Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : 18/06/75 MM les Directeurs MM les Agents Comptables Origine : des Caisses Primaires d'assurance Maladie SDAM (pour attribution) MM les Directeurs des Caisses Régionales d'assurance Maladie MM les Médecins-Conseils Régionaux (pour information) Réf. : SDAM n 432/75 Plan de classement : 252 253 Objet : Lois tendant à la généralisation de la Sécurité Sociale. Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone : @
MM les Directeurs 18/06/75 MM les Agents Comptables des Caisses Primaires d'assurance Maladie Origine : (pour attribution) SDAM MM les Directeurs des Caisses Régionales d'assurance Maladie MM les Médecins-Conseils Régionaux (pour information) N/Réf. : SDAM n 32/75 Objet : Lois tendant à la généralisation de la Sécurité Sociale. J'ai l'honneur d'appeler votre attention sur deux projets de loi tendant à la généralisation de la Sécurité Sociale, actuellement en cours de discussion devant le Parlement. Les dispositions correspondantes sont destinées à entrer en application dès le 1er JUILLET 1975 ; c'est pourquoi j'estime devoir, sans plus attendre, vous communiquer des informations sur les points essentiels qui ne paraissent pas de nature à être remis en cause dans la rédaction définitive de la loi. A compter du 1er Juillet 1975, le régime général, notamment, va être amené à servir les prestations en nature des assurances maladie et maternité à des personnes qui, jusqu'à présent, ne pouvaient en bénéficier. Les droits résultant des textes sont gratuits, spontanés et subsidiaires ; en effet, les nouvelles dispositions ne s'appliquent que dans l'hypothèse où les personnes visées ne sont pas bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie et maternité obligatoire. Il s'agit d'une première étape tendant à la généralisation de la Sécurité Sociale, dont l'aboutissement est prévu pour le 1er Janvier 1977.
2. L'ensemble des dispositions qui sont examinées ci-après dans l'ordre retenu par la loi, font l'objet de deux textes : - l'un tendant à la généralisation de la Sécurité Sociale" - l'autre "relatif à la situation des détenus et de leur famille au regard des assurances maladie et maternité". PLAN 1 - Jeunes gens à la recherche d'un premier emploi 2 - Service National : A - Durée du Service B - Après le Service 3 - Décès de l'assuré 4 - Séparation de droit ou de fait 5 - Divorce 6 - Titulaires de pensions ou rentes - Assurance maternité 7 - Suppression de la condition d'immatriculation pour l'attribution des prestations en nature 8 - Suspension des conditions de minimum d'heures de salariat pour les salariés entrant dans un régime maladie-maternité obligatoire 9 - Ouverture des droits à l'assurance maternité 10 - Détermination du régime responsable des prestations dues aux polypensionnés 11 - Extension de la qualité d'ayant droit au-delà de 20 ans 12 - Détention A - Pendant la détention B - Après la détention C - Date d'application I - Jeunes gens à la recherche d'un premier emploi La loi prévoit que toute personne d'âge inférieur à une limite fixée par décret, non bénéficiaire d'un régime maladie-maternité obligatoire qui, n'ayant jamais occupé un emploi salarié, sauf de manière occasionnelle, suivant des conditions déterminées par décret, s'inscrit pour la première fois, comme demandeur d'emploi dans les conditions prévues par le Code du Travail, bénéficie pour elle-même et pour les membres de sa famille (Article L 285 du Code de la Sécurité Sociale) des prestations en nature des assurances maladie maternité du régime général de Sécurité Sociale. Dans l'immédiat, il convient de considérer que l'âge limite est fixé à 25 ans.
3. On observera que le texte ne fixe pas de délai entre la fin des études ou la perte de la qualité d'ayant droit et la date d'inscription au chômage. Par ailleurs, le fait d'avoir exercé une activité salariée de manière occasionnelle c'est-àdire d'avoir eu des emplois salariés dont la durée totale n'excède pas trois mois par année civile ne fait pas obstacle à l'application des dispositions qui précèdent. En pratique, il suffira de réclamer aux jeunes gens déjà immatriculés des attestations sur l'honneur mentionnant leurs périodes de travail pour chaque année civile écoulée depuis l'immatriculation. Pour les jeunes gens qui n'ont jamais travaillé, et qui n'ont jamais été immatriculés des actions d'information devront être entreprises par les caisses afin d'inciter les intéressés à demander leur immatriculation. A cet effet, un imprimé va être créé. Dans l'attente de sa diffusion, les caisses devront utiliser un des modèles du système Safari (S 1100 ; par exemple) en l'adaptant. Quoi qu'il en soit, la non immatriculation ne doit pas faire obstacle au paiement des prestations. Il faut également souligner qu'à défaut d'être expressément exclues les personnes qui auront exercé une activité non salariée bénéficient du texte. En résumé, il est possible de reconnaître un droit aux prestations en nature aux personnes - et à leurs ayants droit - qui remplissent simultanément les conditions suivantes : - ne pas bénéficier d'un régime obligatoire, - être âgé de moins de 25 ans, - n'avoir jamais été salarié sauf de manière occasionnelle, - être inscrit pour la première fois à la section locale de l'agence Nationale pour l'emploi. Le droit gratuit ainsi reconnu naît du premier jour de l'inscription au chômage et est valable pour toute la durée du chômage.
4. II - Service National A) Durée du service La loi dispose que la personne qui accomplit le service national a droit, pour les membres de sa famille, au bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime obligatoire d'assurance maladie et maternité dont elle relevait, au moment de son départ ou, à défaut, du régime général de sécurité sociale. Seuls, les ayants droit sont visés car l'appelé lui-même est soigné gratuitement par le service de santé des armées. Pour la détermination du régime responsable, il faut souligner qu'une personne dont l'inscription à l'agence Nationale pour l'emploi fait suite à une activité non salariée relèvera du régime correspondant à cette activité. En ce qui concerne les appelés n'ayant jamais été salariés il faudra comme pour la première inscription au chômage, entreprendre des actions d'information pour qu'ils demandent leur immatriculation et utiliser provisoirement pour cette opération un imprimé du système safari en l'adaptant. Il convient d'observer que la reconnaissance d'un droit aux membres de la famille des appelés va aboutir à rendre caduques certaines dispositions du décret n 72.183 du 6 Mars 1972. C'est ainsi que les ayants droit des appelés qui obtenaient le remboursement de leurs frais de maladie auprès de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale seront désormais bénéficiaires du régime général.
5. B) Après le Service La personne qui vient d'être libérée du service national actif et qui, dans un délai fixé par décret, se fait inscrire comme demandeur d'emploi dans les conditions prévues par le code du travail, bénéficie immédiatement, pour elle-même et pour les membres de sa famille, des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité du régime prévu cidessus et ce tant qu'elle demeure inscrite comme demandeur d'emploi, sans préjudice de l'application des dispositions de l'article L 253 1er alinéa du Code de la Sécurité Sociale. Le délai pour se faire inscrire comme demandeur d'emploi, imposé à la personne libérée du service national est fixé à un mois, à compter de la date de libération de ses obligations du service actif. Le régime responsable est donc celui dont l'appelé relevait au moment de son incorporation ou, à défaut, le régime général. Soulignons que le bénéfice des prestations est immédiat ; en conséquence tout dossier comportant des soins antérieurs à la date d'inscription à l'agence locale doit être remboursé dès l'instant que cette inscription est faite dans le délai d'un mois. III - Décès de l'assuré Les ayants droit de l'assuré décédé, s'ils ne bénéficient pas de l'assurance maladie et maternité à un autre titre, continuent à bénéficier, pendant une période dont la durée est fixée par décret, des prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie et maternité dont l'assuré relevait au moment du décès. Cette durée est prolongée jusqu'à ce que le dernier enfant à charge ait atteint l'âge de trois ans. La durée de la première période est fixée à un an. C'est donc la reprise des dispositions antérieures pour les personnes n'ayant pas d'enfants à charge ou ayant des enfants à charge de plus de trois ans.
6. Il convient d'observer que la prolongation du droit pour enfants à charge de moins de 3 ans couvre tous les ayants droit de l'assuré décédé (conjoint-enfants). IV - Séparation de droit ou de fait Le conjoint séparé de droit ou de fait ayant droit de son époux, qui se trouve du fait du défaut de présentation par celui-ci des justifications requises dans l'impossibilité d'obtenir pour lui-même ou les membres de sa famille à sa charge, les prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie et maternité dont il relève dispose d'une action directe en paiement de ces prestations dans les conditions fixées par décret. Il est prévu que si l'époux assuré relève d'un régime obligatoire de salariés, le conjoint séparé doit demander à l'employeur (ou aux employeurs) une attestation annuelle d'activité salariée que ce dernier sera tenu de délivrer. Pour le remboursement, à cette pièce devra être jointe suivant le cas : - soit une copie du jugement de séparation de corps, - soit une déclaration de séparation de fait. Il convient de rappeler que, jusqu'à présent : - les conjoints étaient, en cas de séparation, habilités à signer eux-mêmes les feuilles de soins, - les caisses paient valablement les prestations entre les mains du conjoint de l'assuré. Il faut observer que les dispositions qui précèdent ne portent pas remède à toutes les situations et, notamment, lorsque le conjoint ayant droit n'a plus trace de l'assuré. Par ailleurs, elles sont imparfaites, lorsque les ayants droit de l'assuré résident dans une circonscription différente de celle dont relève l'assuré, notamment en cas de nécessité d'intervention du contrôle médical. Les services ministériels ont été saisis de la possibilité de l'éclatement du dossier de l'assuré en vue de la prise en subsistance des ayants droit.
7. V - Divorce La personne divorcée qui ne bénéficie pas, à un autre titre, de l'assurance maladie et maternité continue à bénéficier, pour elle-même et les membres de sa famille qui sont à sa charge, pendant une période dont la durée est fixée par décret, des prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie et maternité dont elle relevait à titre d'ayant droit au moment de la mention du divorce en marge de l'acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce. Cette durée est prolongée jusqu'à ce que le dernier enfant à charge ait atteint l'âge de trois ans. A l'expiration de ce délai, le bénéfice de l'action directe est accordé, en tant que de besoin, à la personne divorcée au profit des ayants droit de l'autre personne divorcée, dans des conditions fixées par décret. La rédaction du premier paragraphe ci-dessus (qui reproduit le texte de loi) étant identique à celle retenue pour les conjoints survivants, il convient donc de considérer que l'ex-conjoint divorcé bénéficie, pour lui et les membres de la famille à sa charge, d'un maintien des droits acquis à la date : - soit de la mention du divorce en marge de l'acte de mariage, si le divorce est prononcé en France, - soit de la transcription du jugement de divorce, s'il est prononcé à l'étranger. Entre la date à laquelle la décision prononçant le divorce est devenue définitive - c'est-àdire lorsque le conjoint perd la qualité d'ayant droit - et la date : - soit de la mention du divorce en marge de l'acte de mariage, - soit de la transcription du jugement de divorce, il peut s'écouler un certain temps sans protection sociale. Cette difficulté fera l'objet de précisions ultérieures. Le délai d'un an est également prolongé au profit de l'ex-conjoint et de ses enfants à charge, si l'un d'eux a moins de 3 ans et ce, jusqu'à ce qu'il atteigne cet âge. Au-delà de ce délai, l'ex-conjoint bénéficie, uniquement pour les enfants de l'assuré divorcé d'une action directe. Le cas échéant, ces enfants sont pris en charge jusqu'à l'âge de 20 ans dans les conditions fixées à l'article L 285 du Code. VI - Titulaires de pension ou rente - Assurance maternité Le texte reconnaît un droit à l'assurance maternité (assuré, mais surtout conjoint ou enfants) aux titulaires :
8. - soit d'une pension ou rente de vieillesse, - soit d'une pension de réversion, qui n'exercent aucune activité professionnelle. Cette mesure vise en fait les personnes qui bénéficient déjà de l'assurance maladie. Dans cet esprit, il convient de considérer que sont également visés les titulaires : - d'une allocation aux vieux travailleurs salariés, - d'une allocation aux mères de famille, - d'une rente accident du travail de survivant (article L 255-II du Code de la Sécurité Sociale). Pratiquement, sont exclus les titulaires d'une allocation spéciale, dont la situation sera examinée lors d'une étape ultérieure de généralisation. VII - Suppression de la condition d'immatriculation pour l'attribution des prestations en nature Les conditions de durée minimale d'immatriculation ou d'affiliation exigées pour percevoir les prestations en nature de l'assurance maladie et maternité sont supprimées dans tous les régimes obligatoires. Toutefois, cette mesure ne déroge pas aux dispositions qui subordonnent l'ouverture du droit aux prestations au paiement préalable des cotisations. Dans le régime général, la loi aboutit à la suppression de la condition de 10 mois d'immatriculation requise à la date présumée de l'accouchement, en assurance maternité. Toutefois, elle ne dispense pas les assurés volontaires du paiement préalable des cotisations en vue de l'ouverture du droit.
9. VIII - Suspension des conditions de minimum d'heures de salariat pour les salariés entrant dans un régime maladie maternité obligatoire Pour le travailleur salarié entrant dans un régime obligatoire d'assurance maladie maternité, la condition d'un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé exigé pour percevoir les prestations en nature de ces assurances est suspendue pendant un délai s'ouvrant au moment de cette entrée et dont la durée est fixée à trois mois. Cette mesure bénéficie à tout salarié, quel que soit son âge, qui entre pour la première fois dans un régime de salariés. Elle prend effet à compter du jour où le contrat de travail a reçu un début d'accomplissement. Observons que si la maladie entraîne un arrêt de travail sans que l'assuré ait pu réunir 200 heures de salariat, le droit expirera à l'issue des trois mois à moins qu'il ne justifie de 60 heures de travail et qu'il n'ait pas atteint l'âge de 25 ans. IX - Ouverture des droits à l'assurance maternité Cette question fait l'objet d'une circulaire distincte. X - Détermination du régime responsable des prestations dues aux polypensionnés La loi prévoit que par dérogation à la législation en vigueur, l'assuré social ou ses ayants droit, qui a des droits ouverts dans plusieurs régimes d'assurance vieillesse continue, sauf demande contraire expresse de sa part, de relever du régime d'assurance maladie et maternité auquel il est rattaché depuis au moins 3 ans au moment de la cessation de son activité professionnelle ou de l'ouverture de ses droits à pension de reversion. Les nouvelles dispositions ont surtout pour objet d'éviter les difficultés et les pertes de temps rencontrées jusqu'ici dans la recherche du régime devant servir les prestations en nature de l'assurance maladie et maternité des pensionnés ayant exercé différentes activités professionnelles. Le délai de trois ans sus-indiqué a été retenu pour éviter les affiliations de courte durée motivées par le choix tardif d'un régime d'activité plus avantageux.
10. Les mêmes dispositions sont accordées aux titulaires de pension de reversion qui jusqu'alors rencontraient aussi de graves difficultés lorsque leurs droits sont dérivés d'activités diverses du défunt. En matière de coordination applicable en assurance maladie aux polypensionnés, les nouvelles dispositions priment, d'une manière générale, sur les décrets n 52.1052 du 12 Septembre 1952 (modifié) et 67.1091 du 15 Décembre 1967. Désormais, ce n'est donc que sur demande expresse de l'intéressé que ces décrets seront appliqués en vue de respecter l'ordre de priorité qu'ils prévoient, à savoir : - primauté de l'avantage acquis à titre personnel sur l'avantage de reversion, - primauté de la pension d'invalidité ou de la pension de vieillesse de substitution, même si cette pension est un droit dérivé en concurrence avec un droit propre, etc. A priori, il ne semble pas que les nouvelles dispositions modifient les "droits acquis" fixés dans la circulaire ministérielle n 38.S.S du 13 Mai 1971. Enfin, il y a lieu d'ajouter que lorsque l'intéressé demande expressément son affiliation au régime de sécurité sociale dont il relève du fait de la pension calculée sur la base du plus grand nombre d'annuités (application des décrets de 1952 ou de 1967 précités), il lui appartient de fournir à sa caisse primaire une attestation, établie par chacun des régimes en cause, précisant le nombre de trimestres validés, la Caisse Nationale Vieillesse ayant pris toutes dispositions utiles pour faire figurer ces indications sur les documents qui seront délivrés aux pensionnés du régime général. XI - Extension de la qualité d'ayant droit au-delà de 20 ans Parmi les membres de la famille qui ont qualité d'ayant droit, figurent les enfants de moins de 20 ans qui poursuivent leurs études. Cette limite d'âge peut être reculée pour les enfants ayant dû interrompre leurs études pour cause de maladie. L'application de cette mesures sera fixée ultérieurement.
11. XII - Détention A) Pendant la détention La protection sociale accordée par la loi ne vise que les ayants droit du détenu puisque ce dernier, s'il est malade, bénéficie gratuitement des soins qui lui sont nécessaires ainsi que de la fourniture de produits et spécialités pharmaceutiques. Les détenus qui ne remplissent pas à un autre titre les conditions d'ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité ont droit, pour les membres de leur famille, aux prestations précitées auprès du régime obligatoire dont ils relevaient au moment de leur incarcération ou, à défaut, du régime général, pendant un an à compter de l'incarcération. A l'expiration de la période de droits gratuits d'un an ou, s'ils exécutent un travail pénal avant la fin de cette période, à compter du début de leur activité, ils sont obligatoirement affiliés au régime général et, à ce titre, ouvrent droit aux prestations maladie - maternité pour leur famille. Dans ces deux situations en effet, des cotisations seront versées au régime général. Le texte prévoit que les rémunérations des détenus exerçant un travail pénal seront soumises à cotisations et que l'etat versera une cotisation vraisemblablement forfaitaire en contrepartie des prestations versées par les Caisses. En ce qui concerne l'immatriculation des personnes relevant pour la première fois du régime général, des contacts seront pris avec l'administration Pénitentiaire, de façon que les opérations d'immatriculation soient déclenchées par les soins de cette dernière. Les mesures qui précèdent ne sont pas applicables aux condamnés placés sous le régime de semi-liberté qui, exerçant dans les mêmes conditions que les travailleurs libres, sont affiliés au régime d'assurance maladie dont ils relèvent au titre de cette activité.
12. B) Après la détention Dès leur libération, les intéressés bénéficient immédiatement, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit, des prestations en nature des assurances maladie et maternité, s'ils se font inscrire comme demandeurs d'emploi à l'agence Nationale pour l'emploi dans le délai d'un mois suivant leur libération. Le régime responsable est celui dont ils relevaient au moment de leur libération. Le droit aux prestations en nature est ouvert tant que le détenu demeure inscrit au chômage. C) Date d'application Les dispositions des A et B doivent prendre effet en principe au 1er Juillet 1975. Toutefois, l'article 4 du projet de loi prévoit que la loi entrera en vigueur le premier jour du trimestre civil suivant sa promulgation. Certains bénéficiaires des nouvelles dispositions avaient contracté une assurance volontaire ; ils devront être radiés à compter du 1er Juillet 1975 dans la mesure où un droit gratuit peut, à cette date, leur être reconnu. De façon à détecter ces situations, un papillon faisant état des nouvelles dispositions pourrait être joint au prochain appel de cotisations. Bien entendu, au cas où un assuré volontaire aurait payé à tort la cotisation du troisième trimestre, il conviendrait de la lui rembourser. La présente circulaire qui expose la presque totalité des dispositions de la loi tendant à la généralisation et de la loi sur la protection sociale des détenus, sera suivie d'autres précisions, notamment dès que seront connus définitivement, les décrets d'application. Toutefois, dès le 1er Juillet 1975, un bon nombre de mesures peuvent recevoir application et, dans l'immédiat, la présente circulaire devrait vous permettre de répondre à la plupart des questions posées par les futurs bénéficiaires.
13. Je vous serais obligé de bien vouloir me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer dans l'application des présentes instructions. Le Directeur, CH. PRIEUR