N 2389??? Vendredi 17 novembre 2006 CAHIER DÉTACHABLE LA FMC PATHOLOGIE EN QUESTIONS Quels troubles ophtalmologiques dépister au cabinet de médecine générale? Page VIII. BURGER/PHANIE DOSSIER Difficile de prendre en charge une toux chronique sans se lancer plus ou moins au hasard dans des explorations successives et des traitements probabilistes. Avec ses recommandations 2006, la Société française d ORL propose une démarche diagnostique et thérapeutique rationnelle. LA TOUX CHRONIQUE NATIVE DE L ADULTE PAR LE DR Pascale NAUDIN-ROUSSELLE (fmc@legeneraliste.fr), sous la direction scientifique du PR ROGER JANKOWSKI (service d Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, hôpital central, 29 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 54000 Nancy. Courriel : r.jankowski@chu-nancy.fr). Une toux devient chronique lorsque sa durée excède, selon les auteurs, trois à huit semaines. Parfois très invalidante, elle peut altérer notablement la qualité de vie des patients (toux insomniante, émétisante, fracture de côte, douleur musculaire, aggravation d une hernie ombilicale ou inguinale, incontinence urinaire, asthénie, gêne sociale ). Sa prévalence est estimée à 6 % des consultations de nouveaux patients en médecine générale, 10 % des consultations dans un centre de santé à orientation respiratoire, et 10 à 30 % des consultations de pneumologie (1). La toux chronique est dite «native» lorsqu elle se prolonge au-delà de trois semaines sans contexte médical connu pouvant expliquer sa persistance, et sans tendance à l amélioration. De nombreuses étiologies peuvent être en COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Lucien ABENHAIM (Paris), Dr François BAUMANN (Paris), Pr Marc-André BIGARD, (Vandœuvre-lès-Nancy), Dr Philippe BONET (Montbert), Pr Pierre BONFILS (Paris), Pr Jean-François BRETAGNE (Rennes), Pr Éric BRUCKERT (Paris), Pr Pierre DELLAMONICA (Nice), Pr Philippe FROGUEL (Lille), Pr René FRYDMAN (Clamart), Pr Bernard GAY (Rions), Pr Serge GILBERG (Paris), Pr Xavier GIRERD (Paris), Dr Daniel JANNIERE (Paris), Pr Claude JEANDEL (Montpellier), Dr Olivier KANDEL (Poitiers), Dr Jean LAVAUD (Paris), Pr Frédéric LIOTÉ (Paris), Dr William LOWENSTEIN (Boulogne-Billancourt), Dr Sylvie MEAUME (Ivry-sur-Seine), Dr Nadine MEMRAN (Nice), Pr Christian PERRONNE (Garches), Pr Pascal RISCHMANN (Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON (Paris), Pr Philippe STEG (Paris), Dr Alain SERRIE (Paris), Pr Paul VALENSI (Bondy), Pr Daniel VERVLOET (Marseille), Dr France WOIMANT (Paris).
LA FMC LA TOUX CHRONIQUE NATIVE DE L ADULTE La radiographie des poumons est l examen incontournable en cas de toux chronique. E1 LES ANTITUSSIFS DEÇOIVENT Quel médecin n a pas prescrit de sédatifs de la toux à des patients épuisés par une toux prolongée? Pourtant, les antitussifs ont pour l Afssaps un service médical rendu modéré, voire faible ou insuffisant (3). Leur utilisation se limite aux toux non productives invalidantes et d étiologie non accessible à un traitement curatif, ou sans étiologie déterminée. «Ils ne sont pas dénués d effets secondaires et il est préférable, en effet, chaque fois que nous sommes confrontés à une toux chronique, de suivre une démarche raisonnée, telle que nous la proposons dans le texte de nos recommandations», conclut le Pr Jankowski. PHOTO: GARO/PHANIE cause. «Mais il est difficile d avancer des chiffres de fréquence par étiologie, indique le Pr Jankowski. Les données disponibles se rapportent, en effet, la plupart du temps à des études américaines, discutables par le fait qu elles ne passent en revue que certaines étiologies : rhinorrhée postérieure, RGO, asthme». Face à un tousseur chronique, la difficulté est d orienter le diagnostic étiologique sans multiplier les examens complémentaires superflus, toujours coûteux, et de prescrire un traitement le moins probabiliste possible. Et ce, d autant plus que le traitement symptomatique par antitussifs est généralement décevant (voir encadré E1). C est à cet effet que des recommandations pour la pratique clinique ont vu le jour (1), sous l égide de la Société française d ORL. La philosophie de ce texte est, une fois établi le diagnostic de toux chronique native et son caractère invalidant : de repérer rapidement des signes de gravité (voir encadré E2); d éliminer d emblée certaines causes (prise médicamenteuse par exemple) ; de demander une radiographie thoracique ; d orienter la recherche étiologique en suivant un plan d examen «anatomique» simple à mémoriser : appareil ORL, bronchopulmonaire, système cardiovasculaire, tube digestif, sans omettre de rechercher une cause comportementale. A noter que les caractéristiques cliniques de la toux productive ou sèche, diurne ou nocturne, présence de facteurs déclenchants sont peu contributives pour le diagnostic étiologique, sauf dans certaines circonstances (voir infra). LES PREMIERS RÉFLEXES En résumé : commencer par vérifier l ordonnance du patient, à la recherche de médicaments tussigènes ; évoquer la coqueluche qui n est pas l apanage de la seule population pédiatrique ; pratiquer systématiquement une radiographie thoracique. Certaines causes de toux chronique peuvent rapidement être identifiées par le généraliste (voir figure F1), même si leur présence ne dispense pas d aller plus loin et de «faire le tour de la question». La toux peut en effet être multifactorielle chez un même patient. Le cas de la toux du fumeur est abordé dans l encadré E3 (p. III). La iatrogénie Certains médicaments, particulièrement les inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) sont connus pour être tussigènes. Mais il faut toujours vérifier que l installation de la toux a coïncidé avec la prise du produit. Après arrêt de l IEC, la toux met environ quatre à six semaines pour s améliorer et disparaître (1). Les sartans, même s ils sont parfois proposés comme alternative chez des sujets intolérants aux IEC, sont à citer au rang des produits dont l effet tussigène est certain, bien que moins fréquent qu avec les IEC. «En effet, la littérature nous indique que les sartans induisent une toux chez 3 à 4 % des patients traités, le plus fréquemment incriminé étant le losartan», explique le Pr Jankowski. Les bêtabloquants, y compris en collyre, ont également été mis en cause dans les cas de toux isolée (au maximum, ils induisent un bronchospasme), ainsi que l interféron alpha2 b et les thérapeutiques inhalées. Pour d autres médicaments, les données de la littérature sont plus restreintes : morphine et ses dérivés, méthotrexate. Toujours évoquer la coqueluche La coqueluche est une cause méconnue de toux chronique chez l adulte. La notion de contage n est pas toujours évidente, mais le diagnostic peut être suspecté si la toux est quinteuse et émétisante ou si elle persiste au décours d un épisode infectieux d allure virale, tout en allant crescendo, devenant de plus en plus invalidante. Elle finit toujours par disparaître spontanément, mais peut durer jusqu à deux ou trois mois. En pratique, le diagnostic est essentiellement clinique. Les tests sérologiques peuvent confirmer le diagnostic. Le mieux serait cependant de pouvoir disposer des tests d identification de Bordetella pertussis par PCR, mais cette méthode n est pas disponible pour l instant en pratique courante. Au stade de toux chronique, le traitement antibiotique (macrolides) est généralement peu performant ; il doit cependant être prescrit si dans l entourage du tousseur se trouve une personne fragile non immunisée (nourrisson non vacciné, par exemple). Le traitement symptomatique est difficile, les antitussifs se révélant bien souvent inutiles. Incontournable : la radiographie thoracique En dehors des cas où la responsabilité d un médicament tussigène ou de la coqueluche est avérée, la E2 LA TOUX EST-ELLE GRAVE? Une toux est grave lorsqu elle s accompagne d un ou plusieurs des éléments suivants (1) : syndrome infectieux ; altération de l état général ; dysphonie, dysphagie, fausses routes ; adénopathies cervicales suspectes ; apparition ou modification de la toux chez un fumeur ; dyspnée d effort ; hémoptysie ; anomalies majeures de l examen cardiovasculaire. Le patient doit rapidement être dirigé vers le spécialiste adéquat. II Vendredi 17 novembre 2006 numéro 2389
radiographie du thorax est systématique. Certes, un cliché normal n élimine pas un éventuel cancer bronchopulmonaire débutant, mais le but de l examen est de repérer certaines anomalies majeures infection parenchymateuse, tumeur, atélectasie, pleurésie, images évocatrices de tuberculose lesquelles doivent donner lieu à une prise en charge spécifique. Lorsque la radiographie thoracique est normale, la démarche diagnostique se poursuit en distinguant deux situations : l une où l on dispose de signes d orientation (voir figure F2), l autre où l on est en présence d une toux isolée (voir figure F3). TOUX ASSOCIÉE À DES SIGNES D ORIENTATION En résumé : le syndrome rhinorrhée postérieure - toux chronique peut être pris en charge en médecine générale. Mais tout autre symptôme rhinologique associé à une toux chronique impose de demander un scanner des sinus et de prendre un avis ORL. Toujours penser à l asthme devant une toux chronique, à confirmer par EFR. De même pour la BPCO. Avis ORL aussi en présence de signes d atteinte du carrefour aérodigestif. La suspicion de RGO conduit à proposer un traitement d épreuve par IPP. A ce stade de la démarche, le plus simple est de mener l examen clinique en descendant des voies aériennes vers le tube digestif. Toux et signes ORL Les causes otologiques sont des étiologies plutôt rares de toux chronique, mais faciles à éliminer. Exemple : le bouchon de cérumen responsable d une irritation du conduit auditif externe signalée par le patient ou l otite externe. C est le même phénomène qui explique que le simple examen otoscopique soit capable de déclencher une toux chez certains sujets. On cherche ensuite un dysfonctionnement nasal chronique, terme qui englobe tous les symptômes pouvant gêner le malade au niveau de son nez. Le premier à rechercher par le généraliste est la rhinorrhée postérieure (le patient mentionne une sensation d écoulement par l arrière-nez). Le médecin doit alors essayer d objectiver cet écoulement au niveau de la paroi postérieure de l oropharynx. Si la rhinorrhée postérieure est confirmée, mais ne s accompagne d aucun autre symptôme en dehors de la toux, on est en présence de ce que les Américains appellent «le syndrome rhinorrhée postérieure - toux chronique» (SRP-TC). Il est alors licite de prescrire pour trois semaines un traitement associant la pseudoéphédrine (60 mg x 3/j) et un antihistaminique H1 de première génération, la bromphéniramine (6 mg x 2/j). En France, une seule spécialité contient ce dernier principe actif (conditionnement en solution buvable ou en gélules de 12 mg), mais sans avoir l AMM pour la toux chronique (la bromphéniramine est indiquée dans les manifestations allergiques diverses, telles que rhinite, conjonctivite, urticaire). «Le choix de recom- F1 ALGORITHME DÉCISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE (1) E3 FUMEUR ET TOUSSEUR CHRONIQUE Un fumeur qui tousse, c est à la fois banal et inquiétant, l arrièrepensée du cancer bronchique étant toujours présente à l esprit du médecin. Un jeune fumeur dont le tabagisme est récent verra sa toux disparaître après arrêt du tabac, et le sevrage doit bien sûr lui être proposé. Chez le tabagique chronique plus âgé, la toux peut révéler une BPCO, un cancer ORL ou un cancer bronchique. Rappelons que toute modification des caractéristiques de la toux doit être considérée comme un signe de gravité. Mais de façon générale, tout fumeur qui fait la démarche de consulter pour sa toux doit bénéficier d un bilan ORL et pneumologique. TOUX CHRONIQUE NATIVE Présence de signes de gravité Exploration ciblée Si absence Suspicion d origine médicamenteuse Test d éviction Si non Suspicion de coqueluche Tests diagnostiques Si non Radiographie de thorax systématique Anormale Bilan spécialisé adapté Normale Présence de signes d orientation diagnostique: algorithme F2 Absence de signes d orientation diagnostique : algorithme F3 Vendredi 17 novembre 2006 numéro 2389 III
LA FMC LA TOUX CHRONIQUE NATIVE DE L ADULTE Sinusite maxillaire droite sur un scanner axial du crâne. PHOTO: AIRELLE JOUBERT/PHANIE mander cette molécule découle des données de la littérature, essentiellement anglo-saxonne. Cette prescription hors AMM impose bien sûr au praticien d agir dans le strict respect des contre-indications. Si le traitement initial de trois semaines avec l association antihistaminique décongestionnant s est révélé efficace, une corticothérapie nasale peut être prescrite durant les trois mois suivants afin d éviter la récidive. Mais, le plus souvent, le traitement initial suffit». Si la rhinorrhée postérieure est purulente ou en présence de symptômes autres que la rhinorrhée postérieure (douleurs, obstruction nasale persistante, troubles de l odorat ), il est recommandé de faire pratiquer un scanner des sinus plus performant que la radiographie des sinus et d adresser ensuite le patient à l ORL sans prescrire ni antibiothérapie ni corticothérapie systémique. Ces traitements risquent, en effet, de modifier les images scannographiques, et fausser ainsi la démarche diagnostique rhinologique et l enquête étiologique. Pas non plus de tests cutanés allergologiques à ce stade, pas avant que l ORL ait pu examiner le malade, réaliser une endoscopie nasale et commenter le scanner. Parmi les pathologies recherchées, citons la polypose naso-sinusienne, la sinusite chronique, le mycétome (consécutif à la présence d un corps étranger), la sinusite d origine dentaire, la rhinite allergique La toux chronique post-infectieuse peut être assimilée au SRP-TC puisqu il persiste probablement durant quelques semaines une rhinorrhée qui contribue à irriter la muqueuse respiratoire. Attention, toutefois, à ne pas négliger une origine asthmatique (hyperréactivité bronchique majorée par l infection, avec comme conséquence une persistance de la toux plusieurs semaines après la résolution de l épisode) qui imposerait la réalisation d une exploration fonctionnelle respiratoire (voir infra). Les symptômes témoignant d une atteinte du carrefour aérodigestif dysphonie, dysphagie, fausses routes, douleur ou spasmes laryngés, voire dyspnée imposent de prendre un avis ORL. La palpation du cou est utile pour rechercher un goitre ou des adénopathies cervicales, mais il n est guère possible d aller plus loin en médecine générale dans le bilan étiologique. Les pathologies en cause sont les laryngites chroniques, les infections laryngées (mycoses, tuberculose), la dyskinésie laryngée, les tumeurs du pharynx ou du larynx, les pathologies d origine musculaire ou neuromusculaire, les goitres comprimant la trachée Dans un cas précis cependant, le médecin traitant peut lancer la recherche étiologique. Le diverticule de Zenker peut être suspecté cliniquement chez un sujet âgé en présence d une dysphagie apparaissant en cours de repas, associée ou non à des fausses routes et/ou à une toux. Le repas est suivi de régurgitations d aliments non digérés et c est parfois le patient luimême qui fait remonter ces aliments par pression au niveau du cou. Ces symptômes sont en rapport avec l accumulation du bol alimentaire dans une hernie le diverticule de Zenker située juste en dessous de la F2 ALGORITHME DÉCISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE AVEC SIGNES D ORIENTATION (1) TOUX CHRONIQUE + RADIOGRAPHIE PULMONAIRE NORMALE ORL Bronchopulmonaire Cardiologique Gastro-entérologique Psychiatrique Neurologique Symptômes (Spt) pharyngolaryngés Symptômes rhinosinusiens Spt évocateurs d asthme ou de BPCO Spt évocateurs d IVG (2) Spt évocateurs de RGO Si absence de spt évocateurs précités Transit pharyngoœsoph. si suspicion de diverticule de Zenker SRP- TC (3) Autre dysfonct. nasal chronique Bilan allergique EFR + tests pharmacodynamiques Avis cardiologique TTT IPP Avis spécialisé Avis ORL TTT d épreuve 3 semaines Avis ORL TTT rhinite ou asthme allergique TVO (4) réversible : asthme certain TVO irréversible : BPCO HRB + (1) : asthme probable : faire test thérapeutique HRB - (1) : asthme exclu (1) HRB : hyperréactivité bronchique ; (2) IVG : insuffisance ventriculaire gauche ; (3) SRP-TC : syndrome rhinorrhée postérieure - toux chronique ; (4) TVO : trouble ventilatoire obstructif. IV Vendredi 17 novembre 2006 numéro 2389
bouche œsophagienne, avec réduction progressive de la lumière œsophagienne en cours de repas. L examen à demander préalablement à la consultation ORL est le transit pharyngo-œsophagien. Le traitement de cette pathologie relève de la chirurgie endoscopique au laser. Toux et symptômes bronchopulmonaires L asthme peut se manifester par une toux persistante, le patient signalant parfois des épisodes de sibilance, d oppression thoracique ou encore son appartenance à une famille d asthmatiques. La toux peut aussi être isolée (voir infra). L EFR est l examen-clé, à la recherche d un trouble ventilatoire obstructif réversible après administration d un bronchodilatateur, ou d une hyperréactivité bronchique sans syndrome obstructif (test à la métacholine). Dans ce dernier cas, l asthme étant probable mais pas certain, un test thérapeutique par corticoïdes inhalés est indiqué. Ce passage par l EFR est important, car le diagnostic d asthme une fois confirmé nécessite, d une part de mettre en place un traitement adapté (corticoïdes inhalés +/- bronchodilatateurs), qui devra parfois être poursuivi sur le long terme, d autre part de mener une enquête allergologique. En cas de bronchopneumopathie chronique obstructive, la toux s accompagne d une expectoration muqueuse matinale et, naturellement, d un contexte de tabagisme chronique. Le diagnostic, là aussi, est spirométrique, l EFR objectivant un syndrome ventilatoire obstructif, peu réversible sous bronchodilatateur, dont la sévérité détermine le stade de la BPCO. L arrêt du tabagisme est la seule mesure à pouvoir limiter le déclin de la fonction respiratoire, la seule également à être efficace contre la toux. Les thérapeutiques inhalées à base de bronchodilatateurs associés ou non à des corticoïdes inhalés constituent la base du traitement de fond de la BPCO. La toux du cancer bronchopulmonaire peut s accompagner d hémoptysie, signe de gravité qui impose une prise en charge rapide. Toute modification de la toux chez un fumeur est aussi à prendre au sérieux et nécessite un bilan pneumologique. Toux et signes cardiologiques Une toux qui survient à l effort ou en décubitus et qui s accompagne d une dyspnée doit faire rechercher une insuffisance ventriculaire gauche, et orienter le pa- Les EFR sont indispensables au diagnostic d asthme et de BPCO. PHOTO: GARO/PHANIE F3 ALGORITHME DÉCISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE SANS SIGNE D ORIENTATION (1) TOUX CHRONIQUE + RADIOGRAPHIE PULMONAIRE NORMALE SANS SIGNE D ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Toux chronique isolée Traitement d épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique Echec EFR avec tests pharmacodynamiques Succès Consolidation par corticoïdes locaux 3 mois Si positive Si négative Traitement de l asthme Succès Traitement d épreuve du RGO Prise en charge maladie asthmatique Echec Explorations de 2 e ligne par le spécialiste Succès Prise en charge maladie RGO Explorations négatives TTT antitussif TTT psychiatrique Vendredi 17 novembre 2006 numéro 2389 V
LA FMC LA TOUX CHRONIQUE NATIVE DE L ADULTE tient vers le cardiologue (la dyspnée d effort associée à la toux fait partie des signes de gravité énumérés dans l encadré E2, p. II). Toux et signes digestifs Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se manifeste typiquement par un pyrosis et des régurgitations acides. La toux chronique peut faire partie du tableau clinique, associée aux autres symptômes ou non. Premier élément à vérifier en cas de suspicion de RGO : l absence de signes d alarme (amaigrissement, dysphagie, anémie). Leur présence justifie de réaliser d emblée une endoscopie digestive haute. L âge supérieur à 50 ans et la sévérité des symptômes de RGO constituent également un motif de recours à l endoscopie. Lorsque les symptômes digestifs sont modérés et qu aucun signe d alarme n est retrouvé, ou lorsque le malade est connu pour ses antécédents de RGO, ou encore lorsqu une précédente endoscopie a montré une œsophagite modérée sans endobrachyœsophage, le traitement d épreuve du RGO est recommandé. En dehors des mesures hygiéno-diététiques, il repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en première intention, prescrits pour commencer à une dose double de celle utilisée dans les œsophagites (1), répartie en deux prises. Pourquoi double dose? «Bien que cette recommandation ne repose pas sur des études versus placebo, l analyse bibliographique montre la plus grande efficacité d un tel protocole sur la toux chronique liée au RGO et la double dose est nécessaire pour déterminer si le patient est répondeur ou non». Ce traitement d épreuve doit être maintenu durant deux mois. Après quoi, on réalise une fenêtre thérapeutique afin d évaluer le risque de récidive et la dépendance au traitement antireflux. La rechute justifie le maintien d un traitement continu en recherchant la dose d IPP minimale efficace, mais un avis gastro-entérologique est souhaitable. Toux et contexte allergique Le dosage d IgE spécifiques au hasard n est pas recommandé. Le dosage des IgE totales non plus. Mais il est possible de demander des tests sériques multiallergéniques de dépistage (type Phadiatop pour les aéro-allergènes). Rappelons que la prédisposition génétique à synthétiser des IgE spécifiques dirigés contre des allergènes définit le terrain atopique. Un terrain atopique ne peut à lui seul expliquer une toux chronique. Il faut que ce terrain atopique se traduise cliniquement soit par une rhinite allergique, soit par un asthme allergique. Toux et signes comportementaux En l absence des signes d orientation énumérés jusqu ici, il peut exister des traits de personnalité (phobique, obsessionnelle ) ou des troubles anxiodépressifs qui peuvent être responsables d une toux chronique, et qui nécessitent un traitement spécifique. Par exemple, il faut y penser devant une toux ritualisée, ou diurne sans aucune perturbation du sommeil. Il s agit là d un diagnostic d élimination. LA TOUX EST ISOLÉE En résumé : si la toux est le seul symptôme, commencer par un traitement d épreuve de la rhinorrhée postérieure. En cas d échec, enchaîner avec une EFR et traiter en fonction des résultats de celle-ci. Si l EFR est négative, ou en cas d échec des traitements précédents, faire un traitement d épreuve du RGO, avant de poursuivre par un bilan spécialisé si la toux persiste. Lorsque la toux est réellement isolée et que la radiographie thoracique est normale, la Société française d ORL recommande, en se basant sur un consensus américain de 1998, de commencer par un traitement d épreuve d une rhinorrhée postérieure (anti-h1 de première génération + pseudoéphédrine) dont on suppose qu elle peut exister sans être ni ressentie par le patient, ni objectivée par l examen du médecin. Si ce traitement est efficace, les corticoïdes locaux prescrits pendant trois mois viennent consolider ce résultat. En cas d échec de ce premier traitement, une EFR doit être réalisée à la recherche d un asthme ou d une hyperréactivité bronchique. Si le test est positif (TVO réversible ou HRB), un traitement d épreuve antiasthmatique d un mois est mis en route. Si ce traitement est efficace sur la toux, la prise en charge ultérieure est celle d un asthme bronchique. En présence d une EFR normale, ou bien lorsque le traitement d un asthme avéré reste sans effet sur la toux chronique, un traitement d épreuve antireflux est recommandé, selon les modalités déjà décrites. A ce stade, il n est pas utile de réaliser une endoscopique digestive ou une ph-métrie œsophagienne chez un malade qui ne fait «que» tousser, sans autre signe associé. En cas de réponse au traitement, l imputabilité du RGO dans la toux peut être retenue. «Si l arrêt du traitement est suivi d une récidive de la toux, une consultation en gastro-entérologie est alors justifiée, pour confirmer le diagnostic et également argumenter auprès de l Assurance maladie la prise en charge au long cours de la maladie du reflux gastro-œsophagien». Si aucun de ces traitements ne parvient à faire disparaître la toux, des explorations spécialisées de seconde ligne sont recommandées, en commençant par le pneumologue, puis en s adressant ensuite à l ORL et au gastro-entérologue. Un bilan négatif doit orienter vers une origine comportementale. Mentionnons également des causes rares de toux chronique (2) : connectivites, vascularites, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, amylose trachéobronchique Lorsque aucune étiologie, organique ou psychogène, n a été identifiée, le traitement antitussif peut être proposé (s il ne l a pas déjà été avant). Si plusieurs causes ont été mises en évidence, des associations thérapeutiques peuvent être utilisées. BIBLIOGRAPHIE 1. Société française d ORL. La toux chronique de l adulte. Recommandations pour la pratique clinique. 2006. URL : www.rforl.com/pdf/fr0609001.pdf 2. Stern J.-B. Toux persistante. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 1-1040, 2003, 3p. 3. Afssaps. Service médical rendu. Pneumologie. Oto-rhino-laryngologie. Toux. Classement par niveau de service médical rendu. Juin 2001. URL : http://afssaps-prd.afssaps.fr/html/ has/sgt/htm/smr/pneumo/toux2.htm (page visitée le 29.10.2006). 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TEST DE LECTURE Pour réaliser ce test et trouver les réponses commentées, connectez-vous au site http://www.legeneraliste.fr à la rubrique FMC N 2389 LA TOUX CHRONIQUE NATIVE DE L ADULTE LA FMC PATHOLOGIE EN QUESTIONS OPHTALMOLOGIE DÉPISTAGE En dehors des situations de pathologies particulières comme le diabète, le dépistage du glaucome représente le seul examen systématique à prévoir après 45 ans. TRAQUER LE GLAUCOME PAR LE DR Marc KREUTER, d après un entretien avec le PR Dan Alexandre LEBUISSON, ophtalmologiste (hôpital Foch, Suresnes). 1. Lorsqu un IEC s est révélé être tussigène pour un patient, et après arrêt du traitement incriminé, la toux disparaît en moyenne en : A. Une à deux semaines. B. Deux à quatre semaines. C. Quatre à six semaines. 2. Une toux chronique associée à des signes ORL (autres qu une rhinorrhée postérieure non purulente) doit faire pratiquer : A. Une radiographie des sinus. B. Un scanner des sinus. C. Des tests allergologiques. D. Aucun examen ne doit être réalisé et le patient doit être adressé à l ORL. 3. Lorsque la toux chronique s accompagne de signes cliniques d asthme ou de BPCO, il est recommandé de : A. Pratiquer une radiographie pulmonaire. B. Pratiquer une EFR. C. Débuter un traitement d épreuve, soit de l asthme, soit de la BPCO. 4. En présence d une toux chronique isolée et lorsque la radiographie pulmonaire est normale, le traitement de première intention est : A. Un corticoïde inhalé. B. Une association antihistaminique H1 de première génération + décongestionnant (pseudoéphédrine). C. Un inhibiteur de la pompe à protons. «Hormis la surveillance ophtalmologique régulière à laquelle les malades diabétiques doivent être incités, il n existe qu une seule indication systématique de consultation ophtalmologique pour la population générale adulte ne présentant aucun signe fonctionnel ou facteur de risque : la détection d un glaucome, indique clairement le Pr Lebuisson. Cependant, poser quelques questions tous les ans ou tous les deux ans aux patients adultes prend moins d une minute et permet de dépister quelques problèmes et d orienter à temps vers un ophtalmologiste.» QUATRE QUESTIONS SYSTÉMATIQUES D ORIENTATION 1 - Est-ce que vous voyez bien? Et, en particulier, lorsque vous conduisez? 2 - Etes-vous gêné la nuit? 3 - Ressentez-vous une fatigue visuelle lorsque vous lisez longtemps? 4 - Voyez-vous déformé? En cas de réponse positive à l une de ces questions, on doit adresser le patient à un ophtalmologiste pour chercher, plus électivement, un problème de réfraction nécessitant une prescription de lunettes ou un problème de coordination oculaire pouvant bénéficier de rééducation orthoptique. À PARTIR DE 30-40 ANS Une question supplémentaire est posée : «Y a-t-il une maladie des yeux dans votre famille? Quelle maladie?» Si le malade a la notion d un glaucome ou d une hypertension oculaire dans sa famille, on entame un dépistage de glaucome. Si le médecin généraliste dispose d un tonomètre automatique bien réglé et en bonne condition de maintenance, il n adressera son patient à l ophtalmologiste qu au vu de chiffres supérieurs à 18 ou 20. En l absence de matériel, il oriente ce patient chez un spécialiste. Notons toutefois qu il existe des glaucomes à pression normale. «On peut fortement conseiller à tout le monde de faire dépister le glaucome tous les quatre à cinq ans à partir de 45 ans», recommande le Pr Dan Alexandre Lebuisson. APRÈS 45-50 ANS Aux questions précédentes, s ajoute celle-ci : «Voyezvous de près?». Si la vision de près diminue, l indication de consultation spécialisée est évidente. A cet âge, il est d ailleurs recommandé de faire un premier bilan de fond. L ophtalmologiste apprécie la qualité de la réfraction, mesure la pression oculaire et examine le fond d œil. CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Il n y a pas d examen systématique à prévoir. Mais il faut savoir entendre la plainte d un sujet âgé qui décrit une vision déformée, avec des ondulations. Il peut s agir d une dégénerescence maculaire liée à l âge (Dmla). Cette affection conduit fréquemment à une baisse brutale de la vision. L ATTENTION À PORTER AUX MYOPES Les myopes peuvent se plaindre d éclairs visuels ou d apparition brutale de corps flottants, justifiant une consultation spécialisée pour examiner la périphérie de la rétine. Ces divers troubles peuvent correspondre à des phénomènes tout à fait bénins ou bien à des décollements du vitré complet ou non assez fréquents ou, plus rarement, à des déchirures de la rétine. EXISTE-T-IL DES INDICATIONS SYSTÉMATIQUES DE L EXAMEN DU FOND D ŒIL? L examen du fond d œil (FO) est systématique chez le diabétique. Une photo du FO est suffisante et peut être transmise par réseau à des ophtalmologistes qui feront le diagnostic éventuel de rétinopathie. Dans la maladie hypertensive, le FO n est utile que lors d une hypertension aiguë, mais n apporte rien dans un tableau d hypertension chronique. Précisons au passage que l HTA systémique ne représente pas un facteur direct de risque de glaucome. LES CORPS FLOTTANTS DU VITRÉ Les corps flottants du vitré représentent la conséquence d un décollement plus ou moins partiel du vitré. Il est recommandé d adresser à l ophtalmologiste tout patient qui se plaint de corps flottants du vitré récents. Il importe, en effet, de vérifier qu un décollement du vitré ne soit pas associé à une lésion de la rétine. Le vitré décollé tire, en effet, sur la rétine et peut la détacher en bloc ou la déchirer. Mais, le décollement du vitré luimême n entraîne généralement pas de gêne sévère. Il s agit d une affection sans gravité, qui ne guérit jamais et pour laquelle nous ne disposons d aucune thérapeutique. VIII Vendredi 17 novembre 2006 numéro 2389