PROJET : SPORT-SANTE-HANDICAP Le sport pour tous sans exception QUESTIONNAIRE D ENQUETE Recensement des activités physiques adaptées dans les clubs, associations, pour accueillir le plus large public possible. Nous vous remercions de bien vouloir renvoyer ce questionnaire avant le 10 AVRIL 2008 à l adresse ci-dessous : Comité Départemental et Sportif des Ardennes A l attention de Mme Françoise ETIENNE 10, rue Pierre Gillet 08000 Charleville-mézières Tél. / Fax : 03.24.56.03.86 Mail : cdos-ardennes@wanadoo.fr 1) PRESENTATION DE VOTRE STRUCTURE : Nom de la structure : Type de structure : privé ou public (Entourer la réponse) Adresse : Code Postal : Localité : : : Votre site Internet : Lieu d entraînement : Jours et horaires d entraînement :. Charleville-Mézières, mars 2008 p. 1/5
2) INFORMATIONS SUR VOTRE CORRESPONDANT(E) : Nom et prénom de votre correspondant(e) : Adresse (à préciser si différente de celle indiquée ci-dessus) : Code Postal : Localité : : : @ : 3) PARTIE ADMINISTRATIVE : Fédération : Numéro d agrément fédéral : Numéro et date d agrément Jeunesse et Sports : Numéro de SIRET : Votre association possède-t-elle une double affiliation (Fédération Française de votre discipline et Fédération Française Handisport, Sport adapté ou ligue des sourds de France)? OUI NON 4) ACCUEILLEZ-VOUS ACTUELLEMENT DANS VOTRE STRUCTURE UN PUBLIC HANDICAPE? a) Identification du handicap (plusieurs réponses possibles) : Association accueillant les personnes à mobilité réduite. Association accueillant les déficients intellectuels. Association accueillant les mal et non-voyants. Association accueillant les sourds et malentendants. Association accueillant des personnes ayant une pathologie chronique (cf «b») Charleville-Mézières, mars 2008 p. 2/5
b) Identification des pathologies chroniques (plusieures réponses possibles) : Maladies respiratoires (asthme, Broncho-PneumoPathie Chronique Obstructive (BPCO), emphysème ) Maladies cardio-vasculaires (cardiopathie, valvulopathie, ) Maladies métaboliques (obésité, anorexie, diabète, cholestérol ) Nouvelles pathologies (stress, lombalgie chronique ) Maladies dégénératives (Parkinson, Alzheimer.) Autres (préciser) 5) QUELLES ACTIVITES PHYSIQUES ADAPTEES PROPOSEZ-VOUS AU PULIC, CITE CI-DESSUS? Activités physiques adaptées pour les personnes handicapées Activité 1 : Activité 2 : Activité 3 : Public bénéficiaire? Public bénéficiaire? Public bénéficiaire? Petite enfance (- de 6 ans) Petite enfance (- de 6 ans) Petite enfance (- de 6 ans) Enfants (6 13 ans) Enfants (6 13 ans) Enfants (6 13 ans) Adolescents (14-18 ans) Adolescents (14-18 ans) Adolescents (14-18 ans) Adultes (19-55 ans) Adultes (19-55 ans) Adultes (19-55 ans) Seniors (56 80 ans) Seniors (56 80 ans) Seniors (56 80 ans) Grand âge (81 et plus) Grand âge (81 et plus) Grand âge (81 et plus) Charleville-Mézières, mars 2008 p. 3/5
6) ACCESSIBILITE DE VOTRE STRUCTURE : a) Votre structure est-elle accessible aux personnes handicapées?...... Seriez-vous en mesure de pouvoir aménager dans les années à venir votre structure par rapport à ce genre de public? OUI NON Si NON pourquoi?, Manque de moyen financier Ne voit pas d intérêt d accueillir ce genre de public Autres (préciser) b) Possédez-vous déjà des équipements sportifs adaptés pour les personnes handicapées? OUI NON (préciser pourquoi) c) Au sein de votre structure possédez-vous (à proximité): Autres : 7) LES ENCADRANTS SPORTIFS DE VOTRE STRUCTURE : Voir tableau page suivante svp 8) SI UNE FORMATION POUR CE GENRE DE PUBLIC ETAIT PROPOSEE POUR VOS ENCADRANTS, SERAIENT-ILS VOLONTAIRES POUR LA SUIVRE? OUI NON Si NON pourquoi (pourquoi).. Charleville-Mézières, mars 2008 p. 4/5
LES ENCADRANTS SPORTIFS DE VOTRE STRUCTURE : NOM PRENOM STATUT DE L ENCADRANT IDENTIFICATION FORMATION DESCRIPTION DU POSTE DE L ENCADRANT, DE SA FORMATION ET DU TYPE DE PUBLIC ENCADRE * * Pour la quatrième colonne, marquez la signification de vos abréviations. Merci d avance d avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Charleville-Mézières, mars 2008 page 5/5