveau système de commande Le système actuel de commande des consommables est décrié par les services utilisateurs : il est trop complexe et chronophage pour les agents dont l'activité première se situe auprès des patients. Une demande de simplification nous a donc été transmise, et certaines cadres ont même suggéré d aller plus loin : pourquoi ne pas automatiser une partie des commandes de leur service afin d alléger la charge de travail de leurs agents? Confrontées à cette suggestion, nous avons pu utiliser l outil de suivi des consommations pour vérifier la pertinence d une telle demande. Nous avons alors pu constater qu il existe dans chaque service un certain nombre de produits qui sont commandés de façon récurrente et très régulière et pour lesquels cette idée de commande dite «automatique» était intéressante à creuser. De plus, cette éventuelle automatisation aurait l avantage de limiter les erreurs de commande dues aux rotations de personnel et au manque de responsabilisation des agents autour des commandes. Principe du système Il donc possible, dans chaque service, de distinguer deux types de produits : Les produits présentant une certaines régularité dans leur distribution Exemple : Lavette utilisée pour nettoyer les points d eau, distribution mensuelle suivante : Janvier Février Mars Avril Mai Les produits distribués de façon plus irrégulière 200 100 150 150 200 26
Exemple : Electrodes 5, conditionnées en carton de 1500 unités, distribution mensuelle suivante : Janvier Février Mars Avril Mai 1500 0 0 1500 0 Pour le premier type de produits, un système de «dotation» est envisageable : il s agit de distribuer à intervalle fixe, une quantité fixe du produit décidée à l avance. Cette quantité standard, appelée dotation, permet alors de couvrir les besoins du service tout en lissant la variabilité des consommations. Cependant, le système de dépannage reste à disposition du service pour couvrir ses éventuels besoins exceptionnels ou pics d activité. De plus, des retours réguliers de produits en magasin sont organisés pour ne pas accumuler des stocks en cas de creux d activité. Exemple : pour les lavettes, une distribution mensuelle de 150 unités permettrait d absorber les pics et les creux d activité grâce à l effet de stock dans la réserve du service Pour le second type de produit, le système de dotation parait peu pertinent : le produit resterait «hors-dotation» ou «si-besoin». Ceci signifie que le système d approvisionnement ne change pas, la commande a lieu lorsque le stock en réserve s épuise. Exemple : Le carton d électrodes serait donc commandé ponctuellement lorsqu il deviendrait vide. La commande se fait au besoin. On voit donc que le système proposé passe par la création de deux catalogues différents pour chaque service et chaque magasin, adaptés aux besoins et aux consommations de chaque service. Les fréquences de distribution resteraient identiques : la livraison de la dotation et de la commande «si-besoin» se feraient de façon bimensuelle comme actuellement. 5 Ces électrodes sont placées sur la poitrine des patients afin d effectuer les électrocardiogrammes 27
Interactions entre les acteurs après établissement de la dotation La création de ces deux catalogues dans nos services pilotes nous a permis de quantifier le nombre de produits concernés par ce système de dotation : Nombre de produits en dotation / nombre total de produits Valorisation des produits en dotation / valorisation de tous les produits distribués Magasin Médical Magasin Général 23 produits / 182 29 produits / 107 89.8% 70.3% Un des avantages de ce système réside alors dans le faible nombre de produits concernés par la dotation, à mettre en regard avec la proportion importante des dépenses en consommables du service qu ils représentent. Cette propriété est très intéressante à la fois d un point de vue organisationnel (peu de produits pour lesquels le système de commande est bouleversé, environ 20%) et d un point de vue financier (80% des consommations d un service sont prévisibles et anticipables par les magasins : les commandes chez les fournisseurs peuvent donc être mieux maitrisées et échelonnées). Comment définir le niveau de dotation? La pertinence du système, une fois mis en place, dépend du choix du panel de produits à mettre en dotation et du niveau de dotation défini pour ces produits. Pourtant, ces deux décisions sont très subjectives. Ainsi, doivent rentrer en compte lors du choix de passer ou non un produit en dotation : Le niveau de consommation Le conditionnement 28
La sensibilité du produit vis-à-vis du gaspillage : distribuer automatiquement un produit sensible (piles par exemple) n incite pas à faire attention Le risque de dépannages excessifs si le produit n est pas en dotation Enfin, la définition du niveau de dotation est elle aussi difficile car deux logiques s affrontent : L outil de suivi des consommations donne à voir l historique des commandes du service. Dès lors, les soignants trouvent justifiées toutes leurs consommations passées et veulent établir le futur niveau de dotation grâce à ces chiffres uniquement. Leur critère premier est de ne jamais manquer de produits afin de dispenser les meilleurs soins à leurs patients. Les services économiques, au contraire, estiment que les consommations des services sont excessives et voudraient objectiver les besoins réels des services pour fixer le niveau de dotation grâce à ces chiffres et donc diminuer les consommations. Plusieurs méthodes sont alors à disposition des services économiques pour essayer d objectiver les consommations des services : Un benchmark externe : il s agit de comparer la consommation du service X en produit Y avec celle d autres hôpitaux semblables. Cette méthode n est en pratique pas facile à mettre en place pour deux raisons : Il n existe pas de base de données regroupant ces informations à l échelle de plusieurs hôpitaux, la comparaison doit être faite manuellement et est donc fastidieuse L existence de plusieurs produits substituables rend impossible la comparaison produit par produit : si l hôpital voisin utilise aussi le produit Z en plus du produit Y, les chiffres obtenus ne seront pas pertinents Cette méthode peut quand même apporter des informations intéressantes : c est ainsi que nous avons pu découvrir que le centre hospitalier de Saint-Denis consommait 10 fois plus d essuie-mains que d autres hôpitaux de même taille. Une comparaison en interne : il s agit de comparer les consommations des services du centre hospitalier entre elles en les rapportant à des inducteurs pertinents. Reprenons le cas déjà présenté de la consommation d'eau de Javel rapporté à la surface des services. On peut rechercher de manière graphique une droite qui corrélerait les consommations aux surfaces. Voyons le résultat ci-dessous : 29
On peut faire l hypothèse qu il doit y avoir une corrélation entre la surface du service et sa consommation en eau de javel et dessiner la droite correspondante (en pointillés). Mais on observe que de nombreux points se trouvent au dessus de cette droite. Deux solutions existent alors : soit on estime qu à surface donnée, la consommation d eau de javel «idéale» est donnée par la droite et on décide de fixer la dotation sur ce critère, soit on demande aux services situés au dessus de la droite de justifier leur consommation jugée excessive. Les raisons invoquées peuvent alors être jugées légitimes (liées à l activité du service par exemple) ou non (eau de Javel non diluée par les agents par exemple). Cependant, cette méthode d objectivation a aussi des limites : il ne s agit pas d empêcher la consommation d eau de javel dans les services jusqu à en faire pâtir l hygiène! Les maladies nosocomiales sont une menace à garder en tête malgré les volontés d économies. Les deux logiques décrites plus haut sont donc tout à fait opposées et on devine facilement que la définition du niveau de dotation peut être sujette à contentieux : une négociation est donc indispensable entre les services économiques et les services de soin afin d établir un niveau de dotation contentant les deux parties et ne menant pas à des dysfonctionnements organisationnels (dépannages excessifs pour compenser une dotation jugée trop faible par exemple). Premier bilan Ce système a donc l avantage de faciliter le travail des services de soin qui sont demandeurs d une telle automatisation. D autre part, il donne des leviers d action aux services économiques dans le but de diminuer les consommations. En effet, en l état actuel, les consommations des services ne sont pas limitées. Avec le système de dotation, les services économiques et les services utilisateurs s accordent sur un niveau de consommation et les services économiques peuvent ensuite aller demander justification en cas de dépassement de ce niveau de consommation négocié. 30
Cependant, le système de dotation ne fonctionne correctement que si le niveau de dotation est en adéquation avec les besoins du service. Si ce n est plus le cas, les dysfonctionnements engendrés seront : Des dépannages récurrents et excessifs si le niveau de dotation est trop faible Des accumulations de stock en réserves si le niveau de dotation est trop élevé, ou bien des retours excessifs en magasin pour empêcher ces accumulations de stock Il est donc important de réviser régulièrement le niveau de dotation afin qu il évolue avec les besoins et l activité du service. D. Gestion dynamique du système de commande Quand réviser la dotation? Les révisions de dotation sont cruciales pour le bon fonctionnement du système. Elles doivent avoir lieu régulièrement afin d adapter la dotation aux besoins réels du service. Il est donc nécessaire de détecter les signes de mauvais fonctionnement du système dès leur apparition pour que la révision ait lieu avant que ces dysfonctionnements ne prennent de l envergure. Pour cela, les trois acteurs impliqués dans le circuit doivent effectuer une veille : Les magasins surveillent le nombre de dépannages ou de retours en magasin, leur excès signalant une mauvaise gestion de la part du service concerné Le service doit surveiller ses consommations en regard de la dotation négociée afin de détecter les éventuels écarts. Il doit aussi surveiller ses stocks pour détecter les éventuelles accumulations Les services économiques surveillent les consommations du service en regard avec la précédente dotation négociée afin de surveiller les éventuelles surconsommations (que les services doivent alors au minimum justifier). Ils peuvent aussi comparer les consommations du service à celles des autres services de l hôpital dans le même but. Des indicateurs construits grâce à l outil de suivi des consommations permettent de suivre ces différents critères de bon fonctionnement. Ils sont détaillés dans la méthodologie qui a été remise aux services économiques, mais on peut néanmoins citer : Le nombre de dépannages par service et par mois Les chiffres d inventaires comparés aux chiffres de dotation. Cette veille a pour but de déclencher une demande de révision de la dotation de la part d un des trois acteurs en cas de dysfonctionnements. Il est important que chaque acteur puisse être à l origine de cette demande : en cas de défaut d un des trois acteurs, les deux autres peuvent donner l alarme. Les services économiques peuvent aussi choisir d imposer une révision de dotation de façon périodique (révision annuelle ou biannuelle). Enfin, la demande de révision de dotation doit entraîner un inventaire des réserves du service. Cet inventaire apporte des informations supplémentaires quant à la pertinence de la dotation car il permet de chiffrer les éventuels surstocks dus à la réception systématique d un produit. Il est important que les services économiques puissent aller 31
ponctuellement vérifier le bon déroulement de cet inventaire afin qu il ne soit pas faussé (volontairement ou involontairement) par les agents l effectuant dans leur service. Schéma illustrant le mécanisme de veille réalisé simultanément par les trois acteurs Comment réviser la dotation? La révision de dotation se fait lors d une négociation entre le service concerné et les services économiques, sur la base des informations suivantes : L historique des commandes du service donné par l outil de suivi des consommations La dotation précédente, qu il est intéressant de comparer à l historique des commandes Les données issues de l inventaire des réserves du service L éventuel benchmark externe ou interne des services économiques Deux leviers sont à la disposition des acteurs pour réviser la dotation : Passer en dotation un produit qui ne l était pas, ou inversement Modifier le niveau de dotation d un produit Les décisions se prennent au cours d une négociation où chacun des acteurs peut exposer son point de vue et ses arguments à la lumière des informations chiffrées citées plus haut. Ces outils permettent de créer un terrain neutre et un consensus autour de ces chiffres incontestables. 32
Commentaire [SG1]: Faut-il vraiment garder ce schéma? FP : je laisserais, ça n est pas gênant Révision de la dotation Un nouveau rôle pour l économat Les services économiques jouent un rôle crucial dans l établissement du système de dotation via les négociations qu ils engagent avec les services de soin. En effet, ces négociations qui n ont jamais eu lieu auparavant sont le moment idéal pour discuter des pratiques à la lumière des chiffres de consommation, et donc pour remettre en cause les pratiques consommatrices des services utilisateurs. Un benchmark interne tel qu expliqué précédemment leur permet d autant mieux de pointer du doigt les mauvaises habitudes des agents en comparant les différents services entre eux. De plus, l économat doit dorénavant être l interlocuteur central entre les services utilisateurs et les magasins, grâce au lien de supervision qui a été renforcé. Enfin, les services économiques doivent veiller au bon fonctionnement du système de dotation et à sa pérennisation via les révisions de dotation. E. Conclusion sur le système de dotation proposé Le système de dotation est unique mais adaptable aux spécificités des services : le catalogue de produits en dotation est personnalisé et peut être très différent en fonction du profil de consommation de chaque service. Il a aussi l avantage de remettre les services économiques au cœur du circuit d approvisionnement en leur donnant un nouveau rôle. Ce système simplifie considérablement le travail des agents qui n auront dorénavant qu une quantité limitée de produits à commander, donc une tâche moins chronophage. De plus, ce système s inscrit totalement dans la démarche de réduction des dépenses des services économiques : il permet via les négociations une remise en cause des pratiques qui est nécessaire à un changement des habitudes des agents et indispensable à une réelle diminution des consommations. Enfin, les inventaires récurrents garantissent une meilleure 33
gestion des stocks dans les services et empêchent une accumulation semblable à celle que nous avons pu observer dans certains services. Les pertes liées au gâchis devraient donc être limitées. 34
V. Comment mettre en place le système? A. Les enjeux de la mise en place du système de dotation Des acteurs qui doivent être convaincus La mise en place d une réforme, aussi minime soit-elle, est toujours un enjeu conséquent. Si la réforme est pertinente sur le papier, il n est pourtant pas acquis qu elle sera adoptée telle quelle par les divers acteurs concernés. Quand les jeux hiérarchiques peuvent faciliter les réformes dans beaucoup d organisations, il n en est rien au sein du centre hospitalier. En effet, les services économiques et logistiques n ont aucun lien hiérarchique avec les équipes soignantes et ne peuvent donc imposer leur projet de réduction des consommations. Ainsi, afin que celui-ci soit adopté, il est nécessaire que les équipes soignantes y trouvent leur intérêt et soient convaincues du bienfondé de la proposition. Le système que nous proposons a été construit afin de répondre aux diverses attentes que nous avions identifiées : La réduction des dépenses (attentes des services économiques, mais aussi des services financiers) Une simplification du processus de commande (pour les magasins et les services utilisateurs) Ainsi, nous pensons que le système conçu peut effectivement être mis en place sans grande crainte de refus de la part des acteurs impliqués. Un système outillé La mise en place d un nouveau système ne peut néanmoins reposer uniquement sur la bonne volonté des agents. Ainsi, le système proposé repose sur les tableaux de consommation, outils qui donnent une visibilité à tous les acteurs sur les consommations de chaque service. Ces tableaux constituent la clé de voûte du système : sans cet outil les discussions et les négociations entre acteurs aux logiques opposées ne seraient pas envisageables. De l observation à la mise en œuvre : une étape cruciale L outil permet aux acteurs de connaitre les consommations, il rend visible ce qui ne l était pas auparavant. Néanmoins, entre l observation de surconsommations et la réduction effective de ces consommations, le pas à franchir n est pas évident. L outil permet de créer une dynamique, mais ne permet pas de travailler sur les pratiques directement. Cependant, les cadres de santé ainsi que les services économiques peuvent faire appel à certains acteurs de l hôpital pour les aider à franchir le pas : les responsables hygiénistes et hôtelières, dont le rôle est d établir les protocoles d usage et de s assurer de leur application. Commentaire [SG2]: Hygiène plutôt? 35
Ainsi, l observation des chiffres donnés dans les tableaux de consommations crée une dynamique et déclenche des réactions en cascade : un message nouveau, une nouvelle attitude, l implication de nouveaux acteurs. B. La démarche de mise en œuvre opérationnelle du système Ainsi, nous sommes confrontées à divers obstacles, diverses étapes à franchir pour mettre en place le système suggéré. L échéancier de mise en place dudit système doit donc prendre en compte ces étapes et permettre à chacun des acteurs de tenir son rôle et d évoluer à son rythme. La mise en place dans les services pilotes La première étape du processus consiste à mettre en place le système dans les services pilotes. Ces services pilotes testeront le système tel qu il a été conçu et pourront contribuer à son adaptation le cas échéant. Nous avons négocié les dotations au mois de mai avec les cadres des services pilotes, testant ainsi les méthodes d établissement de celles-ci. A l issue de notre travail, quatre des cinq services pilotes étaient prêts à tester le système dès que le coup d envoi serait donné. Commencerait alors une phase de test, au cours de laquelle les agents s approprieraient le système et les niveaux de dotations seraient négociés si nécessaire. Chaque modification serait l occasion de discussions entre les services économiques et le service pilote, permettant aux acteurs de mieux se connaître et d amorcer une communication qui serait entretenue par la suite. Nous évaluons cette phase de test à trois mois au moins (6 commandes), à l issue de laquelle les révisions de dotations pourraient être plus espacées et le système pourrait se stabiliser. Le déploiement au sein de l hôpital Ce n est qu à l issue de la phase de test des services pilotes que nous envisageons le déploiement du système à l ensemble des services de l hôpital. En effet, lorsque le système aura fait ses preuves dans les services pilotes, les équipes soignantes pourront en faire l apologie et le processus d appropriation dans les autres services sera moins long. Néanmoins, il ne s agit pas d intégrer tous les services de l hôpital au même instant : l établissement de la dotation est un processus de discussion propre à chaque service. Une intégration par extensions successives des services de l hôpital est plus simple à envisager et sera certainement plus efficace. Il nous semble pertinent de commencer par intégrer les services : 36
Motivés Forts consommateurs Mal organisés Ces services pourront aussi bénéficier d une phase de test de quelques mois avant de se stabiliser autour d une dotation. Le système pourra par ailleurs, à terme, s étendre aux produits de la papeterie, gérés par les services économiques et logistiques comme les produits du magasin général et ceux du magasin médical. Afin que le déploiement puisse se faire dans la continuité de ce qui a été effectué avec les services pilotes, nous avons fourni aux services économiques une méthodologie expliquant en détails le système conçu dans ses aspects théoriques, mais surtout pratiques. Cette méthodologie reprend aussi les étapes de la mise en œuvre du projet sous forme de fiches explicatives détaillées, dont quelques exemples sont fournis en annexe. C. Conclusion La construction du système revêt une importance cruciale afin qu il puisse être accepté par les acteurs qui devront l utiliser. Néanmoins, sa mise en place revêt une importance tout aussi cruciale : sans une bonne communication et sans un réel temps d adaptation, les discussions pourraient mener à des débats stériles et mener les acteurs à refuser toute négociation, ce qui n est pas l objectif de la méthode! 37
VI. Quels effets actuels et quelles conséquences à attendre de la mise en place du système? A. Conséquences organisationnelles La première demande qui nous avait été formulée était une demande d amélioration organisationnelle du circuit d approvisionnement des consommables. C est en réponse à cela que nous avons construit le système de dotation avec les services pilotes. Ce système répond aux attentes suivantes: Une fluidification du circuit d approvisionnement, principalement en ce qui concerne les interactions entre les services utilisateurs et les magasins L apport d une visibilité sur les consommations des services utilisateurs grâce à l outil de suivi des consommations que nous avons conçu Un désengorgement des réserves des services. En effet, le système de dotation permet une distribution plus fréquente et en plus petites quantités pour beaucoup de produits. De plus, la mise en place d inventaires réguliers permet d éviter les accumulations de stock non désirées. Impact financier : un des avantages du système de dotation, nous l avons vu, est qu il concerne en moyenne 80% des dépenses en consommables des services concernés. Une conséquence directe est que 80% des commandes des services sont alors prévisibles et anticipables, ce qui n était pas le cas auparavant. Lorsque le système de dotation aura été déployé à tous les services, les commandes fournisseurs des magasins, et donc les sorties financières réelles pourront donc être maitrisées et échelonnées. Ceci est particulièrement intéressant au vu de l'aspect aléatoire des commandes des magasins. Cependant, les sorties financières ne pourront réellement être anticipées qu à terme, lorsque tous les services auront adopté le système de dotation Le système proposé répond donc parfaitement à la demande organisationnelle qui nous avait été formulée. B. Conséquences financières La seconde demande des services économiques, sous-jacente à la demande organisationnelle, était une demande financière. Le système que nous proposons répond à cette demande de la manière suivante : Stocks : un gain court terme important a été mis en lumière par notre travail d inventaires. Les 90 000 euros de stocks inutiles identifiés peuvent être redescendus en magasin et en bonne partie réintégrés au stock central. Ce travail a déjà été entamé. De plus, la mise en place d inventaires réguliers et de retours en magasin organisés de façon récurrente permettront de mieux gérer les stocks à long terme et d éviter de ré-accumuler des stocks inutiles. Le système répond donc bien à cette problématique. 38
Réduction des dépenses : nous avons bon espoir que le système proposé mène à une réduction des dépenses en consommables. Cependant, cette réduction est difficile à chiffrer car elle dépend fortement de l implication des services de soin dans les négociations puis dans leur remise en cause des pratiques. Enfin, cette réduction des dépenses ne se fera pas du jour au lendemain, d autant plus qu elle requiert des changements d habitudes profonds. Coulages : le système proposé n empêche pas les coulages existants au centre hospitalier. Cependant, l outil de suivi des consommations que nous avons conçu les rend visibles : il est donc maintenant possible de lutter contre ces coulages et d empêcher les fuites financières induites. Le bilan financier de notre proposition est donc plus mitigé que le bilan organisationnel : les conséquences financières sont bien là mais elles ne prendront de l'ampleur qu à terme et non dès la mise en place effective du système. Les réductions de dépenses sont en effet à coupler avec des changements profonds qui ne pourront avoir lieu du jour au lendemain. C. Dynamique créée Malgré ce bilan financier mitigé, nous sommes confiantes sur les impacts futurs du système que nous proposons. En effet, la mise en mouvement des acteurs nous semble primordiale à la mise en place efficace du système et nous pensons que notre travail répond à cette exigence pour deux raisons : Une dynamique économique tout à fait nouvelle a été lancée, en particulier dans les services de soin pour qui les considérations financières étaient étrangères. Cette nouvelle dynamique est due à la mise en lumière des chiffres de consommations qui ont frappé les cadres de santé, tout de même soucieuses du budget de leur service Un partenariat a été initié entre les services économiques et les services pilotes : les services économiques montrent une réelle envie de collaborer avec les services utilisateurs pour progresser sur la gestion des consommables et les services utilisateurs trouvent leur compte à ce partenariat Les résultats sur ce plan sont donc très positifs : nous avons été agréablement surprises par l implication des cadres de santé qui sont demandeuses du projet que nous leur proposons et qui, par bouche à oreille, ont initié une demande chez des services voisins avec lesquels nous n avons pas travaillé. 39
Conclusion générale Le centre hospitalier de Saint Denis aurait pu faire le choix de procéder à des coupes franches sur les consommables afin de diminuer les dépenses qui y sont liées. Néanmoins, c est un choix tout autre qui a été fait : celui de tenter de comprendre les consommations et les méthodes d approvisionnement afin de réduire les dépenses en connaissance de cause. La demande qui nous a été formulée nous a poussées à rencontrer des acteurs nombreux (l ensemble des services de l hôpital de Saint Denis) et aux intérêts parfois divergents. Nous avons ainsi pris le parti de comprendre en finesse les interactions et les mécanismes en jeu afin de cerner au mieux la problématique. C est cette démarche qui nous a conduites à proposer le système de dotations et les différentes recommandations qui s y greffent. Ce système n est pas révolutionnaire, il existe dans d autres structures, mais présente l avantage d être simple à prendre en main. Les règles du jeu sont claires pour chacun des acteurs et par conséquent facilement assimilables : le système paraît ainsi robuste. Par ailleurs, ce système est outillé : les tableaux de consommation constituent un terrain neutre autour duquel des acteurs aux intérêts divergents peuvent discuter, voire négocier. Ce sont ces tableaux de consommation qui constituent la clé de voûte du système proposé : ils constituent l outil de gestion qui rend visible ce qui était auparavant non visibles par les différents acteurs. Enfin, le système prend en compte le fait indéniable que les processus qui vont mener à une réduction des dépenses seront longs et qu'un certain nombre d'étapes sont nécessaires à une réduction effective des consommations. Notre travail a permis de rendre visibles les surconsommations, et donne quelques clés pour les réduire, mais ne mènera pas le personnel du centre hospitalier à changer ses pratiques seul. Les services économiques ne peuvent, par leurs seuls tableaux de consommations, parvenir à diminuer effectivement les consommations. Afin de franchir cette étape, d autres acteurs doivent entrer en jeu, comme les responsables des protocoles d utilisation des consommables. Ce sont ces acteurs qui doivent former aux bonnes pratiques et s assurer de leur respect. Ils constituent une aide précieuse pour les cadres de santé qui doivent passer de l observation de la surconsommation à l arrêt de celle-ci. Le centre hospitalier de Saint-Denis est une structure de «bureaucratie professionnelle» 6 au sein de laquelle les liens hiérarchiques n existent pas toujours. Dans ce type de structure, nous retiendrons qu une réforme concernant des sujets annexes (comme les consommables) ne peut être réalisée unilatéralement. L absence de lien hiérarchique suggère que la seule méthode permettant de conduire une réforme pérenne est bel et bien 6 au sens qu a donné à cette expression Henry Mintzberg 40
la conviction de chacun des acteurs de la pertinence de cette dernière. Les acteurs principaux (ici magasins, services économiques et services utilisateurs) doivent bien entendu être convaincus, mais il existe des acteurs annexes (par exemple les responsables de protocoles) qui ne doivent en aucun cas être mis de côté car ils constituent des maillons essentiels qui permettent à la réforme d être effective. La conviction repose sur la bonne volonté des acteurs, certes, mais doit être appuyée par des outils de gestion adéquats. Ces préconisations, mêlant proposition d'un nouveau modèle de gestion et processus de mise en œuvre progressif, nous conduisent à penser que les réformes de ce type de structures ne peuvent être menées que sur le long terme, petit à petit, étape par étapes, à pas feutrés. 41
Annexes 1. Tableaux issus de l outil de suivi des consommations mis au point Tableau de consommation annuel d une Unité Fonctionnelle : Exemple de tableau de consommation : commandes du service d'ivg au magasin général en 2010 42
Tableau de consommation annuel d un produit : Exemple de tableau issu de l outil de suivi : comparaison des consommations en boites à seringue de tous les services de l hôpital en 2010 43