Page : 1/12 Rédacteur principal (prénom, nom, fonction et service) : Dr Agnès Ferroni, PH Microbiologie, co-présidente COMAI Date COMAI: 18/10/2010 Visa du rédacteur principal : Groupe de relecture : Pr Olivier Lortholary (Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, co-président COMAI) Dr Blandine Denis (Chef de Clinique, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales) Dr Jean-Ralph Zahar (PH Hygiène-Equipe Mobile d Infectiologie) Dr Martine Postaire (PH, Pharmacie) Validation (nom, fonction) : Dr Virginie Colomb, PH (service de Gastro-Entérologie) Approbation : Agnès Ferroni et Olivier Lortholary, présidents de la COMAI Date : 7/4/2011 Visa : Diffusion : Site COMAI Intranet de Necker et dossier commun «Antiinfectieux» Mots clés : Cathéter veineux central, diagnostic, prise en charge, antibiothérapie. Date :7/4/2011
Page : 2/12 1. OBJET Ces recommandations ont pour but d optimiser le diagnostic, la prise en charge et l antibiothérapie des infections sur cathéter de longue durée en pédiatrie, à la lumière des recommendations américaines de 2009 (IDSA guidelines, Mermel et al, Clinical infectious Diseases). 2. MOTS CLES Cathéter veineux central, diagnostic, prise en charge, antibiothérapie. 3. DOMAINE D APPLICATION PERSONNES CONCERNEES Tous les médecins prenant en charge les enfants pour lesquels un diagnostic d infection sur cathéter central est suspecté ou posé. 4. DEFINITION CVC : cathéter veineux central. 5. DOCUMENTS DE REFERENCE - IDSA guidelines, Hooton et al, Clinical infectious Diseases, 50 :625-663 : diagnosis, prevention and treatment of cathetr-associated uri - REMIC 2010 : référentiel en microbiologie médicale - A. Ferroni et al, Strategies for the diagnosis and treatment of bacteraemia in children with central venous catheters: an analysis. J Hosp Infect. 2004 Oct;58(2):128-36.
Page : 3/12 6. DESCRIPTION Diagnostic des infections sur cathéter veineux central (CVC) chez l enfant 2 types d infections : - Infection locale - Bactériémie sur cathéter ou chambre implantable Infection locale C est l infection superficielle du site de sortie du cathéter, qui peut se compliquer d une tunnellite ou d une infection de loge. Pour affirmer le caractère uniquement local, il faut que l hémoculture prélevée en périphérie soit négative. Le pus au niveau de l orifice d entrée doit être prélevé, et le cathéter, s il est enlevé, doit être mis en culture. La documentation bactériologique se traduit par : - Soit la présence de germes au niveau du pus - Soit la présence de germes sur le cathéter en quantité significative (> 10 3 UFC/ml) Infection bactériémique sur cathéter C est la présence d une hémoculture périphérique positive (une hémoculture pour les germes pathogènes, 2 hémocultures pour les non pathogènes) associée à l un des critères suivants : - infection locale (germe du pus identique à celui de l hémoculture) - culture CVC significativement positive - culture positive de la chambre implantable après ablation - hémocultures comparatives CVC/périphérie avec délai de positivité des hémocultures sur CVC plus court d au moins 2 heures par rapport aux hémocultures périphériques Pour diagnostiquer une infection sur cathéter, l idéal est donc de prélever Si le cathéter reste en place : - Au moins 2 jeux d hémocultures comparatives CVC/périphériques, le même jour avant tout traitement antibiotique + Le pus s il est présent à la sortie du cathéter Si le cathéter ou la chambre sont retirés : - CVC : 5 cm de extrémité distale du cathéter dans un flacon stérile - Chambre : le réservoir + les 5 cm de l extrémité distale dans un flacon stérile + au moins 2 jeux d hémocultures périphériques avant tout traitement antibiotique Modes de prélèvements des hémocultures L antisepsie par un antiseptique alcoolique de la peau et de l opercule des flacons est une étape obligatoire (en respectant le temps de contact), pour éviter les contaminations à l origine de traitements antibiotiques non justifiés.
Page : 4/12 1) volume de sang requis (identique pour bactéries et levures) : La quantité de sang mis en culture est un paramètre fondamental, car elle conditionne la sensibilité de l examen. Il existe en effet une relation directe entre le volume de sang prélevé et le rendement de l hémoculture. La concentration bactérienne diminuant ave l âge, le volume de sang mis en culture doit être augmenté en conséquence. Le ratio sang/milieu de culture n est par contre pas préjudiciable à la croissance bactérienne. L intérêt des flacons pédiatriques n a pas été démontré ni évalué. Par ailleurs, ils ne permettent pas l identification rapide du germe dès la positivation du flacon par spectrométrie MALDITOF. Volumes minimum recommandés par flacon, en fonction du poids de l enfant. 1 kg : 0,5 à 2 ml 1,1-2 kg : 1,5 à 4,5 ml 2,1-13 kg: 3 à 6 ml > 13-36 kg : 5 à 7 ml > 36 kg: 10 ml Jusqu à 13 kg, une flacon aérobie seul sera prélevé. Par contre, chez l enfant de poids > 36kg, 2 flacons aéro et anas sont fortement conseillés pour avoir un volume total prélevé de 20 ml/hémoculture. 2) Rythme des hémocultures: 2 fois /jour au pic thermique (au minimum une fois), jusqu à négativation des hémocultures. L intervalle entre 2 prélèvements n a pas d importance, du moment qu il ne dépasse pas 72H. Il est donc possible de prélever simultanément deux jeux d hémocultures. 3) Hémocultures comparatives Prélever en même temps (< 10 mn) 2 jeux d hémocultures, l une en périphérie, l autre au cathéter après l avoir purgé, en commençant par l hémoculture en périphérie. Le volume de sang prélevé doit être identique en périphérie et au cathéter.
Page : 5/12 Recommandations en pédiatrie pour la prise en charge des infections sur cathéter de longue durée (dialyse exclue) I- Suspicion d infection bactériémique sur cathéter Attitude probabiliste 1) En cas de fièvre bien tolérée et en dehors des cas cités plus bas, abstention thérapeutique jusqu au résultat des hémocultures qui permettra de documenter l infection sur cathéter veineux central (CVC). Si une seule hémoculture a été prélevée et si elle est positive : refaire un jeu d hémocultures comparatives CVC/périph comme décrit dans le chapitre «diagnostic» avant de débuter une antibiothérapie. 2) Antibiothérapie probabiliste envisagée dans les cas suivants : Fièvre mal tolérée (troubles hémodynamiques ou signes biologiques de gravité) Patient greffé, immunodéprimé Molécule recommandée : vancomycine seule en continu La prévalence des staphylocoques à coagulase négative (SCN) et des S. aureus méthicilline résistants étant élevée, il faut les couvrir en probabiliste. Il a été décidé de prescrire la vancomycine seule en continu (et donc d arrêter l association systématique avec la rifampicine) après une dose de charge (15mg/kg IVL puis 60mg/kg/jour IVC). Ce traitement doit obligatoirement être accompagné d un dosage. En cas de sévérité initiale du tableau, associer 3 jours de gentamicine. Le linézolide et la daptomycine ne sont pas recommandés en probabiliste. 3) Cas particuliers ; couvrir d emblée par une bithérapie les bacilles à Gram négatif (BGN) dont P. aeruginosa : - Neutropéniques - Sepsis très sévère, notamment en présence d un CVC fémoral - présence d un autre foyer clinique à BGN (en dehors des cas de stomies avec portage de germes digestifs sur la peau). Molécules recommandées Le choix est fait en fonction de la sévérité du sepsis et de l épidémiologie locale des résistances. Il est recommandé d utiliser soit le céfépime, soit une betalactamine + inhibiteur active sur P. aeruginosa (Claventin, Tazocilline ), soit un carbapénème. Les aminosides ne sont pas obligatoires. Remarques : - Si le patient rentrant dans ces cas de figure est colonisé à BGN multirésistants, utiliser une bithérapie active sur ces germes (carbapénème). - En cas de fièvre sous antibiotique à large spectre ou en cas de sepsis sévère avec colonisation à Candida 2 sites, il est recommandé d utiliser un antifongique
Page : 6/12 - Discuter l ajout d un antifongique en fonction de facteurs de risques tels que l utilisation prolongée d antibiotiques, la colonisation multiple à Candida, le contexte de greffe. Le traitement empirique sera alors une échinocandine. Le fluconazole peut être utilisé en l absence d exposition aux azolés dans les 3 mois précédents, et si le risque local d infection à C. krusei ou C. glabrata est très faible. Après la documentation de la bactériémie sur CVC 1) Attitude quel que soit le germe isolé: - Actuellement peu de bactériémies sur cathéter sont réellement prouvées. Les infections sur CVC possibles ou probables devront être prises en charge en tenant compte des autres paramètres clinico-biologiques (fièvre, CRP). Dans tous les cas, faire 1 à 2 hémocultures /jour, en périphérie de préférence. - La durée du traitement est calculée à partir du jour de la première hémoculture négative. - Si le CVC a été préservé, retrait obligatoire si bactériémie persistante après 72 H de traitement actif sur le germe isolé, dans la mesure où cette bactériémie est attribuée à la présence du cathéter. - Si aucun autre site vasculaire n est disponible, toujours privilégier l échange sur guide en l absence d infection locale. - Les verrous sont recommandés s il n y a pas d infection locale, et si ces verrous sont laissés en place au moins 12H. L administration de vancomycine en continu par le cathéter n est pas compatible avec l administration d un verrou. - Si les hémocultures sont toujours positives 72H après le retrait du CVC avec un traitement bien conduit, traiter 4 à 6 semaines à partir de la première hémoculture négative quelque soit le germe isolé et faire un bilan d extension pour éliminer une endocardite (échographie cardiaque) et une thrombophlébite suppurée (Doppler au CVC). - L ETT est insuffisante pour éliminer une endocardite chez l adulte. Chez l enfant, l ETO n est pas systématique et ne sera effectuée que s il y a des arguments forts pour une endocardite, avec ETT normale. - L échographie cardiaque doit être réalisée au moins 5 jours après le pic de bactériémie, pour éliminer les faux négatifs (à répéter si suspicion d endocardite et 1ère échographie négative). - L échographie cardiaque sera réalisée par voie trans-oesophagienne (ETO) en cas de port de pace maker, valve prothétique, défibrillateur. - L échographie cardiaque doit être réalisée au moins 7 jours après le pic de bactériémie, pour éliminer les faux négatifs (à répéter si suspicion d endocardite et 1ère ETO négative). Antibiothérapie :
Page : 7/12 1) si un verrou est possible pendant 12h/jour, toujours privilégier le traitement associant un verrou : Si la non-utilisation du CVC est possible pendant 12H/jour, faire un traitement IV en association avec un verrou pendant toute la durée du traitement (recommandations IDSA). Ne pas réaliser de verrous d urokinase (actosolv) au début du verrou antibiotique. 2) si impossibilité de réaliser un verrou pendant 12h/jour L impossibilité de fermer le CVC pendant 12 H (majorité des cas à Necker) fait déconseiller l usage des verrous car les verrous de durée plus courte que 12 H n ont pas fait la preuve de leur efficacité. Le traitement systémique en continu sera administré par le CVC. Cette attitude devra obligatoirement être évaluée juste après sa mise en place. 2) Attitude en fonction des germes isolés: A - Staphylocoques à coagulase négative 1- Traitement possible CVC en place : Si SMS (staphylocoque méthicilline sensible) : - Pas de verrou possible: cloxacilline (orbénine) IV par le CVC, pendant 14 jours à partir de la première hémoculture négative (traitement non optimal : pas de possibilité en continu et pas de verrou possible => privilégier au maximum le retrait du CVC) -Verrou possible 12H : cloxacilline (orbénine) IV + verrou vancomycine (cf posologie, plus bas) au moins 12H/jour, pendant 10 jours à partir de la première hémoculture négative. Si SMR (staphylocoque méthicilline résistant): - Pas de verrou possible: vancomycine en continu par le cathéter, pendant 14 jours à partir de la première hémoculture négative -Verrou possible 12H: teicoplanine (targocid) IV + verrou vancomycine 12H pendant 10 jours à partir de la première hémoculture négative. Les récurrences sont plus fréquentes, même avec verrou, si le CVC est laissé en place. Les échecs sont plus fréquents sans verrou qu avec verrou. La vancomycine et la teicoplanine doivent être dosées en résiduelle: Vancomycine : 48h après l initiation du traitement (sauf 24h en cas d insuffisance rénale) Teicoplanine : après le traitement d attaque (avant la deuxième dose du traitement d entretien) Alternatives à la vancomycine ou l oxacilline: daptomycine (si CMI vanco > 2µg/ml) ou linezolide. Il est prévu d évaluer l intérêt de la daptomycine en remplacement des traitements IV par vancomycine ou cloxacilline et en l absence d emboles pulmonaires septiques. 2- Si CVC retiré : - Cloxacilline IV si SMS ou vancomycine IV si SMR, IV 5-7 j
Page : 8/12 - Ou abstention thérapeutique si CRBSI non compliquée (apyrexie au retrait), pas de prothèse ou matériel autre, et hémoculture toujours négative après retrait. Possibilité théorique de finir le traitement systémique per os (linezolide ou fluoroquinolone) lorsque l absorption digestive est certaine, en association avec les verrous. Remarques : en cas d hémocultures périphériques négatives et d hémocultures sur CVC positives, et en l absence de signes cliniques et/ou biologiques : verrous seuls pendant 10-14 jours. La vancomycine doit être dosée : 48h après l initiation du traitement (sauf 24h en cas d insuffisance rénale). B - S. aureus (ou S. lugdunensis) Retrait du CVC obligatoire, étant donné le risque élevé de métastases septiques,malgré un traitement bien conduit (25-30% des patients avec bactériémies à S. aureus ont des végétations à l ETO). + Antibiotique IV pendant 4 semaines : Si SMS : Cloxacilline Si SMR : Vancomycine en continu. Durée + courte possible (14 jours) si CVC enlevé, non diabétique, non immunodéprimé (y compris corticoïdes), non neutropénique, absence de prothèse ou pace-maker, pas d endocardite sur l échographie cardiaque, pas de thrombose au Doppler, disparition de la fièvre après 72h de traitement adapté. La vancomycine doit être dosée : 48h après l initiation du traitement (sauf 24h en cas d insuffisance rénale) Si, de façon exceptionnelle, le CVC ne peut être enlevé pour des problèmes d abord veineux, le traitement antibiotique sera : Si SMS (staphylocoque méthicilline sensible) : - Pas de verrou possible: cloxacilline (orbénine) IV par le CVC, pendant 6 semaines à partir de la première hémoculture négative (traitement non optimal : pas de possibilité en continu et pas de verrou possible => privilégier au maximum le retrait du CVC) Cette attitude comporte des risques certains, et devra donc obligatoirement être évaluée. -Verrou possible 12H : cloxacilline (orbénine) IV + verrou vancomycine au moins 12H/jour, pendant 4 semaines à partir de la première hémoculture négative (échec du verrou : > 50% des cas). Si SMR (staphylocoque méthicilline résistant):
Page : 9/12 - Pas de verrou possible: vancomycine en continu par le cathéter pendant 6 semaines à partir de la première hémoculture négative. Cette attitude comporte des risques certains, et devra donc obligatoirement être évaluée. - Verrou possible 12H: teicoplanine (targocid) IV par le CVC + verrou vancomycine 12H, pendant 4 semaines à partir de la première hémoculture négative. La vancomycine et la teicoplanine doivent être dosées : Vancomycine : 48h après l initiation du traitement (sauf 24h en cas d insuffisance rénale) Teicoplanine : après le traitement d attaque (avant la deuxième dose du traitement d entretien). Alternatives à la vancomycine ou l oxacilline: daptomycine (si CMI vanco > 2µg/ml) ou linezolide. Il est prévu d évaluer l intérêt de la daptomycine en remplacement des traitements IV par vancomycine ou cloxacilline et en l absence d emboles pulmonaires septiques. En cas d accès veineux limité, et en l absence d infection locale, l échange sur guide est recommandé, sous antibiotique, avec un CVC imprégné d antibiotiques en intraluminal (s il ne s agit pas d un CVC type Broviac). Mettre le CVC en culture. La durée du traitement antibiotique sera identique à celle recommandée pour le cathéter initial. Un nouveau CVC ne peut être posé qu en cas d hémoculture négative. Echographie cardiaque obligatoire : - pour tout traitement < 4 semaines à partir de J7 après le début du sepsis. - Si persistance fièvre et hémocs >72 h après le retrait du CVC et traitement adapté, (refaire ETT, même si la 1 ère était négative) - Si traitement du S. aureus KT en place. ETT non nécessaire si CVC enlevé, bonne résolution < 72H et pas de facteur de risque. L ETO ne sera faite qu en cas d évolution clinique défavorable avec une ETT normale. Remarques : si les hémocultures sont restées négatives mais la culture du CVC est positive : traitement IV pendant 5-7 j, dosage des ATB, et refaire des hémocultures. C- Entérocoques : 1- Traitement possible CVC en place : - Si sensible amoxicilline : - Pas de verrou possible: amoxicilline IV + gentamicine 3 J par le cathéter, pendant 14 J (traitement non optimal : pas de possibilité en continu et pas de verrou possible => privilégier au maximum le retrait du CVC) - Verrou possible 12H: amoxicilline IV + verrou vancomycine, pendant 7 jours. - Si résistant amoxicillline : - - Pas de verrou possible: vancomycine en continu par le cathéter, pendant 14 J
Page : 10/12 - verrou possible 12H: teicoplanine (targocid) IV + verrou vancomycine 12H, pendant 7 jours. La vancomycine et la teicoplanine doivent être dosées : Vancomycine : 48h après l initiation du traitement (sauf 24h en cas d insuffisance rénale) Teicoplanine : après le traitement d attaque (avant la deuxième dose du traitement d entretien) Alternatives en cas de résistance de ces molécules : daptomycine ou linezolide 2- Si CVC retiré : antibiotique IV (amoxicilline ou vancomycine), pendant 7 j En cas d échec clinique et /ou bactériologique (hémoculture positive > 72H) ou d embols septiques pulmonaires (radio thorax), associer au retrait du CVC l élimination d une endocardite (ETT). D - Bacilles à Gram négatif (sauf P. aeruginosa) 1- Traitement possible CVC en place mais privilégier le retrait. - si verrou possible : céphalosporine de 3 ème génération (en fonction de l antibiogramme) + verrou 12H/jour (cf posologie, plus bas) pendant 7jours - si verrou impossible céphalosporine de 3 ème génération en continu par le CVC pendant 14 jours 2- Si CVC retiré : céphalosporine de 3 ème génération IV, pendant 7j En cas d échec clinique et ou bactériologique (Hémoculture positive > 72H), associer au retrait du CVC l élimination d une endocardite (ETT) et une thrombophlébite suppurée. Attention, la Rocéphine précipite avec les mélanges de nutrition parentérale contenant du calcium, l usage de cet ATB doit être rigoureusement encadré (prescription rappelant ce risque, rinçage du CVC avant et après l injection de Rocéphine au sérum salé). E- P. aeruginosa Retrait du CVC obligatoire. Pas d autres précisions dans les reco IDSA. Recommandations proposées: Si CVC retiré : ceftazidime IV 14 j. Si, de façon exceptionnelle, le CVC ne peut être enlevé pour des problèmes d abord veineux ou en cas de contexte clinique ne permettant pas une anesthésie générale, le traitement antibiotique sera : - Si verrou possible : ceftazidime IV, pendant 14J + tobramycine 3J + verrou ceftazidime 12H/jour, pendant 14 jours - Si verrou impossible, ceftazidime IV en continu par le CVC 21 jours. Cette attitude comporte des risques certains, et devra donc obligatoirement être évaluée.
Page : 11/12 F- Bacillus, Propionibacterium, Micrococcus, Corynebacterium Bien éliminer une contamination en réalisant plusieurs hémocultures, dont au moins une en périphérie. Retrait du CVC recommandée. Pas d autres précisions dans les recommandations IDSA. Recommandationss proposées: Si CVC retiré : - Beta-lactamine à spectre étroit IV (en fonction de l antibiogramme), pendant 5-7j - Ou abstention thérapeutique si CRBSI non compliquée, pas de prothèse ou matériel autre, et hémoculture toujours négative après retrait. Si, de façon exceptionnelle, le CVC ne peut être enlevé pour des problèmes d abord veineux, le traitement antibiotique sera : - si verrou possible : Antibiotique IV (en fonction de l antibiogramme) + verrou au moins 12H/jour, pendant 14 jours - si verrou impossible Antibiothérapie en continue par le CVC 21 jours Molécules recommandées: en fonction de l antibiogramme. G- Candida : Retrait obligatoire du CVC - Antifongique IV 14 J après la dernière hémoculture positive - si fongémie persistante > 72 H, faire un bilan d extension avec fond d œil et écho coeur Molécules recommandées: echinocandine ou fluconazole si pas d utilisation d azolés dans les 3 mois précédents et faible prévalence locale de C. krusei et C. glabrata. En cas d accès veineux limité, l échange sur guide est recommandé, Si le CVC est positif en culture (même Candida que celui de l hémoculture périphérique), enlever le nouveau CVC. H- Mycobactéries Retrait obligatoire du KT II- Infection locale sans signe de gravité Traitement avec une crème antibiotique locale en fonction du germe isolé, en l absence de bactériémie associée et de purulence. S. aureus : mupirocine, 3 fois/jour pendant 7 jours En cas d échec du traitement local ou présence de pus franc: traitement IV adapté au germe isolé. Si échec traitement IV: retrait du CVC.
Page : 12/12 III- Tunnellite ou infection de loge - Retrait du KT indispensable quelque soit le germe isolé. - changement du CVC en 2 temps, en privilégiant la pose en controlatéral - Antibiothérapie adaptée au germe isolé, 7-10 jours en l absence de bactériémie associée, à partir du jour de pose du nouveau CVC IV- Thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite - Retrait du KT indispensable quelque soit le germe isolé. - Antibiothérapie adaptée au germe isolé, 4-6 semaines Posologies verrous : Mélanger la solution d antibiotique avec de l héparine ou du sérum physiologique dans un volume total de 2-5 ml. Staphs méthir : vancomycine 5mg/ml ou > 1000 fois CMI Staphs méthis : cefazoline 5 mg/ml Gram négatifs : ceftazidime (0,5 mg/ml), gentamycine (1 mg/ml) ou ciflox (0,2 mg /ml) entérocoques sensibles amoxicilline : ampicilline (10 mg/ml) entérocoques résistants amoxicilline : vancomycine 5mg/ml Vancomycine en continu : faire dose de charge (15 mg/kg) puis 60 mg/kg. Dosage de la résiduelle 48h après l initiation du traitement (sauf 24h en cas d insuffisance rénale) Teicoplanine : à J1, injecter 10 mg/kg toutes les 12H. Faire un dosage de la résiduelle avant la 3 ème injection à J2. Si la résiduelle est correcte (20 mg/ml) passer à une injection/jour de 10 mg/kg/j. 7. RESPONSABILITES Pédiatres de l Hôpital Necker-Enfants Malades