Rectorat de Reims irection des Supports et des Moyens ivision des Affaires Financières AF l~ OSSIER E EMANE E BOURSE E LYCEE~ POUR L ANNEE SCOLAIRE 203-204: INFORMATIONS A l ATTENTION ES PARENTS Î ELEVES Le dossier de demande de bourse de lycée qui vous a ét4 remis doit être rempli lisiblement. Vous veillerez à cocher les cases correspondant à votre situation. Merci de ne rien inscrire dans les parties grisées. Le dossier doit être rempli dès maintenant, quelle que soit l orientation envisagée actuellement par votre enfant pour l année scolaire 20 3-20~4 (2ncle générale et technologique, 2 ~ professionnelle, ~e ou terminale générale/technolog~ique/professionneile, ~ ou ~ème année de CAP, mention complémentaire, établissement putj~lic ou privé, CFA...). Il doit être remis au secrétariat de l établissement où est Scolarisé votre enfant au plus tard le 22 mars prochain. IMPORTANT: aucun dossier ne sera accepté à la rentr~e de septembre 203 La liste des pièces complémentaires à fournir figure en d~rnière page du dossier; cette liste n est pas exhaustive. Le service des bourses du Rectorat pourra être amené, par téléphone ou par courrier, à vous demander des pièces complémentaiires. La notification d octroi ou de refus de bourse vous parvi~ndra au début du mois de juillet prochain.
z o ll~m~.~ik~\..~lk:n.\i I ~ ~I sl~ ~I ~.~~IN St~~~lJ~.I emande de bourse flationale de Iycé~ k~p~6t~du dosardans ~ I Renseignements concernant les membres de la famille L enfant pour lequel vous demandez la bo~rm Son nom Ses prénoms Fille Garçon Sa date de naissance Son départe~nent de naissance Sa nationalité: Française d un pays de l Union européenne d un autre pays Si l enfant est sous tutelle administrative, indiquez l organisme~ ni z o Vous - même Vous êtes: le père OU la mère OU lei représentant légal de l enfant Votre nom (suivi éventuellement du nom d épouse) et prénoml Votre adresse Code postal Commune Téléphone Profession Situation de famille: marié(e) pacsé(e) séparé(e) divorcé~e) veuf (ve) célibataire concubinage Votre conjoint(e) (mari!épouse, concubi~~e)~ pacsé(e)) Est-il: le père ou la mère de l enfant ou autre situatidn Son nom (suivi éventuellement du nom d épouse) et prénom Son adresse (si elle est différente de la vôtre): Code postal Commune Téléphone Profession
2 Renseignements relatifs à la scolarité Etablissement fréquenté au moment de la demande de l~ourse (année scolaire 202203) Nom de l établissement N0Etabqè~Sei Commune Classe actuelle de l élève M Etablissement d accueil souhaité (année scolaîre 2Ol3I~04) Est-ce un établissement: Public Q Privé ~3 L élève sera-t-il: externe Q demi-pensionnaire interne Nom et Commune de l établissement ~ Classe souhaitée (ex. 2 ~ générale et technologique, ère STI 2, CAP~ Cuisine ~ année, BAC PRO 3 ans Commerce 2ème année...): 3 Renseignements concernant votre foyer Les réponses aux éléments de cette rubrique vont permettre au servicø des bourses de déterminer de manière précise vos charges et de calculer le montant de la bourse. Les enfants à votre charge Merci de remplir ce tableau en y indiquant: Nom et prénom de chacun des enfants à charge (y compris l enfant pour lequel vous demandez une bourse)
Situations particulières Merci de cocher les cases qui correspondent à votre situation: L enfant pour lequel est demandée la bourse est pupille de la N~ition ou enfant d agent public tué ou blessé en service et bénéficiant d une protection particulière Vous vivez seul(e) avec votre (vos) enfant(s) Vous avez tous les deux une activité professionnelle (salarié, g~r~nt, indemnisation chômage,...). Si un seul des deux parents a une activité professionnelle, ne pa.~ cocher Un (ou les deux) conjoint(s) du foyer est (sont) en arrêt de loqgue maladie ou affection de longue durée Un (ou les deux) conjoint(s) du foyer perçoit (perçoivent) une pen~ion d invalidité ou une allocation aux adultes handicapés et n exerce(nt) pas d activité professionnelle Vous avez chez vous un (des) enfants(s) en situation de handica~ n ayant pas droit à l allocation d éducation de l enfant handicapé (AEEH) Vous avez chez vous un ou plusieurs de vos ascendants à charg$~ atteint(s) d un handicap ou d une maladie grave RenseignementS concernant votre situation finaficière En principe, les ressources financières prises en compte correspondent au revenu fiscal de référence de l année 20. Si votre situation financière a changé depuis le ~ janvier 202 4t que cela a entraîné une modification de vos ressources par rapport à l année précédente (divorce, chôm~ge, décès...), merci de le signaler: 4 Engagement de la famille Vous devez dater et signer la rubrique suivante (en cochant la ca~se qui correspond à votre situation). Je soussigné(e) le père ou la mère ou le (la) représentant(e) légal(e) de l enfant certifie sur l honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts. ate et signature: La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses c~clarations (loi n 68-690 du 3 juillet 968, article 22). La loi n 78-7 du 6 janvier 978 relative à l informatique, aux fichie(s nominatifs et aux libertés s applique aux réponses données dans ce formulaire. Elle vous garantit à vous et ~ l enfant pour lequel est faite la demande un droit d accès et de rectification pour les données les concernant auprès c~u service académique dans lequel la demande est envoyée. CARE RESERVE A L AMINISTRATION:
5 Pièces à joindre à votre dossier ans tous les cas, vous devez fournir: - une photocopie complète du document intitulé avis d imp~t sur le revenu 202 (sur les revenus de l année 20) - une attestation de paiement de la CAF indiquant les personnes à charge de votre foyer Situations particulières Pièces à fournir Votre conjoint et vous même n avez pas fait de Avis d imj~iôt sur le revenu 202 (sur les revenus de déclaration d impôt commune pour l année 20 l année 2q ) de chaque conjoint Vous êtes divorcé(e) ou séparé(e) - Photoco~ie du jugement indiquant à qui l enfant est confié et e montant de la pension alimentaire versée. - Photocopie de l avis d impôt sur le revenu 202 (sur les rev~nus de l année 20) du conjoint à qui l enfant est confié; en cas de résidence alternée, photoc~pie de l avis d impôt sur le revenu 202 (sur les rev 4nus de l année 20) de chaque conjoint Vous vivez seul(e) avec votre (vos) enfant(s) éclaratic~n sur l honneur indiquant la situation de la famille L élève boursier est pupille de la Nation Photocop e de l attestation pupille de la Nation de reconnaissance de Un (les deux) conjoint(s) est en congé de longue maladie ou en congé de longue durée Un certif~cat médical attestant la maladie ou le OU handicap et le cas échéant, une déclaration sur Un enfant au foyer est atteint d un handicap permanent l honneur~attestant que l enfant ou l ascendant atteint (n ayant pas droit à l allocation d éducation de l enfant d un hanc~icap vit chez vous handicapé) OU Vous hébergez un ascendant atteint d un handicap ou d une maladie grave Votre situation financière a changé depuis le ~ janvier Photocop,es, pour votre conjoint et vous-même, le cas 20 échéant:~ - cløs 3 derniers bulletins de salaires - d~ la notification du dernier taux journalier d~indemnités chômage ou indemnités maladie - d~i dernier bulletin de pension de retraite ou d~ réversion Rubrique réservée au Chef d Etablissement Après vérification des renseignements indiqués par la famille actuellement fréquentés par l élève. en qe qui concerne l établissement et la classe Observations éventuelles: ate: Signature du Chef d Etablis~ement et timbre de l établissement:
J FICHE AUTO - EVALUATION destinée aux familles Année scolaire 2034204 Cette fiche doit vous permettre de déterminer si vous pouvez, éventuellement, bénéficier d une bourse nationale d études du second degré de lycée en vue ~ retirer un dossier de demande de bourse auprès du chef de l établissement fréquenté par votre enfant. Le droit à bourse est déterminé en fonction de la situation de la fanlille, exprimée en points de charge, et de ses ressources. SITUATION E LA FAMILLE EXPRMEE EN POINTS: Nombre d enfants à charge 2 3 I 4 I 5 I 6 I 7 8 9 0 jpar enfant à charge supplémentaire I Pointsde charge 9 IOI2I4~7j2OI23I26I29I32 35 +3 points [~j~,ortez le de points correspondant (chiffre situé sous le d enfants), ici + I Pour toute réponse affirmative aux questions suivantes, entourez le de points correspondant à votre situation Candidat boursier déjà scolarisé en classe de lycéet ou y accédant à la ren.tr~e 203 *classe de lycée (seconde à terminale ou CAP) Candidat boursier pupille de la Nation ou justifiant d une protection particu~ière --- Père et mère du candidat boursier ayant tous deux une activité professionnel~le Conjoint en arrêt de travail pour longue maladie ou affection de longue durée Conjoint percevant une pension d invalidité ou AAH et n exerçant pas une activité professionnelle Ascendant à charge atteint d un handicap ou d une maladie grave Enfant au foyer âgé de moins de 20 ans atteint d un handicap permanent et Père ou mère élevant seul un ou plusieurs enfants L ouvrant pas droit à AEEH Faites le total des points de charge correspondant l~ la situation de la famille: RESSOURCES E LA FAMILLE: reportez le revenu fiscal de référence figurant sur votre avis d impôt 202 sur les revenus de l année 20. REVENU FISCAL E REFERENCE: Au total des points que vous avez trouvé, correspond un plafond de ressdurces (voir ci-dessous). Si votre revenu fiscal de référence est inférieur ou égal au plafond coiirespondant au de points de charge obtenu, vous êtes invités à retirer un dossier de demande de bourse auprès du secrétariat de l établissement fréquenté par votre enfant. Ce dossier devra être complété et remis au même secrétariat dans les plus brefs délais. Barème provisoire pour 203-204: une légère réévaluation des plafonds peut hi~terven.r avant lafin de la campagne de bourse. Total des points dc charge 9 0 2 3 4 5 6 7 8 9 Plafond des ressources dc 20 I au-dessous duquel unebourscpourraâtreaccordéc. 630 2 922 4 24 5 506 6 799 j~09 9 383 20 675 2 967 23 260 24 552 (barème de plafonds de ressources provisoire en aste~t~ de panitier de l~aœêté~ Totaldcspointsdcchargc 20 2 22 23 24 Z5 26 27 28 29 3~ Plafond des ressources de 20 au-dessous duquel une bourse pourra âtre accordée. 25 844 27 36 28 428 29 720 3 03 ~305 33 597 34 889 36 8 37 474 38 766 barème de plafonds de ressousces provisoire en atten e de parutio ~ de l arrêté) Totaldespointsdecharge 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 Plafond des ressources dc 20 au-dessous duquel une bourse pourra âtre accordée. 40 058 4 350 42 642 43 935 45 227 4659 47 8 49 03 50 396 5 688 52 980 N.B.- Toutefois, si votre situation familiale a évolué depuis 20 (décès, perte d emploi,...) entraînant une diminution des ressources par rapport à 20, il est conseillé de remplir un dossier. 2 I 2 3