u Vous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre man retraite réversion. s informations ci-après sur les conditions remplir pour y avoir droit, une man retraite réversion, une déclaration ressources, la liste s pièces justificatives joindre. u Ne remplissez qu une seule man. Si votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) avait exercé une activité libérale, salariée, agricole, artisanale et/ou commerciale ou cultuelle, vous pouvez obtenir, avec cette seule man, votre retraite réversion auprès du : régime base s professions libérales sauf avocats (CARCDSF, CARMF, CARPIMKO, CARPV, CAVAMAC, CAVEC, CAVOM, CAVP, CIPAV, CPRN, IRCEC) régime général s salariés régime s salariés et non salariés agricoles (MSA) Indépendants (RSI) qui regroupe les régimes retraite s artisans, s industriels et commerçants régime base s membres s cultes (CAVIMAC) Un seul régime contacter : votre man doit être remise préférence la caisse du régime la plus longue durée d assurance votre conjoint. Toutefois, vous pouvez la faire parvenir complétée, signée et accompagnée s pièces justificatives mandées auprès l un s autres régimes indiqués ci-ssus au(x)quel(s) votre conjoint a cotisé. Important : cette man ne vous permet pas d obtenir la retraite réversion auprès d autres régimes que ceux indiqués ci-ssus, notamment les régimes retraites complémentaires s professions libérales, les régimes spéciaux, le régime s avocats, les régimes retraites complémentaires s salariés et s membres s cultes. u Dans quel cas vez-vous remplir cette man? Vous avez droit une retraite réversion si vous remplissez les 3 conditions suivantes : 1 Vous avez été marié(e) avec la personne décédée (la vie maritale et le PACS ne permettent pas d obtenir une retraite réversion). 2 Vous avez au moins 55 ans. Cet âge peut être abaissé 51 ans, si votre conjoint ou ex- conjoint : est décédé avant le 01/01/2009, ou a disparu avant le 01/01/2008, RETRAITE DE Notice explicative Professionnel libéral (art. L. 643-7 du co la Sécurité sociale) Salarié du régime général et du regime agricole (art. L. 353-1 et suivants du co la Sécurité sociale) Non salarié agricole (art. L. 732-41 du co rural) Artisan et commerçant (art. L. 634-2 du co la Sécurité sociale) Membre s cultes et religieux (art. L. 382-27 du co la Sécurité sociale) 3 Vous disposez ressources ne dépassant pas les plafonds figurant dans le tableau ci-ssous (lisez attentivement cette notice pour connaître les ressources prendre en compte). Vos ressources seront examinées sur 3 mois. En cas dépassement du plafond, elles seront examinées sur 12 mois. Plafonds ressources en 2018 sur 3 mois sur 12 mois Si vous vivez seul(e) 5 137,60 20 550,40 Si vous vivez nouveau en couple (suite remariage, PACS, concubinage) 8 220,16 32 880,64 1
Notice explicative u Vous vez fixer le point départ votre retraite réversion. Si vous faites votre man dans les 12 mois suivant le décès : le point départ votre retraite réversion peut être fixé compter du 1 er jour du mois suivant le décès et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans, voir page précénte). Si vous faites votre man au-l s 12 mois suivant le décès : le point départ votre retraite réversion peut être fixé compter du 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man et, au plus tôt, au 1 er jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans, voir page précénte). Important : si vous ne fixez pas le point départ, votre retraite réversion prendra effet au plus tôt au 1 er jour du mois suivant le dépôt votre man. u Sur quelle pério vez-vous déclarer vos ressources? Les ressources indiquer sont celles s 3 mois précédant le point départ choisi. Par exemple, si vous fixez le point départ votre retraite réversion au 01/02/2018, vous vez indiquer vos ressources s mois novembre, décembre 2017 et janvier 2018. u Changement situation Après l attribution votre retraite réversion, vous vez nous faire connaître toute modification vos ressources et/ou votre situation familiale. En effet, votre retraite réversion est révisable jusqu : l âge légal départ en retraite, ou, si vous avez s droits personnels retraite, jusqu la fin du 3 ème mois suivant la date laquelle vous percevrez la totalité vos retraites personnelles base ou complémentaires. 2
Notice explicative : revenus déclarer Vous vez déclarer en pages 2 et 3 la déclaration ressources : Vos revenus et/ou ceux votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) si vous vivez nouveau en couple, perçus en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources du ménage. Ne déclarez pas : Les revenus votre conjoint(e) décédé(e) (revenus d activité, retraite ) 1u et 2u Revenus d activité, vous vez déclarer : - le montant s salaires et gains assimilés (traitements, vacations ) - le montant imposable s revenus professionnels non salariés Remarque : partir 55 ans, vos revenus d activité feront l objet, par nos soins, d un abattement 30 %. 3u et 4u Revenus remplacement, vous vez déclarer : - le montant s inmnités maladie, maternité, accint du travail - le montant s allocations chômage et préretraite, y compris l allocation remplacement s mécins 5u Retraites réversion base et complémentaires (perçues ou mandées) Les retraites réversion servies par 1 le régime général, le régime agricole, les régimes base s commerçants, artisans, professions libérales (sauf avocats) et membres s cultes 2 les régimes complémentaires aux régimes cités en 1 3 les autres régimes que ceux cités en 1 et 2 (ex : fonctionnaires, agents s collectivités...) Au titre votre conjoint décédé Au titre d un autre conjoint décédé Perçues par votre conjoint actuel 6u Pensions, rentes et retraites base et complémentaires personnelles tous régimes (perçues ou mandées) Vous vez déclarer - les retraites personnelles base et complémentaires - les pensions d invalidité - les rentes d ascendant - les rentes personnelles contrats Malin - les rentes d accint du travail... Ne déclarez pas - les majorations pour enfants rattachées vos retraites du régime général, du régime agricole, du RSI, la CAVIMAC(cette exception ne vaut pas pour votre conjoint(e) actuel(le)) - les rentes survie s régimes complémentaires d invalidité-décès - les rentes réversion contrats Malin - les pensions veuves guerre - l allocation veuvage 7u Allocations (perçues ou mandées) Vous vez déclarer - l allocation amiante - l allocation aux adultes handicapés - l allocation spéciale ou l ai sociale - l allocation solidarité aux personnes âgées (ASPA) - la pension d invalidité veuf ou veuve - le RMI ou le RSA 8u Autres revenus Vous vez déclarer - les avantages en nature (nourriture, logement ) - les rentes viagères issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager - les prestations compensatoires suite divorce - les revenus la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal... Ne déclarez pas - les prestations familiales, les pensions d orphelin - l allocation logement, l ai personnalisée au logement - les majorations accordées aux personnes dont l état santé nécessite l ai constante d une tierce personne... Ne déclarez pas - les prestations en nature accordées au titre l ai sociale, l assurance maladie 3
Notice explicative : biens déclarer Vous vez déclarer en page 4 la déclaration ressources : Vos biens et/ou ceux votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) si vous vivez nouveau en couple, en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources du ménage. Ne déclarez pas : - les biens mobiliers ou immobiliers votre conjoint(e) décédé(e) (ex : assurance vie/décès) - les biens issus la communauté avec votre conjoint(e) décédé(e) Attention : - lorsque les biens sont indivis ou en copropriété, indiquez la valeur totale du bien, votre part et/ou celle votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le); s ils sont en nue-propriété ou en usufruit, indiquez l âge l usufruitier. - ne déclarez en aucun cas les loyers ou les revenus issus s biens déclarés. 09u Biens immobiliers (dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) êtes propriétaires ou avez l usufruit) Vous vez déclarer - la valeur actuelle vos maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) l exclusion votre résince principale et s bâtiments l exploitation agricole - la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur s murs si vous ou votre conjoint actuel êtes commerçant, artisan ou exploitant agricole en activité ou si le commerce / l entreprise est en gérance Ne déclarez pas - la valeur actuelle votre résince principale, s bâtiments l exploitation agricole et s meubles meublants 10u Biens mobiliers (dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) êtes propriétaires ou avez l usufruit) Vous vez déclarer : - la valeur actuelle s actions, obligations, SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, capitaux d assurance vie - la valeur actuelle du capital non réinvesti la vente d un bien - l inmnité départ attribuée certains artisans, commerçants et exploitants agricoles. 11u Donations (n omettez pas préciser votre lien parenté avec le donataire car le barème prévu par les textes en dépend) Vous vez déclarer : La valeur actuelle s biens immobiliers et mobiliers donnés par vous ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) puis moins 10 ans. 4
u Vous-même Madame q Merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents Monsieur q Votre nom famille ( naissance) :... Votre nom d usage (s il y a lieu) :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Votre date naissance : Votre nationalité :... Commune naissance (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :... Département :... Pays :... Téléphone (pour nous permettre vous contacter en cas nécessité) : Votre adresse :...... Co postal : Commune :... Pays :... Votre n Sécurité sociale : Votre n RSI COMMERÇANT : Votre n RSI ARTISAN : Votre ou vos caisse(s) profession libérale :...n :... u Votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e), décédé(e) ou disparu(e) Son nom famille ( naissance) :... Son nom d usage (s il y a lieu) :... Ses prénoms (soulignez son prénom courant) :... Sa date naissance : Sa nationalité :... Sa commune naissance (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :... Département :... Pays :... Date votre mariage : Sa date décès ou disparition : Le cas échéant votre séparation : votre divorce : Son n Sécurité sociale : Son n RSI COMMERÇANT : Son n RSI ARTISAN : Sa ou ses caisse(s) profession libérale :... n :... u Votre situation famille actuelle ( ne remplir que si vous vivez actuellement nouveau en couple) Vous êtes remarié(e) puis le : Vous avez conclu un PACS le : Vous vivez en concubinage puis le : Le nom famille ( naissance) votre nouveau conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) :... Son nom d usage (s il y a lieu) :... Ses prénoms (soulignez son prénom courant) :... Sa date naissance : Sa nationalité :... Sa commune naissance (indiquez l arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :... Département :... Pays :... Son n Sécurité sociale : RETRAITE DE Deman retraite réversion Professionnel libéral (art. L. 643-7 du co la Sécurité sociale) Salarié du régime général et du régime agricole (art. L. 353-1 et suivants du co la Sécurité sociale) Non salarié agricole (art. L. 732-41 du co rural) Artisan et commerçant (art. L. 634-2 du co la Sécurité sociale) Membre s cultes et religieux (art. L. 382-27 du co la Sécurité sociale) Son n RSI COMMERÇANT : Son n RSI ARTISAN : Sa ou ses caisse(s) profession libérale :...n :... I
NE PAS REMPLIR CETTE PAGE si la carrière votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e) a été EXCLUSIVEMENT LIBÉRALE u Vos enfants et ceux que vous avez élevés Deman retraite réversion Mentionnez tous les enfants : Les vôtres, ceux votre conjoint ou votre (ou vos) précént(s) conjoints, les enfants recueillis, adoptés, y compris les enfants mort-nés ou décédés. Indiquez pour chaque enfant : La (les) périos(s) durant laquelle (lesquelles) vous l avez élevé puis sa naissance ou sa date d adoption ou sa prise en charge effective jusqu son 16 ème anniversaire. Nom famille l enfant * Prénom Date naissance Date décès Lien parenté Pério durant laquelle vous avez élevé cet enfant jusqu 16 ans du au du du du du du * Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. au au au au au u Vous avez actuellement s enfants charge Une majoration peut vous être versée sous certaines conditions. Nom famille l enfant * Prénom Date naissance Percevez-vous s prestations d orphelin servies par un régime retraite base? oui q non q oui q oui q oui q oui q non q non q non q non q * Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man. u Votre conjoint(e) décédé(e) a élevé un ou plusieurs enfants atteints d une incapacité d au moins 80% donnant droit l une s allocations suivantes : L allocation d éducation l enfant handicapé et son complément, l allocation d éducation l enfant handicapé et la prestation compensation du handicap, l allocation d éducation spéciale et son complément, l allocation spéciale aux mineurs grands infirmes, l allocation d éducation spécialisée s mineurs infirmes, l allocation s mineurs handicapés oui q non q Si oui précisez l allocation dont il s agit :... Votre conjoint décédé a-t-il perçu personnellement cette allocation? oui q non q u Le cumul d une pension d invalidité veuve ou veuf et d une pension réversion n est pas possible. Seul le montant le plus important ces ux pensions est servi. Avez-vous mandé ou percevez-vous actuellement une pension veuve ou veuf? oui q non q Si oui, précisez le nom et l adresse l organisme qui vous la verse :...... II
Deman retraite réversion u L activité en France et/ou l étranger votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e) Pour chaque activité, indiquez, si possible, les années début et fin d activité dans chaque régime Salarié du régime général Nom et adresse la rnière caisse retraite laquelle il était inscrit pour chaque activité Numéro cotisant Votre conjoint percevait ou avait mandé sa retraite oui q N retraite Salarié agricole q Non salarié agricole q Artisan q Commerçant q Profession(s) libérale(s) q Membres s cultes ou religieux q Relevant d autres régimes français* q Relevant régimes étrangers * SNCF, fonctionnaires, etc. q u Votre man Indiquez les régimes auprès squels vous souhaitez obtenir votre retraite réversion et, le cas échéant, ceux auprès squels vous ne la manz pas, en cochant la ou les cases correspondant votre choix. Régime général s salariés oui q non q Régime s artisans oui q non q Régime s salariés agricoles oui q non q Régime s commerçants oui q non q Régime s non salariés agricoles oui q non q Régime base s professions libérales oui q non q Régime s cultes oui q non q (sauf avocats) u A quelle date souhaitez-vous fixer le point départ votre retraite réversion? (voir page 2 la notice explicative) : 0 1 2 0 III
Deman retraite réversion u Vos dépenses santé sont-elles prises en charge par un organisme Sécurité sociale étranger? oui q non q J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette man. Je m engage faciliter toute enquête pour les vérifier et vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L. 114-19 L. 114-21 du co la sécurité sociale. Fait : Signature : Le : La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art. 441-6 et 313-2 du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L.114-17 du co la Sécurité sociale. Vous venez remplir votre man retraite réversion. N oubliez pas joindre votre man la déclaration ressources et les justificatifs suivants. u Justificatifs joindre Dans tous les cas vous vez fournir : u Un relevé d intité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou caisse d épargne (RICE) (original et ne comportant pas mentions manuscrites) u Une copie récente votre acte naissance comportant toutes les mentions marginales u Une copie récente l acte naissance votre conjoint(e) ou ex-conjoint(e) décédé(e) ou disparu(e), comportant toutes les mentions marginales u Une photocopie votre rnier avis d impôt sur le revenu et, si vous vivez en concubinage, une photocopie du rnier avis d impôt votre concubin u Une photocopie du livret famille tenu jour En fonction votre situation Vous vez fournir une photocopie Si vous êtes nationalité française, ou ressortissant(e) l Union européenne*, l Islan, du Liechtenstein, la Norvège ou la Suisse Si vous êtes d une autre nationalité Si vous êtes divorcé(e), séparé(e), nouveau veuf(ve), remarié(e) ou si vous avez conclu un PACS Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé s enfants Pour les enfants recueillis u u u u u votre carte d intité ou passeport ou toute autre pièce justificative d état civil et nationalité toute pièce justifiant votre état civil et la régularité votre séjour, en cours validité : titre séjour ou récépissé votre man toute pièce justifiant votre situation (jugement séparation, attestation d enregistrement PACS...) votre livret famille tenu jour ou un extrait d acte naissance s enfants la décision justice vous confiant le ou les enfant(s) * Liste s pays l Union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie, Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suè. CADRE RÉSERVÉ AUX SERVICES ADMINISTRATIFS 1 ère intervention le : Formulaire délivré le : Réception le : IV
Déclaration ressources Professionnel libéral (art. L. 643-7 du co la Sécurité sociale) Salarié du régime général et du régime agricole (art. L. 353-1 et suivants du co la Sécurité sociale) Non salarié agricole (art. L. 732-41 du co rural) Artisan et commerçant (art. L. 634-2 du co la Sécurité sociale) Membre s cultes et religieux (art. L. 382-27 du co la Sécurité sociale) Pour être en mesure d examiner vos droits retraite réversion, nous vons connaître vos ressources. Vous vez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant : u Si vous vivez seul(e), vos ressources perçues en France et/ou l étranger, u Si vous vivez nouveau en couple, suite remariage, PACS ou concubinage, vos ressources et celles votre conjoint(e), partenaire PACS ou concubin(e) perçues en France et/ou l étranger. Les ressources indiquer sont celles s 3 mois précédant le point départ choisi (voir page 2 la notice explicative). Par exemple, si vous fixez le point départ votre retraite réversion au 1 er fevrier 2018, vous vez indiquer vos ressources s mois novembre, décembre 2017 et janvier 2018. Merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents l ai la notice explicative jointe Votre nom famille ( naissance) :... Votre nom d usage (s il y a lieu) :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Votre n Sécurité sociale : u Signature J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette déclaration. Je m engage faciliter toute enquête pour les vérifier et vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L. 114-19 L. 114-21 du co la sécurité sociale. Fait : Signature : Le : La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art. 441-6 et 313-2 du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L.114-17 du co la Sécurité sociale. 1
Déclaration ressources u Vos revenus perçus en France et/ou l étranger s 3 mois précédant le point départ choisi (y compris ceux versés par une organisation internationale) (voir page 2 la notice explicative) Précisez les 3 mois concernés (voir page 1) : Indiquez, ci-ssous, le montant brut vos ressources. 1u Salaires et/ou gains assimilés 2u Revenus professionnels non salariés retenus par l administration fiscale 3u Inmnités versées par votre caisse d assurance maladie 4u Allocations chômage, préretraite 5u Retraites réversion base (y compris la majoration pension reversion) et complémentaires* autres que celles exclure (voir notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références, ainsi que le nom du conjoint décédé vous donnant droit retraite réversion. 6u Pensions, rentes et retraites base et complémentaires personnelles*. Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références 7u Allocations* : allocation spéciale ou d ai sociale, adulte handicapé, etc. Indiquez la nature l allocation, les noms et adresses s organismes et vos références 8u Autres revenus : avantages en nature, pensions alimentaires, etc. ( préciser) * dont vous êtes titulaire ou avez fait la man. 2
Déclaration ressources u Les revenus perçus en France et/ou l étranger s 3 mois précédant le point départ choisi votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le), si vous vivez nouveau en couple (y compris ceux versés par une organisation internationale) Précisez les 3 mois concernés (voir page 1) : Indiquez, ci-ssous, le montant brut ses ressources. 1u Salaires et/ou gains assimilés 2u Revenus professionnels non salariés retenus par l administration fiscale 3u Inmnités versées par sa caisse d assurance maladie 4u Allocations chômage, préretraite 5u Retraites réversion base (y compris la majoration pension reversion) et complémentaires* autres que celles exclure (voir notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 6u Pensions, rentes et retraites base et complémentaires personnelles*. Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références 7u Allocations* : allocation spéciale ou d ai sociale, adulte handicapé, etc. Indiquez la nature l allocation, les noms et adresses s organismes et ses références 8u Autres revenus : avantages en nature, pensions alimentaires, etc. ( préciser) * dont il (elle) est titulaire ou a fait la man. 3
u Vos biens et ceux votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le), si vous vivez nouveau en couple Vous-même et/ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(e) avez-vous s biens immobiliers et/ou mobiliers en France et/ou l étranger? q si oui, complétez ci-après et, le cas échéant, sur papier libre, l ai la notice jointe. q si non, passez directement au pavé signature la page 1. Rappel : vous n avez pas indiquer les biens votre conjoint décédé ni les biens issus la communauté suite au décès. Ne déclarez en aucun cas les loyers ou les revenus procurés par les biens déclarés. Précisez s il y a lieu si les biens sont indivis ou en copropriété (indiquez alors la quote-part) ou s ils sont en nue-propriété ou en usufruit (indiquez alors l âge l usufruitier). 09u Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. ( l exclusion votre résince principale et s bâtiments d exploitation agricole) Précisez la nature et l adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle Personnels :......... Communs au ménage actuel :......... De votre conjoint, partenaire ou concubin actuel :......... Louez-vous une partie votre résince principale? oui q non.q Si oui, valeur actuelle la partie louée... 10u Biens mobiliers : actions, obligations, capitaux d assurance vie, etc. Précisez la nature chaque bien déclaré Valeur actuelle Personnels :......... Communs au ménage actuel :......... De votre conjoint, partenaire ou concubin actuel :......... 11u Biens dont vous et/ou votre conjoint, partenaire ou concubin actuel, avez fait donation puis moins 10 ans (autres que votre résince principale et les bâtiments d exploitation agricole) Biens immobiliers Déclaration ressources Nature et adresse :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... Nature et adresse :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... Biens mobiliers Nature :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... Nature :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... 4
Déclaration ressources Complément (12 mois) Pour être en mesure poursuivre l examen vos droits retraite réversion, nous vons connaître vos ressources sur les 12 mois indiqués. Vous vez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant : u Si vous vivez seul(e), vos ressources perçues en France et/ou l étranger, u Si vous vivez nouveau en couple, suite remariage, PACS ou concubinage, vos ressources et celles votre conjoint(e), partenaire PACS ou concubin(e) perçues en France et/ou l étranger. u Dans quel cas vez-vous remplir cette man? Professionnel libéral (art. L. 643-7 du co la Sécurité sociale) Salarié du régime général et du régime agricole (art. L. 353-1 et suivants du co la Sécurité sociale) Non salarié agricole (art. L. 732-41 du co rural) Artisan et commerçant (art. L. 634-2 du co la Sécurité sociale) Membre s cultes et religieux (art. L. 382-27 du co la Sécurité sociale) Vous avez droit une retraite réversion si vous disposez ressources ne dépassant pas le plafond figurant dans le tableau ci-ssous (lisez attentivement la notice pour connaître les ressources prendre en compte). Plafond ressources en 2018 sur 12 mois Si vous vivez seul(e) 20 550,40 Si vous vivez nouveau en couple (suite remariage, PACS, concubinage) 32 880,64 Merci remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents l ai la notice explicative jointe Votre nom famille ( naissance) :... Votre nom d usage (s il y a lieu) :... Vos prénoms (soulignez votre prénom courant) :... Votre n Sécurité sociale : u Signature J atteste sur l honneur l exactitu s renseignements portés sur cette déclaration. Je m engage faciliter toute enquête pour les vérifier et vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l authenticité s documents produits l appui ma man peut être effectuée dans le cadre l exercice du droit communication prévu par les articles L. 114-19 L. 114-21 du co la sécurité sociale. Fait : Signature : Le : La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. La loi rend passible d amen et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable fraus ou fausses déclarations en vue d obtenir ou tenter d obtenir s avantages indus (art. 441-6 et 313-2 du co pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti au versement prestations indues, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L.114-17 du co la Sécurité sociale. 1
Déclaration ressources - Complément (12 mois) u Vos revenus cumulés perçus en France et/ou l étranger s 12 mois suivants (y compris ceux versés par une organisation internationale) Indiquez, ci-ssous, le montant brut cumulé vos ressources 1u Salaires et/ou gains assimilés 2u Revenus professionnels non salariés retenus par l administration fiscale 3u Inmnités versées par votre caisse d assurance maladie 4u Allocations chômage, préretraite 5u Retraites réversion base (y compris la majoration pension reversion) et complémentaires* autres que celles exclure (voir notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références, ainsi que le nom du conjoint décédé vous donnant droit retraite réversion. 6u Pensions, rentes et retraites base et complémentaires personnelles*. Indiquez les noms et adresses s organismes et vos références 7u Allocations* : allocation spéciale ou d ai sociale, adulte handicapé, etc. Indiquez la nature l allocation, les noms et adresses s organismes et vos références 8u Autres revenus : avantages en nature, pensions alimentaires, etc. ( préciser) * dont vous êtes titulaire ou avez fait la man. 2
Déclaration ressources - Complément (12 mois) u Les revenus cumulés s 12 mois suivants votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le), si vous vivez nouveau en couple, perçus en France et/ou l étranger (y compris ceux versés par une organisation internationale) Indiquez, ci-ssous, le montant brut cumulé ses ressources 1u Salaires et/ou gains assimilés 2u Revenus professionnels non salariés retenus par l administration fiscale 3u Inmnités versées par sa caisse d assurance maladie 4u Allocations chômage, préretraite 5u Retraites réversion base (y compris la majoration pension reversion) et complémentaires* autres que celles exclure (voir notice jointe). Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références. 6u Pensions, rentes et retraites base et complémentaires personnelles*. Indiquez les noms et adresses s organismes et ses références 7u Allocations* : allocation spéciale ou d ai sociale, adulte handicapé, etc. Indiquez la nature l allocation, les noms et adresses s organismes et ses références 8u Autres revenus : avantages en nature, pensions alimentaires, etc. ( préciser) * dont il (elle) est titulaire ou a fait la man. 3
u Vos biens et ceux votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le), si vous vivez nouveau en couple Vous-même et/ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(e) avez-vous s biens immobiliers et/ou mobiliers en France et/ou l étranger? q si oui, complétez ci-après et, le cas échéant, sur papier libre, l ai la notice jointe. q si non, passez directement au pavé signature la page 1. Rappel : vous n avez pas indiquer les biens votre conjoint décédé ni les biens issus la communauté suite au décès. Ne déclarez en aucun cas les loyers ou les revenus procurés par les biens déclarés. Précisez s il y a lieu si les biens sont indivis ou en copropriété (indiquez alors la quote-part) ou s ils sont en nue-propriété ou en usufruit (indiquez alors l âge l usufruitier). 09u Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains, commerces, etc. ( l exclusion votre résince principale et s bâtiments d exploitation agricole) Précisez la nature et l adresse chaque bien déclaré Valeur actuelle Personnels :......... Communs au ménage actuel :......... De votre conjoint, partenaire ou concubin actuel :......... Louez-vous une partie votre résince principale? oui q non.q Si oui, valeur actuelle la partie louée... 10u Biens mobiliers : actions, obligations, capitaux d assurance vie, etc. Précisez la nature chaque bien déclaré Valeur actuelle Personnels :......... Communs au ménage actuel :......... De votre conjoint, partenaire ou concubin actuel :......... 11u Biens dont vous et/ou votre conjoint, partenaire ou concubin actuel, avez fait donation puis moins 10 ans (autres que votre résince principale et les bâtiments d exploitation agricole) Biens immobiliers Déclaration ressources Nature et adresse :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... Nature et adresse :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... Biens mobiliers Nature :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... Nature :...... Valeur actuelle... Qui est le donateur? Vous-même q Votre conjoint, partenaire ou concubin actuel q Vous et votre conjoint actuel q Date l acte donation Lien parenté avec le donataire... 4
Notice explicative : revenus déclarer Vous vez déclarer en pages 2 et 3 la déclaration ressources : Vos revenus et/ou ceux votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) si vous vivez nouveau en couple, perçus en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources du ménage. Ne déclarez pas : Les revenus votre conjoint(e) décédé(e) (revenus d activité, retraite ) 1u et 2u Revenus d activité, vous vez déclarer : - le montant s salaires et gains assimilés (traitements, vacations ) - le montant imposable s revenus professionnels non salariés Remarque : partir 55 ans, vos revenus d activité feront l objet, par nos soins, d un abattement 30 %. 3u et 4u Revenus remplacement, vous vez déclarer : - le montant s inmnités maladie, maternité, accint du travail - le montant s allocations chômage et préretraite, y compris l allocation remplacement s mécins 5u Retraites réversion base et complémentaires (perçues ou mandées) Les retraites réversion servies par 1 le régime général, le régime agricole, les régimes base s commerçants, artisans, professions libérales (sauf avocats) et membres s cultes 2 les régimes complémentaires aux régimes cités en 1 3 les autres régimes que ceux cités en 1 et 2 (ex : fonctionnaires, agents s collectivités...) Au titre votre conjoint décédé Au titre d un autre conjoint décédé Perçues par votre conjoint actuel 6u Pensions, rentes et retraites base et complémentaires personnelles tous régimes (perçues ou mandées) Vous vez déclarer - les retraites personnelles base et complémentaires - les pensions d invalidité - les rentes d ascendant - les rentes personnelles contrats Malin - les rentes d accint du travail... Ne déclarez pas - les majorations pour enfants rattachées vos retraites du régime général, du régime agricole, du RSI, la CAVIMAC(cette exception ne vaut pas pour votre conjoint(e) actuel(le)) - les rentes survie s régimes complémentaires d invalidité-décès - les rentes réversion contrats Malin - les pensions veuves guerre - l allocation veuvage 7u Allocations (perçues ou mandées) Vous vez déclarer - l allocation amiante - l allocation aux adultes handicapés - l allocation spéciale ou l ai sociale - l allocation solidarité aux personnes âgées (ASPA) - la pension d invalidité veuf ou veuve - le RMI ou le RSA 8u Autres revenus Vous vez déclarer - les avantages en nature (nourriture, logement ) - les rentes viagères issues d un contrat d assurance vie ou d une vente en viager - les prestations compensatoires suite divorce - les revenus la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal... Ne déclarez pas - les prestations familiales, les pensions d orphelin - l allocation logement, l ai personnalisée au logement - les majorations accordées aux personnes dont l état santé nécessite l ai constante d une tierce personne... Ne déclarez pas - les prestations en nature accordées au titre l ai sociale, l assurance maladie
Notice explicative : biens déclarer Vous vez déclarer en page 4 la déclaration ressources : Vos biens et/ou ceux votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) si vous vivez nouveau en couple, en France et/ou l étranger car nous retenons les ressources du ménage. Ne déclarez pas : - les biens mobiliers ou immobiliers votre conjoint(e) décédé(e) (ex : assurance vie/décès) - les biens issus la communauté avec votre conjoint(e) décédé(e) Attention : - lorsque les biens sont indivis ou en copropriété, indiquez la valeur totale du bien, votre part et/ou celle votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le); s ils sont en nue-propriété ou en usufruit, indiquez l âge l usufruitier. - ne déclarez en aucun cas les loyers ou les revenus issus s biens déclarés. 09u Biens immobiliers (dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) êtes propriétaires ou avez l usufruit) Vous vez déclarer - la valeur actuelle vos maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) l exclusion votre résince principale et s bâtiments l exploitation agricole - la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur s murs si vous ou votre conjoint actuel êtes commerçant, artisan ou exploitant agricole en activité ou si le commerce / l entreprise est en gérance Ne déclarez pas - la valeur actuelle votre résince principale, s bâtiments l exploitation agricole et s meubles meublants 10u Biens mobiliers (dont vous et/ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) êtes propriétaires ou avez l usufruit) Vous vez déclarer : - la valeur actuelle s actions, obligations, SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, capitaux d assurance vie - la valeur actuelle du capital non réinvesti la vente d un bien - l inmnité départ attribuée certains artisans, commerçants et exploitants agricoles. 11u Donations (n omettez pas préciser votre lien parenté avec le donataire car le barème prévu par les textes en dépend) Vous vez déclarer : La valeur actuelle s biens immobiliers et mobiliers donnés par vous ou votre conjoint(e), partenaire (PACS) ou concubin(e) actuel(le) puis moins 10 ans.