PAROLE SANS FRONTIERE Soirée du 16.11.11 Accès aux soins de psychiatrie et précarité Rappels de la législation concernant la prise en charge des plus démunis et exposés des difficultés côté malades et côté soignants Valérie WOLFF Université de Strasbourg Département de Sociologie
La précarité Le père Joseph Wresinski, fondateur d ATD Quart Monde, définit la précarité comme «l absence d une ou plusieurs sécurités, notamment celle de l emploi, permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux» La précarité n est pas uniquement la pauvreté monétaire Elle est multidimensionnelle Parmi les personnes en situation de précarité se trouvent des personnes en situation d emploi précaire, sans travail, avec des prestations sociales, sans ressources, parfois même sans logement, et parfois «sans papiers»
Le coût de la santé ¼ des français à renoncé au moins une fois à se soigner pour des raisons financières
La santé des plus démunis Les plus démunis sont nombreux Mais de qui parle-t-on en utilisant ce terme: «les plus démunis?» La France comptait 4,5 millions de pauvres en 2009 si l on fixe le seuil de pauvreté à 50 % du niveau de vie médian et 8,2 millions de pauvres en 2009 si l on utilise le seuil de 60 % du niveau de vie médian 1,7 million d actifs disposent de revenus inférieurs au seuil de pauvreté en 2007 (+ situations de précarité professionnelle, CDD, temps partiels subis, ) Un peu plus de 2,6 millions de personnes sont allocataires de minima sociaux, (RMI, ASS, API, AAH, ) en 2008 mais 6 millions de personnes (+ ayants droits : conjoints, enfants, ) au total en vivent... C est cette population malheureusement trop nombreuse aujourd hui que les pouvoirs publics désignent comme «démunie»
La santé des plus démunis Leur santé est précaire, comme nous allons le voir Le statut social d un individu constitue le premier facteur déterminant ses chances de rester en bonne santé ou de développer une maladie Les inégalités sociales influencent tant les indices d espérance de vie que ceux de morbidité On retrouve ces différences dans pratiquement tous les domaines de la morbidité, qu il s agisse des maladies cardio-vasculaires ou du cancer, en passant par les accidents, les problèmes dentaires et la santé mentale Les personnes en situation de précarité vont par ailleurs moins souvent chez le médecin, surtout chez les spécialistes. Elles sont également moins bien couvertes : 22 % d entre elles n ont pas de complémentaire santé contre 7 % du reste de la population.
L accès aux soins des personnes en situation de précarité Quels sont les dispositifs permettant de favoriser leur accès aux soins? Outre les dispositifs de droits commun Il existe des dispositifs d accès aux droits de protection sociale destinées aux personnes en situation de précarité Il existe également des services d accès aux soins qui leurs sont spécifiques
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Les différents régimes d assurance maladie Divers régimes spéciaux, SNCF, RATP, EDF-GDF, Banque de France, Caisse des français de l étranger, régime local d Alsace Moselle 3 principaux régimes d assurance maladie : Régime agricole : MSA Régime des indépendants : artisans, commerçants et professions libérales Régime général : salariés et travailleurs assimilés à des salariés soit environ 80 % de la population
Les conditions pour bénéficier des prestations du régime général Un minimum de cotisation / d heures de travail Les prestations en nature : Remboursement des frais d hospitalisation, médicaux, de pharmacie Conditions : 60 h. de travail dans le mois pcdt Les prestations en espèces : Indemnités journalières Conditions: 200 h. de travail dans le trim. pcdt
Les taux de remboursement Régime général / Ticket Modérateur NATURE DES SOINS REGIME GENERAL TICKET MODERATEUR Honoraires médicaux 70% 30% Infirmiers / Kiné 60% 40% Pharmacie : Vignette blanche 65% 40% Vignette bleue 35% 65% Analyses 60% 40% Transports 65% 35% Hospitalisation : 30 premiers jours 80% 20% A partir du 31è jour 100% - Forfait journalier hospitalier - 18 /jour (13,50 en psychiatrie)
Conclusion : Un minimum de cotisations nécessaires Un ticket modérateur important Qu en est-il pour les plus démunis?
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La CMU : une révolution
La Couverture Maladie Universelle de base Concerne : Toute personne qui ne bénéficie pas d une couverture de base et qui réside en France de manière stable (>3 mois) et régulière Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d un organisme agrée ou d un C.C.A.S. Permet : affiliation au régime général et bénéfice de ses prestations Plafond de ressource : Si les ressources ne dépassent pas un plafond de 9029 / an : pas de cotisation à payer Au delà du plafond de revenus : cotisation égale à 8% des revenus Validité : 1 an Attention : interruption si le séjour devient irrégulier
La Couverture Maladie Universelle Complémentaire Concerne : Les personnes qui résident en France de manière stable (>3 mois) et régulière et dont les ressources sont les plus faibles Plafond 647 /mois pour une personne seule Les allocataires du RSA-socle peuvent bénéficier automatiquement de cette protection (467 /mois) La CMUC prend en charge : le ticket modérateur, le forfait hospitalier, les transports médicalement prescrits, les frais liés aux prothèses dentaires et les frais d optiques au-delà des montants remboursables par l'assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés Elle comprend le tiers payant : la dispense des frais par les patients Validité : 1 an (interruption si le séjour devient irrégulier) Des effets de seuil dommageables : AAH = minima social à 711 /mois
Aide à l acquisition d une complémentaire santé C est le versement d une participation financière destinée à alléger le montant des cotisations à charges Réservée aux personnes dont les ressources ne dépassent pas plus de 30% (au 1.1.12) le plafond de la CMU Complémentaire Montant annuel forfaitaire : 100 pr les moins 25 ans 200 pr les 25-49 ans 350 pr les 50 à 59 ans 500 pr les plus de 60 ans Le bénéficiaire perçoit une "attestation de droit à l Aide pour une Complémentaire Santé", également appelée "chèque santé". Cette attestation de droit est valable 6 mois. Dans cet intervalle le bénéficiaire doit choisir un organisme d assurance maladie complémentaire (mutuelle, institut de prévoyances, société d assurance) qui déduit la prestation de la cotisation due par l assuré
De la CMU à l AME La CMU/CMUC concerne les personnes résidant en France depuis plus de 3 mois de manière régulière Qu en est-il des étrangers en situation irrégulière?
L Aide Médicale Etat Concerne : Les étrangers en situation irrégulière au regard du droit au séjour qui qui résident en France de manière stable (>3 mois) et dont les ressources sont les plus faibles (idem plafond CMUC) A noter : les mineurs en situation irrégulière sont admissibles sans le délai de 3 mois Prestations couvertes : le ticket modérateur, le forfait hospitalier, les transports médicalement prescrits, les frais liés aux prothèses dentaires et les frais d optiques mais sans dépassement du tarif de sécurité sociale Elle comprend le tiers payant et la dispense des frais par les patients Validité : 1 an Exclusion : les étrangers «de passage» en France (touristes, visiteurs, personnes venues se faire soigner) ne sont pas considérés comme résidant en France de manière stable et ne peuvent donc pas prétendre à l AME ou à la CMU/CMUC
L Aide Médicale Etat : Récentes évolutions Le 2/11/10, dans le cadre du vote de la loi de financement de la sécurité sociale 2010, l'assemblée nationale a restreint l'accès à l AME : Mise en place d un droit d'entrée de 30 euros par an Exclusion des prises en charge dans le cadre de l'ame des «actes au service médical rendu faible», comme les traitements de la stérilité et les cures thermales Le décret du 17 octobre 2011 introduit une entente préalable pour les soins lourds à l hôpital Lorsque le montant des soins envisagés est supérieur à 15000 euros au moment de l'entrée dans le soin nécessité d'entente préalable Pas besoin si les soins sont "urgents«cad, devant être pratiqués dans les 15 jours qui suivent
L Aide Médicale Etat : Projets et débats D autres amendement et projets de restriction en cours : Restriction à des situations d'urgence médicale, exclusion des prestations de la médecine de ville, dépôt et instruction des dossiers en préfecture, décret de mise en œuvre d un ticket modérateur Plusieurs associations dénoncent ces projets : Communiqué de Presse Médecin du Monde 29.11.10 : Recours tardifs aux soins hospitaliers vont à l encontre d impératifs éthiques et financiers Argumentaire CISS-FNARS-ODSE-UNIOPSS du 25.10.10 : Instruction des dossiers en préfecture engendre confusion des rôles
De l AME aux soins urgents CMU / CMUC : 3 mois de présence en France Régularité du séjour AME 3 mois de présence en France Situation irrégulière Qu en est-il des personnes en France depuis moins de 3 mois?
Les soins urgents Personnes en France depuis moins de 3 mois sans emploi et ressources en situation régulière : pas de possibilité de CMU, d AME, de soins urgents en situation irrégulière : possibilité de prise en charge des frais hospitaliers pour les soins urgents Circulaire du 16/03/05 : permet la prise en charge des frais hospitaliers des personnes étrangères en situation irrégulière, ne pouvant prétendre à la CMU ou l AME, sur le constat d une nécessité : de soins dont l absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l état de santé de la personne ou de l enfant à naître de soins destinés à éviter la propagation d une pathologie à l entourage ou la collectivité de soins et traitements délivrés à des mineurs D examens et actes réalisés durant et après la grossesse à la femme et au nouveauné et d interruption médicales et volontaires de grossesse
Les étrangers européens Circulaire du 7/01/08 : les ressortissants communautaires ne peuvent pas prétendre au bénéfice de la CMU/CMUC sont considérés comme irréguliers, lorsqu ils n ont pas de titre de séjour et de titre de travail En France depuis 3 mois : possibilité soins urgents En France depuis + 3 mois : possibilité AME
En résumé CMU de base : permet affiliation au régime général du fait de la seule résidence stable (3 mois) et régulière en France CMU complémentaire : Nécessité de résidence stable (3 mois) et régulière + soumise à condition de ressources (De nombreux minima sociaux exclus de la CMUC) Possibilité d aide pour l acquisition d une complémentaire de santé pour les personnes dont les ressources ne dépassent pas plus de 30% le plafond de la CMU Complémentaire
En résumé Aide Médicale État résidant depuis 3 mois en France sans remplir les conditions de régularité du séjour. Soumise à condition de ressources (idem plafond CMUC). La durée de 3 mois de résidence n est pas opposable aux mineurs étrangers. Circulaire du 16/03/05, permettant sur la prise en charge des frais hospitaliers des personnes étrangères en situation irrégulière, exclues de la CMU ou l AME, pour les soins urgents (vitaux, mineurs, grossesse, IVG ) Pour les personnes de passage en France et/ou avec visa touristique : pas de couverture sociale ni d aide médicale possible
En résumé Existence couverture sociale / assurance Personne de passage en France et/ou avec visa touristique Oui Non pas de prise en charge Projet installation sur territ. Français Renseignements sur CMU : 3 mois présence droits existants par + situation régulière rapport aux besoins (AN : demandeurs d asile avec APS, pas de délais de 3 mois) de soins actuels AME : 3 mois présence + situation irrégulière (AN : Mineurs, pas de délais de 3 mois) Circ 16/03/05 : personnes en situation irrégulières, exclus CMU / AME, nécessitant soins urgents vitaux, maternité, mineurs, éviter propagation à la collectivité : PEC frais hospitaliers
En résumé Les enfants mineurs des personnes en situation irrégulière qui ne remplissent pas la condition de 3 mois de résidence en France sont inscrits sans délai au dispositif de l'ame Les ressortissants communautaires sont considérés comme irréguliers, lorsqu ils n ont pas de titre de séjour et de titre de travail En France depuis 3 mois : possibilité soins urgents En France depuis + 3 mois : possibilité AME ou soins urgents Les porteurs d une CEAM sont pris en charge à 80% pour les frais d hospitalisation par le service des relations internationales de la Caisse Primaire d Assurance Maladie Restent à leur charge le forfait journalier de 18 et éventuellement 20 % des frais d hospitalisation ou une participation forfaitaire de 18 euros (selon le coût des actes pratiqués)
PAROLE SANS FRONTIERE Soirée du 16.11.11 Accès aux soins de psychiatrie et précarité LES DISPOSITIFS D ACCES AUX SOINS DESTINES AUX PLUS DÉMUNIS
L accès aux soins des plus démunis PASS Centres d accueil et de soins Consultations infirmières en foyer d hébergement ou en accueil de jour Lits Halte Soins Santé Equipes mobiles psychiatrie-précarité
PAROLE SANS FRONTIERE Soirée du 16.11.11 Accès aux soins de psychiatrie et précarité LES DIFFICULTÉS DES MALADES ET DES SOIGNANTS
La persistance des inégalités sociales de santé Nombre de dispositifs permettant l accès aux soins et aux droits des personnes en situation de précarité Mais des inégalités sociales de santé persistantes Pourquoi les personnes en situation de précarité connaissent-elles toujours des difficultés d accès aux droits, aux soins et des difficultés de santé majorées?
Grille de lecture sociologique des principales difficultés Analyses environnementalistes Clivage entre classes supérieures, moyennes et populaires (+ les plus démunis) Strates populaires sont plus exposées aux risques liés à l environnement mode de vie plus néfaste pour la santé : horaires de travail + contraignants, logements plus exposés au bruit et à la pollution, stress lié aux problèmes financiers, Les plus démunis sont livrés à eux-mêmes : sans hébergement, à la recherche de lieux permettant de s alimenter, d entretenir un minimum d hygiène
Grille de lecture sociologique des principales difficultés Richard Hoggart : «culture de la pauvreté» : Forcés par leur manque de moyens matériels de vivre au jour le jour, les plus pauvres se trouvent dans l impossibilité d envisager un avenir à plus long terme attitude plus fatalise, conduite de santé moins rationnelle Le rapport à la santé est ainsi marqué par un non-souci de soi, par la négligence et par le déni de la maladie Etudes INSERM, HCSP : classes supérieures adhèrent plus facilement à une démarche préventive classes populaires recours aux soins de type curatif : les motifs amenant à consulter sont plus souvent graves et l hospitalisation est plus fréquente.
Grille de lecture sociologique des principales difficultés L influence des facteurs culturels: Parmi les personnes en situation de précarité, les personnes migrantes sont également porteuses de représentations concernant le corps, la maladie et le système de soins Ex : Zborowski, 1969 : variabilité culturelle du rapport à la douleur certaines cultures favorisent la libre expression des sentiments par la parole ou le geste, d autres favorisent une intériorisation ou un isolement face à la douleur Ex : dans certaine cultures, le recours aux soins s envisage avant tout de manière préventive, dans d autres pays les modalités d accès aux soins sont essentiellement gérées par les urgences Les comportements de santé sont différents d une culture et d un pays à l autre, ce qui peut être source d incompréhension entre le malade et le soignant
Grille de lecture sociologique des principales difficultés Serge Paugham : la disqualification Plutôt qu un comportement spécifique ou qu un inégalité de classe, il s agirait d une forme d exclusion produite par le système lui-même et par ses acteurs Les institutions de santé stigmatisent les pauvres, les relèguent sur des itinéraires de l exclusion, les disqualifient Serge Paugham identifie le processus de «disqualifications sociale» : Cette analyse de insiste sur le discrédit de ceux dont on peut dire qu'ils ne participent pas pleinement à la vie sociale
Grille de lecture sociologique des principales difficultés La complexité du système : se répercute sur la durée du parcours Pour l accès aux soins Il s agit du temps nécessaire pour garantir un rendez-vous, ou un prise en charge Pour l accès aux droits Difficultés pour le patient Manque d information + Longueur des délais d instruction d un dossier CMU-AME : en moyenne 2 mois (possibilité d instruction en urgence si nécessité médicale) Difficulté à constituer les dossiers : Personnes en situation de marginalisation : difficulté à s engager dans la mise en œuvre d une procédure administrative Justificatifs à fournir : demande de preuve de non affiliation à une assurance maladie dans le pays d origine, preuve que la personne n est pas venue en France pour se faire soigner Difficultés pour le professionnel Délai de règlement des honoraires par l assurance maladie en cas de tiers-payant
PAROLE SANS FRONTIERE Soirée du 16.11.11 Accès aux soins de psychiatrie et précarité CONCLUSION
Conclusion
Un accès aux droits et aux soins existant mais limité Nombre de dispositifs doivent permettre de favoriser l accès aux soins des personnes en situation de précarité Pourtant, plusieurs acteurs sociaux dénoncent de nombreux obstacles persistants en la matière : Nombreux dispositifs d accès aux soins et aux droits réservés aux plus démunis et particulièrement aux migrants (AME, CST, ) sont de plus en plus restrictifs (CISS-FNARS-ODSE-UNIOPSS ) La couverture sociale se veut universelle mais affiche une complexité et un caractère incomplet qui en limitent la portée (rapport HCSP) L accès aux droits et aux soins personnes en situation de précarité se voit confronté à des pratiques administratives complexes, appliquées de façons inégales selon les régions et départements Dans le Bas-Rhin 3 leviers : CPAM / PASS / PFSP
Bibliographie PAUGHAM, S. La Disqualification sociale : essai sur la nouvelle pauvreté. Paris : Presses Universitaires de France, 2000. 256 HOGGART, R. La culture du pauvre. Paris, Editions de Minuit, 1970 WARD, J. (sous la dir.) Santé : intervention sociale, Paris, Masson, 1997, 245 pages Insee Première n 1161 - octobre 2007 «la santé des plus pauvres» HCSP, Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, novembre 2009 Source des images et caricatures : Caricature slide 3 : emotions.20minutes-blogs.fr Image slide 8 : pratique.fr Caricature slide 35 : gemmani.fr Caricature slide 38 : npa 2009.or