Prise en charge d une épidémie exemple de la lutte contre la «Pandémie Grippale» Dr Olivier Maître Prise en charge d une épidémie Promotion DU 2012-2013 2013 Date d intervention : mars 2013 «Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, diffusion, vente ou revente en tout ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constitue une contrefaçon et son auteur peut être poursuivi i civilement et pénalement.» Devant le caractère inéluctable d une pandémie grippale le gouvernement a préparé un plan qui comporte: Une phase de vigilance Une phase d organisation des soins et de la société Une phase de formation des acteurs de santé tant hospitaliers publics et privés que libéraux (c est dans cette phase que cette information a lieu) Dr Olivier Maître CHR d'orléans 1 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 2 Niveaux d alerte Phase 1 Phases OMS Période inter pandémique Pas de nouveau virus circulant chez l animal et l homme Situation 1 Plan France Phase 2 Virus animal occasionnant un risque substantiel chez l homme Situation 2A Épizootie à l étranger 2 B Épizootie en France Phase 3 Période dalerte d alerte pré pandémique (pré pandémie) Infection humaine sans transmission inter humaine Situation 3A cas humains isolés à l étranger 3 B cas humains isolés en France Phase 4 Transmission interhumaine limitée,localisée, cas groupés Situation 4A à l étranger 4B en France Phase 5 Extension des cas groupés ( virus s adapte à l homme) reste localisé Situation 5A à l étranger 5B en France Période pandémique Phase 6 Transmission accrue et augmentation dans la population Situation 6 Situation 7 fin de vague pandémique Dr Olivier Maître CHR d'orléans 3 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 4 1
Structure des virus grippaux La phase d organisation de la société et du corps de santé a déjà permis de stocker des masques de protection de type FFP2 et de l oseltamivir sur le territoire national. Le stock de masque FFP2 est suffisant pour fournir à l ensemble des professionnels de santé 3 masques par jours pendant 8 jours. Le stock d oseltamivir (anti-neuraminidase) représente 30 millions de traitements curatifs soit 2 fois 75 mg par jour pendant 5 jours. La nation a également acheté des respirateurs et les a stocké sur le territoire national Neuraminidase Hémagglutinine Site d action des anti- neuraminidases Patrimoine génétique : ARN simple brin segmenté Protéine M 2 (Type A seulement) Dr Olivier Maître CHR d'orléans 5 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 6 Quelques définitions : Epizootie : épidémie atteignant les animaux Zoonose : maladie animale atteignant l homme Epidémie : augmentation significative du nombre de cas d une même maladie au-delà des attentes habituelles Pandémie : forte augmentation du nombre de cas d une même maladie limitée i dans le temps mais non limitée i dans l espace Incidence : pourcentage de la population atteinte dans une période donnée en général une année Taux d attaque : nombre de nouvelles infections survenues chez les sujets exposés au cours d une période donnée, par rapport au nombre total de personnes exposées. Mortalité : fréquence des décès dans une population donnée Létalité : proportion des sujets atteints d une maladie qui sont décédés de celle-ci Dr Olivier Maître CHR d'orléans 7 Définitions Peste aviaire : ou influenzae aviaire, c est la maladie des volailles qui peut toucher les oiseaux sauvages (généralement porteur sains) et les oiseaux d élevage (généralement très malades avec un fort taux de décès) mais aussi d autres espèces animales (comme le porc et le chat) Grippe aviaire : Il s agit de la zoonose au virus H5N1 Pandémie grippale : Il s agit d une pandémie grippale liée à un nouveau virus HxNy qui pourrait être le fruit d un mélange génétique (ou recombinaison) entre le H5N1 et un virus de la grippe saisonnière humaine. La symptomatologie de cette pandémie n est pas connue mais commencerait probablement comme une grippe saisonnière qui rapidement s aggraverait vers un tableau de détresse respiratoire aiguë Dr Olivier Maître CHR d'orléans 8 2
V I R U S G R I P P A U X Oiseaux sauvages, porteurs du virus, non malades Oiseaux domestiques contaminés, malades Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique Homme contaminé directement par la grippe du poulet Homme contaminé par le virus recombiné Homme contaminé par un autre homme Dr Olivier Maître CHR d'orléans 9 Quand suspecter un cas possible de grippe aviaire en phase d alerte pandémique? 2 cas de figures : Un patient qui présente un syndrome respiratoire modéré et qui revient d un pays référencé par l O.M.S. comme pays épizootique à H5N1 avec cas humains. Ce patient t doit avoir eu dans les 7 jours qui précèdent un contact rapproché (moins d un mètre) avec des volailles malades ou mortes ou leurs plumes ou leurs fientes ou avec un cas humain de grippe H5 (a fortiori H5N1) confirmé ou suspecté de l être Un patient qui présente au décours d un syndrome grippal une détresse respiratoire aiguë et qui revient d un pays référencé comme épizootique à H5N1 sans cas humain Dr Olivier Maître CHR d'orléans 10 Premiers symptômes (attendus) Évolution clinique Tableau de pneumonie Dans la majorité des cas: Fièvre élevée Signes respiratoires (toux) ---- Signes inconstants: Manifestations ORL ou digestives (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs pleurales, épistaxis --- Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie et une diarrhée sans symptômes respiratoires associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémoptoïque Évolution fréquente vers l insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Tableau de défaillance multi viscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachyarythmies supra-ventriculaires Autres complications Hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrome de Reye, sepsis sans bactériémie documentée Dr Olivier Maître CHR d'orléans 11 N Engl J Med Dr Olivier Maître CHR d'orléans 12 2005;353:1374-85 3
Face à un cas suspect en phase d alerte pandémique Professionnels de santé libéraux Face à un patient en phase pandémique Professionnels de santé libéraux Médecins libéraux Services sanitaires aux frontières Autres Services de l Etat Médecins libéraux Services sanitaires aux frontières Autres Services de l Etat SAMU - Centre 15 Sapeurs pompiers SAMU - Centre 15 Sapeurs pompiers Interrogatoire reprenant les critères discriminants Devant un cas possible, appel au besoin de l InVS par le Samu- Centre 15 pour discussion du cas Cas exclu Infectiologue référent Interrogatoire et recherche de signes de gravité Oui Envoi d un moyen (SMUR, VSAV, ambulance ) Non Consultation médicale (et maintien à domicile) Confirmation du cas possible Cas exclu Pour réalisation de prélèvements Transport vers un établissement de santé prédéterminé naso-pharyngés, isolement, et prévenu par le Samu - Centre 15 et étude clinique Dr Olivier Maître CHR d'orléans 13 Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 14 Si il existe des signes de gravité : à savoir Ou encore Dr Olivier Maître CHR d'orléans 15 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 16 4
Les mesures barrières face à un cas suspect ou confirmé de grippe à HxNy (Elles ont fait la preuve de leur efficacité lors du SRAS): port du masque chirurgical pour le patient dès qu il y a un tiers dans sa chambre ou s il doit sortir de celle-ci. Hygiène des mains avec une solution hydro-alcoolique ou à défaut lavage des mains avec un savon antiseptique avant et après tout contact avec le patient ou son environnement. Port du masque de protection de type FFP2 (à changer dès qu il est humide ou toute les 3 ou 4 heures) et de lunettes de protection pour le soignant. Port de vêtements de protections gants à usage unique non stériles pour tout soin au patient ou contact avec son Dr Olivier Maître CHR d'orléans 17 environnement immédiat, de sur-blouse. Les mesures barrières face à un cas suspect ou confirmé de grippe à HxNy Port d une casaque à usage unique pour tout soin invasif au niveau des voies aériennes supérieures (prélèvements nasopharyngés, intubation oro-trachéale ) Ne pas serrer les mains ni s embrasser désinfection du matériel médical et des objets utilisés par le patient avec des lingettes alcoolisées Elimination des déchets selon la filière DASRI (déchets d activité de soins à risque infectieux) Dr Olivier Maître CHR d'orléans 18 Recommandations au domicile du patient traité chez lui : Isolement dans une pièce qui lui est réservée Aération régulière de la chambre du malade Limitation des visites Port du masque chirurgical par le patient dès qu un tiers est présent dans sa chambre ou s il doit en sortir Se moucher et cracher dans des mouchoirs en papiers jetés immédiatement dans une poubelle contenant un sac plastique et un couvercle. Quand le sac en plein le mettre dans un autre (double emballage) qui sera fermé hermétiquement et évacuer dans la filière des déchets domestiques traditionnelle Se laver les mains régulièrement et systématiquement après avoir éternuer ou tousser Mettre systématiquement sa main devant sa bouche lorsqu on tousse ou Dr Olivier Maître CHR d'orléans 19 que l on éternue Recommandations au domicile du patient traité chez lui : Nettoyage des objets utilisés par le malade au savon et à l eau chaude Les objets (vaisselle et linge du patient peuvent être lavés en commun avec ceux du reste de la famille dans un lave-vaisselle ou un lave-linge) g) Chaque membre de la famille possède son propre linge Visites déconseillées aux enfants de moins de 15 ans et aux personnes fragiles (âgées, immunodéprimées, femmes enceintes, malades chroniques pulmonaires ou cardiaques) Port du masque chirurgical pour le patient et le visiteur Le soignant appliquera les mesures barrières citées précédemment Dr Olivier Maître CHR d'orléans 20 5
Application au centre hospitalier : Il s agit de la mise en fonction de l annexe B (biologique du plan blanc) Elle comporte un tri des patients en amont de l hôpital et leur séparation en deux cheminements Un cheminements pour les patients non grippés qui suivront le circuit classique d admission Un cheminement pour les patients grippés qui seront pris en charge par du personnel dédiés et protégés (tenues de protection). Dès leur arrivée les patients devront porter un masque chirurgical. Après leur admission, ils retourneront à leur domicile en l absence de critère de gravité. Dans le cas contraire ils seront hospitalisés dans des unités dédiés avec des personnels protégés LE PLAN BLANC, LE RISQUE BIOLOGIQUE Le plan blanc du centre hospitalier OBJECTIF : Permettre à l établissement de faire face à une situation exceptionnelle: En maintenant une continuité des soins courants En absorbant un afflux inhabituel de victimes En préservant la sécurité éd des patients En garantissant la sécurité des personnels L annexe Biologique du plan blanc OBJECTIF : éviter la contamination du personnel et des patients : En déterminant des flux spécifiques et des secteurs d hospitalisation dédiés pour les patients contagieux En appliquant des procédures d isolement et en utilisant des tenues de protection efficaces (masques, gants, lunettes, surblouse) Dr Olivier Maître CHR d'orléans 21 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 22 Organisation interne en cas de crise biologique 1 cas suspect application de la procédure de prise en charge d un patient contagieux au SAU Quelques cas suspects par jour tri dans la salle des brancards : Hospitalisation dans un secteur dédié pour les cas graves (avec procédures d isolement) Retour à domicile avec traitement pour les cas bénins Flux continu de cas suspects possibilité d installation d une tente à l entrée pour effectuer le tri Dr Olivier Maître CHR d'orléans 23 En cas de pandémie grippale un hôpital serait intégré dans un plan blanc élargi (il concerne le département) : Ce dernier est établi par la D.D.A.S.S. avec le conseil technique du SAMU et est déclenché par le préfet. Il prévoit des hôpitaux de première ligne, des établissement de recours et de replis. Il prévoit la réquisition d hôtels, d internats pour héberger des patients ne pouvant pas rester à domicile mais ne présentant pas de critère de gravité motivant leur hospitalisation dans un centre hospitalier traditionnel Il s appuie sur un corps de réserve sanitaire (retraités, étudiants, secouristes ) Dr Olivier Maître CHR d'orléans 24 6
Application dans un centre hospitalier : Les zones de tri et d accueil des patients grippés devront avoir des distributeurs de masques chirurgicaux et de mouchoirs en papiers à usage unique, ainsi que des sanitaires permettant le lavage des mains des consultants avec du savon liquide et des serviettes à usages uniques. Le personnel doit être pourvu de tenues de protection Vaccin antigrippal : Le vaccin contre la grippe humaine saisonnière Ne conférera pas de protection contre le virus pandémique HxNy Mais permet d éviter qu un soignant soit le site de recombinaison entre le virus aviaire H5N1 et un virus humain. Si le soignant grippé est vacciné contre la grippe saisonnière le diagnostic de grippe pandémique sera plus aisé à poser. Pourrait devenir obligatoire en anneau autour d un foyer de peste aviaire afin d éviter une recombinaison dans la population environnante. Dr Olivier Maître CHR d'orléans 25 Dr Olivier Maître CHR d'orléans 26 Vaccin antigrippal : Le vaccin anti H5N1 existe mais ne sera pas efficace contre le virus HxNy. Sa fabrication permet de tester les capacités industrielles de production. Les vaccins développés pour les volailles ne sont pas adaptés pour l homme. La mise au point d un vaccin anti HxNy et sa production prendraient entre 6 et 12 mois. La France en a précommandé 40 millions de doses. Dr Olivier Maître CHR d'orléans 27 Les antiviraux : Le relenza par son mode d administration par inhalation n est pas indiqué dans une pandémie grippale dérivant du H5N1 qui semble être une maladie diffuse à tout l organisme. L oseltamivir ou Tamiflu par son administration systémique est supposé efficace contre une pandémie grippale avec un virus se diffusant en dehors du système respiratoire. La France possède 30 millions de traitement curatifs. Son utilisation en préventif est actuellement évaluée et fera l objet d une information ultérieure. Il n existe pas de forme injectable mais les laboratoires y travaillent. Dr Olivier Maître CHR d'orléans 28 7
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