Prise en charge et consommation de soins lors et deux ans après une greffe de rein en 213 Antoine Bessou, Camille Legeai, Cécile Vigneau, Cécile Couchoud, Philippe Tuppin Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés, Paris Agence de la biomédecine, 1, av du stade de France, Saint Denis Centre Hospitalier Universitaire Service de néphrologie, Rennes
Contexte IRCT ( insuffisance rénale chronique terminale) Terminaleè Traitement de suppléance, soit dialyse et/ou greffe Registre national des traitements de suppléance de l IRCT (Agence de la biomédecine) 213 Prevalence de l IRCT=1,163 pmh, dialysés=649 pmh (56%), greffon fonctionnel=514 pmh (44%) 1er janvier 213, 9,889 patients en liste d attente, 374 greffés en 213 dont 41 donneur vivant Coût AM: 3,8 milliards (3% des dépenses) : dialyse=3,1 milliards (81%), greffe=,7 milliard (19%) Survie du greffon rénal (19 ans) /âge Survie du receveur (18 ans) /âge 2
Complications post-greffe chirurgicales vasculaires/urologiques Non reprise immédiate ou retardée de la fonction du greffon ou de la diurèse (nécrose tubulaire aigue)è dialyse temporaire ou retour à la dialyse Rejet hyperaigu ou aigu => biopsie rénale => TTT anti-rejet spécifiques Rejet chroniqueè traitement immunosuppresseur (nombreux schémas et adéquations/patient) Infections+++ (virales, champignons) TTT prophylactique Récidive de la maladie initiale (maladie de système) Cancers*4 (viro-induits, cutanés) Diabète Maladies cardiovasculaires HTA, hépatiques. Complications de la greffe rénale et du traitement Eviter médicaments néphrotoxiques Recommandations HAS 4 à 6 mois 7 à 12 mois Plus de 1 an Examen clinique 1 x / 2 semaines 1 x / mois 1 x / 1 à 4 mois Bilan sanguin 1 x / 2 semaines 1 x / mois 1 x / 1 à 4 mois Bilan hépatique 1 x / 2 semaines 1 x / mois 1 x / 1 à 4 mois Bandelette urinaire, et ECBU 1 x / 2 semaines 1 x / mois 1 x / 1 à 4 mois Concentration sang immunosuppresseur 1 x / 2 semaines 1 x / mois 1 x / 1 à 4 mois Dosage sérique de vitamined3 Anomalies lipidiques Bilan cardio À 3 mois, 12 mois, 1 x / an Tous les 6 mois 1 fois par an 3
Contexte-objectifs Contexte Très peu d étude nationale et internationales sur le séjour de greffe, le suivi et la consommation des soins post-greffe hormis sur les réhospitalisations précoces (3 jours) et facteurs associés à la survie du greffon/receveur ABM nouvel accès au SNDS avec chainage de leurs registres (REIN AMP )è didactique Connaissance des pratiques/suivi en Franceè professionnelles/reco HAS Améliorer, optimiser la prise en charge favorisant la survie du greffon/ressource rare/moins couteuse que la dialyse,.. Objectifs Caractéristiques des patients et de leur hospitalisation de greffe Lien donneur vivant/receveur possible? Consommation de soins/prises en charge sur deux ans : premier mois/trimestre/année 4
Population d étude-analyse Tous régimes (PMSI) puis RG/SLM Première greffe de rein en 213 (CCAM, DP) è Élimination de ceux avec un acte de greffe 26-212 ou avec un trainement immunosuppresseur spécifique au moins un mois avant (induction), et ceux avec une greffe combinée (CCAM rein pancréas surtout ou même jour) è Donneur vivant chainage receveur : CCAM spécifiques DV, greffe même jour (+1), même hôpital : test Suivi sur deux ans è Élimination des décédés lors du séjour, lors du suivi, celles sans remboursments d immunosuppresseurs post-sortie, avec reprise de dialyse (>trois mois) è Par période, calcul sur les personnes avec un greffon fonctionnel à la fin de la période Comorbidités : carto 213 (consommants) Actes, consultations : ambulatoires et externes (+++), hôpital Consult, bio, actes, hospitalisation ( <1 jour, 1 jour/nuitée ou plus) : au moins un sur la période considérée 5
Inclusion populations Age (année) Greffés d un rein 213, tous régimes 344 Première greffe de rein en 213*, tous régimes 2566 Total N % Homme 64,5 Age médian 54 Absence de NIR 112 4,4 Absence d immunosuppresseur post-hospitalisation 94 3,7 Greffe combinée Rein-pancréas 66 2,6 Rein-autres organes 4 1,6 Rein issu de donneur vivant 381 14,8 Donneur vivant sans NIR 13 5,1 Première greffe de rein en 213*, régime général** hors greffe combinée Population retenue pour le séjour de greffe 1876 Homme 1198 63,9 Age médian 54 Rein issu de donneur vivant 191 9,7 Absence d immunosuppresseur post-hospitalisation 76 4,1 Population retenue pour le suivi*** 18 5,% 4,% 3,% 2,% 1,%,% 3,3% Répartition par âge 6,% 44,6% 27,4% 18,8% -17 18-29 3-55 56-65 >65 greffe TR première greffe TR RG SLM greffe RG SLM Suivi Comorbités carto 213: 183 * Exclusion des personnes avec un acte de greffe de rein entre 26 et 212 ou avec un remboursement d immunosuppresseur au moins un mois avant la greffe en 213. ** Exclusion des personnes hors régime général ou sans NIR *** Exclusion des personnes décédés lors du séjour de greffe ou sans immunosuppresseur remboursé post-hospitalisation (Décès, échec de greffe, départ à l étranger, sortie du régime général ) 6
Comorbidités carto (213, année de la greffe) Age (année) -17 18-29 3-55 56-65 >65 Total N 52 117 8 54 357 183 % % % % % % Maladies cardioneurovasculaires 7,7 15,4 29,1 49,4 65,8 4,4 Aigues, 1,7 1,8 4,2 6,4 3,3 Chroniques 7,7 13,7 28,1 48,2 63,3 39, Diabète, 3,4 17,1 4,5 42,3 27,1 Diabète insulino-traité, 1,7 9,4 26,8 28,3 17,1 Cancer 3,8 3,4 4,9 9,9 19,6 9, Cancer du sein de la femme,,,1 1,2 2,5,9 Cancer du côlon,,,5,6 1,7,7 Cancer du poumon,,,1,,,1 Cancer de la prostate,,,1 2, 4,5 1,5 Autres cancers 3,8 3,4 4,1 6,5 12,3 6,3 Actif 1,9,9 2,8 5, 9, 4,4 Sous surveillance 1,9 2,6 2,1 5,2 11,8 4,9 Maladies psychiatrique 5,7 1,7 3,9 4,7 3,3 4, Maladies respiratoires chroniques (hors mucoviscidose) 15,4 8,5 9,6 11,5 12,9 1,9 Maladies inflammatoires chroniques 3,8 7,7 7,6 5,2 7, 6,7 VIH ou SIDA 1,9,9 2,6 1,4 1,4 1,9 Maladies du foie ou du pancréas (hors mucoviscidose) 5,8 6, 9,9 1,3 9,8 9,6 Autres affections de longue durée (dont 31 et 32) 26,9 12,8 12,1 11,9 11,2 12,3 Maternité (avec ou sans pathologies), 1,7,5,,,3 7
Caractéristiques du séjour hospitalier de greffe rénale Age (année) -17 18-29 3-55 56-65 >65 Total N 6 124 814 515 363 1876 % % % % % % Durée (jours) Moyenne 19, 13,7 15,4 16,9 19,5 16,6 Médiane 15, 12, 13, 14, 16, 14, Premier quartile 11, 1, 1, 11, 12, 11, Troisième quartile 2,5 16,5 18, 19, 22, 19, Nombre d unités médicales fréquentées 1-2 15, 34,7 4,7 4, 37,5 38,6 3-4 83,3 6,5 52,5 52,6 51,5 53,8 5 et plus 1,7 4,8 6,8 7,4 1,7 7,4 Passage en réanimation ou soins intensifs 95, 81,5 73,8 71,7 71,9 74, Dialyse lors du séjour (au moins un acte) Sur la globalité du séjour Au moins un acte pour IRC 26,7 34,7 37,2 44,5 4,5 39,3 Au moins un acte pour IRC IRA 33,3 37,9 42,3 49,9 44,4 41,6 Après l acte de greffe Epuration discontinue pour IRA 5, 8,1 9, 1,1 1,7 9,4 Epuration continue pour IRA 5,,8 1,6 2,3 2,2 2, Séance d épuration par hémodialyse IRC 5, 1,5 16,3 18,4 17,9 16,5 Séance d hémofiltration pour IRC,,8 2,6 2,3 3,3 2,5 Au moins un acte pour IRC 5, 11,3 18,3 2, 2,1 18,2 Au moins un acte pour IRC IRA 11,7 15,3 22,4 25,4 23,1 22,5 Mode de sortie Domicile 96,7 97,6 95,6 92,6 89, 93,7 Décès,,,5 1,2 3,3 1,2 8
Suivi sur deux ans : survie du greffon rénal 95 % 93,9 93,6 93,1 92,5 91,7 9,6 9 89,6 89 87,9 85 M1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 ABM survie greffon 212-215 Survie à 1 mois Survie à 1 an 95,9% 91,6% [95,5% - 96,2%] [91,1% - 92,1%] 9
Suivi sur deux ans : réhospitalisation (au moins une/durée) % 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 88,8 59,2 6,5 6,9 41,9 36,3 37,7 54,6 29,8 26 33 31,5 22,1 23,9 19,9 16,2 15,1 13,7 M1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 Au moins une rehospitalisation Patient réhospitalisé (<1 jour) Patient réhospitalisé (1 jour et +) 1 8 6 4 2 96,6 86,5 73,1 7,9 A1 Au moins une rehospitalisation Patient réhospitalisé (<1 jour) 54,6 A2 42,3 Patient réhospitalisé (1 jour et +) 8 Moyenne/période 6 4 2 M1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 A1 A2 Au moins une réhospitalisation Patient réhospitalisé (<1 jour) Patient réhospitalisé (1 jour et +) 1
Suivi sur deux ans : patients avec au moins une réhospitalisation DP (au moins une/durée) 9 82,6 8 7 6 5 4 31,8 66,3 4,2 31,7 M1 T1 A1 A2 3 2 1 Présence de greffe de rein 9,8 4,7 1,8 3,4 Echec et rejet de greffe de rein 9,8 6,1 16,2 9,5 1,8 2,5 11,8 13,1 3,9 4,7 1,4,2,2 1,6 2,2 7,2 3,6 Traitement antirejet Maladies rénales Maladies infectieuses Tumeurs malignes Maladies cardiovasculaires 14, 8,7 11
Suivi sur deux ans : Consultations (au moins une/durée) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 82,5 82,4 79,7 76,5 7,7 71,1 68,6 63,2 45,4 46,9 48,7 5, 42,1 48,9 48,3 48,1 19,7 1,9 8, 6,1 6,6 6,3 5,8 4,9 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 % 18 16 14 12 1 8 6 4 2 15,6 15,3 13,8 11,5 11,9 9,8 13,9 1,9 8,5 12, 12,2 1,8 9,8 1,7 9,8 6,7 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 Généraliste Néphrologue Urologue Cardiologue Dermatologue Endocrinologue Psychiatre Gynécologue (%/femmes) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 77, 79,5 91,5 88,4 28,2 14,3 2,6 A1 23,8 A2 Généraliste Néphrologue Urologue Cardiologue Dermatologue Endocrinologue Psychiatre Gynécologue (%/femmes) 36,8 41,9 12,2 12, 3,5 3,2 32,9 34,4 12
Suivi sur deux ans : Biologie/examens (au moins une/durée) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 98,8 98,3 98,2 75,4 33,5 A1 67,9 A2 95,6 88,6 93,7 91,9 1,1 % 9 8 7 6 5 4 3 2 1 81,1 71,3 66,5 67, 62,5 58,1 58,8 58,5 47,5 41,3 28,2 21, 23,2 12,5 6,3 11,2 2,7,5 3, 1,1,8,2,3 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 ECBU Echographie du rein Ponction biopsie rénale 13
Suivi sur deux ans : traitements (au moins un remboursement/durée) Immunosuppresseur 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 86, 76,3 7,2 67,7 64,7 62,5 61,2 6,2 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Antihypertenseur Un traitement immunosuppresseur Tacrolimus Ciclosporine Sirolimus Everolinus Acide mycophenolique Azathioprine Corticoïdes 14
Suivi sur deux ans : traitements (au moins un remboursement/durée) Autres traitements 6 5 4 3 2 1 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Anticoagulant Antiagrégant plaquettaire Hypolipémiant Antidiabétique Vitamine D Agent stimulant l érythropoïèse Fer Infectieux 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Vaccin antigrippal Antibiotiques Antimycosiques Antiviraux 15
Limites TR : 344 personnes greffées d un rein et 381 donneurs vivants de rein en 213. è Population ABM : 374 et 41 respectivement. Age Moyen 51,7 ans, hommes 64% similaires Particularités des non NIR, non remboursés TTT immunosuppresseur sans dialyse? è? Comorbidités : carto annuelle, sous-estimation par prise en compte du recours aux soins? Exhaustivité des actes CCAM, bio (sous-estimation), consult. è prise en compte maximale : ambulatoire, consultations externes, actes hospitaliers Consults et spécialité: Uro/néphro sous-estimés? Consult de spécialiste intra-hdj? è? Manque d informations «cliniques» sur la fonction rénale/état du greffon è Chainage registres très cliniques (peu socio-éco) 16
Point marquants et comparaison/littérature Comorbidités peu d infos sur fréquence/prévalence chez les greffés è Mais cohérente : TTT anti HTA 8%, diabète 27%, cancers (gros problèmes prévalence sur toute l année actif 4%, sous surveillance 4%, peau?, 1% hospit DP pour cancer post-greffe), surfréquence VIH (2% vs,2% hors greffe) Moyennes de séjour de greffe, plus courtes aux USA et UK 8-9 j vs 16j dans cette étude (complications?) Décès lors du séjour : 1,2% important Au moins une réhospitalisations à 3 jours similaires USA (un tiers), inclusion HDJ ou pas? Diminution des réhospitalisations avec le temps : pic T4 (HDJ bilan) Dialyse lors du séjour de greffe: 4% au moins acte lors du séjour, 22% après l acte de greffe èfonction retardée du greffon littérature (24%, définition mise sous dialyse 1 jours après la greffe) è Prise en charge en ambulatoire possible aux USA (France? DMS?) Rejet aigu 5% hospitalisés/traités DP et en corollaire 6% de ponction biopsie rénale et diminution des corticoïdes au cours des six premiers mois Survie du greffon à 1 mois, 1 ans similaires ABM Diminution des réhospitalisations avec le temps : pic T4 (HDJ bilan) Suivi : réhospitalisations fréquentes pour infections, forte consommation (préventive, curative) ATB antiviraux Suivi: impact de la greffe sur la consommation EPO, Fer etc augmentation IEC/sartans (suffisante?) HAS: moindre fréquences/recommandation surtout dermato, gynéco, vaccins 17