Congrès national des Observatoires régionaux de la santé 2008 - Les inégalités de santé Marseille, 16-17 octobre 2008 I7 - L observation comme préalable aux actions de santé localisées : une démarche largement partagée en Picardie D. Fontaine a, D. Barot b, G. Courant c, J.-C. Bury d, A. Trugeon e a Direction régionale Nord-Picardie, Service médical, Assurance maladie, Villeneuve d Ascq, France ; b Conseil général de la Somme, Amiens, France ; c Conseil régional de Picardie, Amiens, France ; d Urcam de Picardie, Amiens, France ; e OR2S Picardie, Amiens, France RESUME Introduction. L Observatoire régional de la santé et du social (OR2S) s est engagé depuis plusieurs années dans le cadre de la politique régionale de santé à produire des indicateurs sanitaires et sociaux à différents niveaux géographiques infra-régionaux. Dans ce contexte, des travaux menés, pour l un, avec le conseil régional et, pour l autre, avec l Union régionale de la caisse d assurance maladie (Urcam) ont pour objectif la production de diagnostics territoriaux afin de rendre compte des priorités de santé aux divers acteurs locaux. À partir de ces états des lieux, des rencontres sont prévues au niveau de chacun des territoires pour déterminer avec ces acteurs les projets à retenir, tant en termes d offre de soins que de prévention. Matériels et méthodes. Deux territoires ont été retenus pour cette démarche : le pays pour le conseil régional et l aire de santé pour l Urcam. Si le premier est un découpage défini administrativement (18 pays en Picardie), la seconde est un territoire créé statistiquement à partir des choix de la population en regard de l offre de soins proposée (58 aires de santé ont ainsi été constituées). Les indicateurs sont calculés au sein de l OR2S à partir des bases de données de l Inserm, de l Agence technique de l information sur l hospitalisation, de l Assurance maladie, des collectivités locales, des caisses d allocations familiales et d autres producteurs de données. Les documents produits (18 de 64 pages et 58 de 12 pages) fournissent les informations sur chaque territoire en comparaison avec les extrema observés sur les 18 pays ou les 58 aires de santé, mais aussi avec les moyennes départementale, régionale et nationale. Résultats. Des différences importantes sont notées entre les territoires analysés, que ce soit sur les aires de santé ou sur les pays. C est ce constat que pourront faire les 1 800 médecins généralistes libéraux qui vont être destinataires de la plaquette de 12 pages de l aire sur laquelle ils exercent, et les membres des comités de développement et des conseils des pays à qui seront diffusés les documents de 64 pages. Dans un deuxième temps, des rencontres seront menées sur un nombre restreint de ces territoires pour valider la méthode d une appropriation collective des spécificités sanitaires et sociales décrites par les indicateurs. Cette démarche devrait être ensuite étendue à l ensemble des territoires. Discussion et conclusion. Les indicateurs, quel que soit le niveau géographique, montrent en Picardie une hétérogénéité, témoignant d importantes inégalités sociales et de santé entre les différents territoires. Les indicateurs produits sont pour certains novateurs, mais néanmoins robustes, et se rapportent à des données récentes. L intérêt de cette dynamique repose sur l information produite mais aussi sur la participation des acteurs locaux et sur les choix des actions retenues collectivement par la suite. Mots-clés : Territoires, Indicateurs, Inégalités, Appropriation, Prévention, Politique de Santé Keywords: Territories, Indicators, Inequalities, Involvement, Health Promotion, Social Policy
1. INTRODUCTION/OBJECTIF L OR2S s est engagé depuis plusieurs années dans le cadre de la politique régionale de santé à produire des indicateurs sanitaires et sociaux à différents niveaux géographiques infra-régionaux. Dans ce contexte, des travaux menés, pour l un, avec le conseil régional et, pour l autre, avec l union régionale des caisses d assurance maladie (Urcam) ont pour objectif la production de diagnostics territoriaux afin de présenter les priorités de santé aux divers acteurs locaux. À partir de ces états des lieux, des rencontres sont prévues au niveau de chacun des territoires pour déterminer avec ces acteurs les projets à retenir, en termes de demandes sociales, d offre de soins et de prévention, et ce dans un souci partagé de mise en cohérence des actions locales à mener. 2. MATÉRIELS/MÉTHODES Deux territoires ont été retenus : le pays pour le travail mené avec le conseil régional et l aire de santé pour celui réalisé avec l Urcam. 2.1 Aires de santé Avec l Assurance maladie, le public ciblé concerne les médecins généralistes sur un territoire créé spécifiquement, l aire de santé. À partir d une analyse multidimensionnelle, les aires de santé sont constituées en fonction de l offre de soins, des besoins et de consommation de santé. Pour cela, il est nécessaire, dans un premier temps, de comparer les profils de recours sanitaire de la population de chaque canton et, dans un second temps, de déterminer des aires de santé ayant une population avec des profils comparables. Trois sources de données sont utilisées : - le CépiDC de l Inserm concernant les décès survenus dans les établissements de santé ; - l État civil pour les naissances ; - l Urcam Picardie pour les consommations de santé (consultations de médecins généralistes et de certains spécialistes -ophtalmologistes, dermatologues, gynécologues et cardiologues- ainsi que les dépenses de pharmacie). Il est alors procédé au croisement entre domicile et lieu de soins. Les individus sont les 112 cantons (dans cette étude, le terme de «canton» n est pas employé au sens administratif) de domicile des Picards alors que les variables correspondent aux lieux de consommation de soins, de naissance ou de décès. Ces variables peuvent être distinguées en cinq grands groupes : Naissances (78 cantons et 11 départements -8 limitrophes à la région et 3 de l Île-de- France-), Décès en établissements de soins (82 cantons et 11 départements), Dépenses de pharmacie (112 cantons et 11 départements), Consultations de médecins généralistes (112 cantons et 11 départements), Consultations de médecins spécialistes (sans distinction des quatre spécialités pour lesquelles les données sont disponibles, 32 cantons et 11 départements). Ainsi a été obtenue une matrice de 112 lignes (individus) et 471 colonnes (variables) contenant le nombre d évènements (naissances, décès, consultations, dépenses de pharmacie) attachés à un canton de domicile dans chaque canton de pratique. L analyse de données s est déroulée en deux temps : une analyse en composantes principales (ACP) pondérée par la population picarde estimée au 1 er janvier 2004, puis une classification hiérarchique. L objectif de l analyse en composantes principales est d atténuer les aspects aléatoires des variables, et celui de la typologie de découvrir les similitudes ou les divergences qui existent entre les cantons au moyen des différents indicateurs. Il s agit donc de regrouper les cantons en un nombre restreint de classes homogènes (aires de santé). La représentation des individus sur les plans factoriels permet d apprécier leur répartition et de repérer les individus aux profils semblables ou, au contraire, opposés par rapport à un axe. Concernant les adresses des professionnels de santé et les lieux de naissances ou de décès, deux niveaux géographiques ont été retenus : - cantonal pour les professionnels de santé picards et les naissances ou décès ayant eu lieu en Picardie, - départemental pour les consommations de soins, les naissances ou les décès ayant eu lieu hors Picardie. 2
2.2 Pays Pour le conseil régional, le public destinataire est composé d élus, d administratifs responsables, d associations, de professionnels de santé au niveau des pays et des Établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), le pays étant un découpage défini administrativement (18 en Picardie dont 5 pour l Aisne, 7 pour l Oise et 6 pour la Somme). Cartographie des 58 aires de santé Cartographie des 18 pays 2.3 Les indicateurs Les indicateurs sont calculés au sein de l OR2S à partir des bases de données de l Inserm, de l Agence technique de l information sur l hospitalisation, de l Assurance maladie, des collectivités locales, des caisses d allocations familiales et d autres producteurs de données. Les analyses se basent sur une mise en relation de données démographiques (densité, répartition par âge de la population, fécondité ), sociales (revenus moyens, aide personnalisée à l autonomie, demandeurs d emploi, revenu minimum d insertion, couverture maladie universelle ), sanitaires (professionnels de santé, taux de mortalité, admissions en affections de longue durée, séjours hospitaliers pour différentes pathologies, consommation de psychotropes ) et de prévention (taux de dépistage des cancers du sein, vaccins ). 3. RÉSULTATS 3.1 Les documents Les documents produits (18 de 64 pages et 58 de 12 pages) fournissent les informations sur chaque territoire en comparaison avec les extrema observés sur les 18 pays ou les 58 aires de santé, mais aussi avec les moyennes départementale, régionale et nationale. Pour les documents portant sur les pays, les thèmes sont plus nombreux avec des points plus précis sur l économie, les offres de soins, de services et les structures de prévention. Chacun des documents présente des synthèses regroupant les points les plus importants. La synthèse des aires de santé se fait à la fois sous forme de graphiques polaires et de synthèse textuelle au verso du document tandis que celle des pays se fait sous forme de points positifs / négatifs et ni positifs, ni négatifs. 3
Présentation d une synthèse d une aire de santé Présentation d une synthèse d un pays Enfin, deux analyses synthétiques réalisées à partir d analyses factorielles permettent de visualiser le positionnement des deux groupes d unités géographiques retenues fournissant une aide précieuse des caractéristiques principales d une unité géographique par rapport à ses homologues. Elles complètent ainsi chacun des documents produits. Classification des 58 aires de santé Analyse en composantes principales des pays Description des classes pour les aires de santé Classe 1 : Aires en situation plus précaire de la Picadie : revenus moyen plus faible, mortalité plus élevée, consommation de médicaments plus importante (anxiolytiques, anti-asthmatiques, anti-dépresseurs, neuroleptiques), pourcentage de vaccinations plus faible. De plus, la proportion de personnes de 75 ans et plus y est plus importante. Classe 2 : Aires urbaines où les taux de RMI, de mère mineure, de mortalité (notamment prématurée) sont plus élevés, la consommation de médicaments est plus importante (anxiolytiques, psychotropes, antidépresseurs, neuroleptiques). La part de personnes de moins de 25 ans y est plus faible. Classe 3 : Aires urbaines où le taux d hospitalisation en 2004-2005 et le taux de RMI sont plus élevés. Le pourcentage de 65 ans et plus vaccinés contre la grippe est plus faible. Classe 4 : Aires en situation moyenne où sont observés un pourcentage de personnes de 65 ans et plus vaccinées contre la grippe plus élevé, une consommation de médicaments (anxiolytiques, psychotropes, antidépresseurs) plus faible, un taux de RMI et une densité de médecins (généralistes et de manière moindre spécialistes) moins importants. Classe 5 : Aires en situation plus favorisée où l on observe un revenu 00moyen plus élevé, une espérance de vie plus élevée, une mortalité (notamment prématurée) plus faible. Le taux de RMI et la consommation de médicaments (psychotropes, neuroleptiques, anti-asthmatiques, anxiolytiques, antidepresseurs) y sont plus faibles. La part de personnes de moins de 25 ans y est plus importante. 4
3.2 Les destinataires Les 1 800 médecins généralistes libéraux sont destinataires de la plaquette aire de santé. Les documents pays sont adressés aux élus locaux, aux milieux associatifs et aux différentes commissions locales du pays les concernant. 3.3 Les rencontres Des rencontres seront menées sur un nombre restreint de territoires pour valider la méthode d une appropriation collective prenant en compte les spécificités sanitaires et sociales décrites par les indicateurs. 3.4 Situation à la fin de l été 2008 Onze plaquettes «aires de santé» sur les 58 ont été diffusées en juillet 2008 auprès des médecins généralistes des aires concernées. Douze autres le seront au début de l automne. Afin d évaluer l impact de cette action dès la mi-septembre, les délégué(e)s de l Assurance maladie (Dam) se rendront au cabinet des médecins généralistes de quatre des onze aires afin de recueillir leurs perceptions, observations et suggestions. L adéquation du profil de leur patientèle en regard des indicateurs présentés dans les documents constitue un axe du questionnement, de même que l apport du document en tant qu aide dans leur pratique quotidienne, notamment en matière de prévention. D ici la fin de l année, une rencontre sur chacune des quatre aires est programmée avec les médecins généralistes pour valider la méthode d une appropriation collective prenant en compte les spécificités sanitaires et sociales décrites par les indicateurs. La moitié des documents pays ont été réalisés au cours de l été. Un seul document à ce jour a été diffusé sur la Thiérache (zone au nord-est de la Picardie, frontalière de la Belgique). Il sera présenté au conseil de développement du pays de Thiérache au cours de l automne, cette première réunion ayant pour objet de mesurer les perceptions, observations et suggestions des membres de cette instance locale et de dégager les priorités du pays et des EPCI. 4. DISCUSSION/CONCLUSION Les documents produits reposent sur une dynamique engagée, il y a plusieurs années, entre l État, l Assurance maladie et les collectivités territoriales. Le partage de l information entre de nombreuses structures a permis de disposer de données à la fois sanitaires et sociales sur des échelons géographiques fins. Ces données sont récentes et pour certaines novatrices, mais néanmoins robustes. Toutefois des limites existent : connaissance de la population en l absence d un recensement récent, précision de codages en matière de pathologies ou encore indisponibilité de certaines données au niveau du territoire analysé. Ces difficultés impliquent un travail de validation, d estimation et d analyse. Les indicateurs constitués à partir de ces données, montrent en Picardie une hétérogénéité, témoignant d importantes inégalités sociales et de santé entre les différents territoires. Les documents font l objet d une large diffusion. Les informations présentées se veulent adaptées au public ciblé. Mais au delà, l intérêt de cette dynamique repose sur la réflexion collective concernant les disparités sanitaires et sociales. Cette analyse devrait permettre de créer des conditions de dialogue et de décision pour agir à l échelle infra-départementale permettant ainsi de mieux adapter les actions futures, de créer des passerelles entre les acteurs sanitaires, sociaux et politiques et de renforcer le rôle des médecins généralistes en prévention. L idée dominante de ces deux projets repose sur le fait que l amélioration de l état de santé de la population passe d abord au niveau local par une appropriation partagée des enjeux entre tous ceux qui peuvent agir, que ce soit les politiques, les acteurs sociaux ou les professionnels de santé. Dans un second temps, l objectif est bien évidemment d impliquer la population. RÉFÉRENCES Alain Trugeon (2008) Les données sanitaires et sociales : mélange précieux pour la mise en place d une politique régionale efficiente in Chantal Blayo, Michèle Dion, Alfred Dittgen, Jean-Paul Sardon Collecte des données et connaissance des populations Cudep p. 241-252 Alain Trugeon, Danièle Fontaine, Bernadette Lémery (2006) Inégalités socio-sanitaires en France : de la région au canton Abrégés Masson 5