LA SANTE BUCCO-DENTAIRE DES JEUNES FRANCILIENS DE MOINS DE 20 ANS

LA SANTE BUCCO-DENTAIRE DES JEUNES FRANCILIENS DE MOINS DE 20 ANS MAITRISE D OUVRAGE : Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile de France (URCAMIF) CHEFS DE PROJET : Monsieur ALBERTINI Directeur de la CPAM du Val d Oise Docteur DEL VOLGO Médecin conseil chef de service ELSM Val d Oise CHEFS DE PROJET DELEGUES : Monsieur RENAULT Directeur de la Gestion du risque CPAM Val d Oise Docteur BAILLON JAVON Chirurgien-dentiste conseil chef de service ELSM Val d Oise GROUPE PROJET : Régime général : Madame AUCLAIR CPAM Val de Marne Monsieur BARRE CPAM Paris Docteur CHANTRY - Chirurgien dentiste conseil ELSM Val de Marne Docteur DUFOUR - Chirurgien dentiste conseil chef de service Seine Saint Denis Monsieur FAVRIE CPAM Seine Saint Denis Docteur MALAQUIN - Chirurgien dentiste conseil ELSM Paris Monsieur MANDY Responsable du Service Prévention -CPAM Seine et Marne Monsieur NORMAND Responsable de secteur -CPAM Val d Oise Docteur PHAN - Chirurgien dentiste conseil ELSM Seine Saint Denis Madame PIRLET CPAM Val d Oise Docteur ROFFI Chirurgien dentiste conseil Echelon régional Docteur WEISS - Chirurgien dentiste conseil chef de service Seine et Marne Correspondants URCAMIF : Messieurs CHELLOUL et MONTEIRO Chargés de mission Assurance Maladie des Professions Indépendantes : Madame SOULAT - Docteur PRAT Chirurgien dentiste conseil chef de service Mutualité Sociale Agricole : Docteur FITOUSSI - Chirurgien dentiste conseil Docteur WARION - Chirurgien dentiste conseil Ont aussi participé aux travaux : Docteur AZOGUY CPAM Paris (IPDI) Docteur GREBUS SAADIA - Chirurgien dentiste conseil chef de service Paris Dr DORIN - Chirurgien dentiste conseil chef de service Essonne Mme RENAUD CPAM Seine Saint Denis Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-

REMERCIEMENTS Au Professeur FORTIER Chef du Service de Pédodontie de la Faculté de Chirurgie Dentaire PARIS V Au Docteur IFI NAULIN Chef du Service de Pédodontie de la Faculté de Chirurgie Dentaire PARIS VII Pour leurs précieux conseils et leur contribution tant à la rédaction du référentiel médical qu à l analyse des résultats de l étude Aux responsables du Service de Santé de l Armée Pour leur collaboration et la transmission des données des examens médicaux d incorporation A tous les chirurgiens-dentistes conseils et agents des secteurs dentaires A tous les agents des Caisses de l Assurance Maladie Pour leur participation et leur implication dans la réalisation des études et analyses A Madame PARIGOT de la Mission Informatique du Service Médical de l Assurance Maladie Pour les longues heures passées sur les tableaux de sorties des analyses des pratiques professionnelles Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-

SOMMAIRE INTRODUCTION Page 1 METHODE Page 1 CONSTATS Page 3 1. Analyse affinée de la consommation en 1999 Page 3 1.1. Offre de soins et consommation 1.1.1. Absence de lien direct entre la consommation et l offre de soins 1.1.2. Des lieux de soins en fonction de l âge et de la nature des actes 1.1.2.1. Soins conservateurs : le choix de la proximité 1.1.2.2. Chirurgie en clinique : la recherche du plateau technique et de la notoriété 1.2. Les consommants 1.3. Les actes 1.3.1. Une consommation de soins conservateurs liée à la tranche d âge 1.3.2. Un taux de détartrages élevé 1.3.3. Un faible taux de consultations 1.3.4. Une forte croissance avec l âge du coefficient annuel moyen des actes chirurgicaux 1.3.5. Une très forte augmentation selon l âge des coefficients remboursés en établissement 1.3.6. Un usage des séances de surveillance ODF variable selon les départements 1.3.7. Un usage des radiographies variable selon les départements 1.4. Les données financières 1.4.1. Assurés : une charge résiduelle 1.4.2. ODF : des particularismes 1.4.3. Chirurgie : l incidence du recours à un plateau technique 2. Evaluation des besoins en soins :analyse clinique Page 6 2.1. Des besoins de soins importants chez les moins de 12 ans 2.2. Des différences départementales et socio-économiques influant sur les indicateurs 2.3. L influence du niveau d études 2.4. Des besoins ODF mal identifiés 2.5. L adolescence : un âge critique 3. Evaluation des besoins en soins : motifs de non recours Page 7 3.1. Hygiène bucco-dentaire : encore des progrès à faire 3.2. Des messages de prévention connus mais un attentisme trop fréquent 3.3. Professionnels dentaires : rôle de motivation et image à améliorer 3.4. Renoncements : des comportements sociaux différenciés 3.5. Absence de soins : une méconnaissance des conséquences 3.6. Recours aux soins : des leviers multiples 3.7. Bilan bucco-dentaire : incitations insuffisantes Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-

4. Etat des lieux des actions de prévention Page 9 4.1. Les points faibles liés à l hétérogénéité 4.1.1. Des partenariats divers 4.1.2. Des inégalités dans l accès à la santé dentaire 4.1.3. Des approches diverses par les professionnels de santé 4.2. Les points faibles constants 4.2.1. Une absence d évaluation des dispositifs 4.2.2. Des lieux d intervention souvent limités au milieu scolaire 4.2.3. Une absence de prise en compte des spécificités socio-culturelles 5. Evaluation des pratiques professionnelles en soins : soins et prothèses dentaires Page 11 5.1. La qualité des obturations coronaires 5.1.1. L influence de l âge 5.1.2. Les matériaux utilisés 5.2. La qualité des actes endodontiques 5.3. Les pathologies non traitées 6. Evaluation des pratiques professionnelles en Orthopédie Dento-faciale Page 12 6.1. Le recours aux soins 6.2. L âge de début de traitement 6.3. Les débuts précoces 6.4. L impact des traitements 6.5. Les appareillages utilisés 6.6. L utilisation de la contention 6.7. Des feuilles imparfaitement remplies CONCLUSION Annexe 1 : Données techniques sur les facteurs de risques et les spécificités de la prévention dentaire Pages 1 à 3 Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-

LA SANTE BUCCO-DENTAIRE DES JEUNES FRANCILIENS DE MOINS DE 20 ANS INTRODUCTION La santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans est une préoccupation de l Assurance Maladie tant au niveau national que régional. Le plan stratégique prévoit de redéployer les dépenses dentaires en priorité vers cette population. En Région Ile de France, 26.3 % de la population a moins de 20 ans. Ces 3 millions de jeunes bénéficient annuellement de plus de 76 millions d Euros (environ 500 millions de Francs 1 ) de prestations dentaires. Par ailleurs, le secteur bucco-dentaire est un des rares domaines où l hygiène et la prévention ont fait la preuve de leur efficacité sur l amélioration de l incidence carieuse. L annexe 1 fournit quelques données techniques sur les facteurs de risques et les spécificités de la prévention dentaire. L Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile de France (URCAMIF) a donc décidé de mettre en œuvre un projet visant à améliorer de façon sensible la santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans en proposant et mettant en œuvre des aménagements des dispositifs existants, tant au plan administratif qu organisationnel, financier et médical. Pour cela, elle a réalisé un état des lieux très complet dont l analyse conduit à formuler un certain nombre de préconisations. Ce rapport doit constituer une base documentaire et de réflexion pour la construction, avec tous les partenaires concernés, d un véritable programme régional de santé buccodentaire. METHODE Afin de procéder à une analyse fine de la situation actuelle, une approche pluridimensionnelle a été choisie et les travaux ont été menés selon 4 axes 2 : 1. Analyse affinée de la consommation dentaire en 1999 (Tome 1 - ) 2. Evaluation des besoins en soins : Analyse clinique (Tome 2 - ) Recherche des motifs de non recours aux soins (Tome 3 - ) 3. Etat des lieux des actions de prévention (Tome 4 - ) 4. Evaluation des pratiques professionnelles Soins et prothèses dentaires (Tome 5 - ) Orthopédie dento-faciale (Tome 6 - ) 1 Source Assurance Maladie tous Régimes confondus 2 Les symboles de couleur liés à chaque tome permettent de visualiser rapidement dans le rapport l origine des constats auquel il est fait référence. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-1

Pour chacun de ces domaines, un groupe de travail a été constitué et une méthode de travail et de recueil adaptée a été élaborée. Le rapport rédigé par chaque groupe présente de façon détaillée la méthodologie retenue. 4 grandes sources d informations peuvent être dégagées : Le Système Informationnel de l Assurance Maladie (SIAM pour le régime général et Infocentre pour l AMPI)) Les examens cliniques pratiqués par les chirurgiens-dentistes conseils L enquête menée par la société Démoscopie auprès de 1200 parents et jeunes Les données issues des dispositifs de prévention bucco-dentaire Des enseignants des 2 facultés de chirurgie dentaire de Paris ont participé à l élaboration des référentiels médico-techniques et à l analyse des résultats des études d évaluation des pratiques professionnelles. Les résultats des investigations ont permis : De connaître la consommation dentaire (actes et prescriptions) des jeunes franciliens D appréhender leurs besoins cliniques De connaître les motifs de non recours aux soins D avoir une photographie de la prévention bucco-dentaire en Ile de France De décrire les pratiques professionnelles collectives Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-2

CONSTATS La richesse des résultats obtenus ne permet pas de les reprendre intégralement dans le présent rapport de synthèse. Ils figurent dans chacun des tomes correspondants. L analyse de ces données a amené l URCAM à faire un certain nombre de constats qui sont présentés cidessous. 1 ANALYSE AFFINEE DE LA CONSOMMATION EN 1999 ( ) 1.1. OFFRE DE SOINS ET CONSOMMATION 1.1.1. Absence de lien direct entre la consommation et l offre de soins Il ne semble pas exister de lien direct entre le pourcentage de consommants et la densité des professionnels de santé dentaire, tous types d offres confondus (libérale et Centres de Santé). L offre conséquente sur Paris n entraîne pas un pourcentage de consommants plus élevé que dans les autres départements. Il en est de même pour les Hauts de Seine. En Seine St Denis, malgré une offre globale équivalente, le pourcentage de consommants est nettement inférieur à celui de tous les autres départements. L existence d une offre «Centre de Santé» plus accessible en termes financiers, n a pas pour autant d incidence sur le pourcentage global de consommants d un département, mais elle semble constituer, pour les consommants, une alternative aux cabinets libéraux (recours nettement plus fréquent à ces structures lorsque leur nombre augmente). L absence de lien entre la densité globale de professionnels et la consommation est une spécificité du domaine dentaire où d autres facteurs, totalement indépendants de l offre de soins, sont à l origine du non recours aux soins. 1.1.2. Des lieux de soins fonction de l âge et de la nature des actes 1.1.2.1. Soins conservateurs : le choix de la proximité Les flux de consommants hors de leur département de résidence, peu importants, peuvent être expliqués par le découpage géographique et la longueur des «frontières» entre départements. On n observe pas d attractivité particulière d un département. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-3

1.1.2.2. Chirurgie en Clinique : la recherche du plateau technique et de la notoriété Les pourcentages de jeunes soignés hors de leur département de résidence sont nettement plus importants que pour les soins conservateurs et on observe 3 grands pôles d attractivité sur la région, sans doute, en raison des plateaux techniques et de la notoriété de quelques grandes cliniques. L absence de données sur l offre publique ne permet pas une réflexion globale sur l organisation du système de soins. 1.1.2.3. Orthopédie dento-faciale : le compromis entre proximité et notoriété Trois facteurs, quelquefois antagonistes, conditionnent le choix du praticien : une offre de spécialistes ou exclusifs ODF limitée des soins au long cours avec des rendez-vous fréquents le coût des soins orthodontiques. 1.2. LES CONSOMMANTS Le trop faible taux de 22% de consommants en 1999 : Ce taux apparaît trop faible compte tenu : des données issues des dispositifs de dépistage qui montrent un taux de besoins non couverts compris entre 30 et 40% de l importance d un suivi dentaire préventif et régulier. Dans une perspective d amélioration de l état bucco-dentaire, une augmentation du volume des soins est indispensable dans un premier temps et ce, afin de répondre à l ensemble des besoins. La possible influence des actions de prévention : Ces actions peuvent agir par une réelle action préventive diminuant l incidence carieuse ou par un effet de substitution des consultations en milieu scolaire, rendant inutile une consultation privée. 1.3. LES ACTES 1.3.1. Une consommation de soins conservateurs liée à la tranche d âge Le volume moyen annuel des soins conservateurs qui augmente avec l âge et la proportion des soins de dents fortement délabrées, révèlent l insuffisance dans les premières années des consultations dites de prévention, qui auraient permis de limiter les besoins en soins conservateurs. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-4

1.3.2. Un taux de détartrage élevé La fréquence observée (près d 1 acte sur 6) apparaît élevée et peut traduire l insuffisance de l enseignement des mesures d hygiène bucco-dentaire et/ou être la conséquence de l inadaptation de la nomenclature (certains praticiens utilisant la cotation de détartrage pour des séances correspondant à cet enseignement). 1.3.3. Un faible taux de consultations Au-delà du faible taux observé, les dispositions réglementaires actuelles ne permettent pas de discerner la nature de la consultation (urgence ou prévention) dont le contenu, le déroulement et l objectif sont très différents. 1.3.4. Une forte croissance avec l âge du coefficient annuel moyen des actes chirurgicaux L augmentation, avec l âge, du coefficient moyen des interventions chirurgicales peut s expliquer par la nature des interventions. 1.3.5. Une très forte augmentation selon l âge des coefficients remboursés en établissement Le pourcentage de coefficients d actes chirurgicaux réalisés en établissements est 8 fois plus important à 17-19 ans qu à 6-12 ans. L indication des extractions prophylactiques de dents de sagesse et le choix d une intervention en établissement (qui n est pas neutre en termes financiers) renvoient à la Référence Médicale Opposable et aux conclusions de l ANAES 3 sur les «Indications et non-indications de l avulsion des troisièmes molaires mandibulaires» 1.3.6. Un usage des séances de surveillance ODF variable selon les départements Les différences de coefficient moyen par consommant, observées entre départements (de 78.82 en Seine et marne à 85.51 dans les Yvelines), peuvent s expliquer par des pratiques professionnelles sensiblement différentes dans la cotation des séances de surveillance. 1.3.7. Un usage des radiographies variable selon les départements Les différences entre départements qui vont jusqu à un cliché argentique (Z4) pour un coefficient Sc moyen identique peuvent être expliquées par une diversité dans les équipements radiographiques et/ou par une pratique plus fréquente des radiographies panoramiques dans certains cabinets dentaires. 3 Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation Scientifique Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-5

1.4. LES DONNEES FINANCIERES 1.4.1. Assurés : une charge résiduelle importante La prise en charge de l Assurance Maladie obligatoire représente environ la moitié de la totalité des honoraires payés par les assurés sociaux (de 43 % pour les 13 16 ans à 60 % pour les 0 5 ans). Il est difficile de quantifier la part couverte par les organismes complémentaires. Les sommes restant à charge ont plusieurs origines : le ticket modérateur de 30 % sur les soins, les dépassements sur les actes de soins conservateurs, les dépassements d honoraires liés aux actes d ODF et de chirurgie en établissement. 1.4.2. ODF : des particularités Les différences de reste à charge, variant du simple au double selon les départements (de 238 à 518 par semestre), ne peuvent s expliquer ni par la nature ni par la densité de l offre professionnelle spécialisée. L inégalité en termes financiers de cette offre de soins est cependant atténuée par les organismes complémentaires. 1.4.3. Chirurgie : l incidence du recours à un plateau technique 14.2 % des jeunes de 17 à 19 ans bénéficient d actes chirurgicaux qui génèrent 32 % des dépenses totales remboursées pour cette classe d âge. 2. EVALUATION DES BESOINS EN SOINS : ANALYSE CLINIQUE ( ) 2.1. Des besoins de soins importants chez les moins de 12 ans Les besoins en soins augmentent avec l âge : à 11 ans, 4 enfants sur 10 ont besoin de soins, et 1 enfant sur 10 a au moins 3 dents cariées. Les incitations aux soins ont un effet limité sur le recours aux soins. 2.2. Des différences départementales et socio-économiques influant sur les indicateurs L observation des indicateurs d atteinte carieuse en primaire révèle des besoins plus ou moins importants selon le niveau socio-économique. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-6

2.3. L influence du niveau d études Le niveau de conscience de l importance d une bonne hygiène bucco-dentaire, selon qu il a été acquis ou non par l éducation, est un facteur de risques. 2.4. Des besoins ODF mal identifiés Dans les dispositifs de dépistage existants, les besoins en ODF sont rarement saisis, sinon de façon imprécise et non harmonisée. 2.5. L adolescence : un âge critique Les conduites à risques de la période préadolescente et adolescente atténuent les effets de la prévention réalisée dans les classes primaires. 3. EVALUATION DES BESOINS EN SOINS : MOTIFS DE NON RECOURS AUX SOINS ( ) 3.1. Hygiène bucco-dentaire : encore des progrès à faire Le brossage après le repas de midi reste encore beaucoup trop exceptionnel. L explication en est sans doute dans le manque d équipement des établissements scolaires pour le brossage après la cantine. Si le brossage du soir est globalement respecté (81% de «toujours» ou «souvent») on constate qu au moment de l adolescence, les messages sur l importance de ce brossage semblent oubliés au profit d autres critères qui font choisir le matin comme brossage prioritaire. 3.2. Des messages de prévention connus mais un attentisme trop fréquent Les parents savent bien vers quel âge le brossage doit commencer, vers quel âge un enfant doit consulter pour la première fois et que l apparition de caries doit être surveillée, mais ils restent cependant très attentistes tant qu un problème dentaire n est pas apparu. Ils font confiance à leur auto-diagnostic ou au médecin qui suit leur enfant. Cette attitude passive est commune à toutes les classes sociales, mais pour des motifs différents. Dans les attentes des parents, on trouve en premier la consultation annuelle gratuite, mais l école tient aussi une place de choix (messages et dépistage). Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-7

3.3. Professionnels dentaires : Rôle de motivation à développer et image à améliorer Le chirurgien-dentiste est plus considéré comme celui qui délivre des soins que comme un professionnel «conseiller en santé». On constate la persistance d une perception insuffisante de l importance des pathologies buccodentaires et d idées préconçues (peur, douleur). D autre part, le principe d une consultation de prévention annuelle n est pas rentré dans les habitudes. Il semble donc que les besoins en explications et motivations et les attentes des patients ne soient pas parfaitement comblées par les pratiques actuelles des chirurgiens-dentistes. 3.4. Renoncements : des comportements sociaux différenciés 3.4.1. Le motif financier non prioritaire dans les motifs de renoncement Seulement 7% des parents ont renoncé pour ce motif à faire soigner leur enfant. Les classes sociales C et D sont les plus vulnérables mais ce motif reste cependant moins fréquent que les autres. Les parents semblent avoir autant si ce n est plus besoin de motivations, de sollicitation et de facilitation en termes d organisation que d aide financière. 3.4.2. La fragilité des classes sociales C et D face aux soins dentaires Ne bénéficiant pas de la CMUC et se trouvant au-dessus des plafonds, la classe C subit l effet de seuil et rencontre des difficultés plus importantes pour recourir aux soins, essentiellement en raison de l avance des frais qu elle doit faire. La classe D, elle, alors que son état de santé l amène à consulter plus fréquemment le médecin, est freinée dans sa consommation dentaire qui reste comparable aux autres classes. La confusion entre remboursements des soins et prise en charge des prothèses dentaires ainsi que des représentations mentales problématiques de la santé dentaire peuvent expliquer ces constats. 3.5. Absence de soins : une méconnaissance des conséquences Les croyances sont les freins primordiaux du recours aux soins : la douleur est perçue comme une entité à part que l on peut soigner et non comme un révélateur de besoin de soins, et une pathologie dentaire est jugée sans réelle importance et non prioritaire. Pourtant la peur de l aggravation est un des premiers motifs de consultation chez ceux qui ont eu recours aux soins et le lien avec la santé générale est un facteur d incitation de même que la parole du médecin pour le jeune. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-8

3.6. Recours aux soins : des leviers multiples Si l esthétique et la peur de l aggravation sont prioritaires, les incitations capables de faire prendre la décision de consulter sont multiples. C est donc un cumul de plusieurs leviers qu il convient d actionner : facilitation matérielle (dépistage à l école, convocation et non simplement invitation à prendre rendez-vous, ), solvabilisation des classes défavorisées non aidées par les aides sociales, mobilisation des médecins généralistes et pédiatres, utilisation des vecteurs d information captés par les jeunes. Seule une stratégie «modulaire», basée sur les leviers les plus adéquats déterminés selon les typologies, et mobilisant à chaque fois des acteurs différents et appropriés permettra de faire évoluer les comportements. 3.7. Bilan bucco-dentaire : incitations insuffisantes Le taux de «notoriété» augmente régulièrement avec l âge, ce qui indique que le message a besoin d être itératif pour être retenu. Or ce message devrait être intégré dès que le jeune entre dans le dispositif, pour que ce dernier soit vraiment efficace et ne soit pas utilisé seulement à partir de 16 ou 17 ans. Malgré le taux global de BBD «connu», ils ne sont que 20% à 16 ans et moins de 40% à 17 et 18 ans à en avoir bénéficié. La gratuité de ce bilan et les messages qui ont été retenus n ont pas suffit à faire consulter. Plus de la moitié des raisons invoquées signe un manque de conviction et un besoin d incitations plus fortes, voire de «convocation». 4. ETAT DES LIEUX DES ACTIONS DE PREVENTION ( ) 4.1. LES POINTS FAIBLES LIES A L HETEROGENEITE 4.1.1. Des partenariats divers Les Caisses se sont diversement engagées dans des programmes de prévention et les modalités d accès aux soins ont été plus ou moins développées. De la diversité des partenaires dépend le type d actions engagées. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-9

4.1.2. Des inégalités dans l accès à la santé bucco-dentaire 4.1.2.1. Des inégalités liées à l âge Les dispositifs sont essentiellement ciblés à ce jour sur les enfants du cycle primaire et l absence de politique de prévention pour les jeunes de plus de 12 ans ne permet pas de potentialiser les actions déjà menées. 4.1.2.2. Des inégalités liées au champ géographique La disparité des dispositifs entraîne l inégalité des chances entre les enfants selon les départements et à l intérieur même de chaque département, selon les zones couvertes par les actions. 4.1.2.3. Des inégalités liées au contenu des dispositifs On observe une grande disparité dans les dispositifs, allant de la simple séance d animation en éducation pour la santé au dépistage accompagné d une prise en charge financière pour le recours aux soins. 4.1.3. Des approches diverses par les professionnels de santé La spécificité des soins sur les dents des jeunes enfants, la technicité requise, l approche particulière que nécessite un public d enfants et d adolescents, facteurs auxquels s ajoute la faible rémunération de certains actes créent des réticences pouvant aller, dans certains cas, jusqu à une non-délivrance des soins nécessaires. La complexité et la disparité des supports de prise en charge constituent des difficultés supplémentaires. 4.2. LES POINTS FAIBLES CONSTANTS 4.2.1. Une absence d évaluation des dispositifs Aucun dispositif d évaluation coût efficacité n a été mis en place pour les programmes de prévention actuels. L évaluation médicale reste faible (difficulté de suivre les populations dépistées sur plusieurs années) et aucun dispositif d évaluation économique n a été mis en place. 4.2.2. Des lieux d intervention souvent limités au milieu scolaire Peu d actions particulières ont été développées sur d autres lieux de présence des jeunes que le milieu scolaire. 4.2.3. Une absence de prise en compte des spécificités socio-culturelles Ces dernières années, une stagnation des indicateurs tend à démontrer que les dispositifs collectifs en place sont sans doute arrivés au bout de leurs possibilités pour un certain nombre d enfants et n atteignent pas la partie de la population la plus fragile et dont les besoins sont les plus importants. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-10

5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES : SOINS ET PROTHESES DENTAIRES ( ) 5.1. La qualité des obturations coronaires Plus de 8 obturations sur 10, sur dents permanentes ou lactéales, sont exécutées conformément aux données acquises de la science. L âge du jeune et le matériau utilisé semblent des facteurs déterminants pour la qualité des obturations. 5.1.1. L influence de l âge L influence de l âge met en lumière les difficultés spécifiques des soins aux jeunes enfants qui peuvent relever : de l attitude du jeune patient sur le fauteuil. des difficultés opératoires. 5.1.2. Les matériaux utilisés L étude a permis d observer : Un amalgame dans plus de la moitié des cas, des matériaux esthétiques dans environ 1 cas sur 3 et une plus grande fréquence d actes non conformes parmi les amalgames que parmi les autres obturations. Les praticiens ont-ils choisi de réaliser des amalgames pour privilégier une meilleure stabilité dans le temps de leurs obturations, lorsque les conditions de réalisation étaient défavorables? très faible fréquence des coiffes pédodontiques (l absence de cotation spécifique à la NGAP 4 est sans doute un des freins à cette utilisation). 5.2. La qualité des actes endodontiques Plus de 7 actes endodontiques sur 10 sont conformes aux données acquises de la science. Des difficultés techniques importantes sont liées à la réalisation de ce type d acte chez de jeunes patients : des pathologies traumatiques qui peuvent être complexes et un contexte émotif difficile, 5.3. Les pathologies non traitées Presque un jeune sur dix est resté avec des pathologies non traitées en bouche et un tiers des pathologies non traitées étaient des caries sur dents permanentes. Quels sont les leviers qui permettraient d inciter à réaliser l intégralité du programme de soins? 4 Nomenclature Générale des Actes Professionnels Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-11

6. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ( ) 6.1. Le recours aux soins Les assurés sociaux préfèrent avoir recours à des praticiens spécialistes qualifiés. Le recours aux soins est plus précoce quand la gravité initiale est importante, et quand il y a des dysmorphoses associées. 6.2. L âge de début de traitement Le report de la limite d âge ne semble pas avoir eu de conséquences notables sur les pratiques des professionnels. Cette constance est confortée par des résultats plus performants lorsque les traitements ont débuté entre 9 et 12 ans. 6.3. Les débuts précoces L importance du nombre de semestres déjà utilisés pour certains enfants de 9 ans interpelle, et justifierait sans doute une étude ultérieure sur ces pratiques. 6.4. L impact des traitements L analyse de l évolution de la gravité initiale montre que : lorsque la gravité initiale est moyenne ou importante, une amélioration assez rapide est obtenue pour environ 7 enfants sur 10. lorsqu elle est faible, le traitement n a apporté une amélioration que pour 2 jeunes sur 10. Dans tous les cas, les améliorations observées ne sont pas proportionnelles à la durée des traitements. La complexité initiale du cas et les moyens affectés au traitement devraient être intégrés et entraîner une participation différenciée de l Assurance Maladie. Une grille d évaluation de la gravité devrait être plus discriminante et plus détaillée pour les pathologies de gravité «faible» qui peuvent nécessiter une durée et des moyens très différents. 6.5. Les appareillages utilisés Les pratiques apparaissent dans ce domaine différentes selon la catégorie du praticien. L utilisation d un appareillage inadéquat est le motif principal de désaccord entre chirurgien-dentiste traitant et chirurgien-dentiste conseil (3 fois plus de désaccord avec les omnipraticiens) et un enfant sur 10 traité par un omnipraticien a vu la progression de son traitement entravée par l utilisation de moyens thérapeutiques inadaptés. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-12

L instauration, entre praticien traitant et praticien conseil, d un réel dialogue préalable, portant sur la globalité du traitement, serait de nature à optimiser le rapport coût/efficacité de celui-ci. En effet, il s agit de traitements longs (entre 2 et 5 années majoritairement) et coûteux (pour l Assurance Maladie, les complémentaires, les assurés eux-mêmes), et dont la qualité conditionne la santé bucco-dentaire actuelle et future des jeunes patients. 6.6. L utilisation de la contention Le nombre important de contentions avec persistance de dysmorphoses, que plusieurs situations peuvent expliquer, amène à reconsidérer l utilité d individualiser une «période» de contention au sein du traitement global. La pose d un «appareil de contention» (au demeurant non systématique) ne pourrait-elle pas plus simplement être considérée comme le dernier acte du traitement global, et être rémunéré en tant que tel? 6.7. Des feuilles imparfaitement remplies La richesse des éléments techniques demandés génère une rédaction souvent incomplète ou imprécise des demandes d entente préalable. La sensibilisation des praticiens à l importance de communiquer au service médical un diagnostic précis et complet, serait indispensable. CONCLUSIONS Améliorer la santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans est l objectif de Santé Publique que s est fixé L Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile de France. La première étape, constituée par cet état des lieux complet et détaillé, fournit une base conséquente pour une réflexion approfondie. Les Caisses et leurs partenaires potentiels disposent de ce document de référence pour initier une concertation sur les mesures à mettre en œuvre., Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-13

ANNEXE 1 DONNEES TECHNIQUES SUR LES FACTEURS DE RISQUE ET LES SPECIFICITES DE LA PREVENTION BUCCO-DENTAIRE Pour les jeunes de moins de 20 ans, 2 grands types de risque peuvent être identifiés : Le risque carieux Le risque d anomalies dento maxillo-faciales Le risque parodontologique est très réduit, l incidence des parodontites aiguës juvéniles est faible et les actions développées pour le risque carieux (hygiène, alimentation, fluor) permettent aussi une prévention des problèmes parodontaux. Le risque carieux Trois facteurs sont à l origine du processus carieux (schéma de Keyes) auxquels s ajoute le facteur temps. L intervention sur ces trois facteurs constitue la prévention primaire. Lorsque malgré tout une carie a débuté, son évolution peut être arrêtée si elle est dépistée suffisamment tôt. Les soins précoces constituent la prévention secondaire. Enfin, la bonne santé dentaire est aussi liée à la qualité des pratiques professionnelles. L ensemble de ces facteurs peut être regroupé sur un schéma qui permet d identifier les facteurs de risques : Terrain Hygiène Alimentation Prévention primaire CARIE BESOIN Ressenti Non Ressenti Prévention secondaire Soin Conforme Non conforme Bonne santé bucco-dentaire Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-1

ANNEXE 1 A chaque niveau, il peut être fait une prévention, primaire ou secondaire. A chaque étape, il peut y avoir des blocages empêchant cette prévention ou le recours au soin. L objet du projet était de les identifier. Risque d anomalies dento-maxillo-faciales : Le schéma est semblable, mais l évaluation des besoins est beaucoup plus délicate et variable dans le temps. Terrain Comportement* Prévention primaire DYSMORPHOSES BESOIN Ressenti Traitement Non Ressenti Prévention secondaire Conforme Non conforme Bonne santé bucco-dentaire * par comportement, on entend les habitudes nocives de l enfant : succion, déglutition infantile, interposition linguale, etc. La page suivante récapitule les spécificités de la prévention dentaire, qu elle soit primaire, secondaire ou tertiaire. Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-2

ANNEXE 2 Type de prévention DEFINITION APPLICATION A L ODONTOSTOMATOLOGIE MOYENS PRIMAIRE Vise à diminuer L INCIDENCE D UNE MALADIE (= la fréquence des cas nouveaux) REDUIRE LES RISQUES D APPARITION DE LA MALADIE EVITER L APPARITION : - des CARIES - des PATHOLOGIES PARODONTALES - des troubles FONCTIONNELS, NEURO- MUSCULAIRES et ARTICULAIRES ENSEIGNEMENT DE L HYGIENE BUCCO- DENTAIRE FLUORATION par voie : - générale (sel de table, eau, comprimés) - locale (dentifrice, gel, vernis) O.D.F. : rééducation, interception SECONDAIRE Vise à diminuer SOIGNER : DEPISTAGE LA PREVALENCE D UNE MALADIE (= la proportion des malades dans la population) - les CARIES - le PARODONTE SURVEILLANCE régulière SOINS PRECOCES et de QUALITE REDUIRE L EVOLUTION ET LA DUREE DE LA MALADIE - les troubles FONCTIONNELS, NEURO- MUSCULAIRES et ARTICULAIRES Traitements d O.D.F. TERTIAIRE Vise à diminuer LIMITER les EXTRACTIONS SOINS (caries et lésions osseuses) LA PREVALENCE DES I NCAPACITES DUES A LA MALADIE (= la proportion des incapacités) REDUIRE LES CONSEQUENCES DE LA MALADIE EVITER : - les INFECTIONS REGIONALES et FOCALES - les TROUBLES DIGESTIFS - les PREJUDICES ESTHETIQUES RESTAURATIONS : - des dents délabrées - de la fonction masticatrice (remplacement des dents absentes pour réduire le déficit masticatoire) Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans Synthèse générale Novembre 2001-1