DU SYMPTÔME AU DIAGNOSTIC DE CANCER Dr Stéphanie Lozano DU Oncogériatrie 14 novembre 2014
Objectifs du diagnostic Que faire devant des signes cliniques évocateurs? Faire le diagnostic le rapidement possible Réalisation de la biopsie avec anatomopathologie Faire le bilan d extension Définir le stade de la maladie Définir le projet thérapeutique Retard diagnostique = perte de chance majeure pour le patient
plan Mode de découverte Procédures diagnostiques Biologie et biomarqueurs Examen anatomopathologique Bilan d extension Facteurs pronostiques et prédictifs Classification
Diagnostic clinique Dépistage systématique ou personnalisé Campagnes de dépistage : sein, colon, col utérus Cancers familiaux : BRCA, HNPCC (Lynch), PAF Découverte à un stade semi précoce Modification naevus, trb fonctionnel digestif ou urinaire Dysphonie, toux, trb déglutition Plaie qui ne guérit pas, hémorragie Découverte à un stade plus avancé sur un symptôme ou complication Rôle du médecin généraliste +++
Signes cliniques AEG Asthénie, anorexie Perte de poids +++++ Fièvre (hémopathies, colon, rein ) Sdtumoral Sdde masse dur, irrégulier, pierreux, fixé, ulcération, écoulement ADP
Signes cliniques Sd inflammatoire inexpliqué Complications Douleurs Compression Infection Hémorragie Sd paranéoplasique
Signes cliniques Diagnostic en situation d urgence Occlusion / perforation Compression médullaire, HTIC, compression cave Insuffisance rénale aigue obstructive Hypercalcémie, hyponatrémie TVP, EP Épanchement pleural, péricardique, ascite
Sdparanéoplasiques thromboses Endocriniens Cushing, SIADH, polyglobulie, carcinoïde, hypercalcémie Neuromusculaires Dermato(poly)myosites, myasthénie, neuropathies (Lambert Eaton), encéphalite limbique Ostéoarticulaires Sd de Pierre Marie et Foix Cutanés Acanthosis nigricans, Sd de Bazex
Sdde Pierre Marie Foix : OAH
Examen clinique Interrogatoire +++ Date apparition 1ers symptômes, évolution ATCD personnels et familiaux Exposition toxiques, professionnelle, pratiques sexuelles Examen Minutieux et systématique Poids et taille toujours Aires ganglionnaires +++
Etat général : indice de performance OMS
Procédure diagnostique Examen clinique Bilan biologique Imagerie Examen anatomopathologique = TOUJOURS
Biologie -biomarqueurs Biologie Biomarqueurs β HCG et α FP (tumeurs testiculaires) ACE, CA 19-9 (digestif) CA 15-3 (sein) PSA Thyroglobuline et thyrocalcitonine CA 125 (ovaire)
Imagerie Examens sensibles, spécifiques, le moins invasif possible Fonction de l organe atteint, du type histologique et de l extension supposée Bilan diagnostique (et d extension) Radiographies : RT, rx osseuses, mammographie Scanner / IRM endoscopie
Diagnostic anatomopathologique Indispensable et OBLIGATOIRE Lien avec l anatomopathologiste : bien remplir la demande Cytologie Simple MAIS ne dispense pas de la biopsie Liquides, cytoponction, frottis ou brossage Biopsie d une lésion ou biopsie exérèse À la pince, aiguille, macrobiopsie, chirurgicale, ex temporané
Diagnostic anatomopathologique CRFS: compte rendu fiche standardisé (INCa) Pour chaque type de tumeur Items minimum, autres relevant d avis d expert Examen macroscopique Aspect, taille, dureté Examen microscopique Critères de malignité (noyau, cytoplasme) Différenciation Grade (SBR pour le sein, Gleasonpour la prostate)
Diagnostic anatomopathologique Examen microscopique Type histologique Carcinomes (90%) : épidermoïdes, adénocarcinomes, urothéliaux Sarcomes T neuro-ectoblastiques : SNC, méninges, mélanome T embryonnaires T hématologiques
Adénocarcinome bronchique Carcinome épidermoïde
sarcome
Diagnostic anatomopathologique Examen microscopique immunohistochimie HER 2 TTF1 RH CK7 CK7
Diagnostic anatomopathologique Biologie moléculaire Poumon : EGFR, RAS, ALK Colon : RAS Mélanome : BRAF, NRAS Cytogénétique :hémopathies, sarcomes
Bilan d extension Pas de bilan d extension standard! Dépend de la localisation de la tumeur primitive Du type histologique Des possibilités thérapeutiques
Bilan d extension Cancer du Sein mammographie bilatérale, échographie sein et axillaire Biopsie lésion ACR4 et 5 Bilan d extension : fonction de l infiltration, taille (2cm), atteinte ggl RT, Scinti osseuse, écho hépatique (TDM = option) Cancer de la Prostate Diagnostic : Clinique (TR), PSA Biopsies échoguidées (au moins 12) Scintiosseuse (risque intermédiaire ou élevé), IRM pelviprostatique, TDM abdopelvien (ggl)
Bilan d extension Cancer du Poumon Diagnostic : scanner TAP, endoscopie, biopsie TDM ou IRM cérébrale, TEP Scan, explo médiastinale Bilan préopératoire : scinti pulmonaire, EFR et VO2max Cancer du Colon Coloscopie, RT, écho hépatique +/- TDM abdopelvien IRM (rectum), TEP Scan si doute
Classification TNM Objectifs Prévision du pronostic Définir des standards de prise en charge Éléments à prendre en compte Type histologique, envahissement local ou à distance, marqueur tumoraux Classification TNM (UICC) T =taille (1-4), N=node(1-3), M=métastase (0 ou 1) Stade (0-4) Préfixe : c, p, y Autres classifications : FIGO, hémato (Binet, Ann Arbour )
Cancer de la prostate
Classification TNM sein
Classification TNM sein
Cancer colorectaux
Classification cancer du poumon
Facteurs pronostiques et prédictifs F. pronostiques Influencent le pronostic de la maladie Type histologique, grade, atteinte ganglionnaire, stade Liés au patient (sexe, âge) Précocité du diagnostic, arrêt d une exposition, chirurgie R0 Ex : RH, HER, mutation EGFR F. prédictifs Influencent la réponse au traitement Sein : RE, HER2 (Trastuzumab) Poumon : mutation EGFR, ALK, absence de tabagisme
Quelques messages clés Signes d alerte Diagnostic = anatomopathologie Bilan d extension : multiples paramètres Classification TNM Discussion RCP Projet de soins avec PPS