DOCUMENTATION DE TRANSFORMATION ASSURANCE MALADIES GRAVES Transformation de votre protection en vertu de la police d assurance maladies graves collective en une police d assurance individuelle Pour éviter toute interruption de votre protection, demandez votre transformation maintenant. La présente brochure fait état des conditions auxquelles une personne qui n est plus admissible à l assurance en vertu de la police collective établie par Assurance-vie ACE INA peut demander la transformation de sa garantie en une police d assurance maladies graves individuelle. Proposition Il suffit de remplir le formulaire de proposition ci-joint, d établir un chèque (à l ordre de Assurance-vie ACE INA) pour couvrir la prime initiale, et d envoyer le tout à l adresse suivante : ACE INA Life Insurance 1400 25 York Street Toronto ON M5J 2V5
Proposition de transformation en une police d assurance maladies graves individuelle CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR L EMPLOYEUR (EN LETTRES MOULÉES) Police cadre ou numéro de référence Preneur de la police Nom du salarié assuré Date d effet de l assurance (nom, prénom) Le, l assuré dont le nom figure plus haut a cessé son emploi ou, pour une autre raison, a perdu son admissibilité à la protection en vertu de la police d assurance maladies graves collective établie par Assurance-vie ACE INA. Avant ladite date, l assuré jouissait d un capital assuré de $ (assurance de base) (assurance facultative). Les personnes à charge du salarié assuré n étaient pas couvertes *étaient couvertes *Si elles étaient couvertes, prière de fournir les renseignements demandés ci-dessous : Conjoint Nom Prénom Date de naissance Sexe (m/f) Date d effet de l assurance Capital assuré Enfants Capital assuré : $ Nom Prénom Date de naissance Sex e (m/f) Enfant à charge de moins de 21 ans Étudiant à temps complet de moins de 25 ans Enfant à charge handicapé de plus de 25 ans Date d effet de l assurance Signature Date Titre Numéro de téléphone
CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE PROPOSANT (EN LETTRES MOULÉES) Une proposition est par la présente soumise pour la transformation de la garantie en vertu de la police collective en une police d assurance maladies graves individuelle. Nom complet : (nom, prénom) Adresse : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone : Jour : Soir : Date de naissance : Fumeur Non-fumeur *Non-fumeur : Personne qui n a pas fumé de cigarettes, petits cigares, cigares ou pipe, et n a pas fait usage de tabac à mâcher ni d autres produits à base de nicotine (timbres, gomme à mâcher, etc.) pour une période d au moins 12 mois précédant la date de la présente proposition. Je demande la transformation de $ (plafond de 25 000 $) de ma protection de salarié en vertu de la police d assurance maladies graves. Je demande la transformation de $ (plafond de 25 000 $) de la protection de mon conjoint en vertu de la police d assurance maladies graves. Conjoint : Fumeur Non-fumeur Je demande la transformation de $ (plafond de 5 000 $) de la *protection de mes personnes à charge en vertu de la police d assurance maladies graves. *La protection des personnes à charge ne peut faire l objet d une transformation que si la protection du salarié ou du conjoint fait l objet d une transformation. Options de transformation : Option A (garantie en cas de cancer seulement) Option B (garantie Spectrum) Nom complet du bénéficiaire en lettres moulées et lien avec celui-ci : Mon chèque (établi à l ordre de Assurance-vie ACE INA) de $ est joint à la présente. (La proposition et le règlement de la prime initiale doivent être postés dans les 31 jours d admissibilité pour que la transformation soit possible. Si l option B est choisie, il faut également inclure une Déclaration d assurabilité Assurance maladies graves.) J ai pris connaissance des déclarations qui précèdent et je reconnais qu elles sont, au meilleur de ma connaissance, exactes et complètes. Je comprends que l assurance demandée sera établie en fonction desdites déclarations. Signature du proposant : Date :
Qui peut demander une transformation? Vous pouvez demander une transformation de tout ou partie de votre garantie d assurance maladies graves, sous réserve d un plafond de 25 000 $, dans les circonstances suivantes : cessation d emploi ; cessation de votre admissibilité pour toute raison autre que l âge ou la résiliation de la police collective en vertu de laquelle vous étiez assuré ; sous réserve de soumettre votre proposition de transformation dans les 31 jours suivant la cessation de votre assurance collective et de régler la prime exigée pour la nouvelle police, établie au taux alors en vigueur pour l âge que vous aurez atteint et l emploi que vous exercerez. Options de transformation Option A Cancer seulement Déclaration d assurabilité ou preuve médicale NON REQUISE. À la date de sa cessation d emploi ou dans les 31 jours suivant sa cessation d emploi, l assuré peut demander la transformation de sa protection en une police d assurance individuelle établie par Assurance-vie ACE INA. La police d assurance individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera la protection en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait normalement une personne qui soumettrait la même proposition d assurance individuelle à cette date. La proposition d assurance individuelle peut être soumise à n importe quel bureau de Assurance-vie ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation de l assurance maladies graves ne doit pas excéder le capital établi pendant que l assuré était un salarié, jusqu à concurrence d un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues. Cancer Tumeur maligne caractérisée par la prolifération et la propagation incontrôlées de cellules malignes et l envahissement des tissus. Ceci inclut la leucémie, la maladie de Hodgkin et le mélanome invasif, mais exclut les maladies suivantes : carcinome in situ ; sarcome de Kaposi ou autres cancers reliés au SIDA, et le cancer en présence du virus de l immunodéficience humaine (VIH) ; cancer de la peau ou mélanome non invasif d une profondeur de moins de 0,75 millimètre ; cancer de la prostate diagnostiqué comme T1N0M0 ou à un stade d évolution équivalent. Un médecin spécialisé en oncologie doit confirmer le diagnostic par écrit. Option B garantie Spectrum Preuve médicale ou déclaration d assurabilité est REQUISE si la couverture a été acceptée auparavant sur une base établissement garanti. Prière de remplir la Déclaration d assurabilté Assurance maladies graves ci-jointe. À la date de sa cessation d emploi ou dans les 31 jours suivant sa cessation d emploi, l assuré peut demander la transformation de sa protection en une police d assurance individuelle établie par Assurance-vie ACE INA, sous réserve de la production d une déclaration médicale d assurabilité. La police d assurance individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera la protection en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait normalement une personne qui soumettrait la même proposition d assurance individuelle à cette date. La proposition d assurance individuelle peut être soumise à n importe quel bureau de Assurance-vie ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation de l assurance maladies graves ne doit pas excéder le capital établi pendant que l assuré était un salarié, jusqu à concurrence d un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues.
Pour renseignements sur les maladies couvertes, prière de consulter le libellé des dispositions contractuelles en vigueur. La police transformée À la date de sa cessation d emploi ou pendant la période de 31 jours suivant sa cessation d emploi, un salarié assuré peut demander la transformation de sa garantie collective en une police d assurance individuelle établie par Assurance-vie ACE INA. La police individuelle prendra effet à la date à laquelle cessera l assurance en vertu de la police collective. La prime sera identique à la prime que paierait normalement une personne qui soumettrait la même proposition d assurance individuelle à cette date. La proposition d assurance individuelle peut être soumise à n importe quel bureau de Assurance-vie ACE INA. Le capital assuré résultant de la transformation ne doit pas excéder le capital établi pendant que l assuré était un salarié, jusqu à concurrence d un plafond global de 25 000 $, toutes polices confondues. Sous réserve des dispositions relatives au «Délai de grâce», à la «Résiliation par l assuré» et au «Règlement de la prime de renouvellement», la police est renouvelable sous réserve du consentement de Assurance-vie ACE INA à chaque date de renouvellement moyennant le règlement ponctuel de la prime, au taux de prime alors en vigueur à Assurance-vie ACE INA. Toutefois, la police ne sera pas renouvelée à compter de l anniversaire de police tombant le ou suivant immédiatement le 65 e anniversaire de naissance de l assuré. La présente police ne prévoit aucune indemnité pour toutes maladies couvertes résultant directement ou indirectement d une des causes suivantes : A. blessures que l assuré s inflige volontairement, suicide ou tentative de suicide, que l assuré soit sain d esprit ou non ; B. guerre déclarée ou non, ou tout acte de guerre ; C. blessure ou malade autre qu une des maladies couvertes, même si ladite blessure ou maladie peut avoir été compliquée par une des maladies couvertes ; D. complication d une infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) ou toute infection connexe, y compris le SIDA et le syndrome apparenté au SIDA (ARC) ; E. utilisation, existence ou fuite d armes, de matière ou de radiations nucléaires, ou contamination radioactive provenant de tout carburant nucléaire ou de tous résidus de la combustion de carburant nucléaire ; F. commission ou tentative de commission par l assuré de tout acte qui, s il était jugé par un tribunal, serait jugé illégal en vertu de la législation du territoire où la tentative ou l acte a été commis ; G. mauvaise utilisation de médicaments ou abus de drogues et d alcool ; H. tout état de santé préexistant, sauf si la garantie est en vigueur depuis au moins 24 mois consécutifs après la date d effet de l assurance de l assuré. Attention La date d effet originale de la Demande de participation du proposant en vertu du régime d assurance collective maladies graves de ACE sera la date utilisée en ce qui a trait aux jours accumulés aux fins de la période d attente et (ou) de tout état de santé préexistant en vertu de la police résultant de la transformation. Choix de la transformation du capital assuré Le capital assuré résultant de la transformation ne peut excéder le capital assuré en vigueur sur la tête de l assuré pendant son emploi jusqu à concurrence d un plafond de 25 000 $, toutes polices confondues.
Coût annuel par tranche de 5 000 $ du capital assuré Au moyen du tableau qui suit, veuillez déterminer votre prime annuelle en vertu du capital assuré choisi à la suite de la transformation (plafond de 25 000 $) et joindre un chèque couvrant ladite prime (établi à l ordre de Assurance-vie ACE INA) à la présente documentation de transformation de la garantie d assurance maladies graves. TRANSFORMATION DE GARANTIE D ASSURANCE MALADIES GRAVES TABLE DES TAUX DE PRIMES COÛT ANNUEL PAR TRANCHE DE 5 000 $ HOMMES Fourchettes d âges Non-fumeurs Fumeurs Moins de 25 ans 7,56 $ 8,50 $ 25 à 29 ans 9,30 $ 10,50 $ 30 à 34 ans 11,25 $ 12,75 $ 35 à 39 ans 23,40 $ 43,80 $ 40 à 44 ans 39,30 $ 73,80 $ 45 à 49 ans 59,25 $ 142,35 $ 50 à 54 ans 104,10 $ 249,75 $ 55 à 59 ans 166,20 $ 451,20 $ 60 à 64 ans 274,95 $ 746,10 $ FEMMES Fourchettes d âges Non-fumeuses Fumeuses Moins de 25 ans 5,25 $ 6,00 $ 25 à 29 ans 8,70 $ 9,90 $ 30 à 34 ans 13,80 $ 15,60 $ 35 à 39 ans 21,30 $ 39,90 $ 40 à 44 ans 35,40 $ 66,30 $ 45 à 49 ans 53,85 $ 129.15 $ 50 à 54 ans 79,05 $ 189,60 $ 55 à 59 ans 104,55 $ 283,95 $ 60 à 64 ans 139,20 $ 377,85 $ Comment calculer votre prime annuelle Exemple : Non-fumeuse âgée de 50 ans demandant la transformation en une police d assurance maladies graves de 10 000 $ Sexe Fourchette d âges Usage du tabac Capital assuré à transformer Prime annuelle F 50 à 54 ans Non 10 000 $ 2 x 79,05 $ = 158,10 $
ASSURANCES COLLECTIVES D É C L A R A T I O N D A S S U R A B I L I T É A S S U R A N C E M A L A D I E S G R A V E S RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPOSANT (en lettres moulées) Nom Prénom Téléphone Adresse du domicile Province Code postal Police cadre ou numéro de référence Employeur Ville Date de naissance RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE (en lettres moulées) - (Prière de donner les noms des personnes à charge mineures citées à la proposition, le cas échéant) Date de Lien Nom Prénom naissance Sexe (m/f) Conjoint Enfants à charge de moins de 21 ans Étudiants à temps complet de 25 ans et moins Enfants handicapés de 25 ans et plus Enfant Enfant Enfant Enfant DÉCLARATION D ASSURABILITÉ J ai lu et compris les renseignements relatifs à la garantie, et particulièrement les dispositions sur les exclusions et les états de santé pré-existants. Je déclare que ni moi ni mon conjoint, ni aucun des enfants à charge mineurs cités aux présentes (le cas échéant) n avons reçu de diagnostic ou obtenu des consultations médicales sur n importe laquelle des maladies couvertes. Je déclare en outre que ni moi ni mes enfants à charge mineurs, n avons reçu de diagnostic d arthrite, d ostéoporose, de cancer, de diabète, de maladie cardiaque, d hépatite, de maladie ophtalmologique grave, de perte auditive avancée, de maladie chronique ou évolutive des reins, des poumons ou du foie, d accident d ischémie transitoire (AIT) ou de résultats positifs quant au SIDA ou au VIH. AUTORISATION Signature du salarié Lieu le (date) 20 Signature du conjoint, le cas échéant Lieu le (date) 20 Politique de confidentialité Lorsque vous soumettez une demande de participation au régime d assurances collectives de ACE INA, établi par Assurance-vie ACE INA («ACE»), les renseignements déjà consignés aux dossiers d assurances de ACE et les renseignements demandés dans la demande de participation sont requis par ACE, ses réassureurs et ses agents autorisés aux fins du traitement de votre demande de participation (et, si celle ci est approuvée), aux fins de l administration de votre police d assurance, de l étude de vos demandes d indemnisation et de l investigation de déclarations dolosives. ACE créera un dossier auquel elle versera les renseignements sur vos assurances, et, advenant un sinistre, elle y versera également les renseignements qu elle obtiendra de vous même ainsi que d autres sources aux fins de l étude de votre demande d indemnisation et de l administration des indemnités en vertu des garanties du régime. L accès à ce dossier sera limité aux employés de ACE, à ses agents autorisés et à ses réassureurs qui devront y accéder aux fins de l administration du régime et du traitement des demandes d indemnisation ainsi qu à d autres personnes autorisées par la Loi. Vous pouvez demander d examiner vos renseignements contenus à ce dossier et d y faire apporter des corrections en communiquant par écrit avec le Chargé de la protection de la vie privée, Assurance-vie ACE INA, 1400 25 York Street, Toronto, ON, M5J 2V5. Les renseignements sur votre assurabilité et sur celle de vos personnes à charge seront traités de façon confidentielle.