38 e congrès du SMG les 7 et 8 décembre 2012 à Saint-Denis

38 e congrès du SMG les 7 et 8 décembre 2012 à Saint-Denis Textes introductifs au débat - Rapport Moral 1 er texte : Osons le changement c'est le moment de penser le «Service Public de Santé de Proximité» Il est saisissant de constater que les questions qui sont à l'ordre du jour de ce 38 e congrès sont pour le SMG quasiment les mêmes que lors de son premier congrès. Faut-il en déduire que le SMG n'a fait que du sur place depuis sa création? Certains pourront le penser, d'autres, dont je suis, sont persuadés qu'il ne s'agit pas d'une stagnation, mais bien de la difficulté de transformer un système de l'offre de soins construit essentiellement sur les principes du capitalisme qui façonne l'économie libérale. Cette économie libérale qui porte l'individualisme et la libre concurrence comme valeurs d'émancipation humaine finissant par conduire à l'indécente lutte pour la conservation des privilèges de certains médecins spécialistes du secteur 2. Nous avons toujours portés d'autres valeurs issues de la pensée politique d'un socialisme qui mettait au fronton de ses valeurs : l'action collective, la justice sociale, la solidarité, l'altruisme et l'humanisme au cœur des pratiques de soins. Les combats d'hier que nous avons menés dans la quasi-solitude de la lutte minoritaire sont complètement d actualité aujourd'hui : la sortie du paiement à l'acte est ébauchée avec l'existence du forfait, les Unités Sanitaire de Base sont devenues les Maison de Santé de Proximité, le passage du soin à la santé est devenu le parcours de santé, et la santé populationnelle et certains n'hésiteront pas à franchir le pas en disant que les Contrats Locaux de Santé sont aussi les enfants du SMG. Quant à la santé communautaire, elle est le milieu où nous voulons exister. Ces transformations ne sont pas l'œuvre du SMG, cela serait bien excessif de prétendre que nous y sommes pour l'essentiel, c'est surtout l'ineptie du système libéral tel qu'il est dominé par l'économie libérale qui a permis d'avancer car son échec est patent. Cet échec s'est accéléré du fait de la crise économique et de la chance inouïe que les jeunes générations se soient emparées d'une analyse tout aussi critique que pragmatique vis-à-vis du système de soins dans lequel ils ne veulent pas rentrer. Ils assument la radicalisation des postures et revendiquent des formes d'exercices du soin qui ne peuvent que trouver du soutien de la part du SMG. Ce ne sont pas les différentes périodes d'exercice du pouvoir par la gauche qui ont changé grandchose, parce que cette gauche-là n'a jamais osé le changement, l'actualité récente sur les dépassements d'honoraire le prouve. Le vent soufflant dans le bon sens il faut en profiter pour avancer et pour cela oser choisir un cap qui nous permette cette fois-ci de transformer nos espérances en réalités. Nous avons des points forts, des leviers sur lesquels nous allons agir. 1) La crise de la médecine libérale est réelle. Il y a bien sûr le retour du boomerang du secteur 2 (ils en ont bien profité) qui montre que le mode de rémunération des médecins libéraux n'est plus adapté au mode de financement de la protection sociale solidaire. Quand les recettes du système de soins sont contraintes, le développement de «l'outil» libéral qui tend à devenir une micro-entreprise ne peut se faire uniquement sur les honoraires, car alors la sélection par l'argent entraîne l'exclusion des soins. Les médecins spécialistes essayent de trouver un moyen de solvabiliser les patients et ils espèrent que le régime complémentaire va continuer à prendre à sa charge les dépassements d'honoraires. Mais ils sont effrayés à l'idée que les mutuelles et autres organismes de prévoyance demandent, dès lors qu'elle le finance, d'être dans la gouvernance du système et qu'elles veulent organiser des réseaux d'accès préférentiel aux spécialistes qui font les prix les plus bas pour le même service. Les syndicats de ces médecins du secteur 2 défendent avec âpreté l'économie libérale, mais refusent les règles de celle-ci dès lors qu'elle les contraint. Ils 1

souhaitent la dérégulation du système en espérant en profiter, non sans faire la morale aux autres sur les valeurs de la médecine libérale: la cohérence n'est pas leur qualité dominante. 2) La crise du choix de la médecine générale en mode libéral. Quand la majorité des jeunes médecins choisissent le mode salarial, quand les anciens se hâtent de cesser leur activité avant l'âge de la retraite, c'est bien qu'il y a crise. Et nul besoin d'accuser les jeunes de ne rien y comprendre et les vieux de désertion, l'évidence est là : l'exercice de la médecine générale tel qu'il a été doit se transformer pour assumer ses missions. Mais, et c'est là que réside le gros problème, on ne sait plus quoi penser de ses missions, elles oscillent entre deux concepts : le soin rien que le soin et le médecin reste dans l'exercice solitaire ou, la santé rien que la santé et le médecin rejoint l'exercice regroupé du 1 er recours, le tout en sachant qu'il est possible de trouver un équilibre entre les deux à conditions de sortir du soin exclusif comme dans l'expérience ASALEE. Il n'y aura pas de transformation du système de l'offre de soins si on ne définit pas la mission des soignants. Mais qui doit la définir? Le gouvernement ou le peuple, je ne vous dis pas où va ma préférence!! 3) La crise institutionnelle : la mise en place des ARS devait permettre la décentralisation de la politique et l'organisation de l'offre de santé au niveau de la région, le tout dans le cadre de la démocratie sanitaire rénovée. Après deux ans d'existence, nous sommes loin du compte. Chaque région a élaboré son Plan Régional de Santé, mais cette élaboration est trop marquée par la logique de la rénovation hospitalière ou, si on préfère, la casse de l'hôpital public. La recomposition de l'offre de soin est menée avec la culture et les logiques institutionnelles qui, outre qu'elles sont autoritaires, ne correspondent pas à une véritable politique de développement territorial. Il suffit pour s'en convaincre de voir que presque toutes les ARS ont choisi le département comme territoire de santé, ce choix s'est fait parce qu elles sont prisonnières de la connaissance administrative classique. Les Contrats Locaux de Santé tentent de sortir de cette logique, ils peuvent être le début d'une autre manière d'organiser l'offre de santé sur le territoire à conditions que les communes s'en emparent et que cela contribue à la réalisation d'une véritable politique de santé et non d'une refonte de l'offre de soins classique, c'est-à-dire une autre vison que celle portée par les SROS. Quant à la CNAM, elle est devenue avec son nouveau système de «management», une institution qui ne protège plus les assurés sociaux, voire pire dans maints endroits, c'est elle qui provoque l'exclusion des soins!! La question est de savoir, en dehors du remboursement mal fait du risque maladie, à quoi sert-elle? Elle affiche sa volonté de réguler l'offre de soins, mais comme sa motivation c'est d'une part de diminuer les dépenses de soins sur le dos des patients, par les taxes sur la maladie, et d'autre part normaliser les pratiques médicales pour mieux les formater afin de les contrôler, on arrive au constat que la CNAM est devenue l'administration oppressive des malades, les fondateurs de la Sécurité sociale en sont tout bafoués. 4) La crise politique : elle à le mérite d'être facile à décrire : il n'y a pas de politique de santé portée par le gouvernement/ps. Il y a une gesticulation avec une girouette qui n'indique pas le chemin vers la justice et l'accès aux soins, mais qui tourne en fonction des manifestations des uns et des autres, avec quand même une préférence pour ne pas fâcher les syndicats médicaux libéraux les plus à droite. 5) La crise du syndicalisme de la médecine libérale : on perçoit bien que le système conventionnel n'a plus la compétence pour porter les réformes nécessaires à l'adaptation de la médecine libérale aux exigences d aujourd hui. Les syndicats médicaux de droite (csmf/sml/fmf) sont dans un jeu morbide avec le pouvoir et consciencieusement, ils scient la branche de la médecine libérale, refusant toutes avancées sur l'accès aux soins, sur l'exercice regroupé, sur le parcours de santé. quand à MG-France, le choix à été fait d'un pragmatisme syndical qui a payé puisque nous retrouvons, certes en tout petit, le forfait pour la médecine générale, premier petit pas vers une ébauche de sortie du paiement à l'acte. Mais rien n'est parfait dans ce monde conventionnel. Cet accord fut arraché au prix de la signature de l'avenant 8 qui avalise le dépassement d honoraire. La perversité de la CNAM, c'est de toujours imposer dans l'accord une carotte et un bâton et donc d'accepter d'être battu pour obtenir sa carotte. Si on lit l'accord 2

conventionnel du point de vue syndical, c'est le fait d'avoir obtenu la carotte qui est valorisé, si on lit d'un point de vue politique, c'est le fait de prendre les coups de bâton qui met en colère. C'est le dilemme de MG-F. Ils ont fait le choix syndical, je peux le comprendre. Mais il faut sortir de ce système conventionnel qui est devenu complètement ringard Alors comment s'y prendre pour changer le système.? D'abord il faut avoir l'envie! Et je pense que l'état actuel du système de l'offre de soins, avec l'exclusion qu'il provoque et toute l'injustice qui en résulte, ne peut que motiver les soignants épris de justice et d altruisme. C'est l'objet de ce congrès et des débats qui s'en suivront, notamment avec la jeune génération de soignants de tracer les contours de ce que peut être un Service Public de Santé de Proximité (SPSP) (Nous préférons le terme de proximité à ambulatoire qui renvoie à une définition libérale de la médecine de ville alors que le terme de proximité renvoie plus à l'organisation territoriale de la santé.) Nous pouvons essayer de décrire ce système de plusieurs manières, l'important ce sont les ingrédients qu'il contient, pour ma part je préfère partir de bas en haut. Il ne s'agit pas ici de décrire par le menu le système de santé que nous voulons, mais de soumettre au débat les grandes caractéristiques qui le fondent. 1) le projet de santé : c est le cœur du système. Tout soignant devrait inscrire sa pratique dans le cadre d'un projet de santé, qui associe à la fois un projet professionnel sur la manière d'exercer le soin et un projet d'offre de santé territoriale qui met en place des actions de santé en regard des besoins de santé exprimés par le diagnostic de santé conduit sur le territoire. En sachant qu'aujourd'hui, le véritable défi c'est de trouver des réponses à la transition épidémiologique qui fait que ce sont les maladies chroniques et les cas complexes qui nécessitent une réponse collective en termes d'organisation du parcours de santé sur un territoire. 2) Ce projet de santé ne peut ce conduire que dans le cadre collectif, cadre qui peut s'organiser de différentes manière : soit dans l'exercice regroupé sur un même lieu et là, cela peut se faire soit sur le mode libéral reformé ou sur le mode salariat tout autant réformé, soit une organisation dispersée sur le territoire dans le cadre d'un pôle de santé. 3) La structure juridique définissant le mode de rémunération : il ne faut pas figer l organisation. On peut déjà organiser cette offre de santé en mixant : le paiement à l'acte, le forfait, et la subvention, cette étape est nécessaire pour montrer ce qui est possible, mais elle doit précéder l'étape vers le système public de santé de proximité (SPSP) qui lui devra se fixer autour d'un salariat basé sur la capitation et sur le forfait. Il va donc être nécessaire d'inventer une structure juridique adéquate. Mais alors se pose la question de l'exercice libéral. Lui reste t-il une place dans cette organisation? Il faut non pas essayer de transposer l'existant vers cette nouvelle organisation, mais plutôt réfléchir comment nourrir ce système des valeurs de la médecine libérale qui ont du sens et qui sont des pare-feux à la tentative de la part des financeurs de toujours vouloir normaliser les pratiques quelque soit le système : la responsabilité individuelle, le colloque singulier, la liberté de prescription définit dans un cadre collectif sont d'authentiques valeurs que nous ne pouvons pas perdre. L'exemple des Centre de Santé, des Maisons médicales Belges, des Centre Locaux de Services Communautaire au Québec montre que l'on peut pratiquer une médecine générale et autre soins paramédicaux de qualité dans un cadre différent. La question n'est plus alors d'opposer la médecine libérale au salariat, mais la médecine générale de santé face à la médecine de soins (bobologie???). Car, et c'est un point fort à expliquer, la nécessité de construire un SPSP relève de l'obligation qui est faite aux soignants relever le défi des maladies complexes et chroniques. 4) Le réseau de santé territorial : un concept nouveau prend forme, c'est de définir une politique de santé à partir de et pour un territoire. La définition de l'échelle de ce territoire est un authentique débat, actuellement je pense que l'on peut raisonner en termes de bassin de vie. Certes, cela est à géométrie variable, mais sociologiquement, cela a du sens. Cela va du territoire de la commune en milieu urbain à la communauté de communes en milieu rural. L'important c'est de savoir ce qu'apporte le SPSP dans ce concept. Trois éléments sont à prendre en considération : a) Le diagnostic de santé du territoire qui doit être conduit avec : les élus, les professionnels, 3

la population, les financeurs ; la mise en œuvre des contrats locaux de santé a permis dans certains endroits de conduire une véritable concertation aboutissant à un CLS qui préfigure l'organisation territoriale. b) Une fois le diagnostic réalisé, des priorités sont définies, elles fixent les actions à conduire pour améliorer la santé des populations. L'exercice regroupé de l'offre de santé du 1 er recours réalisent certaines de ces actions qui sont de son domaine de compétence, on parle bien d'actions de santé, c'est-à-dire d'action médico-psycho-sociale et environnementale. c) Sur le territoire, il y a nécessité de coordonner les différentes actions et aussi d'aider les professionnels à inscrire leurs pratiques dans ces actions de santé, c'est la nouvelle mission qui devrait être fixée aux réseaux qui ne seraient plus thématiques, mais territoriaux et donc partie intégrante du SPSP. 5) La démocratie sanitaire de proximité : il ne peut y avoir de SPSP sans démocratie sanitaire. Une conférence locale de santé sur le territoire défini aura pour mission de participer au diagnostic de santé d'en valider les priorités. Cette conférence réunira les élus, les professionnels, et les habitants, les financeurs soit du système de l'offre de soins CPAM, soit de l'organisation territoriale Conseil Général, Conseil Régional Elle portera de fait la défense du SPSP. 6) Le Rôle institutionnel : il est de plusieurs ordres a) la régulation : tout système doit être régulé. Qui le fait? Si c'est le financeur, il veut obtenir du système une diminution des dépenses ou du moins l'approche économique est dominante. Si c'est l'etat, il veut utiliser le système pour donner de la visibilité à sa politique comme actuellement il l'a fait avec les plans : cancer, Alzheimer, dépistage de masse, et campagne de vaccination contre la grippe (ce n'est pas le meilleur exemple). Il est difficile aujourd'hui de trouver une solution centralisée. Je penche plutôt pour une régulation régionale avec des ARS transformées. L'ARS deviendrait l'outil de régulation de la mise en œuvre des contrats locaux de santé, l'organisation de l'offre de soins sera régulée non pas à partir de l'offre hospitalière, mais à partir des besoins du territoire validé par la conférence locale de santé. b) le financement : dans un système solidaire et socialisé, le financement doit être celui qui était à l'origine de la Sécurité sociale : un seul régime obligatoire qui rembourse à 100 % les frais de santé : soins, prévention, éducation. Idée utopiste dans toute sa splendeur vont crier les gestionnaires, pourtant cela ne demanderait que deux points de CSG. Il suffirait d'intégrer les cotisations des organismes complémentaires pour pouvoir financer toutes les actions de santé. Le prélèvement ne serait plus via des cotisations individuelles, mais via la CSG qui est un impôt progressif et donc plus juste. La reconversion des mutuelles vers la prévention, l'éducation, la lutte contre les pathologies de l'environnement serait plus profitable aux citoyens que la concurrence économique dans le remboursement du risque maladie. Enfin l'investissement sur la prévention, l'éducation, et les actions de santé sont les meilleurs atouts pour diminuer les dépenses de soins. Conclusion provisoire : A tout ceux qui penserons que le SPSP est une utopie, je rappelle que les utopies d'hier sont les innovations d'aujourd'hui. Certes, ce n'est pas du jour au lendemain que l'on peut construire le SPSP, mais les réalisations d'aujourd'hui montrent que le chemin est tracé. A nous jeunes et plus âges de donner la voie du possible, du plus juste, et du meilleur pour les personnes malades pour la population et pour les soignants. Ce congrès veut ouvrir le débat, il se prolongera ensuite pouvant aller vers de nouvelles réalisations et pourquoi pas vers une nouvelle organisation pour défendre nos valeurs et notre projet qui se nourri de cette maxime, «soyons réalistes ; exigeons l'impossible» (Che Guevara). Didier Ménard Président du SMG 2 e texte : commentaire et complémentaire du précédent Je voudrais souligner que «les combats que nous avons menés hier, s'ils sont toujours d'actualité», 4

sont loin d'avoir abouti aujourd'hui, en particulier en ce qui concerne la sortie du paiement à l'acte Quant à la phrase : «à MG-F, le choix à été fait d'un pragmatisme syndical qui à payé puisque nous retrouvons, certes en tout petit, le forfait pour la médecine générale premier petit pas vers la sortie du paiement à l'acte.» Pour moi, le forfait n'est pas une sortie du paiement à l'acte, c'est un ajout qui va demander des contreparties comme le paiement à la performance. Je trouve qu'il faut dire clairement qu'il faut sortir du paiement à l'acte qui pervertit tout, puisqu'il oblige les médecins de centres de santé et de maisons de santé à faire un certain nombre d'actes pour rentabiliser leur structure et ne permet pas de faire d'autres activités. Je ne comprends pas pourquoi on ne demande jamais clairement d'être payés à la capitation, qui serait une façon de sortir du paiement à l'acte. Dans le texte, il est écrit «en mixant : le paiement à l'acte, le forfait, et la subvention» puis, «cette étape est nécessaire pour montrer ce qui est possible, mais elle doit précéder l'étape vers le système public de santé de proximité (SPSP) qui lui devra se fixer autour d'un salariat basé sur la capitation et sur le forfait» : je ne comprends pas bien cette progression, je serais pour demander d'emblée un paiement à la capitation pour en sortir directement. Sinon, je pense qu'une étape intermédiaire serait à explorer : demander dès maintenant le tierspayant systématique et obligatoire, pour dévoiler les dépassements d'honoraires, faciliter l'accès aux soins, et obliger les médecins à se détacher de l'argent et demander que la Sécu contractualise avec les mutuelles pour que ce soit possible (cela ne doit pas être nous qui passons contrat avec les mutuelles, en effet c'est dangereux si ce sont des assurances). Autre chose : l'échelle du territoire pour la conférence de santé (et les décisions à prendre) ne doit pas dépasser le bassin de vie (regroupement d'une dizaine de communes), le niveau de l'ars pour l'ile-de-france ne peut pas être démocratique, beaucoup trop énorme, ce seront des délégués qui siègeront dans des commissions, et comment représenteront-ils la base? Par ailleurs, si on supprime les mutuelles en demandant que la Sécu rembourse à 100 % (avec une augmentation de deux points de CSG, moins chère et plus égalitaire pour les gens que payer les mutuelles), on peut demander à rouvrir les centres locaux de Sécu, en y employant le personnel des ex-mutuelles et en recréant une dynamique locale à partir de ces centres (idée de Patrice Muller). Martine Lalande, membre de la CE 5