NOUVELLE PARTICIPATION A UN REGIME DE QUALITE (BIO, AOP, IGP, LR) DEMANDE AU TITRE DE LA MESURE N 3.1

NOUVELLE PARTICIPATION A UN REGIME DE QUALITE (BIO, AOP, IGP, LR) DEMANDE AU TITRE DE LA MESURE N 3.1 DU PLAN DE DEVELOPPEMENT RURAL 2014-2020 DE LA REGION AQUITAINE Veuillez lire attentivement la notice d information. Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées. Où faire parvenir votre dossier? Contact en cas de besoin d assistance Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site Bordeaux). Direction de l agriculture, agro-alimentaire, forêt, mer Unité Opérationnelle FEADER 14 Rue François de Sourdis 33077 BORDEAUX CEDEX Andréa IMBERNON ou Eliane BRIGNARD-PRADEL Tél : 05.56.56.01.53 ou 05.57.57.80.52 Mel : andrea.imbernon@laregion-alpc.fr eliane.brignard-pradel@laregion-alpc.fr ATTENTION : 1. Vous devez solliciter les financeurs en amont de votre première entrée dans le régime de qualité, c est-à-dire avant l entrée des premières productions de l exploitation dans le régime. Attention, un devis signé auprès d un organisme certificateur est considéré comme une première action d adhésion au régime et donc comme un démarrage de l opération. 2. Toute dépense effectuée avant la date de réception de la demande d aide ne pourra être financée. 3. L accusé de réception du dossier complet ne vaut pas acceptation de l aide par l autorité de gestion. CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION DATE DE RECEPTION / / N DE DOSSIER OSIRIS N DE DOSSIER PROGOS Indicateurs UE : Système de qualité national Système de qualité UE Système de certification volontaire Intitulé du projet : (À remplir par le bénéficiaire) Version du 20 janvier 2016 Page 1 sur 11

N SIRET : Obligatoire et attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Code APE / NAF: 1.1. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Statut juridique Agriculteur (exploitation individuelle) Groupement d agriculteurs (exploitation sous forme sociétaire) : GAEC EARL SCEA SARL Autres Autres Précisez : Précisez : Pour les personnes physiques Madame Monsieur Nom et prénom du porteur de projet (remplissant les conditions d âge 1 ): Date de naissance du porteur de projet : Fonction du porteur de projet : - Bénéficiez-vous du statut exploitant à titre principal? oui non - Bénéficiez-vous du statut de nouvel installé (NI) 2 installé depuis moins de 5 ans? oui non Si oui, bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) 3? oui non Si oui, indiquez : - votre date de naissance : - la date de conformité de l installation (CJA) : - le projet de certification s inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d installation (DJA)? oui non Si non, indiquez la date d installation figurant sur votre attestation MSA : 1 Avoir au moins 18 ans et n ayant pas atteint l âge prévu à l article D. 161-2-1-9 du code de la sécurité sociale au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. 2 NI : Nouvel Installé : agriculteur installé depuis moins de 5 ans en tant que chef d exploitation auprès de la MSA, ayant bénéficié ou non de la DJA pour son installation. Pour être considéré comme un NI, le dépôt de dossier complet doit intervenir moins de 5 ans après la date d installation. Pour les NI ayant bénéficié de la DJA : la date d installation est celle qui figure sur le certificat de conformité (CJA) Pour les NI n ayant pas bénéficié de la DJA : la date d installation est la date d inscription à la MSA. 3 JA : Agriculteur ayant bénéficié de la DJA il y a moins de 5 ans et ayant moins de 40 ans au moment de la demande d aide qu il formule auprès des financeurs (date de dépôt de dossier complet à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site de Bordeaux). La date de son installation est celle qui figure sur le certificat de conformité (CJA). Version du 20 janvier 2016 Page 2 sur 11

Pour les personnes morales Raison sociale : Appellation commerciale : Nom et prénom du représentant légal porteur de projet : Fonction du porteur de projet : Nombre d associés exploitants : Nombre d exploitations regroupées : Nom et prénom des associés exploitants remplissant les conditions d âge 1 Date de naissance Agriculteur à titre principal JA 2 NI 3 Date d installation Projet inscrit dans le plan d entreprise Divers 1. Êtes-vous adhérent à une Organisation de producteurs? oui non Si oui, précisez : Nom de l OP: N SIRET de l OP : 2. Quelle est l orientation principale de votre exploitation? 4 (Voir annexe 1 du formulaire) 3. Quelle est la taille de votre exploitation agricole? - SAU : ha - Situation ICPE : soumise au RSD soumise déclaration ICPE soumise enregistrement ICPE soumise autorisation ICPE 1.2. COORDONNEES DU DEMANDEUR Coordonnées du contact (personne en charge du suivi du projet) N et libellé de la voie : Code postal : Ville : Téléphone : / (fixe) (mobile) Mél : 4 Le choix du rattachement de l'exploitation à un OTEX est faite sur la base du chiffre d affaires (C.A) de la ou des production(s) concernée(s) qui dépasse 2/3 du total du C.A. de l'exploitation (année N-1 par rapport à l'année de dépôt du projet) Version du 20 janvier 2016 Page 3 sur 11

Coordonnées de l exploitation (si différente) N et libellé de la voie : Code postal : Ville : Téléphone : / (fixe) (mobile) Mél : Coordonnées du compte bancaire sur lequel le versement de l aide est demandé Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le service instructeur connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : N IBAN BIC Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB Version du 20 janvier 2016 Page 4 sur 11

PARTICIPATION AU REGIME «AGRICULTURE BIOLOGIQUE» 2- DESCRIPTION DE L OPERATION 1- Date prévisionnelle de début de première année de conversion 5 de(s) l atelier(s) de production concerné(s) par le projet Mois Année 2- Type(s) de culture concerné(s) par le projet (1 ère année de conversion 5 ) Grandes cultures (céréales, olé protéagineux, betteraves, pomme de terre, cultures textiles et énergétiques, etc.) Horticulture Maraîchage Viticulture Pruniculteur Autres cultures spécialisées (tabac, houblon, etc.). Si oui précisez : 3- Type(s) d élevage concerné(s) par le projet (1 ère année de conversion 5 ) Bovins viande Bovins lait Ovins lait Ovins viande Caprins Volailles Autres Si oui précisez : 4- Organisme de contrôle choisi 3- DEPENSES PREVISIONNELLES Prestations externes prévisionnelles sur la durée de la conversion 5 (3 ans). Pour remplir cette partie, vous pouvez vous aider de la calculette automatique disponible sur le site de la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site Bordeaux) - ou imprimer la calculette et la joindre au dossier Coût de certification des ateliers attestant du respect du cahier des charges relatif à la production biologique Année Montant prévisionnel en (HT) (A)* (B)** (C)** Devis joint Fournisseur à l origine du devis TOTAL des dépenses prévues -, - - * Le montant prévisionnel de la première année (A) est renseigné sur la base d un devis. ** Pour les années suivantes, une estimation des frais est effectuée sur la base du devis de la première année, en considérant une augmentation prévisionnelle de 2% par an : (B) = (A) x 1,02 (C) = (B) x 1,02 Si les statuts et la situation de votre exploitation (type de culture, superficie en bio, taille du troupeau ) changent de façon significative entre la première année et les années suivantes, nous vous remercions de bien vouloir le préciser par écrit à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site Bordeaux) en joignant les pièces attestant ce changement. 5 Sauf dérogations accordées par l organisme certificateur ATTENTION LES DEPENSES DECLAREES DANS LE CADRE DE LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION NE PEUVENT ETRE PRESENTEES AU TITRE D UN AUTRE FONDS OU PROGRAMME EUROPEEN Version du 20 janvier 2016 Page 5 sur 11

PARTICIPATION A UN AUTRE REGIME DE QUALITE (AOP, IGP, LR) 2- DESCRIPTION DE L OPERATION Type de régime Nom du produit Date prévisionnelle d adhésion à l Organisme de Défense et de Gestion ou à l organisme de contrôle* (mois et année) Nom de l organisme de défense et de gestion Nom de l organisme de contrôle AOP IGP LR 3- DEPENSES PREVISIONNELLES Prestations externes prévisionnelles de l exploitation sur 3 ans. Pour remplir cette partie, vous pouvez vous aider de la calculette automatique disponible sur le site de la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site Bordeaux) ou imprimer la calculette et la joindre au dossier Cotisation annuelle au régime de qualité Année Montant prévisionnel en (HT) (A)* (B)** (C)** Devis joint Fournisseur à l origine du devis TOTAL des dépenses prévues -, - - * Le montant prévisionnel de la première année (A) est renseigné sur la base d un devis. ** Pour les années suivantes, une estimation des frais peut être effectuée sur la base du devis de la première année, en considérant une augmentation prévisionnelle de 2% par an : (B) = (A) x 1,02 (C) = (B) x 1,02 Si les statuts et la situation de votre exploitation (type de culture, superficie en bio, taille du troupeau ) changent de façon significative entre la première année et les années suivantes, nous vous remercions de bien vouloir le préciser par écrit à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site Bordeaux) en joignant les pièces attestant ce changement. ATTENTION LES DEPENSES DECLAREES DANS LE CADRE DE LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION NE PEUVENT ETRE PRESENTEES AU TITRE D UN FONDS OU PROGRAMME EUROPEENS Version du 20 janvier 2016 Page 6 sur 11

4- RESSOURCES PREVISIONNELLES DE L OPERATION* * Sur la durée de l opération : 3 ans Pour remplir cette partie, vous pouvez vous aider de la calculette automatique disponible sur le site de la Région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes (Site Bordeaux) ou imprimer la calculette et la joindre au dossier Montant prévisionnel (en HT) du coût de la certification / adhésion (a) Montant de l aide publique en (HT) (b) Année 1 Année 2 Année 3 TOTAL Le montant de l aide publique est égal à 80% de la totalité du montant prévisionnel. Le montant est plafonné à 500 d aide par exploitation et par an : (b) = 80% x (a) Financeurs sollicités Région Aquitaine (c) FEADER (d) Montant en * (HT) année 1 Montant en * (HT) année 2 Montant en * (HT) année 3 TOTAL Sous-total financeurs publics (A) Autofinancement privé Participation privée : don, mécénat Sous-total financeurs privés (B) TOTAL général = coût du projet (A + B) La Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (Site Bordeaux) finance 47 % du montant de l aide publique(b) et le FEADER finance 53 % du montant de l aide publique (b) : (c) = 47% x (b) (d) = 53% x (b) Merci de faire cette répartition financière année par année. Version du 20 janvier 2016 Page 7 sur 11

5- CRITERES DE SELECTION DES DOSSIERS Cochez la (ou les) case(s) correspondante(s) à votre projet Critères de sélection Principes de sélection du PDR approuvés par la Commission Européenne Favoriser les régimes de qualité liés à la préservation de l environnement (AB) Favoriser les régimes de qualité liés à l origine des matières premières (AOP et IGP) Favoriser les signes de qualité nouvellement reconnus dans un régime de qualité (AOP, IGP et label rouge) Favoriser le renouvellement générationnel Traduction des principes du PDR en critères de sélection pour avis du comité Points -Participation au régime de qualité Agriculture biologique 10 -Participation aux régimes de qualité AOP ou IGP 10 -Participation à un signe de qualité nouvellement reconnu depuis moins de 5 ans dans un régime de qualité (AOP,IGP et label rouge) -Projet porté par une exploitation comprenant au moins un nouvel installé (JA ou NI) 5 5 Seuil minimal de sélection : 5 points 6 JA : Agriculteur ayant bénéficié de la DJA il y a moins de 5 ans et ayant moins de 40 ans au moment de la demande d aide qu il formule auprès des financeurs (date de dépôt de dossier complet à la Région Aquitaine). La date de son installation est celle qui figure sur le certificat de conformité (CJA). La date d installation est celle qui figure sur le certificat de conformité (CJA). 7 NI : Nouvel Installé : agriculteur installé depuis moins de 5 ans en tant que chef d exploitation auprès de la MSA, ayant bénéficié ou non de la DJA pour son installation. Pour être considéré comme un NI, le dépôt de dossier complet doit intervenir moins de 5 ans après la date d installation. Pour les NI ayant bénéficié de la DJA : la date d installation est celle qui figure sur le certificat de conformité (CJA) Pour les NI n ayant pas bénéficié de la DJA : la date d installation est la date d inscription à la MSA. Version du 20 janvier 2016 Page 8 sur 11

6- OBLIGATIONS GENERALES ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides à la nouvelle participation à un régime de qualité à partir de l année. Pour les exploitations en agriculture biologique, l année correspond à la date de la première année de conversion (sauf dérogations accordées par l organisme certificateur). Je demande (nous demandons) à bénéficier des subventions pour : Participer à un régime de qualité «agriculture biologique» pendant toute la durée de ma conversion (maximum 3 ans) (sauf dérogations accordées par l organisme certificateur) Préciser la durée : Participer à un autre régime de qualité pendant 3 ans (AOP, IGP, LR) J atteste (nous attestons) sur l honneur : Ne pas avoir sollicité d autres ressources publiques et privés que celles présentées dans le plan de financement, Ne pas déposer plus de trois demandes de subventions par an, émargeant à cette mesure, Ne pas avoir sollicité d'autres crédits communautaires pour cette opération, Ne pas avoir bénéficié d une subvention au travers de la mesure 2.21 «Obtention et/ou maintien de démarches de qualité» du FEAGA si je fais partie d une organisation de production ayant ouvert la mesure 2.21 dans son programme opérationnel, Ne pas faire l objet d une procédure liée à des difficultés économiques, L exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces-jointes, Que l opération/l activité n a pas débuté avant le dépôt du présent formulaire de demande de subvention auprès du Guichet Unique Service Instructeur et ne pas avoir à ce jour effectué de paiement de solde ou d acompte concernant la (les factures) relative(s) aux coûts de contrôles ou de cotisation annuelle relatifs à l année mentionnée ci-dessus, A fournir toute pièce complémentaire utile pour instruire la demande et suivre la réalisation de l'opération. L inexactitude de ces déclarations est susceptible de générer un reversement partiel ou total de l aide. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : A poursuivre mon engagement dans le régime de qualité pendant une durée de 5 ans à compter du dernier paiement de l aide européenne, A informer le service instructeur de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou de la cessation de mon activité et/ou de l adhésion au signe de qualité, A ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», A conserver pendant une période de 10 ans tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l opération : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité, etc., A permettre / faciliter l accès à ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant 10 ans, A fournir à l'autorité de gestion et/ou aux évaluateurs désignés ou autres organismes habilités à assumer des fonctions en son nom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du programme, en particulier en ce qui concerne la réalisation des objectifs et des priorités spécifiés. Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l État compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Version du 20 janvier 2016 Page 9 sur 11

7- LISTE DES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER «La fourniture exhaustive des pièces vous garantira une mise en instruction rapide de votre dossier» Pièces Cas Pièces jointes Exemplaire original du présent formulaire de demande d aide complété et signé par le représentant légal de la structure Tous Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis estimatifs détaillés des investissements) Tous RIB Tous Copie de l attestation MSA attestant que l exploitant ou les associés exploitants de l exploitation soient - agriculteur à titre principal ou Tous - agriculteur à titre secondaire (mentionnant la date d inscription à la MSA pour les NI n ayant pas bénéficié de la DJA) Attestation de régularité fiscale et sociale Tous Attestation siret de l INSEE renseignant le numéro SIRET de l exploitation Tous Certificat de conformité JA (CJA) Pour les JA ATS (agriculteur à titre secondaire) Extrait K-bis de moins de 3 mois Pour les formes sociétaires Attestation par l ODG que la cotisation annuelle à l ODG est obligatoire pour bénéficier du système de qualité (le cas échéant) Pour les signes AOP, IGP, LR Des documents complémentaires peuvent être demandés après remise de votre dossier au Service Instructeur, nécessaires à l'étude du dossier dans ses différents éléments : administratifs, financiers, techniques... Fait à le Signature(s) du demandeur : Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service instructeur ou à l autorité de gestion. REGION AQUITAINE LIMOUSIN POITOU-CHARENTES (Site de Bordeaux) Direction de l Agriculture Agroalimentaire - Forêt Mer Unité Opérationnelle FEADER 14 Rue François de Sourdis 33077 BORDEAUX CEDEX Andréa IMBERNON Mel : andrea.imbernon@larégion-alpc.fr Tél : 05.56.56.01.53 Version du 20 janvier 2016 Page 10 sur 11

Annexe 1 Liste des OTEX Libéllé Code Céréales oléoprotéagineux et plantes sarclées (grandes cultures) 13 (sauf 1320) + 1410 + 1420 Riz 1320 Légumes frais de plein champ 1430 Tabac 1441 Plantes à parfums, aromatique et médicinales 1660 Maraîchage (dont melon et fraise) 28 Fleurs et horticulture diverse (dont champignon, etc..) 29 Viticulture d'appellation 37 Autre viticulture 38 Arboriculture 39-1 Oléiculture 39-2 Autres fruits en cultures pérennes 39-3 Polyculture 60 Bovins lait 41 Bovins viande naisseur 42-1 Bovins viande engraisseur 42-2 Veaux de boucherie 42-4 Bovins lait et viande 43 Ovin lait 4410-1 Ovin viande 4410-2 Caprin lait 4430-1 Caprin viande 4430-2 Autres herbivores (dont chevaux) 45 Truies reproductrices 5011 Porc engraissement 5012 + 5013 Poules pondeuses 5021 Poulets de chair 50-2 Palmipèdes foie gras 50-3 Autres palmipèdes 50-4 Autres volailles 50-5 Lapins 50-6 Abeilles 8231 Autres animaux 46 Polyélevage orientation herbivore (compris chevaux) 71 Polyélevage orientation granivore 72 Grandes cultures et herbivores (polyculture élevage) 81 Autres associations (hors abeilles) 82 (sauf 8231) Exploitations non classées 90 Pour rappel, le choix du rattachement de l'exploitation à un OTEX est fait sur la base du chiffre d affaires (C.A) de la ou des production(s) concernée(s) qui dépasse 2/3 du total du C.A. de l'exploitation (année N-1 par rapport à l'année de dépôt du projet) Version du 20 janvier 2016 Page 11 sur 11