RAPPORT D'AUDIT DU CIRCUIT DES DÉCHETS D'ACTIVITÉS DE SOINS À RISQUE INFECTIEU Établissement : Date d'évaluation : le 23 novembre 2009 Évaluation réalisée par : Mme ROTH Infirmière hygiéniste EIHH-GR Mme LAROCCA Infirmière hygiéniste EIHH-GR Rapport diffusé par mail à : M. HERRGOTH Directeur Dr FOURNIER Président de CLIN M. SCHNEIDER Cadre Supérieur de Santé Mme SCHNEIDERLIN Cadre de Santé Melle KOCH Qualiticienne 1
Sommaire Présentation... 3 1. Document de référence :... 3 2. Objectif :... 3 3. Pourquoi ce thème :... 3 4. Audités :... 3 5. Déroulement :... 4 6. Techniques et critères de vérification et d'approbation... 4 Grille d évaluation... 5 Analyse de données... 9 Synthèse... 10 Conclusion... 11 Plan d action... 12 2
Présentation 1. Document de référence : Décret n 97-1048 du 6/11/1997 et arrêté du 7/09/1999 relatif aux modalités d entreposage des DASRI et au contrôle des filières d élimination, arrêté du 24/11/2003 et du 06/01/2006 relatifs aux emballages et conditionnements des DASRI Publication de l INRS (institut national de recherches et de sécurité) ED918 de juin 2004 sur les déchets infectieux Norme AFNOR NF 30501 relative à l élimination des DASRI, Norme AFNOR NF 30500 pour les objets coupants, piquants, tranchants. 2. Objectif : Vérifier la connaissance et le respect des protocoles. Analyser les écarts entre les protocoles et la pratique courante. Propositions d actions correctives adaptées aux recommandations. 3. Pourquoi ce thème : Le choix du thème est relatif à : La gestion du risque biologique liée au tri des déchets d activités de soins. La sécurité des personnels chargés de la collecte et de la manipulation. La maîtrise de l augmentation du coût du traitement des déchets d activités de soins à risque infectieux. 4. Audités : Services : SSR USLD MR Agents : ASH IDE 3
5. Déroulement : L audit s est déroulé sur une demi-journée. Les auditeurs sont passés dans le service pour mesurer les écarts entre l existant et les protocoles et ont questionné le personnel sur ces mêmes protocoles. Précisons que chaque observation dans le service a été précédée d un entretien d ouverture afin d expliquer la démarche d audit. Les auditeurs recherchent des éventuelles non-conformités dans les déchets d activité à risque infectieux. Cette action s est faite sur une protection réservée à cet effet et l auditeur en charge de la recherche était protégé. Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat de confiance. 6. Techniques et critères de vérification et d'approbation Pour chaque indicateur sera relevé : Les non-conformités : la non-satisfaction aux exigences prescrites dans la législation ou les recommandations en vigueur. CRITÈRE TECHNIQUES DE VÉRIFICATION RESPONSBLE Déchets d'activités de soins à risque OPTC Prélever tous les cartons dans le local poubelle Identification du carton Fermeture du carton Contenu du carton Conditionnement conforme Relever les non-conformités en service et après utilisation Montage conforme Fermeture temporaire Niveau de remplissage Scellement Contenu Mme Roth Mme Larocca Mme Roth Mme Larocca 4
Grille d évaluation N Critères d évaluation 1. Il existe une procédure de tri des déchets d activité de soins. 2. Elle est connue par l ensemble du personnel. Oui Non N. A. Réglementation 3. Elle est mise à la disposition du personnel et est facilement consultable. 4. Il existe une procédure de tri des déchets domestiques. 5. Elle est connue par l ensemble du personnel. 6. Les procédures de tri sont affichées dans le local de déchets intermédiaire. 7. Les conditionnements pour les DASRI sont conformes à la réglementation: Couleur jaune pour sac-poubelle Carton normalisé (sac plastifié) Conteneur OPTC norme NF 501 8. Les délais réglementaires d élimination des DASRI sont respectés (Elimination en fonction du poids) : > 100kg = élimination /72h < 100 kg et > 5kg par mois = élimination / 7j - < 5 kg = élimination / 3 mois 9. L évacuation des DASRI des services au local final se fait un jour donné (proche du ramassage du prestataire) 10. 11. Il existe un contrat de collecte des DASRI qui est archivé Il existe un bordereau de suivi (convention) pour les DASRI : Nombre de cartons noté Nombre de kilos noté Volume des cartons noté Classeur En cours de réflexion Observations L évacuation ne se fait pas un jour donné. L IDE effectue la fermeture définitive dès que le carton est plein, l ASH présente à ce moment-là évacue le carton vers le local final. L évacuation se fait au fur et à mesure, il n y a pas de stockage dans les services. Volume exprimé en litre. 5
N Critères d évaluation Oui Non N. A. OPTC Observations Dans les services de soins, la réglementation sur les OPTC est respectée : 12. Il existe un protocole OPTC. 13. Le protocole OPTC est connu par l ensemble du personnel. 14. Le montage du conteneur est conforme au protocole. 15. Le conteneur est identifié au nom de l unité. 5 conteneurs ont été évalués, 3 au local final et 2 en salle de soin. 1 conteneur en salle de soins n était pas conforme il manquait un clic entre les deux parties. 1 conteneur non identifié en salle de soin et 1 autre au local final 16. Le niveau de remplissage du conteneur est respecté. 17. Le conteneur est fermé provisoirement entre deux utilisations. Dans le local final Dans la salle de soin 18. Le conteneur contient des éléments autres que des OPTC. Dans la salle de soin 19. La fermeture définitive du conteneur est inviolable Dans le local final, 2 conteneurs n étaient pas fermé de manière définitive il manquait le double clic validant la fermeture inviolable. Tris divers 20. D autres procédures de tri sont en place : Tri du verre Tri du carton et papiers Bouteilles plastiques (eau, lait...) En cours de réflexion, les circuits ne sont pas encore formalisés (pas de procédure écrite et validée). 21. Si le local de ces déchets est différent de celui des déchets d activité de soins, il est nettoyé périodiquement. 22. Si oui, il existe une fiche de traçabilité de nettoyage de ce local 6
N Critères d évaluation Oui Non N. A. Local des déchets Observations Local intermédiaire 23. Il est propre Les 3 services SSR, MR et USLD disposent d un local intermédiaire. 24. Il est lessivable (si oui : fiche de traçabilité) Le local est nettoyé tous les jours une traçabilité existe. 25. Il est aéré Présence d une VMC. 26. Ce local intermédiaire est exclusivement réservé à l entreposage des déchets. Pour service SSR et USLD : Le local est fermé à clef Chariot de ménage propre, centrale de dilution, lave bassin, stockage divers : bassin, urinal, échelle, escabeau, brosse WC. Pour la MR : Le local n est pas fermé à clef. Centrale de dilution, lave bassin, stockage divers : bassin, urinal, échelle, escabeau, brosse WC, balai «à poils», balai divers, vases propres, produits divers, bassines propres, filets, une paire de gants de ménage cassés. 27. Les emballages vides sont entreposés en hauteur. 28. Les emballages utilisés sont isolés du sol. Le carton en cours d utilisation est posé sur un caillebotis en plastique. 29. Les emballages utilisés sont provisoirement fermés entre les utilisations. 30. L agent technique porte des gants de protection lors de la manipulation des déchets. Local centralisé ou final 31. Il est identifié 32. Il est fermé à clef 33. Il dispose d un point d eau Relié à une centrale de dilution. 34. Il existe un écoulement au sol 35. Il est lessivable 36. Il est régulièrement nettoyé (si oui : fiche Pas de fiche de traçabilité. de traçabilité) 37. Il est aéré L aération semble sous-dimensionnée. 38. Il est muni de dispositifs appropriés pour prévenir la pénétration des animaux (aération grillagée ) 39. Il est est exclusivement réservé à l entreposage des déchets. Chariot à roulette, seaux propres vides + DAOM et bac à verre. 7
N Critères d évaluation Oui Non N. A. Observations Tri des déchets (à l extérieur) 39. Tous les sacs-poubelles jaunes sont fermés de manière efficace. 40. Les limites de remplissage des sacs ou cartons DASRI sont respectées. 41. Les petits sacs-poubelles jaunes sont identifiés avec le N de l'unité de soins. 42. Les cartons DASRI sont identifiés au nom de l établissement et la date de fermeture figure sur chacun d eux. 43. On trouve un ou des déchets d'activité de soins dans les poubelles de déchets ménagers et assimilés. Si oui, veuillez préciser les déchets d activité de soins trouvés. 2 sacs ont été retrouvés à même le sol et n étaient pas fermés de manière efficace, de plus ils étaient éventrés. Aucun sac n était identifié au nom du service. Sur les 8 cartons évalués 4 n étaient pas identifiés. NA Les sacs DAOM étaient fermés. 44. On trouve des déchets autres que des déchets d'activités de soins dans les sacs jaunes. Si oui, veuillez préciser quels sont les autres déchets trouvés. Emballages divers, uni dose, rouleau de sparadrap, boîte de médicaments vides, note de transmissions, 45. Les sacs jaunes contiennent un ou des objets piquants tranchants, coupants stockés en dehors des conteneurs. Si oui, veuillez préciser quels sont les objets trouvés. 8
Analyse de données Sur les 46 critères évalués 14 non-conformités ont été relevées. Concernant les 5 conteneurs OPTC évalués : Le montage d un conteneur n était pas conforme, c est à dire que les deux parties de la boite n étaient pas scellées, à la pression il manquait un clic. 2 conteneurs n étaient pas identifiés au nom du service producteur. 2 conteneurs sur 3 évalués dans le local final n étaient pas fermés de manière efficace, il manquait le double clic validant la fermeture inviolable. Concernant le local de stockage intermédiaire : Il n est pas aéré, présence d une VMC avec extraction d air mais pas de renouvellement. Il n est pas exclusivement réservé à l entreposage des déchets, c est le local des ASH du service qui y entreposent leur chariot propre ainsi que de nombreux matériels. Cf détail grille évaluation, partie observation, critère 26. Les emballages vides ne sont pas entreposés en hauteur. Les emballages utilisés ne sont pas fermés provisoirement entre les utilisations, alors qu il existe une fermeture provisoire. L agent responsable de l élimination ne porte pas de protection lors de l évacuation du carton DASRI vers le local final. Concernant le local de stockage final : Il est identifié local poubelle mais pas local DASRI. Il n existe pas de fiche de traçabilité validant le nettoyage du local, le local semble cependant propre. Le local n'est pas uniquement réservé à l'entreposage de DASRI, ont été retrouvés des seaux propres vides, un chariot à roulette en inox. Concernant les sacs jaunes : Les sacs jaunes doivent être fermés de manière efficace et éliminés dans un carton combiné DASRI cependant 2 sacs non identifiés ont été retrouvés éventrés, posés à même le sol dans le local final. Les sacs jaunes éliminés dans un carton combiné DASRI doivent être identifiés au nom du service producteur. Concernant les cartons combinés DASRI : Les cartons combinés DASRI doivent être identifiés au nom de l établissement, la date de fermeture doit y figurer. 9
Synthèse Points maîtrisés : Il existe une procédure de tri des déchets d activité de soins à risque infectieux, accessible et connue par l ensemble du personnel. Les conditionnements sont conformes à la réglementation (conteneurs normés, sacs-poubelles jaunes normés, cartons normalisés combinés sac plastique). L évacuation des DASRI est organisée et est conforme à la réglementation. Il existe un protocole OPTC, accessible et connu par l ensemble du personnel. La fermeture temporaire de l OPTC est réalisée. Le niveau de remplissage des conteneurs OPTC est respecté et contient uniquement des OPTC. Une dynamique d éco citoyenneté sur le tri divers est en cours de réflexion au sein de l établissement. L entreposage des cartons pleins dans le local final est optimal, les cartons sont en effet stockés dans un chariot sur roulettes, facilitant ainsi l enlèvement et l entretien du local. Les sacs jaunes ne contiennent pas d OPTC. Points non maîtrisés : De nombreux emballages ont été retrouvés dans les sacs jaunes. Les sacs jaunes doivent être identifiés au nom du service producteur Le conteneur OPTC doit être identifié et fermé de manière inviolable pour sécuriser les manipulations lors de l évacuation vers le local de stockage final et l enlèvement. Les cartons combinés DASRI doivent impérativement être fermés selon la procédure écrite sur l'emballage afin d'assurer la sécurité des agents chargés de l évacuation et du ramassage des DASRI. Les ASH responsables de l acheminement des cartons combinés DASRI pleins, ne portent pas de gants ni de protection de la tenue. Les cartons combinés DASRI doivent impérativement être identifiés au nom du service producteur avant l évacuation vers le local final. Le local intermédiaire n est pas uniquement réservé à l entreposage de déchets. Le local terminal de stockage n'est pas uniquement réservé aux DASRI et n est pas identifié «DASRI». 10
Conclusion L'analyse de l'audit permet de constater que dans l'ensemble la procédure de tri des DASRI est respectée, les emballages sont conformes et aucun objet coupant, tranchant n a été retrouvé en dehors des conteneurs. Cependant de nombreux axes d amélioration doivent être rapidement pris en compte. La fermeture définitive des cartons combinés DASRI n'est pas toujours observée, un lien plastique est prévu à cet effet sur le carton permettant une fermeture efficace du sac, assurant ainsi une sécurité optimale lors de l'enlèvement et du transport des DASRI. La procédure est décrite sur le carton, les agents responsables de la fermeture définitive doivent impérativement en prendre connaissance. Une réflexion doit être menée concernant le local de stockage intermédiaire, actuellement ce local n est pas uniquement réservé «au sale». Le port de gants ainsi qu une protection de la tenue doivent être généralisés lors de l acheminement des cartons pleins, par les ASH, au local de stockage final. De nombreux emballages ont été retrouvés dans les sacs jaunes, le tri des déchets au lit du patient doit être instauré. Le local de stockage final doit être identifié. Ces actions figurent dans le tableau du plan d action présenté après. 11
Plan d action Action Délai Responsable Restitution du résultat de l audit à l ensemble du personnel Jeudi de l info du mois de janvier 2010 EIHH-GR Affichage dans les salles de soins d une communication concernant les points maîtrisés et les points non maîtrisés par les soignants. Instaurer le tri des déchets au lit du patient Changer le lieu de stockage intermédiaire des DASRI Afficher en salle de soins la procédure de montage du conteneur OPTC. Faire la demande auprès du fournisseur d OPTC. Identifier le local final avec l appellation «local DASRI» Mettre en place une feuille de traçabilité du nettoyage du local de stockage final. Réévaluation des points non maîtrisés. Janvier 2010 Cathy Roth et Sabrina Larocca Cathy Roth et Sabrina Larocca EIHH-GR pour l élaboration de l affiche Mme Schneiderlin pour l affichage dans les salles de soins. 1 er trimestre 2010 Mme Schneiderlin 1 er trimestre 2010 M. Schneider Janvier 2010 Janvier 2010 Janvier 2010 Lundi 28 juin 2010 M. Schneider M. Schneider + service technique. M. Schneider Cathy Roth et Sabrina Larocca EIHH-GR L EIHH se tient à votre entière disposition pour tout renseignement supplémentaire. 12