M.PARRAD DU/Capacité 24 janvier 2013 Douleur : évaluation, prise en charge
Définition douleur «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion.» D après l IASP (International Association for the Study of Pain)
Etat des lieux 1994 : obligation des établissements de prendre en compte la douleur 2002 : premières recommandations nationales relatives à la personne âgée, naissance des échelles comportementales (DOLOPLUS, ECPA) 2010 : prise en compte de la douleur = indicateur de qualité (loi HPST)
Symptôme fréquent Douleur chez la personne âgée : 20 à 60 % EHPAD : 70 % des résidents Plus l âge augmente plus la prévalence de la douleur augmente Trop peu exprimée donc insuffisamment traitée Gibson, Epidémiologie et neurophysiologie de la douleur chez la personne âgée, 2010
Diminution des plaintes douloureuses avec l âge? Diminution des réserves en neurotransmetteurs Altération de la perception du signal douloureux Capacités de communication altérées Expérience sensorielle plus développée, peur de déranger, peur des examens à venir Gibson, Epidémiologie et neurophysiologie de la douleur chez la personne âgée, 2010
Vécu de la douleur Différent en fonction de l origine ethnique, culturelle, religieuse Rappel : certaines personnes âgées ont Rappel : certaines personnes âgées ont vécu des guerres
Conséquences Souffrance globale Atteinte de la qualité de vie Diminution de l autonomie fonctionnelle
Composantes de la Plaie douleur Nociceptive Nerf Neurogène Cerveau Psychogène
Evaluation de la douleur
L évaluation de la douleur fait partie de l Evaluation Gériatrique Standardisée
Evaluation 1. Qualitative 2. Quantitative
Evaluation qualitative 1. Localisations 2. Horaires 3. Type
Localisation Schéma corporel
Horaires Mécaniques : Provoquées par les mouvements Fugaces Inflammatoires : Dérouillage matinal Permanentes
Type Nociceptive : «élancement, coup de poignard, en étau, tiraillement, lourdeur» Neurogène (DN4) : «coup d électricité, brulures, fourmillements» Psychogène : «épuisante, énervante, déprimante»
Questionnaire DN4 Score < 4/10 Se = spe = 85 %
Evaluation quantitative Intensité de la douleur Plusieurs échelles : Communicants (auto-évaluation) : EVA, EVN, EVS, échelle des visages Non communicants (hétéro-évaluation) : ECPA, doloplus, algoplus
Communicants Auto-évaluation Fonctions cognitives préservées (MMSe 18/30)
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
Echelle Verbale Numérique (EN) Demander au patient de donner une note allant de 0 à 10 à sa douleur ressentie. «0 : pas de douleur» «10 : douleur insupportable»
Echelle Verbale Simple (EVS) Le patient choisit le mot qui décrit le mieux sa douleur
Echelle des visages
Non communicants Hétéro-évaluation Echelles comportementales
Algoplus 1. Visage 2. Regard 3. Plaintes 4. Corps 5. Comportement Score > 2/5 = douleur (se 87 %, spe 80 %)
Visage : froncement des sourcils, crispation Regard : fixe, suppliant
Visage : grimaces, crispation Regard : inattentif, pleurs Plaintes : gémissements, cris Comportements: agressivité, agrippement
Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée (ECPA) Observation durant les soins (avant/après)
En pratique : consensus de recommandations 1. Auto-évaluation (EN ou EVS) : toujours tenter de la réaliser 2. Hétéro-évaluation : si échec auto- évaluation 3. Cibler les situations potentiellement douloureuses 4. Pratiquer un test antalgique d épreuve 5. Réévaluer régulièrement
Analgésie
Approche non médicamenteuse Immobilisation Massages Thermo/cryothérapie Acupuncture NeuroStimulation Electrique Transcutanée (TENS)
Les antalgiques habituels Palier 1 : Paracétamol (doliprane ) Palier 2 : opioïdes faibles Tramadol (topalgic ), codéine, opium Palier 3 : opioïdes forts Morphine (skenan ) Oxycodone (oxycontin ) Fentanyl (durogésic )
Différentes actions Douleurs nociceptives pures : Paracétamol, Morphine, Fentanyl Douleurs neurogènes pures Antiépileptiques, Antidépresseurs, TENS Douleurs mixtes : Tramadol, Oxycodone
Tramadol Palier II Mixte : nocicepeptif et neuropathique Mieux toléré chez les personnes âgée que chez les adultes jeunes Confusion, vertiges, nausées Préférer les LI (50mg X 3/jr)
Les opioïdes forts Titration : par palier (< 30 % dose totale) Pas de dose maximale Myosis : signe d imprégnation Effets indésirables : constipation, RAU, hallucinations Surdosage : Détresse respiratoire (surv : FR > 10) Somnolence (surv : patient réveillable) Myoclonies
Bolus (libération immédiate) Délais d action PO : 40 min SC : 20 min IV : 10 min Durée d action : 4 à 6 heures 1/6 ou 1/10 de la dose de fond Dose de fond (libération prolongée) Durée d action : 12 heures
Oxycodone mg : PO, SC, IV PO Dose de fond : Oxycontin cp LP Bolus : Oxynorm gel LI Oxynorm ORO LI (cp orodispersible) SC, IV Oxynorm sol inj Les «plus» : Moins d effets indésirables (transit, somnolence) Mieux toléré en cas d insuffisance rénale Agit sur les composantes nociceptive et neuropathique
Morphine mg : PO, SC, IV PO Dose de fond : Skénan gel LP Moscontin cp LP Bolus : Actiskénan gel LI Sévrédol cp LI Oramorph sol buv LI SC, IV Morphine sol inj
Fentanyl µg: transdermique/muqueux Dose de fond (LP) Patch 12/25/50 µg/heure Durée d action : 72 heures ½ vie d élimination : 12 heures Bolus (LI) Abstral : cp sub lingual Actiq : applic buccale Effentora : cp gingival Instanyl : pulv nasale
Equi-antalgie des opioïdes forts Morphine 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV Oxycodone 1mg PO = 1/2mg SC = 1/2mg IV Rotation : toujours en «équi-dose»
Cas clinique Patient, 87 ans Chute puis douleur Tt : dafalgan 3g/j, topalgic 100mg LP x 2/j, durogesic 25µg/h. Non soulagé
Recueil incomplet d informations : Évaluation qualitative : Lieu? Type? Horaires? Evaluation quantitative : communicant ou non? Ajustement des antalgiques : Éviter de superposer les paliers Préférer un palier III seul
Vous introduisez du skenan 60mg/jr (30-0-30mg) Mais le patient ne le tolère pas Que faites vous?
Rotation des opioïdes Oxycontin 30mg/jr (15-0-15mg) Interdose (oxynorm) : 3 ou 5 mg
Malheureusement : ischémie membre inférieur, prise en charge palliative A jeun Comment ajustez vous son traitement?
Oxynorm sol inj SC : 15 à 20 mg/jr Ou Morphine sol inj SC : 30 mg/jr
Co-antalgiques Corticoïdes, colchicine Antidépresseurs (Laroxyl ) Antiépileptiques (Lyrica ) Antispasmodiques (Spasfon ) Myorelaxants (Myolastan ) Radiothérapie Emplâtres de Versatis M.E.O.P.A.
M.E.O.P.A. Kalinox Protoxyde d azote et oxygène Indications : douleurs provoquées par les soins Entraine une sédation consciente : analgésique, anxiolytique, amnésiant Effet «on/off» en 3 minutes
DOULEUR EVA<3 ou Algoplus < 2 4<EVA<6, Algoplus > 2 EVA>6, Algoplus > 2 Si échec Si échec PALLIER I Paracétamol 4g/jr PALLIER II Tramadol 50mg x4/jr PALLIER III Oxycodone ou Morphine ± co-antalgiques ±antiémétiques +forlax Surveillance Surveillance Titration Augmentation par palier
Cas clinique Patiente, 94 ans Maladie d Alzheimer au stade sévère Immobilisation, dénutrition Escarre sacrée douloureuse
1) Evaluation de la douleur? 2) Prise en charge?
Evaluation : Qualitative : Retentissement : insomnie, anorexie Type : mixte Quantitative : Auto-évaluation : impossible Hétéro-évaluation : Algoplus
Prise en charge Non médicamenteuse Nursing : matelas anti-escarre, kiné, fauteuil Médicamenteuse Médicamenteuse Soins locaux Traitement de fond (opioïdes forts) Prévention de la constipation (laxatifs) Interdose 30 minutes avant les mobilisations (soins, toilette) M.E.O.P.A. pendant les soins
2 jours après, vous observez : Somnolence Myosis bilatéral Myoclonies des 4 membres 1) Que suspectez vous? 2) Quelle va être votre surveillance?
1) Surdosage en opioïdes 2) Surveillance : Vigilance : la patiente est-elle réveillable? Fréquence respiratoire > 10? 3) Myosis bilatéral : signe d imprégnation
Messages Evaluation : quantitative ET qualitative 3 composantes : nociceptive, neuropathique et psychogène Non communicants : ALGOPLUS Ne pas avoir peur des paliers III (oxycodone : mixte) 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3 ou 1/2mg IV