COQUELUCHE Clara Flateau CHRU Lille Mai 2011 Epidémiologie Bactériologie Clinique Vaccination et recommandations Tests diagnostiques disponibles Stratégies diagnostiques: recommandations Traitement Conduite à tenir autour d un ou plusieurs cas de coqueluche Coqueluche en EHPAD 1
Epidémiologie Pas de déclaration obligatoire des cas communautaires Surveillance par des réseaux sentinelle En 2009 : augmentation de 22% du nombre de prélèvements positifs reçus par le CNR, et augmentation de l âge des patients The global pertussis initiative, Vaccine 2011 Lasserre et al. www.eurosurveillance.org 2011 Epidemiologie En établissements de santé Depuis 2001 : signalement des coqueluches nosocomiales au CClin et à la Ddass (qui transmet à l InVS) De 2000 à 2005 : 67 foyers de cas groupés Chez les personnes âgées Absence de données spécifiques 2
Bactériologie Bordetella pertussis (95%) et dans une moindre mesure B. parapertussis Difficile à isoler Pathogène humain exclusif Transmission aérienne Taux d attaque: 70-80% si contact proche Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9, Pilly 2006 Clinique Enfant non vacciné Incubation 10 jours (7-21 jours) Phase d invasion (10 jours) : rhinite, toux d allure banale Phase d état (2-4 semaines) quintes de toux (congestion, cyanose) reprise inspiratoire bruyante («chant du coq») vomissements absence de fièvre patient asyptomatique entre les quintes hyperlymphocytose. Phase de convalescence (plusieurs semaines) : toux en cas de facteurs favorisants HCSP, Rapport du 5 septembre 2008 3
Clinique Enfant vacciné et adulte Protection post-vaccinale Au moins 5 ans avec vaccin acellulaire (pas de données audelà) Protection après maladie : 12-15 ans Formes atypiques atténuées Toux persistante > 1 semaine Recrudescence nocturne et insomniante Importance du contage +++ Toux traînante chez un membre de l entourage Délai compatible avec incubation prolongée (7-21 jours) Vaccination Généralités sur la vaccination Recommandations vaccinales Enfant Adulte Professionnels de santé 4
Principe de la vaccination Vaccin acellulaire Un ou plusieurs antigènes détoxifiés et purifiés Toxine pertussique (PT) Hémagglutinine filamenteuse (FHA), pertactine (PRN), protéines fimbriales Induit une immunité dirigée contre les facteurs de virulence de la bactérie Ne protège pas contre B. parapertussis Inclus dans les vaccins: Infanrix tetra, Tetravac-acellulaire, Repevax, Boostrix, Infanrix Quinta, Pentavac, Infanrix Hexa Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9 Recommandations vaccinales chez l enfant Nourrisson 3 injections à 1 mois d intervalle, rappel à 16-18 mois Rappel entre 11 et 13 ans Protection des nourrissons dans l entourage de l adolescent Depuis 1998 Rattrapage à 16-18 ans si pas de rappel à 11-13 ans Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008 5
Recommandations vaccinales chez l adulte Stratégie du cocooning (2004) Jeune adulte susceptible de devenir parent dans les années à venir Au moins 2 ans d intervalle avec dernier DTP Femme enceinte vaccination de l entourage familial pendant la grossesse, et de la mère juste après l accouchement Rattrapage chez l adulte n ayant pas reçu de vaccination depuis plus de 10 ans (2008) Une seule dose Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008 Recommandations vaccinales chez les professionnels de santé Recommandé pour tous les professionnels de santé, y compris Travaillant en EHPAD Etudiants des filières médicales et paramédicales Personnel au contact de nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin (âge<6 mois) Personnel de la petite enfance (âge pré-scolaire) dtcp lors du rappel dtpolio tous les 10 ans Intervalle avec le dernier dtpolio peut être ramené à 2 ans (1 mois si survenue de cas groupés en collectivité) 6
Tests diagnostiques disponibles Culture sur sécrétions naso-pharyngées PCR en temps réel sur sécrétions nasopharyngées Sérologie HCSP 2008, Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011 Culture En 5-7 jours sur milieu de Bordet-Gengou Très spécifique mais peu sensible Sensibilité : 50-60% les deux premières semaines, puis diminution rapide Remboursé par l assurance maladie Peu fait en pratique (faible sensibilité, technique lourde) Indication: nouveau-nés et jeunes enfants, couplée à la PCR 7
PCR en temps réel Plus sensible que la culture La PCR des vaccinés se négative plus vite Test de référence chez les patients toussant depuis moins de 3 semaines Non remboursé Liste des laboratoires agréés disponible sur le site du CNR Sérologie: grands principes Principe : détection des anticorps contre des antigènes de B. pertussis Augmentation du taux d Ac après 3 semaines Seule la toxine pertussique (PT) est spécifique de B. pertussis Autres antigènes ne doivent pas être utilisés Car réaction croisée avec d autres antigènes microbiens Autres espèces de Bordetella, Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae, Escherichia coli 8
Sérologie et vaccination Effet de la vaccination sur la sérologie Toxine pertussique contenue dans tous les vaccins anti-coquelucheux commercialisés en Europe Immunité post-vaccinale ne peut pas être différenciée de la réponse immune contre l infection : la vaccination interfère avec l interprétation de la sérologie Sérologie et vaccination La sérologie n est pas interprétable Dans l année suivant la vaccination pour les experts des laboratoires de référence européens 1 Dans les trois ans suivant la vaccination pour les recommandations françaises 2 1 Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011, 2 HCSP 2008 9
Critères de qualité d un diagnostic sérologique de coqueluche Diagnostic sérologique sensible et spécifique augmentation d au moins 100% ou diminution d au moins 50% du taux des IgG anti-pt sur deux prélèvements successifs, réalisés avec un intervalle de 2 à 4 semaines Limites absence d ascension du taux des anticorps après l infection à cause de la réponse immune secondaire ou décroissance plus lente que les 50% attendus lors de la phase de convalescence Limites techniques Qualité de la méthode - Qualité de l antigène (toxine pertussique non détoxifiée) fondamentale pour l interprétation du résultat La plupart des tests commerciaux associent d autre antigènes à la PT Donc non spécifiques Oublier la «sérologie coqueluche» en laboratoire de ville - Méthode de dosage des Ac Seule technique validée: ELISA Disponible uniquement au CNR Tests commerciaux; méthodes par immuno-empreinte, dont aucune n est validée 10
Limites d interprétation Faux négatifs Faux positifs Trop précoce Techniques non validées Vaccination < 3 ans Ac autres qu Ac anti- PT Techniques non validées Stratégies diagnostiques: recommandations Confirmation biologique indispensable si cas groupés Nouveau-nés et jeunes enfants Grands enfants et adultes vaccinés PCR et culture le plus précocément possible Toux < 3 semaines: PCR Epidémie Toux > 3 semaines: -IgG anti-pt -PCR chez les cas secondaires PCR + culture + IgG anti-pt Experts européens: PCR et/ou culture chez les nouveau-nés et jeunes enfants, association PCR et IgG anti-pt entre 2 et 3 semaines de toux 11
En pratique après 3 semaines Remplacer la «sérologie coqueluche» par IgG anti toxine pertussique (IgG anti-pt) Par la méthode ELISA A envoyer au laboratoire du CNR (Institut Pasteur Paris) Aux conditions suivantes Patient non vacciné, ou vacciné depuis plus de 3 ans Avec toux évoluant depuis plus de 3 semaines A l exclusion des nourrissons et jeunes enfants Dispositions légales Journal officiel 15 février 2011 Sérologie de la coqueluche par technique d immuno-empreinte: supprimée de la nomenclature et non remboursée Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucune investigation biologique n est réglementairement indiquée 12
Traitement Indiqué pendant les 3 premières semaines d évolution Permet de réduire rapidement la contagiosité 3 jours azithromycine 5 jours autres traitements Pas d effet démontré sur l évolution de la maladie Macrolides HCSP 2008 Traitement En première intention : Azithromycine (Zithromax ) 500 mg/j en une prise pendant 3 jours chez l adulte Clarithromycine (Zeclar ) 500 à 1000 mg par jour en 2 prises pendant 7 jours chez l adulte En deuxième intention Josamycine (Josacine ) HCSP 2008 13
Traitement En cas d allergie aux macrolides Cotrimoxazole (Bactrim ) Bactrim forte 1 comprimé 2 fois par jour pendant 14 jours chez l adulte Absence de résistance décrite de B. pertussis à ces antibiotiques 1 1 Rapport d activité 2009 du CNR des bordetella, Institut Pasteur, Paris Mesures d éviction Eviction de la collectivité 3 jours si traitement par Zithromax 5 jours si autre traitement Jusqu à 3 semaines de toux en l absence de traitement 14
Conduite à tenir autour d un cas Enquête autour du cas Diagnostic Traitement Eviction de la collectivité Enquête autour du cas Objectifs Notion de contage : aide +++ au diagnostic Confirmation indirecte (PCR chez les cas secondaires) Traitement précoce des cas secondaires -> limitation propagation de la maladie Prophylaxie des sujets contacts 15
Diagnostic Confirmation diagnostique Patient Toux < 3 semaines: PCR Toux > 3 semaines: IgG anti-pt (si vaccination > 3 ans) Cas secondaires PCR chez les cas secondaires avec toux < 3 semaines Traitement Traitement antibiotique Azithromycine ou clarithromycine Si toux < 3 semaines Eviction 3 ou 5 jours selon traitement reçu 16
CAT devant un cas ou des cas groupés de coqueluche Définitions Mesures d isolement du cas Pour les membres de la collectivité En EHPAD Définitions des cas Cas suspect Toux insomniante nocturne avec quintes évocatrices, ou associées à une hyperlymphocytose, depuis > 8 jours Cas confirmé Cas clinique : toux avec quintes évocatrices > 14 jours en l absence d autre étiologie Cas confirmé biologiquement: culture et/ou PCR positive, ou sérologie positive si pratiquée conformément aux recommandations Cas confirmé épidémiologiquement: un cas contaminateur potentiel, ou un cas secondaire potentiel, confirmé biologiquement Cas groupés Au moins 2 cas confirmés contemporains ou successifs (intervalle maximum : 21 jours) survenant dans une même unité géographique 17
Définition des contacts Population exposée Toutes les personnes en contact avec le patient pendant la phase contagieuse 3 semaines après le début des signes cliniques en l absence de traitement Jusqu à 3 ou 5 jours après le début du traitement selon l antibiotique utilisé Contacts proches / occasionnels Sujets à risque / protégés Contacts proches / occasionnels Contacts proches personnes vivant sous le même toit (famille, même chambre si vie en collectivité), flirt, tous les enfants et personnels de la section en crèche et garderie, tous les enfants et personnes exposées au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales Contacts occasionnels Enfants et adultes partageant la même classe en milieu scolaire Personnes partageant le même bureau ou travaillant dans la même équipe en milieu professionnel Amis et personnes partageant plusieurs fois par semaine les mêmes activités 18
En établissement de santé Contacts occasionnels: Toutes les personnes ayant reçu des soins d un membre du personnel atteint Tous les collègues d un membre du personnel atteint ayant eu des contacts face à face ou prolongés avec lui Tous les personnels de soin exposés pendant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche Tous les patients exposés durant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche Sujets à risque / protégés Sujets à risque Sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente Nourrissons non ou incomplètement vaccinés Immunodéprimés Pathologie respiratoire chronique Personnes en contact avec ces sujets fragiles, en particulier femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non vaccinés Sujets protégés Enfants de moins de 16 mois ayant reçu 3 doses de vaccins Enfants de plus de 16 mois ayant reçu 4 doses de vaccin, dernier rappel datant de moins de 5 ans Adolescents et adultes dont la dernière dose de vaccin date de moins de 5 ans 19
Mesures d isolement du cas Chambre seule durant les 5 premiers jours de traitement par un antibiotique adapté (3 jours si Zithromax) en cas d hospitalisation Eviction professionnelle pendant la même durée si cas chez un membre du personnel Prévenir la médecine du travail Pour les membres de la collectivité Rechercher les «tousseurs» Identification des contacts Antibioprophylaxie des cas contacts Le plus tôt possible après le contage, et dans un délai maximal de 21 jours (aucun intérêt au-delà de 21 jours) Mêmes modalités que le traitement curatif Indiquée pour Tous les contacts proches non protégés par la vaccination Les contacts occasionnels non protégés par la vaccination uniquement si sujets à risque Mise à jour de la vaccination des cas contacts (sans distinction contacts proches / contacts occasionnels) 20
En EHPAD Signalement CClin / Ddass / Médecine du travail Information du personnel et des visiteurs sur le conduite à tenir en cas de toux dans les 3 semaines suivant le contage En EHPAD Identification, investigation, traitement et éviction rapide de tout membre du personnel présentant une toux suspecte de coqueluche Port du masque en attendant confirmation Antibioprophylaxie des contacts non protégés par la vaccination selon recommandations Ne pas oublier les contacts sortis de l établissement Surveillance des nouveaux cas 21
En EHPAD Antibioprophylaxie du personnel exposé? Considéré comme «contact occasionnel» Antibioprophylaxie indiquée si non protégé par la vaccination ET facteurs de risque Mise à jour des vaccinations du personnel? Si dernier rappel de vaccin anti-coquelucheux datant de plus de 5 ans Repevax ou Boostrix tetra Intervalle de deux ans avec dernier vaccin comportant diphtérie et/ou tétanos Ramené à un mois si cas groupés En EHPAD Rapport d investigation à transmettre à l InVS si cas groupés Modèles de fiches disponibles sur le site de l InVS 22
Conclusion Y penser! Diagnostic biologique Indispensable si cas groupés Le plus précoce possible +++ PCR si toux < 3 semaines IgG anti-pt par ELISA envoyé au CNR si toux > 3 semaines Penser à la PCR chez les cas secondaires Jamais de «sérologie coqueluche» en laboratoire de ville Conclusion Traitement Si toux < 3 semaines Diminution rapide de contagiosité Azithromycine ou clarithromycine Antibioprophylaxie précoce des contacts occasionnels non protégés à risque, et de tous les contacts proches non protégés Prévention de la transmission Eviction de la collectivité jusqu à non contagiosité Vaccination de tous les contacts (proches ou occasionnels) non protégés 23