Légionelles Laboratoire de Bactériologie CHU de Besançon
Introduction Historique 1976 : congrès de l American Legion à Philadelphie : épidémie de 182 malades, 16% de décès (pneumonie) 1977 : MacDade isole une nouvelle bactérie par inoculation au cobaye, Legionella pneumophila Rétrospectivement, la bactérie est impliquée dans diverses épidémies survenues dans des bâtiments, hôtels... Situation actuelle 40 espèces de légionelles identifiées Une dizaine responsable d infections chez l homme Pathologie largement dominée par L. pneumophila 2000 à 3000 cas annuels en France, 5-10% des pneumopathies
Bactériologie de L. pneumophila Morphologie, culture Petits bacilles Gram- polymorphes à bouts effilés, faiblement mobiles Culture exigeante nécessitant des milieux spéciaux à base de charbon et avec de nombreux facteurs de croissance (cystéine, Fer, ph légérement acide..: milieu BCYE) ; incubation à 37 o C Colonies en 2 à 15 j, blanches avec reflets bleutés et aspect typique de verre frité
Pouvoir pathogène Généralités Notion de terrain ++ Prédominance de L. pneumophila groupe 1 (et 6) dans la pathologie humaine (> 80% des infections) Autres légionelles, surtout chez les malades immunodéprimés Maladie des légionnaires 1. Forme clinique classique Pneumopathie aiguë grave Incubation courte (2 à 10 j), début pseudo-grippal avec toux sèche Fièvre élevée (39-40 o C), dyspnée, jusqu à détresse respiratoire Pneumonie atypique extensive parfois associée à un épanchement pleural
Pouvoir pathogène 1. Forme classique (suite) Altération de l état général, 25% de troubles neuroméningés (céphalées, confusion mentale), troubles digestifs fréquents (vomissements, diarrhée), troubles rénaux possibles (hématurie, insuffisance rénale) Pronostic: létalité entre 10 et 15% (jusqu à 40% chez les ID) 2. Formes bénignes 3. Formes inapparentes 10% des cas (?) Fièvre de Pontiac (MI) Due uniquement à L. pneumophila groupe 1 Syndrome pseudo-grippal sans atteinte pulmonaire
Epidémiologie (1) Habitat / réservoirs Bactéries ubiquitaires de l environnement L eau : rivières, lacs, égouts, réseaux d adduction, systèmes de climatisation, robinets (60%), douches... sols humides, boues... survie dans les amibes libres de l eau et divers protozoaires, dans des biofilms polymicrobiens présence favorisée par des températures douces (20-40 o C)
Epidémiologie (2) Transmission Inhalation Contamination accidentelle à partir d aérosols fortement chargés en légionelles (risque surtout si >10 3 bact./l) Pas de contamination interhumaine! pas de portage sain! Facteurs de risque > 50 ans, homme (2/3), été/automne, tabac/alcool, terrain ID
Principaux sites de contamination 5% Voyages 1% Etbs thermaux 11% maison retraite 19% Hôpitaux 10% Hôtel camping 54% Lieu inconnu
Exposition florale
Tour aéroréfrigérante humide contact direct air eau
TAR humides chargé de vapeur d eau
LÉGIONELLOSE : LA BELGIQUE S'EXPORTE! «Six cas de légionellose, dont un mortel, ont été découverts chez des touristes. Tous avaient séjourné dans un hôtel à Menen (Flandre occidentale). Ce fait divers est intéressant pour comprendre comment se déroule la maladie»
Diagnostic biologique de la légionellose immunofluorescence directe rapide, peu spécifique et peu sensible antigène soluble urinaire rapide, précoce limite : Lp1 séroconversion tardive et limite nombreux antigènes réactions croisées isolement de légionelles dans un prélèvement clinique avant antibiothérapie et limite : lente, difficile
Définitions des cas CAS= pneumopathie associée à : - confirmé isolement de Legionella (culture) présence d'antigène soluble urinaire augmentation du titre d'anticorps (x4) immunofluorescence directe positive -Possible titre unique élevé > 256 CAS nosocomial certain : hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques probable : hospitalisation pendant une partie des 10 jours avant la date de début des signes cliniques
Dénombrement des Légionelles dans l eau Norme NFT 90-431 1 Litre d échantillon d eau à analyser (eau chaude sanitaire) ou 500 ml pour les tours aéroréfrigérantes
Ensemencement direct Concentration Ensemencement direct du concentré sans traitement Traitement thermique 30min Filtration de 1L ou 500 ml puis grattage Décontamination de la flore interférente Traitement Traitement acide 5min H + +Therm Lectur e tous les 3 jours pendan t 10 jours Milieu sélectif GVPC avec L-cystéine Recherche des Bactéries exigeantes en L-cystéine sur milieu BCYE sans cystéine sur BCYE avec cystéine Agglutination
AUTRES TECHNIQUES Recherche par PCR : norme NFT 90-471 : Détection et quantification de Legionella et ou L.pneumophila par concentration et amplification génique par PCR Autocontrôle par ATPmétrie sur les circuits de refroidissement : ATP = indicateur de mesure des micro-organismes actifs ATP + luciférine luciférase AMPP+PPi+oxyluciférine+lumière
Législation Responsabilité de tout établissement recevant du public : Contamination par installations de climatisation Eau chaude sanitaire Circulaire DGS 98/77& du 30.12.98 : recherche systématique si pneumopathie chez un hospitalisé Circulaire DGS 97 : eau stérile pour dispositifs respiratoires Circulaire DGS 98 : garantir la qualité de l eau aux points d usage, entretien régulier du réseau, autosurveillance de la qualité de l eau Différencier l infection nosocomiale de la communautaire (>10-12jours d hospitalisation) Si nosocomiale obligation d indemnisation (OIV: office d indemnisation des victimes)
Législation (suite) Pour tout établissement recevant du public : analyse 1fois/an Tours aéroréfrigérantes : arrêté préfectoral < 10 3 UFC Lsp /l Si >10 5 arrêt immédiat des tours Population générale < 10 3 UFC Lp/l Prévention obligatoire dans les hôpitaux : 2 points d usage / tranche de 100 lits Minimum 10 Pvt /hôpital de de 500 lits Ballons d eau chaude maintenus à 60 C IL existe un réseau de surveillance des L acquises lors voyages : EWGLI
Textes législatifs 2010 Arrêté du 1 er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, stockage et distribution d eau chaude sanitaire Circulaire du 21 décembre 2010 relative aux missions des ARS dans la mise en œuvre de l arrêté du 1 er février 2010 Sont concernés : les ETS de Santé, ETS sociaux et médicaux sociaux, ETS pénitentiaires, hôtels, résidences de tourismes, campings, tout établissement recevant du public Points d usage à risque : points accessibles au public et produisant des aérosols d ecs : Douches, douchettes, bains à remous ou à jets, Réseaux d eau chaude sanitaire
Textes législatifs 2010 (2) Circulaire du 27 juillet 2010 relative à la prévention des risques infectieux et notamment de la légionellose dans les bains à remous à usage collectif Guide des établissements touristiques (2010): Hôtels Résidences de tourisme campings
Notifications et signalements obligatoires des légionelloses La légionellose, maladie à déclaration obligatoire (MDO) depuis 1987 source : médecins et laboratoires signalement sans délai par téléphone à l ARS interrogatoire du patient systématique par l ARS notification à l'aide du formulaire ad hoc à l ARS centralisation à l InVS des notifications
Signalements obligatoires des infections nosocomiales Le signalement des infections nosocomiales obligatoire depuis août 2001 infections à signaler: infections liées à l environnement, cas rare et particulier, décès MDO un cas de légionellose nosocomiale est deux fois à signalement obligatoire
Biofilm
Biofilms bactériens et infections Biofilm à la surface d'une canalisation métallique industrielle (Donlan et al. CMR