N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 1/8 pages COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N 009 Rédacteurs Dr H. ROY, SAMU 21 Date 13/05/00 MAJ le 08/02/2007 Validation Dr A. BARONDEAU-LEURET, SAU Chalon/Saône Approbation Sources Protocole SFUM IV.G.1/1997 Conférences d actualisation SFAR 1998, pp 635-47Elsevier, Paris Révision de la 3 ème Conférence de consensus : Prise en charge des crises d asthme aiguës graves de l adulte et de l enfant 02/2002 CRISE D ASTHME CHEZ L ADULTE OBJET : Préciser les éléments de gravité et la prise en charge de la crise d asthme en pré-hospitalier et aux urgences. Définitions - Crise d asthme : c est l élément de base du syndrome asthme qui se traduit cliniquement par une dyspnée expiratoire associée à l auscultation pulmonaire à des sibilants dus au brohospasme. Elle est en général bien calmée par l inhalation d un β2-mimétique. - Attaque d asthme : elle se définit comme une succession de crises pendant plusieurs jours : entre les crises la dyspnée peut être absente ou présente sur un mode mineur. - Asthme aigu grave (AAG) : il se définit comme une crise inhabituelle dans sa rapidité d installation et qui met en jeu le pronostic vital à court terme avec apparition d un état asphyxique en quelques heures. C est la forme la plus sévère de la maladie asthmatique.
N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 2/8 pages Signes de gravité - terrain : asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour crise grave - faits récents : avec des éléments définissant un syndrome de menace - caractère de la crise : Patient assis, penché en avant, ayant du mal à parler, Dyspnée avec orthopnée, fréquence respi > 30/min, tirage, Cyanose, contraction des scalènes, Débit Expiratoire de pointe (DEP)<150 L/min ou < 30% meilleure valeur personnelle sous traitement, Sueurs, agitation, Fréquence cardiaque > 120/min (pouls paradoxal > 20 mmhg), SpO2 < 90%, Pa02 < 60 mmhg sous air et/ou PaCO2 > 40 mmhg. Signes de détresse : ils doivent faire discuter la mise sous ventilation artificielle - Troubles de conscience, voire coma, - Collapsus, bradycardie d origine hypoxique, - Silence auscultatoire, épuisement respiratoire +/- pauses, - Hypercapnie > 50 mmhg PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE Premières mesures - Oxygénothérapie 6 à 8 L/min, objectif Sa02 > 90%, - Monitorage : scope, PNI, Sp02, (EtCO2 si disponible), - Pose d une voie veineuse, - Nébulisation salbutamol (VENTOLINE Solution ) 5 mg dilué dans 4 ml de sérum physiologique ou dosettes de terbuline (BRICANYL ) 5 à 10 mg associé à 0,5 mg de bromure d ipratropium (ATROVENT ), - Traitement systématique : 1 à 2 mg / kg IVD de méthylprednisolone (SOLUMEDROL ).
N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 3/8 pages Réévaluation après 2 cycles de nébulisation (30 minutes) - En cas de nette amélioration clinique (DEP quasi normal), le patient peut être laissé à domicile, avec visite du médecin traitant dans la journée, - Si l amélioration est incomplète (DEP entre 30 et 60 % de la valeur maximale théorique), le traitement est poursuivi (O2, nébulisation) et le transport médicalisé sur le service d urgence, - En l absence d amélioration, voire en cas d aggravation, le traitement est poursuivi (O2, nébulisation) : en cas de non réponse au traitement inhalé, on administre le salbutamol IV en commençant par des doses de 0,5 mg/h doublées toutes les 5 minutes jusqu à un maximum de 5 mg/h puis le transport est médicalisé directement sur un service de réanimation ou le déchocage du service d urgence, - En cas d asthme aigu très grave : intubation + ventilation assistée.
N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 4/8 pages TRAITEMENT DE LA CRISE A L HOPITAL Réévaluation et poursuite du traitement - ou mise en place si transport non médicalisé, - bilan clinique et paraclinique au bout d 1 heure, - si DEP entre 60 et 80% de la valeur théorique, clinique peu symptomatique, poursuite d une inhalation/heure pendant 1 à 3H et introduction ou poursuite des corticoïdes, - si DEP < 60%, poursuite de l inhalation 3 fois/h. Nouveau bilan 1 à 2 heures plus tard - si amélioration persistante, se maintenant 1 H après la dernière inhalation, clinique normale, DEP > 70 % et Sa02 > 90%, on peut envisager le retour à domicile VENTOLINE Spray 2 bouffées x 3/j, SOLUPRED 1 mg/kg/j pendant 6 jours, consultation pneumologique dans les 6 jours, - si amélioration incomplète, hospitalisation en UHCD, aérosols BRICANYL -ATROVENT x 4/j, SOLUMEDROL 80 mg x 3/j, kinésithérapie respiratoire, antibiotiques si surinfection, - si absence d amélioration et persistance symptômes sévères : DEP < 50%, hypercapnie > 45 mmhg et hypoxémie < 60 mmhg, hospitalisation en réanimation. Poursuite d inhalations très rapprochées, - si présence de signes d alarme, ventilation assistée après sédation : kétamine, étomidate, benzodiazépines, curares, éventuellement hélium ; ventilation avec faibles volumes courants (6 à 8 ml/kg), fréquence 6 à 10/min.
N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 5/8 pages ASTHME ET THERAPEUTIQUES Le traitement comporte obligatoirement l association O2, β2-mimétiques, corticoïdes. La prise en charge se fait dans le calme, doit respecter la position semi-assise, comporte la pose systématique d une VVP. La surveillance du DEP est systématique, à faire une seule fois toutes les 4 heures : mais bien souvent impossible à réaliser en aigu, elle peut aggraver ou déclencher une crise. Dans ce cas, elle ne doit pas être renouvelée. Traitement habituel : 1 Oxygénothérapie : sonde nasale ou masque : > à 6 L/mn. L hypercapnie n est pas un facteur limitant. Ne pas attendre les GDS. 2 β2 agonistes : la voie inhalée est la voie de choix - inhalation par nébulisation au masque : 5 mg de salbutamol, soit 1 ml dilué dans 4 ml de sérum physiologique ; aérosol et débit de 6 à 8 L/mn d oxygène sur 10-15 mn, renouvelable après 20 mn. Puis 1 séance par 4 H en fonction de l évolution. Ne pas utiliser les ampoules de salbutamol IV (hyperosmolarité pouvant aggraver le bronchospasme) ni d eau distillée dans l aérosol (hypotonie et risque de bronchospasme), - en cas d aggravation ou de non amélioration, passage du salbutamol en IV ; une fréquence cardiaque élevée ne contre-indique pas la voie IV : si la thérapeutique est efficace, la fréquence cardiaque baissera. Attention au bolus de corticoïdes qui provoque un bolus de salbutamol, préférer une VVP isolée : il faut donc poser 2 VVP. Posologie : diluer à 2 ampoules de 5 mg dans 20 ml (0.5 mg/ml) et débuter à 0,5 mg/h, doubler toutes les 5 minutes jusqu à un maximum de 5 mg/h. Surveillance sous scope. Attention à l hypokaliémie induite. 3 Anticholinergiques : effet additif à celui des β2 possible - dose de 0,5 mg de bromure d ipratropium à passer en 10 sous forme d aérosol, peut être nébulisé en même temps que le β2-agoniste, - exemple : BRICANYL monodose (5 mg/ 2mL) + ATROVENT Unidose (0,5 mg/2 ml) avec O2 6 L/mn, à utiliser lors du premier aérosol.
N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 6/8 pages 4 Corticoïdes : - SOLUMEDROL ; 1 à 2 mg/kg/j (en cas d allergie (rare), utiliser l HEMISUCCINATE D HYDROCORTISONE de 100 à 200 mg toutes les 2H, voire 4-6 mg/kg/6h), - le délai d action entre 2 à 6 H implique de débuter le plus tôt possible. Il n y a pas de preuves réelles d une meilleure efficacité et d une meilleure rapidité d action de la voie IV. En pratique le relais per os doit se faire dès la 24 ème heure par SOLUPRED 1 mg/kg/j. Autres traitements 1 Théophylline : elle n a plus sa place en raison de sa toxicité cumulative avec les β2-agonistes. La prescription classique comportait, en l absence de traitement au long cours, 5 à 6 mg/kg en IVL sur 20 minutes puis une perfusion continue de 0,8 mg/kg/h, avec un dosage sérique préalable. 2 Adrénaline : si le pronostic vital est rapidement mis en jeu. L effet bronchodilatateur est plus puissant que celui des β2-agonistes mais avec une moins bonne tolérance. La posologie est variable entre 0,05 à 0,1 µg/kg/mn, soit 0,2 mg/h à 0,4 mg/h pour un poids de 60 Kg en phase initiale. On peut être amené à utiliser des doses jusqu à 1 mg/h voire 3 mg/h en situation extrême (AAG avec collapsus ou échec de 5 mg/h de salbutamol). 3 HELIOX : intéressant mais l effet doit être obtenu rapidement, sinon le produit est arrêté. L HELIOX n a pas d effet bronchodilatateur mais il améliore l écoulement des gaz, favorisant les échanges gazeux et diminuant le travail respiratoire. Si l effet est positif sur la dyspnée, il faut poursuivre le traitement. Toutefois, si FIO2 > à 50 % est nécessaire, il n y a pas d effet à attendre de ce gaz. D autres traitements ont pu être utilisés dans les cas d AAG rebelles : 4 Halogénés : si ventilation assistée inefficace, contacter l anesthésiste, discuter l intérêt de l halotane ou de l isoflurane en urgence. L effet bronchodilatateur est inconstant. Utilisable seulement en milieu d anesthésie. 5 Kétamine (KETALAR ) : peut présenter un intérêt, bronchodilatateur agissant au niveau du muscle lisse comme un inhibiteur calcique (1 à 2g sur 20 ). Toxique si magnésémie > à 7,5 mmol/l(bav). Peut être dépresseur respiratoire, il est à réserver aux patients ventilés, si nécessaire. Utilisation en présence d un médecin anesthésiste.
N de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Ré f.: CMUB - 009 Pagination : 7/8 pages Traitements associés L hydratation est systématique : de l ordre de 3L par 24 H, avec apport de KCl (risque d hypokaliémie liée aux corticoïdes et aux β2-agonistes). Lutte contre conséquences hémodynamiques et la sécheresse des sécrétions bronchiques. Antibiothérapie : en cas de surinfection mais attention terrain atopique Bicarbonate de sodium : inutile en cas d acidose respiratoire au moins jusqu à une valeur seuil de 7,10 de PH, et discutable pour des valeurs inférieures. Peut même aggraver acidose intracellulaire. Chez des patients non ventilés, HCO3 - reste un vrai dépresseur respiratoire. La ventilation mécanique peut être source de complications sévères et parfois mortelles : - elle n est donc utilisée qu en cas de détresse vitale majeure immédiate ou apparaissant secondairement sous un traitement médical bien conduit, - les recommandations sont : VT de 6 à 8 ml/kg, FR < 10, débits inspiratoires de 80 à 100 ml/mn, FIO2 à 100%, pas de PEP, pressions d insufflation < à 50 cm H2O, - la ventilation en hypercapnie permissive minimise l hyperinflation dynamique. La sédation souvent nécessaire : idéalement par benzodiazépines. Les morphiniques sont classiquement récusés en raison de leur effet histaminolibérateur. La curarisation des patients est souvent nécessaire mais, couplée avec la corticothérapie, elle aggrave le risque de myopathie. Utiliser la posologie minimale de curare et le moins longtemps possible. Le risque est majeur au dessus de 3 jours d utilisation.
N de version : 02 Date d'application : 08/02/2007 Réf.: CMUB-008 Pagination : 8 / 8 pages De façon systématique : Oxygénothérapie au masque > 6 à 8 l/mn -> SpO2 >90% monitorage : scope, PNI, SpO2, EtCO2 pose d une voie veineuse périphérique En l absence de signe de gravité 1 er aérosol Bricanyl + Atrovent ou Ventoline Corticothérapie systématique : Solumédrol 1 à 2 mg/kg en IVD 2 ème aérosol Bricanyl + Atrovent à 20 mn Si signes de gravité 1 er aérosol Bricanyl + Atrovent ou Ventoline Corticothérapie systématique : Solumédrol 1 mg/kg en IVD ( ou HSHC 4 à 6 mg/kg) Mise en place simultanée de Salbutamol au P.S.E Si inefficacité aérosol, Adrénaline A 20 mn Amélioration nette FR, parole Tirage Auscultation DEP Pas d amélioration nette 3 ème aérosol de Bricanyl ou Ventoline Si signes d aggravation Salbutamol au P.S.E aérosol d Adrénaline Evaluation à la 4 ème heure Bonne réponse clinique DEP > 70% de la théorique Ou DEP > 150 Patient coopérant et entouré Consultation diurne A 20 mn non non Détresse respiratoire Epuisement respiratoire Troubles de la conscience Collapsus, signes de choc Arrêt cardiaque oui oui Retour à domicile Ventoline spray : 2 X 3/j Solupred : 1 mg/kg/j Cs pneumo avant J5 Kaléorid : 3/j Hospitalisation en Pneumo, Médecine ou ZHTCD Aérosol Bricanyl x 4/j ou Ventoline Solumédrol : 1à 2 mg / kg /j Kinésithérapie respiratoire ATB si surinfection Réhydratation : 2 à 3 litres/j Prévenir le réanimateur Adrénaline PSE ou intra-trachéale Sédation, Intubation ½ assise sous sédation Ventilation assistée Hospitalisation en Réa Poursuite du traitement ATB si surinfection Réhydratation : 2 à 3 litres/j Aérosols : Pendant 10 à 15 mn PSE : Sédation : Ventilation : Salbutamol 5 mg 2,5 ml (1 à 2 doses pour le 1 er aérosol puis 1 dose à chaque fois) Atrovent : 1 dose Adrénaline : 3 mg dans 10 ml de NaCl à 0,9% Salbutamol : (2 amp de 5 mg dans 20 ml soit 0,5 mg/l) début à 0,5 mg/h (1 ml/h) et Doublement de la dose toutes les 5 mn jusqu à 5 mg/h (10 ml/h) maximum. Adrénaline : 0,5 mg/h et de 0,5 mg/h toutes les 5 mn jusqu à 4 mg/h maxi. Hypnomidate 0,3-0,5 mg/kg IVL suivi par Célocurine : 1 mg/kg IVL VT faible : 6-8 ml/kg ; Fr 6-10/ mn ; I/E : ½ à ; FiO2 : 100% ; Pmaxi ; 40-50 cmh2o