Les biopsies guidées en hématologie : Pourquoi? Comment? A. Scemama, E. de Kerviler, Cédric de Bazelaire, Service de Radiologie, Hôpital Saint- Louis, APHP 1
1000 Interventionnel sous scanner 800 600 400 200 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2
Tordre le cou aux idées reçues } L exérèse d un ganglion entier est nécessaire au diagnostic de lymphome (?) } Pour les adénopathies profondes, la biopsie sous scanner suffit. Pour les adénopathies superficielles, l exérèse d un ganglion entier est nécessaire au diagnostic de lymphome (?) 3
Diagnostic initial : Sternotomie + mini-thoracotomie n Patient de 35 ans n Dyspnée, masse médiastinale n Patient adressé au chirurgien n Dg évoqué : thymome n Dg final : Hodgkin!
Chirurgie mini-invasive sous AG Médiastinoscopie 5 Thoracoscopie
Complications and local recurrence following lymphadenectomy. Shaw JHF et al. Br J Surg 1990;77:760-4 208 patients Immédiate Cervical Axillaire Inguinal Total Collection 10 6 12 28 Infection 9 6 25 40 Nécrose 4 1 10 15 Lymphoedème 5 1 19 25 Lymphorrhée 3 3 13 19 Paresthésies 18 1 1 20 Long terme Lymphoedème 4 42 3 31 Paresthésies 14 - - 14 Hernie - - 3 3
Diagnostic initial Patient de 55 ans, adénopathies axillaires, adressé au chirurgien. Dg : LNH B diffus à grandes cellules J8 post adénectomie
Technique de biopsie } Toutes les biopsies devraient être réalisées avec une technique coaxiale } Avantages } Introducteur plus léger et facile à manier que le pistolet } Certains introducteurs sont mieux visibles en échographie } Certains introducteurs ont un bout mousse } Possibilité de prélèvements multiples avec une seule ponction } Moins de risque de dissémination } Inconvénients } Augmentation du diamètre de système } Surcoût (7-15 ) 9
Coaxial versus non coaxial Aiguille à biopsie Introducteur Stylet déployé Aiguille à biopsie Stylet déployé 10
Prélèvements optimaux n Pistolets à biopsie de bonne qualité n Système à guillotine n Faciles à utiliser n Légers Fine-Needle Aspiration Cytology (FNAC) à Core Needle Biopsy (CNB)
12 Calibre des prélèvements
Conditionnement des prélèvements Fixation Milieu de culture } Caryotype Etalements sur lames } 13 Cytologie Frais } Morphologie } Immunohistochimie Congélation } Microbiologie } Biologie moléculaire } Virologie } Immunohistochimie
Indications des biopsies guidées } Diagnostic } Nouveau patient } Biopsie antérieure non contributive } Inclusion dans un protocole } Suivi } Réponse discordante PET / CT } Suspicion de transformation } Réponse thérapeutique dissociée 14
Quelles cibles choisir? } Privilégier cible périphérique / cible profonde } Examen ambulatoire } Grosses aiguilles (14G), pas de problème d hémostase } Si poly-adénopathies profondes, privilégier les + faciles } Médiastin antérieur } Rétropéritoine } Si rechute/progression, privilégier la plus forte masse } Site le plus actif } Site de la transformation } Si TEP disponible, privilégier les plus «métaboliques» 15
Lymphome folliculaire de bas grade Baseline suivi (6 mois) 16 Baseline Cycle #6 evaluation
Anesthésie de la peau Anesthésie du trajet sous contrôle échographique Mise en place de l introducteur sous contrôle échographique Mise en place du pistolet à biopsie dans l introducteur sous contrôle échographique
Vérifier la position de la fenêtre de prélèvement Sous échographie : Dans tous les cas Mise en place de l introducteur Pistolet en place,, stylet déployé Pistolet en place,, tir
Eviter les structures profondes Suspicion de rechute d un LNH T. Echec biopsie chirurgicale. Biopsie d une adénopathie sus claviculaire droite. 19
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Quelques astuces } } } Aiguille coaxiale avec bout mousse Sérum physiologique Positionnement du patient AJR 2009;193:144-148
Masses médiastinales antérieures Attention aux vaisseaux thoraciques internes, limite de réflexion de la plèvre 22
Décubitus, bras vers le haut Décubitus, bras vers le bas 23 Décubitus, bras vers le bas, bascule Post biopsie
Injection de sérum physiologique Masse du médiastin postérieur
Solution ATCD LNH. n 2 Masse médiastinale PET+
Biopsies guidées dans les lymphomes Cibles profondes Auteurs Référence N patients Traitement possible Ben Yehuda et al. J Clin Oncol 1996 100 78% Pappa et al. J Clin Oncol 1996 106 83% de Kerviler et al. Cancer 2000 194 93% Demharter et al. Eur Radiol 2001 149 95% Agid et al. Clin Radiol 2003 241 83%
Biopsies guidées dans les lymphomes Cibles superficielles Auteurs Référence N patients Traitement possible Sklair-Levy et al. JCAT 2005 114 84.2% LNH 85.5% MDH 79% de Kerviler et al. Eur Radiol 2007 180 96%
Biopsie des lymphomes en radiologie : pourquoi? } Mise en œuvre rapide (24 à 48 heures) } Pas d occupation du bloc opératoire } Pas de consultation d anesthésie } Fiabilité diagnostique } Innocuité, absence de cicatrice } Un correspondant unique } Geste inintéressant pour le chirurgien } La biopsie à l aiguille laisse le ganglion en place (cible pour critères OMS)
Conclusion } Procédure pour tous les patients, même les enfants } Tout ganglion est biopsiable } Ganglion périphérique } Ganglion profond, cible non ganglionnaire } Peu invasif, peu de complication } Diagnostic fiable (90-95%) 30