Etude prospective de l impact de la scinti FDG-TEP dans la détection des récidives des carcinomes épidermoïdes avancés Le Service d ORL et de Chirurgie cervico-faciale et le Service de Médecine Nucléaire. Hôpital Tenon, AP-HP & UFR Pierre et Marie Curie Paris ; Université VI.
FDG-TEP : rôle dans la détection et la stadification des récidives des CE Potentiellement l impact le plus important dans les C. des VADS traités de façon curative 2000-03, 03, étude prospective chez 70 patients: - performances diagnostiques - impact sur la prise en charge des patients, étude de la pertinence des modifications thérapeutiques induites à long terme
Expérience de la scinti-fdg dans les cancers de la tête et du cou depuis 1997 avec la CDET camera Périé S, Talbot J-N, Monceaux G, Grahek D, Kerrou K, Montravers F, Lacau St Guily J. The use of a coincidence gamma-camera to detect primary tumor with [18F]- fluorodeoxyglucose in cervical lymph node metastases from an unknown origin. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2000. Périé S, Lacau St Guily J, Grahek D, Kerrou K, Montravers F, Monceaux G, Angelard B, Fouret P, Tassart M, TalbotJ-N. FDG imaging using a coincidence gamma camera to detect head and neck squamous cell carcinoma and response to chemotherapy: a prospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002.
FDG-TEP dans la détection et la prise en charge des récidives Protocole FDG-TEP réalisée 12-14 14 mois après la fin du traitement curatif dans les HNSCC (stade III -IV), ou plus tôt en cas de suspiçion de récidive Comparaison avec l examen clinique (EC), l endoscopie,, la TDM, et la RP Suivi pendant au moins 1A après la FDG- TEP, consultation toutes les 6-8S6
FDG-TEP dans la détection et la prise en charge des récidives Référence standard Histologie Autres imageries (TDM thorax ) Suivi pendant au moins 1 an après la FDG-TEP Performances diagnostiques déterminées - à un niveau tête et cou pour la FDG-TEP comparativement au TDM cervical + examen clinique - et aussi à un niveau corps entier pour la FDG- TEP
FDG-TEP dans la détection et la prise en charge des récidives Impact sur la prise en charge du patient Déterminé par le clinicien La référence standard permet ainsi de déterminer,, en fonction des modifications induites par la FDG-TEP, la pertinence de la decision thérapeutique
FDG-TEP dans la détection et la prise en charge des récidives Population: 70 patients traités initialement de façon curative par une combinaison d une chimiothérapie (n= 60), d une chirurgie (n= 63) et/ou d une radiothérapie (n= 52) Patients exclus: examens incomplets suivi < 1 an après la FDG-TEP
Indication de la FDG-TEP dans la détection et la prise en charge des récidives FDG-TEP systematique (12-14 14 mois) 43 (61.4%) FDG-TEP motivée 27 (38.6%)
Performances diagnostiques globales de la FDG-TEP Sensibilité de 91% Spécificité de 88% Taux global de changement de prise en charge du patient= 34% Pertinence (établie( grâce au suivi à long terme) ) = 90%
Performances diagnostiques globales de la FDG-TEP Données en accord avec la littérature Valeur prédictive négative = 95% Valeur prédictive positive = 77% La découvertecouverte d un foyer inattendu a une valeur d avertissement à confirmer
Résultats: impact de la FDG-TEP, niveau «corps entier» Pas de modifications: 46 patients (66%) n= 34: 32 patients VN sur TNM, 1 patient FP sur T (maismais T - sur autres explorations), 1 patient FN (cancer colique non détecté à 8 mois de la FDG-TEP) n= 12: 11 patients VP sur TN (avec métastases pulmonaires chez 1 patient), 1 patient FN sur M+ vertèbre à 5M mais récidive sur T detectée par FDG-TEP et par autres explorations
Résultats: impact de la FDG-TEP niveau «corps entier» Modification de la prise en charge induite par la FDG-TEP: 24 patients (34%) 9 patients: VP seulement en FDG-TEP 9 M + or 2 nd cancer (avec T+N+ dans 8 cas) 10 patients: VN (FP en TDM/EC) 6T -, 3N -, 1M - 5 patients: FP en FDG-TEP 5 lésions suspectes de M+ pulmonaires,, non confirmées Pertinence 19/24 (79%): 5/8 en systématique systématique, 14/16 en motivé motivé
Résultats: pertinence des attitudes thérapeutiques adoptées sur les résultats de la FDG-TEP Pertinence = 63/70 (90%) 7 cas où non pertinence des résultats de la FDG-TEP: suspicion de lésions pulmonaires non confirmées (lésions non spécifiques) ) chez 5 patients, 1 FP sur primitif non confirmé chez 1 patient, 1 FN sur M+ vertèbre au contraire, la FDG-TEP a détecté chez 10 patients localisations T pulmonaires (VP) Explorations supplémentaires non délétères
Récidive locorégionale détectée par explorations et par la FDG-TEP avec des M+ pulmonaires détectées qu en FDG-TEP Récidive locale (pharynx) detectée par explorations et par la FDG-TEP avec des M+ pulmonaires détectées qu en FDG-TEP FDG-TEP motivée
Récidive régionale détectée par explorations et FDG-TEP avec métastase ganglionnaire médiastinale détectée seulement en FDG-TEP FDG-TEP motivée
Récidive locorégionale (pharynx) detectée par explorations et FDG-TEP, mais M+ pulmonaires détectées seulement par la FDG-TEP
Suspicion de récidive (ulcération de la vallécule droite + infiltration tissulaire suspecte en TDM) 3 mois après la fin du traitement (hémipharyngectomie sus cricoïdienne droite, curage homolatéral, radiothérapie et chimiothérapie). Mise en évidence par TEP-FDG de la récidive locale et ganglionnaire.
Carcinome épidermoïde du sinus piriforme droit classé T4N3M0 traité en décembre 2002 par chirurgie-curage et radiothérapie. Suspicion de récidive 1 an et demi après la fin du traitement en raison d une douleur de la partie droite de la base du crâne inexpliquée par l imagerie conventionnelle.
TEP-TDM (nov 04) : lésion tissulaire de la base du crâne avec aspect de lyse osseuse de l arc antérieur droit de l atlas. Radiothérapie de la base du crâne : disparition de la douleur. Petits foyers médiastinaux dont un plus franc en hilaire droit non explorés. Chimiothérapie envisagée
Résultats: suivi à long terme Suivi moyen de 41.5M 47 patients 45 patients considérés comme guéris, recul 41.2M: 1 patient avec 2 nd cancer bronchique 35M après FDG-TEP, traité; ; 1 patient avec 2 nd cancer ORL 29M après FDG-TEP, traité. 2 patients évolutifs avec 2 nd cancer ORL 20 et 36M après FDG-TEP. 23 patients décédés: de de leur cancer primitif, d une 2 nd cancer ou de métastases.
Discussion Dans le suivi des CE avancés,, haute sensibilité et NPV de la FDG-TEP et meilleure exactitude pour détecter les récidives loco-régionales (supérieure à TDM + EC) Cependant, ces récidives loco-régionales sont le plus souvent détectées par la TDM + EC FDG-TEP est particulièrement utile pour la détection des métastases à distance ou des seconds cancers Discuter le délai optimal du FDG FDG-TEP a un impact thérapeutique surtout dans le groupe motivé, peu utile en systématique à ce stade tumoral: : à proposer à 6M?
Discussion Littérature, 779 examens pour détecter les récidives CE: Se Sp PPV NPV Acc TEP 92 87 88 90 89 CI 62 73 66 62 68 Etudes comparables Lowe 2000, FDG-TEP systématique à 2 et 12 mois chez 30 patients: 17 récidives, 5 détectées seulement en FDG-TEP. TEP détecte 100% des récidives versus 67% en TDM + EC Lonneux 2000, FDG-TEP en cas de suspiçion de récidives: Se 96%, Sp 61%, Acc 81%. (suivi de 6 mois!!) Goerres 2004: FDG-TEP détecte 10/11 récidives ou de second cancers chez 26 patients traités par chimiothérapie + radiotherapie, 6 détectées seulement par imagerie. (suivi de 6 mois!!)
TEP-FDG négative TEP-FDG positive Faible probabilité de récidive biopsie Schöder, 2004, négative positive négative ou diminution du SUV contrôle TEP 2 à 3 mois positive biopsie
Perspectives Les métastases détectées à 12-14M 14M sont rarement accessibles à un traitement Objectif de détection plus précoce de récidives + accessibles à un traitement? La spécificité risque de diminuer La scinti FDG-TEP systématiquement à 6M, plutôt qu à 12M à évaluer Essai en cours
Perspectives Sélection des patients traitement curatif possible patients traités par un traitement antérieur conservateur, ayant eu une déflation thérapeutique CE moins avancés: : T2-T3 T3 à 6M du traitement
PERSPECTIVES Évaluation : FET-(18F) clinique dans les cancers ORL FET-(18F) PET with O-(2-18F-Fluoroethyl)-L-Tyrosine in peripheral tumors : first clinical results, Pauleit et al., J Nucl Med, mars 2005 : 411-416 n = 38 Cancers : ORL, côlon-rectum, pancréas... Distinction par la FET entre composante maligne et inflammatoire FDG FET