La Maladie d Alzheimer Autres Démences Dr Jean ROCHE Consultation Mémoire Clinique de Gériatrique CHU de Lille jean.roche@chru chru-lille.fr Il n est pas normal d oublier ni d oublier que l on oublie... 2 Toute plainte de Mémoire n est pas une maladie d Alzheimer MAIS Ne pas minimiser la plainte de Mémoire 3 1
Tout n est pas trouble de mémoire Tr Langage, Tr Praxiques, Tr gnosiques Troubles du comportement et de l humeur Autre maladie cognitives: Dégénérative (DCL, DFT, Park ) Vasculaire Autres 4 Critères DSM IV-TR Déficits cognitifs multiples (1) altération de la mémoire (2) -aphasie -apraxie -agnosie -perturbation des fct exécutives Altération du fonctionnement ant Début progressif, Déclin cognitif continu 5 Absence d autre cause Dubois B, Feldman H, Jacova C et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer s disease : Revising the NINCDS-ADRDA criteria Lancet neurol 2007 ; 6: 734-46 Critère majeur (obligatoire) : - Troubles de mémoire observés par le patient ou ses proches depuis plus de 6 mois - Confirmation d un trouble de la mémoire épisodique à long terme par des tests de mémoire qui montrent un syndrome amnésique de type hippocampique. L un ou plusieurs des critères suivants : - Atrophie de l hippocampe à l IRM - Taux anormal de biomarqueurs dans le LCR (protéine tau ) - Métabolisme/perfusion réduits dans les régions temporale et pariétale du cerveau, par neuroimagerie fonctionnelle (PET/SPECT) Non validés actuellement 6 2
Incidence des démences en fonction de l âge 7 Maladie vieillissement Vieillissement normal: Lenteur d apprentissage («mot sur le bout de la langue») Difficultés à évoquer les noms propres Difficultés dans les doubles tâches Ralentissement du traitement de l information Absence de répercutions significatives 8 La maladie d Alzheimer c est Une maladie Neurologique Une atteinte de tissus cérébraux impliqués dans la mémoire Une extension progressive à d autres structures cérébrales 9 3
MA caractéristiques histologiques DNF Plaque amyloïde Plaques séniles =Dépôt amyloïde Accumulation extra-çellulaire du peptide ß-amyloïde (Aß = Clivage APP par sécrétase) Dégénérescences Neurofibrillaires (DNF): Prot TAU Lésions intra-neuronales par aggrégation anormale sous forme de filaments d une protéine TAU hyper-phosphorylée 10 Progression des dégénérescences neuroneuro-fibrillaires 11 La maladie d Alzheimer c est Son évolution est progressive et irréversible Sa cause initiale est encore inconnue Il n y a pas de traitement préventif ou curatif 12 4
Evolution = Notion de réserve cognitive 13 Evolution clinique de la maladie d Alzheimer 14 Prévalence régionale de la maladie d Alzheimer Elle touche: 3% des plus de 65 ans 20% des plus de 85 ans Incidence 400 nouveaux cas de MA en moyenne / jour en France Augmentation importante attendue du nombre de patients 15 5
Les facteurs de risque (1) Génétique Sur chromosomes 1, 14, 21 (svt( forme héréditaire du sujet jeune, assez rare) Apo ε4 4 (sur chromosome 19) Rôle dans transport du CT et des phospholipides, impliqué dans pathologies p artérielles Common variants at ABCA7, MS4A6A/MS4A4E, EPHA1, CD33 and CD2AP are associated with Alzheimer's disease Nature Genetics Vol 43, 429-35 (03/04/11); Philippe Amouyel & Julie Williams and al L âge Le sexe 16 Les facteurs de risque (2) Les risques vasculaires: HTA, diabète, cholestérol, tabac Les traumatismes cranio-cérébraux cérébraux Le facteur inflammatoire? Les toxiques: aluminium?? Les chocs psychologiques??? La vitamine E?? L alcool!! Le vin! (Protecteur à faibles doses) Les facteurs alimentaires: légumes, fruits, régime méditerranéen (rôle protecteur) 17 Maladie d Alzheimer 1er cause de dépendance chez les personnes âgées Un peu plus de 50% sont diagnostiqués actuellement 18 6
Troubles de mnésique initiaux Début insidieux, progressif, difficile à préciser Pb de mémorisation des informations nouvelles Epargne initialement les événements plus anciens et les connaissances générales acquises Le malade répète les questions, car il oublie les réponses Il oublie qu il oublie => Minimise ses difficultés 19 «Il n est plus le même» Modifications initiales à minima des comportements: Diminution d intérêt pour ce qui l entoure Repli sur soi Réagit moins aux émotions Perte d initiative Parfois Irritabilité 20 Autres Signes cliniques observables dans la MA de l Orientation dans le temps puis dans l espace du Langage oral et écrit de la Gestuelle coordination des gestes, utilisation d objets... Des Gnosies reconnaissance objets ou personnes 21 7
Autres Signes cliniques observables dans la MA Fonctions supérieures: du Jugement de la Logique du Calcul Fonctions exécutives (inhibition, planification ) 22 La Maladie d Alzheimer entraîne Une Perte d autonomie Une Atteinte intellectuelle Parfois des Troubles du comportement secondaires (Agitation, Agressivité, Délires, Apathie...) 23 Fréquence des troubles du comportement dans la Mal. Alz. 100 Fréquence (%) 80 60 40 20 Retrait social Dépression Paranoïa Idées suicidaires Pertubation des rythmes Irritabilité Agitation Déambulation Anxiété Hallucinations Modif humeur Tr Comp Sociaux Illusions Accusation Sexualité inadaptée Agressivité 0-40 -30-20 -10 0 10 20 30 Nombre de Mois / au Diagnostic D après Jost et coll. JAGS 44: 1078-1081, 1996 24 8
Bien identifier les différents types de troubles du comportement Idées délirantes Hallucinations Agitation/Agressivité Dépression Anxiété Exaltation de l humeur/euphorie Apathie/Indifférence Désinhibition Irritabilité/Instabilité de l humeur Comportement moteur aberrant Sommeil Appétit/Tr de l appétit 25 Inventaire Neuro-Psychiatrique (NPI) Causes Tr Comportements? Antécédents Personnalité Histoire de vie Tr. Comport. intrinsèques à la démence Cause Somatique surajoutée Troubles Cognitifs Environnement 26 Conditions environnementales favorisant un état d agitation Relations interindividuelles Mise en échec Sollicitation incessante Réactions brutales d un membre de l équipe ou de la famille Expression verbale complexe pour le patient Comportement d infantilisation Agitation d autres sujets Environnement matériel Ambiance bruyante (TV, radio, visites ) Locaux exigus Absence de luminosité Absence de confort (lit, siège, chauffage ) 27 D après HAS 2008 9
28 D après HAS 2008 Traitements Troubles comportement Traitement étiologique si possible Symptomatique sinon: Ne traiter que si nécessaire Mise en danger du patient ou de son entourage Risque de rejet du patient de son environnement Sinon une tolérance est possible Exercice physique si possible 29 Dépistage de la maladie d Alzheimer - Quand? Signes d Alerte: Difficultés dans tâches quotidiennes ou administratives Objets égarés Manque du mot Désorientation Modifications de la personnalité... 30 10
Le retentissement dans la vie quotidienne Gestion de l argent Utilisation du téléphone Utilisation des moyens de transport Faire les courses, la cuisine, le bricolage.. S habiller devient difficile (choix des vêtements, les enfiler, superposition.) Difficultés pour la toilette,pour manger,aller aux toilettes.. 31 Outils de dépistage perte d autonomie: IADL Qui va tester la capacité: à utiliser le téléphone à utiliser les moyens de transport à gérer son budget à prendre ses médicaments 32 Diagnostic Signes cliniques MMS, test horloge (Dépistage) Bilan neuro-psychologique (Mattis, (Mattis, Grober,, Fluence verbale, Trail making test, Stroop ) Bilan du langage Bilan biologique (Au min: NFS, IUC, Ca, Glycémie, Albumine, Créat, TSH; puis fct contexte) Imagerie (IRM cérébrale ou Scanner) EEG non syst,, Dosage Prot TAU dans LCR si atypique 33 11
Test des 5 mots de Dubois Comporte 3 temps: Mémorisation de 5 mots Avec contrôle de l encodage puis rappel immédiat Permet d éliminer les troubles d attention Épreuve interférente Test de mémoire différée Sans, puis avec indicage L indicage peut être utile dans les dépressions par exemple 34 Exemple 1 Score de 9/10 35 Exemple 2 Score de 3/10 36 12
Test de l horloge Exemple 1 Chez un même patient 38 Autre Exemple 39 13
Test de fluidité Verbale: Test d Isaacs Test la mémoire sémantique et les Fct Exécutives Consignes: Citer le plus grand nombre de noms (1à max) dans 4 catégories sémantiques différentes Couleurs (15 sec) Animaux (15 sec) Fruits (15 sec) Villes (15 sec) Score compris entre 0 et 40 au max 40 Test des praxies gestuelles Praxies réflexives: Imitation de gestes sans signification Praxies idéo-motrices Réalisation de gestes symboliques ou de mimes Praxies idéatoires: Réalisation de gestes finalisés (plier une lettre et la mettre ds 1 enveloppe, puis mettre adresse puis le timbre ) 41 Atrophie temporale interne en IRMc 42 14
Mal Alzheimer Scintigraphie de Perfusion Diminution perfusion bitemporo-pariéto pariéto- occipitale Respect perfusion des aires primaires et notamment aires occipitale primaire 43 Intérêt dépistage précoce Plan de soins et d aide Traitements spécifiques Aricept, Exelon,, Reminyl, Ebixa Éviter certains traitements délétères Autres Soins Infirmier, Orthophoniste, Kinésithérapie... Soutien psychologique du patient Mettre en contact avec les associations 44 Mode d action des anticholinestérasiques 45 15
Mémantine: Antagoniste non compétiteur du récepteur NMDA Fonctionnement Normal: Signal Sortie de glutamate Activation du récepteur AMPA Entrée de Na + Sortie de Mg Et entrée de Ca => Poursuite du signal Fonctionnement Patho: Plaques amyloïdes favorisent => libération inappropriée e de glutamate (sans lien avec un signal)! Entrée e de Ca ++ Signal parasite Toxicité neuronale (Mort neurone) 46 Intérêt du diagnostic précoce Éviter situations de crise (épisode confusionnel) Éviter les conduites dangereuses Conduite automobile Mesures de sauvegarde Armes Mise en place des aides financières Aménagement des aides et du domicile Anticiper l avenir 47 Intérêt du diagnostic précoce Soutien psychologique et formation des aidants +++ Expliquer, déculpabiliser, informer Prévenir l épuisement Avoir une conduite adaptée Ne pas mettre en échec Ne pas prendre à cœur les oublis Faciliter, déculpabiliser, contrôler Le patient ne le fait pas exprès 48 16
MCI Stade pré-démentiel 50 Critères de MCI de Pertersen et al. 51 17
Différents types de MCI 52 Difficultés du concept de MCI en Gériatrie Niveau d autonomie physique des patients souvent limité (intrication avec d autres pathologies organiques) => pvt modifier les activités de vie quotidienne Consultations souvent plus tardives (banalisations troubles mnésiques PA) Problème de la solitude, du veuvage (informant?) 53 Maladie des corps de Lewy diffus 18
55 Diagnostic différentiel Parkinson ++ Maladie d'alzheimer avec signes extra- pyramidaux Encéphalopathie sous-corticale athéromateuse... 56 Traitement MCL Efficacité potentielle des anticholinestérasiques la rivastigmine à l AMM Intolérances médicamenteuses : L-dopa, Neuroleptiques TTM non médicamenteux dont environnement 57 19
DLFT 59 Critères Diag DFT Diary 1998 (HAS 2008) Début svt avant l'âge de 65 ans 60 20
Echelle de Dysfonctionnement Frontal (EDF) Un point est attribué à la rubrique dès qu un un item est présent (score maximum 4). 1. Troubles du contrôle de soi 1. (Hyperphagie, Conduites alcooliques, Désinhibition verbale, Désinhibition comportementale, Irritabilité,, colères, Troubles du contrôle des émotions (pleurs ou rires), Instabilité psychomotrice) 2. Négligence physique par rapport aux habitudes antérieures portant sur : (Hygiène corporelle, Vêtements (harmonie, propreté,, indifférence aux taches), Cheveux (coupe, propreté) 3. Troubles de l humeur, tristesse apparente 3. (Indifférence affective, Hyperémotivit motivité,, Exaltation) 4. Manifestations d une baisse d intérêt 4. (Assoupissement diurne, Apathie, DésintD sintérêt social, Persévération ration idéique) ique) 61 Aphasie progressive Langage réduit, atteint de NB: Présence d un façon isolée depuis min 2 ans hypométabolisme F-T Manque de mots périsylvien Erreurs grammaticales/phonologiques Autres fonctions assez préservées Pas de démence (au début) 62 (HAS 2008) 63 21
Démence Sémantique Déf: : Mémoire sémantique= Connaissances sur le monde indépendamment du lieu et du moment où elles ont été mémorisées Tr marqués de la dénomination, de la compréhension des mots Apahasie associative: Perte des concepts verbaux ou non Tr comportement: Réduction champ activité, stéréotypie comportementale, rites 64 Démence Sémantique 65 66 22
Démences vasculaires 68 Symptômes affectifs et comportementaux Hyperémotivité, irritabilité, labilité émotionnelle Indifférence affective, apathie Hallucinations Idées délirantes Psychoses et dépressions tardives, sévères (relation / étendues lésions substances blanches) 69 23
Différences cliniques entre DV et MA FDR vasculaires + nombreux Plus de Fluctuations Pas d anosognosie, plutôt anosodiaphorie Personnalité plus préservée Signes neurologiques focaux qqu ils soient Chutes Tableau cognitif sous-cortico-frontal 70 Zones non stratégiques Zones stratégiques Carte de Mésulam 71 Pour limiter les troubles comportementaux et l épuisement des aidants Groupe de Travail «Démences» Hôpital gériatrique CHU de Lille 24
74 75 25
76 77 78 26
79 80 81 27
82 83 84 28
85 86 Merci de votre attention 87 29