Santé et pollution intérieure dans les écoles : Réseau d observation en Europe QUESTIONNAIRE SUR LA SANTÉ RESPIRATOIRE ET ALLERGIQUE DES ENSEIGNANTS ET L ENVIRONNEMENT SCOLAIRE A compléter par chaque enseignant Projet financé par la Commission Européenne Direction générale Santé et Consommateurs
Instructions pour compléter le questionnaire - Quand il est demandé de rédiger certaines parties (par exemple des précisions), merci d écrire très lisiblement, si possible en lettres capitales et dans les espaces prévus. - Cochez la case correspondant à votre réponse. Par exemple : - Si vous faites une erreur, entourez la mauvaise réponse et cochez la bonne. Par exemple : Page 2 sur 9
TQ1. Date d aujourd hui : (Jour/Mois/Année) / /2012 TQ2. Nom de l école :... TQ3. Ville :... TQ4. Pays : BELGIQUE TQ5. Classe :... TQ6. Votre date de naissance : (Jour/Mois/Année) / / TQ7. Vous êtes : un homme une femme TQ8. Combien d heures par semaine passez-vous dans cette classe?... TQ9. Enseignez-vous dans d autres classes de l école également sélectionnées pour ce projet? Si OUI, précisez quelle(s) classe(s) et combien d heures par semaine :...... TQ12. Qu enseignez-vous?... TQ13. Si vous enseignez également l éducation physique, celle-ci a-t-elle lieu dans : la classe la salle de sport de l école un autre endroit de l école. Précisez :... je n enseigne pas cette discipline Page 3 sur 9
T1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous souffert de sifflements dans la poitrine? Si NON, allez à la question T4. T2. Si OUI, avez-vous eu des sifflements en dehors de tout rhume? T3. Si OUI, vous êtes-vous trouvé sans respiration lorsque le sifflement était présent? T4. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été réveillé la nuit par un sentiment de poitrine oppressée? T5. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été réveillé par manque de souffle? T6. Avez-vous déjà eu de l asthme? Si NON, allez à la question T14. T7. Si OUI, cet asthme a-t-il été confirmé par un médecin? T8. Si OUI, à quel âge avez-vous eu votre première crise d asthme?... T9. Si OUI, à quel âge avez-vous eu votre crise d asthme la plus récente?... T10. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des crises d asthme? Si OUI, combien : T11.... T12. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris des médicaments (comprimés, sprays, nébuliseurs, etc.) contre l asthme? Jamais OUI, occasionnellement au besoin OUI, régulièrement pendant au moins 2 mois T13. Actuellement (au cours des 3 derniers mois), avez-vous pris des médicaments (comprimés, sprays, nébuliseurs, etc.) contre l asthme? Page 4 sur 9
T14. Toussez-vous souvent (pour un équivalent de temps de 3 mois par an)? T15. Avez-vous des allergies respiratoires, incluant le rhume des foins et la rhinite? T16. Avez-vous déjà fumé (plus d une année)? Si NON, allez à la question T21. T17. Si OUI, quel âge aviez-vous quand vous avez commencé à fumer?... T18. Fumez-vous actuellement? Si NON, T19. quel âge aviez-vous quand vous avez arrêté de fumer?... T20. Combien de cigarettes fumiez-vous ou fumez-vous en moyenne par jour?... T21. Etes-vous gêné par la pollution extérieure à l école quand les fenêtres sont ouvertes? Pas du tout Un peu Assez Très Mettez une croix sur le nombre de l échelle de 0 à 6 T22. Comment percevez-vous la qualité de l air intérieur dans votre bâtiment? (Si la qualité de l air à l intérieur varie, donnez une valeur moyenne) 0 1 2 3 4 5 6 Très mauvaise Très bonne Si vous pensez que la qualité de l air intérieur n est pas bonne, expliquez pourquoi si possible : T22.1... T23. Comment percevez-vous la qualité de l air à l extérieur de votre école? (Si la qualité de l air à l extérieur varie, donnez une valeur moyenne) 0 1 2 3 4 5 6 Très mauvaise Très bonne Page 5 sur 9
T24. Si vous souffrez des symptômes suivants, avez-vous le sentiment que cela puisse être lié à une qualité d air dégradée dans l école? T24.1. Asthme T24.2. Toux T24.3. Sifflement T24.4. Rhinite allergique T24.5. Maux de tête T24.6. Maux de gorge T24.7. Stress Jamais Parfois Souvent Très souvent Répondez aux 7 questions qui suivent uniquement si vous avez répondu OUI aux questions T1, T5, T6, T12 et T13. Si vous avez répondu NON à ces questions, allez directement à la question T32. T25. Durant les 12 derniers mois, avez-vous été absent du travail pour cause de crise d asthme ou de sifflement? Si OUI, combien de jours : T25.1.... T26. Durant les 12 derniers mois, avez-vous consulté un service médical d urgence pour cause de crise d asthme ou de sifflement? Si OUI, combien de fois : T26.1... T27. Durant les 12 derniers mois, avez-vous passé au moins une nuit à l hôpital pour cause de crise d asthme ou de sifflement? Si OUI, combien de fois : T27.1... Page 6 sur 9
T28. Durant les 12 derniers mois, avez-vous été examiné par un médecin pour cause de crise d asthme ou de sifflement? Si OUI, T29. s agissait-il de votre médecin de famille? Si OUI, combien de fois : T29.1... Si OUI, T30. s agissait-il d un spécialiste (pneumologue, allergologue, etc.)? Si OUI, combien de fois : T30.1... Si OUI, T31. Des tests cliniques ont-ils été réalisés? Si OUI, indiquez de quel(s) test(s) il s agissait en indiquant le nombre réalisé : T31.1. Spirométrie :... T31.2. Tests d allergie :... T31.3. Analyse de sang :... T31.4. Rayons X :... T31.5. Autre :... T31.5.1. Précisez :... Page 7 sur 9
SYMPTOMES/DIAGNOSTICS AU COURS DES 7 DERNIERS JOURS Durant la dernière semaine, avez-vous eu un des symptômes suivants? (Cochez toutes les cases utiles) T32. Rougeurs sur les mains et avant-bras T33. Rougeurs sur le visage et le cou T34. Eczéma (1) (2) (3) (4), à la maison, à l école, autres lieux Si, précisez où sur le corps :... T35. Démangeaisons aux mains ou avant-bras T36. Démangeaisons sur le visage et le cou T37. Yeux qui piquent ou brûlent T38. Démangeaisons des yeux T39. Yeux secs T40. Sensation de «sable dans les yeux» T41. Yeux rouges T42. Yeux gonflés T43. Nez qui coule T44. Démangeaison/irritation du nez T45. Eternuements T46. Nez congestionné ou bouché T47. Gorge sèche T48. Gorge douloureuse T49. Toux sèche T50. Difficultés pour respirer T51. Sensation de prendre froid T52. Maux de tête T53. Malaise T54. Fatigue T55. Avoir froid T56. Grippe ou fièvre T57. Sifflements dans la poitrine T58. Respiration difficile T59. Douleurs musculaires Page 8 sur 9
Si vous avez eu l un des symptômes mentionnés en page précédente à l école dans la semaine qui vient de s écouler (colonne 2 cochée), où en général débutaient-ils? (Cochez toutes les cases utiles et notez le(s) symptôme(s) à l endroit prévu en mettant le code Txx) T60.1. Dans la salle de classe T60.2. Dans la salle de sport T60.3. Dans les sanitaires T60.1.1. Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... T60.2.1. Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... T60.3.1. Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... T60.4. A l extérieur T60.4.1. Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... T60.5. Autre endroit (Précisez) T60.5.1.... T60.5.2. Quel(s) symptôme(s)? (Code(s))... FIN DU QUESTIONNAIRE MERCI DE VOTRE PARTICIPATION! Page 9 sur 9