DOSSIER DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE Service Action Sanitaire et Sociale Nom de l assuré(e) : Prénom : Adresse : Téléphone : E-mail : Vous devez avoir déclaré un médecin traitant N immatriculation Si vous êtes affilié(e) à une section locale MGEN, LMDE, MG... joindre la photocopie de votre attestation de droits et un relevé d'identité bancaire. N allocataire CAF : (obligatoire si vous percevez des prestations CAF) BÉNÉFICIAIRE CONCERNÉ : Nom - Prénom : Date de naissance : Assuré(e) Conjoint(e) Vie maritale avec l assuré(e) Enfant Autre bénéficiaire A-t-il une reconnaissance de travailleur handicapé? Avez-vous déposé une demande à la MDPH? Pour quelle aide? VOTRE DEMANDE EST LIÉE À une maladie une maternité un accident de travail une invalidité une maladie professionnelle Date de l arrêt de travail : un accident causé par un tiers Date de l accident : VOTRE DEMANDE CONCERNE Aides demandées AIDE MENAGERE (ménage, portages de repas) APPAREILLAGE DENTAIRE (prothèses), ORTHODONTIE Prescription médicale Prescription médicale et devis Pièces à joindre 1 devis comportant deux options de soins (indiquer au dentiste "alternative thérapeutique") AUDITIF 2 devis différents OPTIQUE 2 devis différents FOURNITURES MÉDICALES remboursées FORFAIT JOURNALIER PERTE DE SALAIRE liée à la maladie, accident de travail TICKET MODÉRATEUR TRANSPORT AUTRES (psychomotricité, ergothérapie) AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE Refus de remboursement ou devis Avis des sommes à payer ou attestation de paiement datant de moins de 6 mois Bulletin de salaire avant l'arrêt de travail. Décompte indemnités journalières Relevé de remboursement Relevé de remboursement Prescription médicale, devis et participation autres financeurs (ex : MDPH, CAF, Conseil Départemental, liste exhaustive). Justificatif de l'adhésion, devis 1
SITUATION FAMILIALE DE L'ASSURE Assuré(e)... Conjoint(e) ou concubin(e)... Enfants... Numéro de Sécurité Sociale Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) PACS Nom - Prénom Date de naissance Situation : Lien de parenté Scolaire, étudiant, apprenti, salarié, chômage indemnisé ou... Autres personnes vivant au foyer ORGANISME COMPLÉMENTAIRE Le bénéficiaire de l aide demandée est-il adhérent à un organisme complémentaire? Mutuelle, assurance santé CMUC A-t-il fait une démarche pour obtenir l'aide à la Complémentaire Santé? Joindre : - copie carte d adhérent - simulation ou relevé du remboursement au titre des garanties pour les frais, liés à la demande d aide ou attestation de participation Votre organisme complémentaire dispose-t-il d un Fonds social? Une aide vous a-t-elle été accordée pour les frais, objet de la demande? AUTRES FINANCEURS Avez-vous sollicité une autre aide auprès d autres organismes? l avez-vous sollicité? pas de réponse à ce jour Une aide vous a-t-elle été accordée? (dans les deux cas, joindre la copie de la notification) SITUATION DES ENFANTS ET ASCENDANTS VIVANT HORS FOYER (joindre la notification de décision) accord ou refus Lesquels : NOM - PRÉNOM LIEU DE RÉSIDENCE (VILLE) SITUATION DE FAMILLE Préciser le nombre d enfants PROFESSION(S) (des 2 époux s il y a lieu) NATURE DE L'AIDE APPORTEE (aide financière, herbergement) CHARGES FINANCIÈRES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER ÊTES-VOUS : LOCATAIRE (joindre la copie de la dernière quittance de loyer) COLOCATAIRE (joindre la copie de la dernière quittance de loyer et le contrat de colocation) PROPRIÉT AIRE : 1. Avez-vous un prêt immobilier en cours (joindre l échéancier et le justificatif de la dernière échéance réglée) 2. Les mensualités de crédit d accession à la propriété sont-elles prises en charge actuellement par une assurance? MONTANT MENSUEL EN EUROS HÉBÉRGÉ : Précisez les conditions (à titre gracieux ou autre) et joindre les justificatifs de ressources et charges (dont dernier avis d imposition et imprimé de revenus de Capitaux Mobiliers) de toutes les personnes présentes au domicile...... PENSIONS ALIMENTAIRES (joindre les justificatifs) FRAIS DE TIERCE PERSONNE (joindre les justificatifs) AUTRES CHARGES EXCEPTIONNELLES (préciser et joindre les justificatifs)... SURENDETTEMENT Un dossier de surendettement a-t-il été déposé à la Banque de France? (joindre la photocopie du surendettement délivré par la BDF) 2
RESSOURCES MENSUELLES DES PERSONNES VIVANT AU FOYER Les justificatifs de ressources doivent être obligatoirement accompagnés : - de la photocopie intégrale du dernier avis d imposition de chacun des membres du foyer - de l imprimé joint dûment complété (un imprimé par titulaire de comptes et par Etablissement) NATURE DES RESSOURCES SALAIRES NETS MENSUELS INDEMNITÉS CHÔMAGE INDEMNITÉS JOURNALIÈRES SÉCURITÉ SOCIALE COMPLÉMENT EMPLOYEUR OU RÉGIME DE PRÉVOYANCE REVENU D ACTIVITÉ NON SALARIÉE PENSION INVALIDITÉ COMPLÉMENT D INVALIDITÉ : FSI OU COMPLÉMENT PRÉVOYANCE MAJORATION TIERCE PERSONNE RETRAITE CARSAT ET AUTRES RÉGIMES (MSA, RSI) RETRAITES COMPLÉMENTAIRES PENSION CIVILE ET MILITAIRE REVENUS DES 12* MOIS PRECEDANT LA DEMANDE ASSURE(E) SALAIRE ACTUEL REVENUS LIÉS À UNE PENSIONS ET RENTES CONJOINT(E) ACTIVITÉ ENFANTS ET/OU AUTRES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Bulletin de salaire Avis de paiement ou refus du Pôle Emploi Décompte ou attestation de paiement Avis de paiement ou attestation de prise en charge Copie intégrale du dernier avis d imposition sur les revenus Décompte ou attestation de paiement Copie de la déclaration fiscale pré-remplie des revenus ou notification de pension RENTE ACCIDENT DU TRAVAIL OU RENTE SURVIVANT ALLOCATION COMPENSATRICE REVENU SOLIDARITÉ ACTIVE (RSA) ALLOCATION ADULTE HANDICAPE (AAH) ALLOCATIONS FAMILIALES ALLOCATION LOGEMENT OU AIDE PERSONNALISÉE AU LOGEMENT ALLOCATIONS D ÉDUCATION DE L ENFANT HANDICAPÉ (AEEH) AUTRES PRESTATIONS CAF (ASF, PAJE, APP, ADOPTION...) PRESTATIONS SERVIES PAR LA CAF REVENUS DIVERS Décompte de paiement de la CAF du mois précédant la demande REVENUS MOBILIERS ET CAPITAUX REVENUS FONCIERS AUTRES RESSOURCES (PRÉCISER) PENSIONS ALIMENTAIRES BOURSES ÉTUDES SUPÉRIEURES (ÉTUDIANT) TOTAL * Du dernier mois connu pour les demandes d'aide-ménagères ou secours financiers exceptionnels. Imprimé joint Annexe 2044 ou 2044 spéciale Justificatifs Justificatif de versement ou jugement de divorce Notification d attribution ou de refus 3
Disponible sur Disponible sur DESTINATAIRE DE REGLEMENT Le paiement de l'aide sera adressé au professionnel de santé ou au tiers ayant réalisé les soins ou les prestations. PRÉCISER OBLIGATOIREMENT L OBJET ET LA NATURE DE LA DEMANDE Je sollicite une aide exceptionnelle pour Le montant de ma demande s élève à uros Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et autorise les membres de la commission à prendre connaissance de l ensemble des élèments justifiant ma demande. Fait à le Signature de l assuré(e) ou de son représentant légal : Votre dossier de demande d aide accompagné des pièces justificatives est à envoyer à l adresse suivante : L ASSURANCE MALADIE DE L AUDE SERVICE ACTION SANITAIRE ET SOCIALE 2, allée de Bezons 11017 Carcassonne Cedex 9 Quelle que soit la décision prise par la commission déléguée du Conseil de la Caisse, vous serez informé(e) par courrier. Code de la sécurité sociale : Article L114-13 : (créé par Loi n 2005-1579 du 19 décembre 2005 - art.92 JORF 20 décembre 2005). Est passible d une amende de 5000 euros, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l application d autres lois le cas échéant. Code pénal : Article 441-1 : (modifié par ordonnance n 2000-916 du 19 septembre 2000-art.3 (4) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002). Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de 45000 euros d amende. Loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Ce droit peut être exercé auprès du Directeur de l'organisme. Mon compte ameli me rend bien des services Retrouvez vos remboursements, vos attestations et contactez votre caisse par e-mail en téléchargeant l appli ameli. 4
Commission d'action Sanitaire et Sociale RELEVE DES CAPITAUX ET DES VALEURS MOBILIERES DES 12 DERNIERS MOIS (imposables ou ) pour chaque membre du foyer Compte courant Livret d'épargne Compte à terme Livret A Livret autre Développement durable LEP Plan épargne retraite populaire (PERP) Bons d'épargne, bons de caisse bons de capitalisation Obligations - Actions - Compte Titre Bons aymes Autres, à préciser Produits Plan ou Compte épargne logement (PEL - CEL) Placement Assurance-vie-Contrats de capitalisation SICAV et Fonds communs de placement Capital Intérêts perçus ou capitalisés de l'année en cours A COMPLETER, DATER, SIGNER, par le TITULAIRE Je soussigné(e), Nom patronymique : Nom marital : Prénom : Né(e) le : Adresse : 1 - autorise les organismes bancaires et financiers à fournir tout renseignement utile sur le montant des capitaux placés et produits d'épargne. 2 - déclare sur l'honneur ne pas détenir de capitaux et de produits d'épargne dans d'autres Etablissements A le Signature du titulaire : A COMPLETER, DATER, TAMPONNER, SIGNER, par l'organisme BANCAIRE et / ou FINANCIER Visa de l'etablissement bancaire ou de l'organisme financier : Organisme Financier Etablissement bancaire Atteste que : M., Mme Adresse: n'a pas, à ce jour, dans notre Etablissement, d'autres formes d'épargnes que celles indiquées ci-dessus. A le Signature du titulaire : La loi rend passible d'amende ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausse déclarations (Art L 114-13-1 du code de la Sécurité sociale et Art L313.1du code pénal). Art. L114-19 du code de la sécurité sociale : les informations transmises pourront faire l'objet d'une vérification par nos services. Rendez-vous sur ameli.fr l Assurance Maladie en ligne Assurance Maladie de l'aude, 2 allée de Bezons 11017 CARCASSONNE CEDEX 9