FICHE DE SAISIE POUR LA PREMIERE VISITE: PEDIATRIQUE ENFANTS EXPOSES AU VIH OU INFECTES AU VIH SECTION INFIRMIERE DIVULGATION DU STATUT VIH L enfant est-il au courant de son statut VIH? onnu Le parent/ substitut est-il au courant du statut VIH? onnu ANTECEDENTS MEDICAUX DE LA MERE BIOLOGIQUE Inconnus, passer à la section Antécédents Médicaux de la Fratrie Date de naissance Si date inconnue, âge au moment de la grossesse Statut TB TB récente onnu Si TB active, traitement TB en cours Oui Non TB active (avec crachats positifs) onnu Date de début de traitement Grossesse Gravida Para Aborta Enfants vivants Enfants décédés: Age au décès Cause du décès: Cause inconnue Age au décès Cause du décès: Cause inconnue Age au décès Cause du décès: Cause inconnue Histoire d IST pendant la grossesse? onnu Si Oui, préciser le trimestre: 1 er 2 eme 3 eme Soins prénatals onnu Si Oui, préciser lieu des soins No du dossier médical de la mère Méthode d accouchement Vaginale Césarienne Inconnue Lieu d accouchement Domicile Hôpital, préciser Autre, préciser: VIH/SIDA Statut VIH VIH Négatif VIH Positif Statut VIH inconnu Mère décédée du SIDA/probablement du SIDA Fait partie d un programme PTME onnu Si Oui, préciser institution: Prophylaxie ARV pendant la grossesse onnu Si Oui, Date de début Date d arrêt Trithérapie pendant la grossesse onnu Si Oui, Date de début Date d arrêt Prophylaxie ARV pendant l accouchement onnu Si prophylaxie ARV pendant la grossesse ou pendant l accouchement, ou si trithérapie pendant la grossesse, préciser régime ARV: ANTECEDENTS MEDICAUX DE LA FRATRIE Inconnus, passer à la section Prophylaxie du Nouveau Né et de l Enfant Si statut VIH de la fratrie est inconnu, conseiler et référer vers un CDV Statut TB TB récente onnu Si TB active, traitement TB en cours Oui Non TB active (avec crachats positifs) onnu Date de début VIH/SIDA de traitement Statut du père VIH négatif VIH positif Statut VIH inconnu Père décédé du SIDA/probablement du SIDA Statut des frères ou soeurs VIH négatif VIH positif Statut VIH inconnu Frères ou soeurs décédés du SIDA/probablement du SIDA bre de cas par statut VIH (fratrie): PAGE 1 OF 9
PROPHYLAXIE DU NOUVEAU NE ET DE L ENFANT A reçu prophylaxie ARV dans les 72 heures suivant la naissance onnu A reçu prophylaxie contre PCP onnu A reçu prophylaxie contre MAC onnu Si l enfant a reçu une prophylaxie, préciser dans la section Autres Traitements Précédents Si l enfant n a pas reçu de prophylaxie contre PCP, initier à partir de 4 6 semaines ou à la première visite si l enfant est âgé de moins de 12 mois TESTS SEROLOGIQUES Age Résultat (Ind=Indeterminé) Tests rapides Oui Non TESTS VIROLOGIQUES Age Résultat (Ind=Indeterminé) PCR Oui Non ELISA Oui Non Antigenemie P24 (UP24) Oui Non Les tests sérologiques sont recommandés à 12 mois et à 18 mois et doivent être réalisés 6 semaines après l arrêt de l allaitement maternel COMPTE CD4/VIREMIE Dernier compte CD4 Date Jamais effectué/inconnu % c/mm 3 Virémie la plus récente Date Jamais effectué/inconnu copies/ml MODE PROBABLE DE TRANSMISSION DU PATIENT PÉDIATRIQUE Cocher le ou les cas ci-dessous (Inc = Inconnu) Rapports sexuels avec un homme Rapports sexuels avec une femme Injection de drogues Bénéficier de sang/dérivé sanguin Oui Non Année: Inc Transmission mère a enfant Accident d'exposition au sang Oui Non Année: Inc AUTRES FACTEURS DE RISQUE Histoire ou présence de syphilis Histoire ou présence d'autre IST Victime d'agression sexuelle Autre risque spécifier: Coinfection: Histoire ou présence sanguine de TB Les tests virologiques sont recommandés à partir de 4 semaines d âge Un test diagnostic du VIH doit être répété 6 semaines après l arrêt de l allaitement maternel EVALUATION DU RISQUE A eu dans les derniers 3 mois (cocher pour le ou les cas ci-dessous) Rapports sexuels onnu Statut VIH du conjoint(e) onnu Rapports sexuels sans préservatif onnu EVALUATION GYNECOLOGIQUE (ADOLESCENTE EN AGE DE PROCREER) Adolescente en âge de procréer Menstruations onnu Dernières règles Rapports hétérosexuelles avec: - personne SIDA/VIH+ - personne qui s'injecte de la drogue - homme bisexuel - bénéficier de sang/dérivé sanguin Aucun risque spécifié: Rapports sexuels: - 2 personnes dans sanguine les 3 dernières mois - sans préservatif sanguine - par voie anale sanguine - avec travailleur/euse sanguine de sexe L'échange de sexe pour sanguine argent/choses PAGE 2 OF 9
EVALUATION GYNECOLOGIQUE (ADOLESCENTE EN AGE DE PROCREER) cont Si Non, passer à la section Signes Vitaux Grossesse onnu Si grossesse confirmée, suivie en clinique prénatale? onnu Date de première visite Date de dernière visite de suivi prénatale de suivi prénatale Pap Test onnu Si Oui, date du dernier test Si Oui, résultat Normal Anormal Si suspicion de grossesse et grossesse non confirmée, procéder à un test de grossesse (utiliser la Fiche d Analyses de Laboratoire) Si grossesse confirmée et pas de visite visite prénatale, référer la patiente aux services de soins prénatals IMMUNISATION Le patient a-t-il été vacciné? onnu Préciser la date de chaque dose () Si la date (jour, mois et/ou année) est inconnue, utiliser XX BCG 1 Hépatite B 1 2 3 Polio (OPV/IPV) 1 2 3 4 DiTePer 1 2 3 4 HIB 1 2 3 4 ROR 1 2 3 Rougeole 1 2 DT 1 2 Autre, préciser 1 2 ALIMENTATION DE L ENFANT Allaitement exclusif Oui, usage continue Oui, usage arrêté Non, jamais utilisé Inconnu Age au sevrage (en mois) Lait artificiel Oui, usage continue Oui, usage arrêté Non, jamais utilisé Inconnu Age au sevrage (en mois) Alimentation mixte Oui, usage continue Oui, usage arrêté Non, jamais utilisé Inconnu Age au sevrage (en mois) Autre alimentation Oui, usage continue Oui, usage arrêté Non, jamais utilisé Inconnu Age au sevrage (en mois) Si lait artificiel, préciser type: Si autre alimentation, préciser type: Alimentation mixte=lait maternel+lait artificiel Si alimentation mixte, fournir assistance/conseil pour le choix d une seule méthode d alimentation SIGNES VITAU X ET ANTHROPOMETRIE A LA NAISSANCE Poids à la naissance en kgs lbs Taille à la naissance cm Périmètre crânien (PC) à la naissance cm Age gestationnel à la naissance semaines PAGE 3 OF 9
SIGNES VITAUX ET ANTHROPOMÉTRIE ACTUELS Température en Celsius Farenheit Pouls /minute TA en cm de HG mm de HG FR /minute Poids en kgs lbs Taille mètres cm Poids à la dernière visite en kgs lbs P/T 2 (poids en kgs/taille au carré et en mètre) Périmètre crânien (PC) cm (Si enfant âgé de moins de 3 ans) PB/PC % (Si enfant âgé de 1 mois -5 ans) Périmètre brachial (PB) cm (Si enfant âgé de 1 mois -5 ans) Saturation en oxygène % Reporter ces paramètres sur les courbes de croissance se trouvant au verso du dossier SIGNATURE DE L INFIRMIERE: SYMPTOMES Anorexie/Perte d appétit Asthénie Céphalées Convulsions Diarrhée <14 jours Douleurs abdominales Douleurs musculaires Dyspnée Eruption cutanée, préciser: Fièvre inexpliquée<1 mois Hémoptysie Irritabilité Malaise Nausée/Vomissements SECTION MEDECIN SYMPTOMES QUALIFIANT POUR LES STADES I-IV DE L OMS OMS Stade I OMS Stade II OMS Stade III Asymptomatique Diarrhée > 14 jours Perte de poids jusqu à 2 écarts types (ET) Fièvre inexpliquée>1mois EXAMEN CLINIQUE Normal Anormal Pas fait Description des conclusions anormales Général Peau Bouche Oreilles/Nez Yeux Tête/Cou Ganglions lymphatiques Poumons Système cardiovasculaire Abdomen Extremités Seins: Stade de Tanner Système génito-urinaire: Stade de Tanner Système musculo-squelettique Système nerveux Autre, préciser Odynophagie/Dysphagie Otalgie/Otorrhée Perte de sensibilité Poids, insuffisance de gain Poids, perte jusqu à 1 écart type (ET) Problèmes de vision Prurigo Régurgitations Sueurs nocturnes Toux persistante, préciser: Autres, préciser: EVALUATION DU DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR A voir les normes psychomoteurs de référence Si retard du développement, préciser dans la section Commentaires Motricité globale Développement normal pour l âge Retard du développement Motricité fine Développement normal pour l âge Retard du développement OMS Stade IV Perte de poids jusqu à 3 écarts types (ET) Langage/Compréhension Développement normal pour l âge Retard du développement Contact Social Développement normal pour l âge Retard du développement PAGE 4 OF 9
EVALUATION TB Antécédent de TB Pas d antécédent de TB Traitement TB Date de début Date d arrêt Traitement TB en cours MM/AA MM/AA Prophylaxie TB à l INH Date de début Date d arrêt Prophylaxie à l INH en cours MM/AA MM/AA Statut TB actuel Notion de contact TB Suspicion de TB selon les symptômes Présence de cicatrice de BCG Aucun signes ou symptômes indicatifs de TB PPD récent onnu Si Oui, Date Résultat mm MM/AA Si suspicion de TB évaluer avec radiographie thoracique, crachat (tubage gastrique) et PPD Si TB active, traiter la TB avant d initier les ARV ANTECEDENTS MEDICAUX ET DIAGNOSTICS ACTUELS Aucun diagnostic fait ou reporté aujourd hui Indiquer les diagnostics actuels ou passés Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser XX "Hospital" = Hospitalisation à cause de la condition Actif STATUT VIH ACTUEL Exposé au VIH, statut VIH non confirmé (<18 mois, pas de test virologique) VIH positif, confirmé par test virologique VIH positif, confirmé par test sérologique > 18 mois Guéri Hospitalisé Diagnostic Stade clinique de l OMS I Syndrome de lymphadénopathie généralisée Stade clinique de l OMS II Aphtes buccaux récidivants Diagnostic probable d infection sévère à VIH (<18 mois en absence de test virologique), préciser critères: Pathologie indicatrice du SIDA (Pneumonie à Pneumocystis Cariini, Candidose oesophagienne, Méningite cryptococcique, Toxoplasmose cérébrale, Syndrome cachectique, Sarcome de Kaposi) Présence de deux des pathologies suivantes (Muguet buccal, Candidose buccale, Pneumonie sévère, Septicémie sévère) Préciser les détails sur tout diagnostic dans la section Antécédents Médicaux et Diagnostics Date de début de la condition MM/AA Actif Guéri Hospitalisé Diagnostic Stade Clinique III Anémie inexpliquée, neutropénie, ou thrombopénie chronique Candidose buccale Gingivite ou stomatite ulcéreuse nécrosante aiguë, ou parodontite ulcéreuse nécrosante aiguë Leucoplasie buccale velue Date de début de la condition MM/AA Éruptions papulaires prurigineuses Érythème gingival linéaire Gonflement parotidien persistant inexpliqué Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée Infection étendue au virus de la verrue humaine Infection étendue à Molluscum Contagiosum Infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) récidivante Mycoses des ongles Zona Maladie pulmonaire chronique associée au VIH (y compris bronchectasie) Malnutrition modérée inexpliquée PIL symptomatique Pneumonie bactérienne chronique grave Tuberculose ganglionnaire Tuberculose pulmonaire Stade Clinique de l OMS IV Amaigrissement, malnutrition grave Candidose œsophagienne PAGE 5 OF 9
ANTECEDENTS MEDICAUX ET DIAGNOSTICS ACTUELS Indiquer les diagnostics actuels ou passés Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser XX "Hospital" = Hospitalisation à cause de la condition Actif Guéri Hospitalisé Diagnostic Stade Clinique de l OMS IV (suite) Cardiomyopathie symptomatique associée au VIH Cryptococcose extrapulmonaire (y compris méningite) Cryptosporidiose chronique Encéphalopathie à VIH Infection bactérienne grave récidivante Infection herpétique chronique Isosporidiose chronique Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP) Lymphome cérébral ou lymphome B non hodgkinien Mycobactériose disséminée, autre que la tuberculose Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) Néphropathie symptomatique associée au VIH Pneumonie à Pneumocystis cariniï (PCP) Rétinite causée par le CMV Date de début de la condition MM/AA Actif Guéri Hospitalisé Diagnostic Sarcome de Kaposi Septicémie sévère Toxoplasmose du SNC (cérébrale) Tuberculose extrapulmonaire/ disséminée Autres Diagnostics Amydalites Drépanocytose Gastro-entérite Malaria Otite aigue Rougeole Syphilis Thrombocytopénie Typhoïde Varicelle Autre, préciser: Date de début de la condition MM/AA COMMENTAIRES MEDICAMENTS: ALLERGIES onnu Si Oui, préciser Aliments, préciser: Autres, préciser: Médicaments, préciser: Type de réaction du médicament Erup ErupF Pap SJ Anaph Autre CODES: Erup=Eruptions sans fièvre ErupF=Eruptions avec fièvre Pap=Papules SJ=Syndrome Stevens Johnson Anaph=Choc Anaphylaxique PAGE 6 OF 9
ARV: TRAITEMENTS PRECEDENTS Est-ce-que le patient a déjà utilisé des ARV? Oui, pour traitement Oui, pour prophylaxie Non, passer à la section Autres Traitements Précédents Est-ce que le médicament est connu? Oui Non Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser XX CODES: Tox=Toxicité Intol=Intolérance Ech=Échec au traitement Proph=Usage pour prophylaxie (PTME) INTI Abacavir (ABC) Début MM/AA Arrêt MM/AA Dose de prophylaxie Utilisation courante Arrêt: raison de courte durée Tox Intol Ech Proph Inconnu Combivir (AZT+3TC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TNF) Trizivir (ABC+AZT+3TC) Zidovudine (AZT) INNTI Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) IP Atazanavir (ATZN) Atazanavir+BostRTV Indinavir (IDV) Indinavir+BostRTV Lopinavir+BostRTV (Kaletra) Autre ARV, préciser REMARQUES PAGE 7 OF 9
AUTRES TRAITEMENTS ANTERIEURES Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser xx/xx Si le patient continue à prendre le médicament, utiliser NN/NN pour la date d arrêt Se référer aux directives nationaux pour l utilisation du Cotrimoxazole chez les enfants exposés et infectés par le VIH Traitements Début MM/AA Arrêt MM/AA Utilisation continue Commentaires Médicaments Anti-TB Ethambutol Isoniazide (INH) Pyrazinamide Rifampicine Streptomycine Autres traitements Acyclovir Azythromycin, indication de la prophylaxie du MAC Azythromycin, autre indication Clarythromycin Cotrimoxazole (TMS), indication de la prophylaxie du PCP Cotrimoxazole (TMS), autre indication Fluconazole Kétoconazole Traitement traditionnel Autre, préciser ELIGIBILITE MEDICALE AUX ARV Stade OMS actuel Selectionner le stade le plus avancé selon les symptomes et le diagnostic Stade I (Asymptomatique) Stade II (Symptomatique) Stade III (Symptomatique) Stade IV (Symptomatique) Eligibilité médicale aux ARV Oui, préciser dans la section Raison d éligibilité médicale aux ARV Non, pas d éligibilité médicale aujourd hui À déterminer Raison d éligibilité médicale Cocher le ou les cas ci-dessous %CD4 / Numération CD4 par tranche d âge OMS Stade III OMS Stade IV TLC PTME ARV trithérapie antérieure Se référer aux directives nationales sur les critères cliniques et immunologiques d éligibilité médicale PAGE 8 OF 9
EVALUATION ET PLAN Utiliser la section Antécédents Médicaux pour indiquer tous les diagnostics Utiliser la fiche Ordonnance Médicale pour prescrire les médicaments, et la fiche d Analyses de Laboratoire pour prescrire les analyses de laboratoire Analyses de laboratoire nécessaires Oui, compléter la Fiche d Analyses de Laboratoire Non Ordonnance Médicale Oui, compléter la Fiche d Ordonnance Médicale Non Intervalle recommandé pour la prochaine visite clinique jours semaines mois Date de la prochaine visite clinique SIGNATURE DU MEDECIN: PAGE 9 OF 9