PREAMBULE Les conclusions d une étude démontrent que la mucoviscidose est apparue il y a 5.000 ans environ aux confins de la Turquie et de l Irak. La maladie s est répandue au cours des siècles vers l Ouest et a, ainsi, atteint toute l Europe, l Amérique latine, l Amérique de Nord et l Australie. Plus près de nous, elle est évoquée dans la littérature du XVII ème siècle qui relate des récits d enfants «aux baisers salés». Les premières descriptions de la maladie apparaissent en 1936, sous la plume du Professeur FRANCONI. Il caractérise ses aspects et lui donne le nom de «mucoviscidose». MUCOVISCIDOSE Ce mot étrange et difficile à prononcer signifie : MUCUS + VISCIDOSE (substantif de VISCERE) Il faut attendre 1953 pour que le professeur DISANT AGNESE propose un moyen de diagnostic spécifique de la maladie : «le test de la sueur», encore utilisé à notre époque. En 1989, le Professeur Canadien LAP CHEE TSUI repère l anomalie génétique qui provoque la maladie. Il s agit là d une grande victoire et d une étape décisive dans la lutte contre la mucoviscidose.
LA MALADIE QUI NE SE VOIT PAS MAIS QUI «TUE» A PETIT FEU. Chaque année, plus de 300 enfants naissent atteints de mucoviscidose. Environ 5.000 patients sont actuellement déclarés. Les statistiques réalisées en France, permettent d affirmer que deux millions de personnes sont, sans le savoir, porteuses du gène responsable de la maladie et sont donc susceptibles de la transmettre à leurs enfants. La fréquence de la maladie est variable selon les régions. Elle est plus fréquente dans l ouest et plus particulièrement en Bretagne. Les progrès réalisés dans le domaine de la recherche et dans la qualité des soins ont permis d'allonger l espérance de vie des patients. Toutefois, on ne sait pas encore GUERIR la mucoviscidose. LA MUCOVISCIDOSE N EST PAS UNE MALADIE CONTAGIEUSE. La mucoviscidose est une maladie génétique. Bien que le patient tousse fortement, il ne propage pas la maladie. Les personnes en contact n ont aucune crainte à redouter tant qu à la transmission de la maladie.
LA MUCOVISCIDOSE ENNEMI N 1 DU SOUFFLE La mucoviscidose, c est quoi? La mucoviscidose est une maladie génétique, ce qui signifie qu elle résulte de la présence d un gène modifié. Ce gène est responsable de la production d une protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) qui participe à la constitution du mucus.
Comme le montre le croquis, pour un couple porteur du gène de la mucoviscidose, la probabilité d avoir un enfant atteint à la naissance est de 1 sur 4. Elle est de 1 sur 2 d avoir un enfant porteur sain du gène et de 1 sur 4 d avoir un enfant indemne. Ce mode de transmission est appelé «autosomique récessif». Les principaux symptômes : Dans la mucoviscidose, la protéine ne fait plus correctement son travail, ce qui provoque une déshydratation et un épaississement du mucus qui tapisse les bronches et les canaux du pancréas. Visqueux, d où le nom de mucoviscidose, le mucus ne peut plus drainer les poussières et les bactéries, ce qui obstrue les bronches et favorise les infections. Petit à petit, les lésions broncho-pulmonaires irréversibles détruisent les poumons. Les anomalies du mucus sont aussi responsables de dysfonctionnements au niveau du pancréas (mauvaise digestion des graisses notamment) et parfois du foie. Diagnostic et dépistage : Pratiqué dans un laboratoire spécialisé, le test de la sueur, parfaitement indolore, est effectué pour définir le taux de chlore et de sodium contenu dans la sueur. Les teneurs élevées confirment la suspicion de mucoviscidose. Il convient cependant de souligner que les taux plus ou moins importants de chlore ou de sodium ne signent pas la gravité de la maladie. Les diagnostics anténatals et préimplantatoires (DPI) consistant à rechercher la maladie sur un embryon de quelques jours, sont aujourd hui appliqués pour les familles à risque (couples ayant déjà un enfant atteint).
Quelle conduite à adopter devant la maladie : Dès que la maladie est décelée, la santé de l enfant doit être surveillée quotidiennement avec le plus grande vigilance notamment dans les domaines de la : Respiration (signes bronchiques - toux, crachats, respirations sifflantes) Croissance (le poids et la taille doivent suivre une courbe régulière) Nutrition (défini par l aspect physique de l enfant) Durant plusieurs années, l usage des graisses a été banni de l alimentation du patient. Aujourd hui, cette exclusion est totalement abandonnée au profit d une alimentation variée et riche en glucides, protides, lipides (produits laitiers) de telle sorte que l ensemble représente 120 à 130 % de la ration calorique habituelle d une personne bien portante. Le maintien constant d un régime à haute énergie est rendu possible par l adjonction par voie orale d enzymes qui remplacent la sécrétion défaillante du pancréas, diminuant ainsi fortement les troubles digestifs. Des vitamines A.D.E.K. ainsi que des éléments minéraux : zinc, sélénium, fer doivent également être apportés selon une posologie bien définie. Ces enzymes, communément appelés «extraits pancréatiques gastro protégés», sont délivrés par le praticien en fonction de la teneur en graisse du repas et du degré de tolérance du patient à ces graisses. Une personne atteinte de mucoviscidose est souvent «un gros mangeur». Il convient donc de le nourrir en conséquence mais aussi de le signaler au médecin afin que celui-ci évalue le fonctionnement du pancréas. Malheureusement, le malade peut voir son appétit disparaître en cas d épisode infectieux (voir même sans infection). Dans ce cas, il faudra recourir à des suppléments caloriques, voire au «gavage» par l intermédiaire de perfusions. La canicule de l été 2003 a permis de constater de nombreuses déshydratations parmi les patients atteints de mucoviscidose. Il est donc primordial que ceux-ci boivent et consomment de l iode à partir des aliments notamment.
LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE «TOILETTE BRONCHIQUE» Dès sa naissance, la kinésithérapie respiratoire s inscrit dans la vie quotidienne du patient. La nécessité de désencombrer les bronches chaque jour fait de cette pratique un geste courant, indispensable et vital qui, devient un acte ordinaire de la vie. La kinésithérapie est une toilette bronchique quotidienne ou bioquotidienne qui évite l accumulation du mucus dans les bronches et prévient l infection. Elle doit être pratiquée par un professionnel. Les parents et le patient peuvent apprendre la technique, toutefois celle-ci peut être traumatisante. Malgré une prise en charge parfaitement assumée, la santé d un patient peut connaître des péripéties aussi inattendues que graves. Il est donc important de les repérer précocement et de les rapporter à un médecin bien informé sur la maladie. Trois situations peuvent notamment se présenter : Obturations des bronches sans cause apparente Inflammations des bronches Infections qui risquent de se développer Comment désencombrer les bronches? La kinésithérapie respiratoire manuelle est, comme il a été dit plus haut, le geste «salvateur» quotidien. On peut en améliorer les effets en modifiant la consistance du mucus et son adhérence aux bronches par des produits fluidifiants administrés par dispersion des particules médicamenteuses dans les bronches, à savoir le traitement par aérosol. Un rétrécissement des bronches d ordre neuro-végétatif peut également venir s ajouter à l obstruction créée par le mucus épais ; c est un bronco-spasme (reconnu par un sifflement lorsque le patient respire). Le médecin prescrira alors des médicaments appelés «BRONCODILATATEURS» qui, seront utilisés dans toutes les situations d encombrement avant le DRAINAGE. L usage d appareils de type aérosols, nécessite une excellente hygiène et une désinfection rigoureuse après chaque emploi.
Comment lutter contre l inflammation bronchique? Il s agit avant tout d un problème d immunologie. Le praticien détectera cette situation à partir de divers examens de laboratoire aujourd hui parfaitement validés. Des médicaments atténuent l inflammation. Toutefois, leur utilisation demande une surveillance particulière et renforcée. Comment lutter contre l infection bronchique? L infection respiratoire reste le risque majeur de la mucoviscidose. Elle peut-être spontanée ou induite par un épisode viral. Elle résulte principalement de l implantation ou de la multiplication de trois bactéries : Le STAPHYLOCOQUE L HAEMOPHILUS Le PSEUDOMONAS (appelé «PYOCYANIQUE») La lutte contre l infection exige toujours : une prise en charge immédiate du patient un traitement basé sur les caractéristiques du germe (type et résistance de la bactérie) une adaptation particulière des doses de l antibiotique retenu Le traitement de l infection consiste dans la prise d antibiotiques par trois voies différentes : Par la bouche (sirop, poudre, comprimés) Par injections intramusculaires ou perfusions intraveineuses (cure antibiotique en 3 perfusions journalière et selon les besoins spécifiques) Par inhalation (l usage de l aérosol permet des cures antibiotiques relais et la diffusion de molécule sur les bronches)
LES TRAITEMENTS ACTUELS Le traitement est quotidien, lourd et contraignant. Tous les médicaments ne sont pas remboursés, exemple : les fluidifiants, les sirops pour la toux, les vitamines Traitements Durée des traitements Kinésithérapie, sous la forme de massages thoraciques favorisant le drainage des bronches. (20 minimum / séance) Aérosolthérapie (10 à 15 d aérosol, plus le temps de montage et de nettoyage) Traitement par voie orale Cure intraveineuse : en perfusion continue ou en 3 fois par jour (30 à 90 ) ; à l hôpital ou à domicile Période «normale» 1h30 /jour 1 fois / jour 1 à 2 fois / jour 20 gélules en moyenne / jour Période de surinfection 6h / jour 2 à 3 fois / jour 2 à 3 fois / jour 40 gélules / jour Cure d antibiotiques par voie intraveineuse, (3 semaines) La destruction progressive des poumons conduit à l insuffisance respiratoire chronique qui est la principale cause de décès des patients atteints de mucoviscidose. En dernier recours, une transplantation pulmonaire peut être envisagée. Malheureusement, les donneurs compatibles ne sont pas nombreux, le délai moyen d attente est d environ deux ans et les rejets encore trop fréquent.
DECOUVERTES SCIENTIFIQUES ET PROGRES MEDICAUX LES ESPOIRS La lutte contre l infection et l inflammation La pharmacologie de la protéine CFTR La thérapie génique La lutte contre l infection et l inflammation. Les infections récurrentes à «Pseudomonas Aeruginosa» entraînent une altération progressive et irréversible des poumons. Afin de contrer ce mécanisme, des projets sont actuellement en 'phase 2' (voir annexe) du protocole d'essais thérapeutiques. Le séquençage complet du génome de Pseudomonas permet une meilleure compréhension de la biologie de l infection, ainsi que la définition de nouvelles stratégies thérapeutiques. La pharmacologie de la protéine CFTR. Une meilleure approche des rôles joués dans les cellules par la protéine malade CFTR a permis de développer un certain nombre de molécules susceptibles de stimuler son fonctionnement lorsqu elle est déficiente ou bien d activer des protéines de la même famille. La thérapie génique. La découverte en 1989 du gène CFTR responsable de la mucoviscidose a été une étape très importante dans la lutte contre la mucoviscidose et a ouvert la voie à une nouvelle approche thérapeutique de la maladie. Les différents essais cliniques réalisés chez l homme 'phase 2' démontrent l efficience de la technique. Toutefois, aucun n a encore prouvé son efficacité. Les chercheurs s activent actuellement pour obtenir une amélioration des vecteurs (véhicules) qui transportent le gène médicament vers les cellules malades afin de rendre le transfert plus efficace.
ANNEXE LES 4 PHASES D ETUDE. Phase I : elle dure environ 1an. C est la première étape à franchir. Elle correspond à la première administration chez l homme, généralement des sujets sains (sans pathologie). Cette phase a 3 buts : Etudier la tolérance clinique et biologique du médicament (déterminer la dose maximale tolérée par l homme) Etudier la pharmacodynamique (déterminer la dose minimale active) Etudier la pharmacocinétique du médicament chez l homme suivant son mode d administration L ensemble de ces paramètres conditionnera la future utilisation thérapeutique de la molécule testée. Phase II : elle dure de 2 à 3 ans. Elle correspond à la première administration chez les patients souffrant de la pathologie pour laquelle le produit est développé. Elle se déroule en 2 étapes : La phase II a : Elle permet d étudier la tolérance du médicament chez les patients. (Elle se déroule sur un nombre limité de patients). La phase II b : Elle permet d étudier l efficacité thérapeutique chez les patients, de sélectionner la dose présentant le moins de risque ainsi que la forme galénique retenue (gélules, comprimés, poudre à diluer ). A la fin de la phase II, on sait que le médicament est efficace et bien toléré, mais une dernière phase sera nécessaire pour déterminer si la dose sélectionnée est active et si ses effets seront similaires ou non, chez un grand nombre de patients.
Phase III : elle dure de 3 à 4 ans. Cette phase est proche des conditions d utilisation thérapeutique future du médicament. Elle se fait sur un grand nombre de patients et sur une période de temps importante. C est la dernière phase avant la demande d autorisation de mise sur le marché. C est celle qui va pouvoir répondre à la question principale : efficacité thérapeutique de la molécule chez les patients en condition réelle d utilisation. Les résultats d une étude sont en général la propriété du promoteur, mais ce dernier à l obligation d en informer les médecins qui en ont été les investigateurs. Ces derniers sont donc à même de les communiquer aux patients et à leur famille et d en expliquer les résultats. Ceux ci seront publiés dans un journal scientifique. Phase IV : La publication des résultats de l étude s accompagne de la demande d Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) auprès de l AFSSAPS. La phase IV débute alors et correspond à une phase de pharmacovigilance au cours de laquelle l étude du médicament à long terme permettra d adapter son utilisation. La vie n'est pas toujours belle, Mais sans la vie rien n'est beau. Pascal COTO Président. http://labreizhdelespoir.pagesperso-orange.fr/