SANTÉ. Régimes de base et surcomplémentaire NOTICE D INFORMATION

SANTÉ Régimes de base et surcomplémentaire facultatifs NOTICE D INFORMATION Convention collective nationale de la Patisserie Travailleurs non salariés (TNS) et leurs ayants droit Garanties au 1 er octobre 2012

2 SOMMAIRE PRÉAMBULE 5 VOTRE RÉGIME DE BASE FACULTATIF 6 Votre statut fiscal 6 Le régime 6 Qui sont les bénéficiaires de la garantie? 6 Mieux comprendre les remboursements de vos garanties 8 Quel est le niveau de vos garanties? 10 VOTRE RÉGIME SUR COMPLÉMENTAIRE FACULTATIF 20 Vos options 22 EN PRATIQUE 26 Quels sont les éléments à ma disposition pour m affilier? 26 Prestations 26 Quand débutent les garanties? 27 Quand cessent-t-elles? 27 Effet et durée de l affiliation 28 Cotisations 28 Indexation 29 Révision 29 Défiscalisation 29 Comment s effectuent vos remboursements? 29 Paiement des prestations 30 Demande de justificatif 30 Le Tiers Payant 32

3 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit GÉNÉRALITÉS 35 Exclusions et limites des garanties 35 Plafonds des remboursements 38 Recours contre les tiers responsables 38 Prescription des actions 38 Informatique et libertés 38 Autorité de contrôle 38 Réclamations - médiation 38 Adhésion à distance 39 Adhésion suite au démarchage de l adhérent 41 POUR TOUT RENSEIGNEMENT 43

5 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit PRÉAMBULE Les partenaires sociaux de la Pâtisserie, soucieux d offrir aux travailleurs non salariés (TNS) exerçant dans la branche une protection sociale innovante et de qualité, ont décidé de leur proposer une couverture «remboursement complémentaire de frais de soins de santé». À ce titre ils se sont rapprochés de l Association pour la Promotion de l Entreprise Individuelle (APEI) et de la MAPA afin qu elles élaborent, compte tenu de leur forte expérience en termes de conception d offres d assurances à destination des TNS, une convention d assurance «remboursement complémentaire de frais de soins de santé» de qualité pouvant permettre de profiter des avantages de la loi Madelin. AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA. Les TNS et leurs ayants droit peuvent donc souscrire : au régime de base, ou au régime de base + régime surcomplémentaire option 1 Initiative, option 2 Attractive ou option 3 Exclusive. Cette notice s apllique à compter du 1 er octobre 2012. La notice d information est réalisée pour vous aider à mieux comprendre les garanties souscrites. Les garanties s inscrivent dans le cadre d un contrat «responsable». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes.

6 VOTRE RÉGIME DE BASE FACULTATIF VOTRE STATUT FISCAL Afin de gérer au mieux vos spécificités fiscales, merci de vous reporter au tableau ci-dessous : FISCALITÉ APPLIQUÉE ARTICLE 154 BIS DU CGI (MADELIN) ARTICLE 62 ARTICLE 62 ET ARTICLE 154 BIS DU CGI (MADELIN) Type d adhésion Individuel Collectif Modalités d adhésion L envoi du bulletin d adhésion à votre centre de gestion dûment complété matérialisera votre adhésion L envoi du bulletin d affiliation à votre centre de gestion permettra à AG2R Prévoyance de faire parvenir à votre entreprise un contrat collectif facultatif qui matérialisera votre adhésion LE RÉGIME Ce régime frais de santé a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais engagés réellement par les bénéficiaires. QUI SONT LES BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES? Peuvent être bénéficiaires des garanties : Le TNS excerçant dans une entreprise relevant de la Convention collective nationale de la Pâtisserie. Le conjoint d un TNS assuré au titre du présent régime, ou le concubin (au sens de l article 515-8 du code civil) d un TNS, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce TNS. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le TNS, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié par un Pacs et n est pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret

7 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun). Les enfants à charge d un TNS assuré au titre du présent régime, répondant à la définition suivante : les enfants de moins de 21 ans à charge du TNS ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension ; les enfants de moins de 26 ans à charge du TNS au sens de la législation fiscale à savoir : les enfants du TNS, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global ; quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après : pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, ou bénéficiaires d une pension alimentaire que le TNS est autorisé à déduire de son revenu imposable. La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de vous demander de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Sésame vitale, avis d imposition ).

8 MIEUX COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS DE VOS GARANTIES : Les remboursements de la Sécurité sociale : Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste en secteur 2 dans le cadre du parcours de soins, pour définir quelques termes techniques. Selon la législation en vigueur au 01/01/2014. FRAIS RÉELS (FR) = 35 Base de Remboursement (BR) = 23 Dépassement d Honoraires (DH) = 12 Remboursement Régime Obligatoire (RSS) = 23 x 70 % = 16,10-1 = 15,10 Ticket modérateur (TM) = 23-16,10 = 6,90 Reste à charge 35-15,10 = 19,90 Cette partie, selon vos garanties, est remboursable par le Pacte Santé de la Pâtisserie. > BR (Base de Remboursement) : la base de remboursement du Régime Obligatoire est le tarif de référence pour chaque acte médical, médicament ou spécialité. C est sur ce tarif que se calcule le montant de l intervention du Régime Obligatoire. > DH (Dépassement d Honoraires) : différence entre les frais réels engagés et la base de remboursement du Régime Obligatoire. Ces DH ne sont jamais remboursés par le Régime Obligatoire. > FR (Frais Réels) : total des dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes du Régime Obligatoire et les factures d hospitalisation. > Taux de Remboursement : c est un pourcentage de la base de remboursement du Régime Obligatoire variable selon les actes pratiqués. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. > TM (Ticket Modérateur) : c est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l assurance maladie. Son taux varie en fonction des actes, et des médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnées. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par le Pacte Santé de la Pâtisserie. > RSS (Remboursement de la Sécurité sociale) : montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1.

10 QUEL EST LE NIVEAU DE VOS GARANTIES? Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Sont couverts tous les actes et frais courant sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de l Assurance Maladie Obligatoire au titre des législations «maladie», «maternité», «accident du travail» et «maladie professionnelle», ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expréssement mentionnés dans le tableau des garanties ci-après. Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge de l assuré, après intervention du Régime Obligatoire, et/ou d éventuels organismes complémentaires. La garantie «Maternité» prévue au régime n intervient que pendant la période au cours de laquelle l assuré reçoit des prestations en nature du Régime Obligatoire au titre du risque maternité. Il est versé en cas de naissance d un enfant de l assuré (viable ou mortné), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité de l assuré est également versé, en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances géméllaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

11 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit HOSPITALISATION MÉDICALE, CHIRURGICALE ET MATERNITÉ Frais de séjour Honoraires : Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Chambre particulière (2) Forfait hospitalier engagé Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) Transport remboursé SS NIVEAUX D INDEMNISATION (1) Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES PAR LE RÉGIME MALADIE OBLIGATOIRE * 225 % de la BR 250 % de la BR 70 par jour Frais réels dans la limite du forfait réglementaire en vigueur 25 par jour 100 % de la BR MATERNITÉ Naissance d un enfant déclaré Forfait de 300 Fécondation in vitro Crédit de 300 par année civile (3) SS : Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. En secteur non conventionné les tarifs sont reconstitués sur la base du tarif de convention au prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (3) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante.

13 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit Les maladies parodontales sont des maladies qui touchent des gencives et l os et qui peuvent provoquer un déchaussement des dents. DENTAIRE Soins dentaires (à l exception des inlay, onlay) Inlay simple et onlay Inlay core et inlay core à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS ACTES DENTAIRES HORS NOMENCLATURE NIVEAUX D INDEMNISATION (1) Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES LE RÉGIME MALADIE OBLIGATOIRE * 100 % de la BR 330 % de la BR 330 % de la BR 375 % de la BR 260 % de la BR 250 % de la BR 250 % de la BR Parodontologie Crédit de 200 par année civile (2) Implants dentaires Forfait de 1 000 par implant, limité à 3 implants par année civile (2) SS : Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante.

15 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit ACTES MÉDICAUX Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) NIVEAUX D INDEMNISATION (1) Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES LE RÉGIME MALADIE OBLIGATOIRE * 130 % de la BR 200 % de la BR Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) Actes d imagerie médicale (ADI), actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux Analyses PHARMACIE REMBOURSÉE PAR LA SS 150 % de la BR 150 % de la BR 110 % de la BR 110 % de la BR 100 % de la BR PHARMACIE NON REMBOURSÉE PAR LA SS Moyens contraceptifs prescrits Crédit de 80 par bénéficiaire et par année civile (2) SS : Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante.

17 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit OPTIQUE (PAR BÉNÉFICIAIRE) NIVEAUX D INDEMNISATION (1) Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES LE RÉGIME MALADIE OBLIGATOIRE* Monture Verres unifocaux simples (3) Verres unifocaux complexes (4) Verres multifocaux ou progressifs simples (5) Verres multifocaux ou progressifs complexes (6) RSS + 90 limité à une intervention par année civile (2) RSS + 70 / verre, limité à 2 verres par année civile (2) RSS + 120 / verre, limité à 2 verres par année civile (2) RSS + 150 / verre, limité à 2 verres par année civile (2) RSS + 240 / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Lentilles acceptées par la SS RSS + crédit de 180 par année civile (2) Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) Crédit de 180 par année civile (2) Chirurgie réfractive Crédit de 1 000 par année civile (2) La chirurgie réfractive est la correction au laser des défauts de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatie, presbytie) L HYPERMÉTROPIE LA MYOPIE L ASTIGMATISME LA PRESBYTIE L image se forme en arrière de la rétine. Vision floue de près. L image se forme en avant de la rétine. Vision floue de loin. L image se forme en 2 points de la rétine. Vision trouble de près comme de loin. L image se forme en arrière de la rétine en raison du vieillissement du cristallin. Vision floue de près. SS : Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. Détail poste optique : (3) verres unifocaux simples : LPP 2261874 2287916 2242457 2259966 2200393 2226412 2270413 2203240. (4) verres unifocaux complexes : LPP 2243540 2297441 2242204 2291088 2273854 2248320 2283953 2219381 2238941 22683385 22 5036 2206800 2282793 2263459 2280660 2265330 2235776 2295896 2284527 2254868 2212976 2252668 2288519 2299523. (5) verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 2264045 220671 2282221 2290396 2291183 2227038 2299180. (6) verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 2238792 2202452 2234239 2259660 2245384 2295198 2202239 2252042.

19 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit AUTRES PROTHÈSES (acceptées SS) NIVEAUX D INDEMNISATION (1) Y COMPRIS LES PRESTATIONS VERSÉES LE RÉGIME MALADIE OBLIGATOIRE * Prothèses auditives RSS + Crédit de 1 200 par année civile (2) Orthopédie RSS + Crédit de 600 par année civile (2) Autres prothèses RSS + Crédit de 600 par année civile (2) CURE THERMALE (acceptée SS) Frais de traitement et honoraires 100 % de la BR Frais de voyage et hébergement Forfait de 250 MÉDECINES HORS NOMENCLATURE Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, phytothérapie (si intervention par un praticien inscrit auprès d une association agréée) 40 par consultation, limité à 4 consultations par année civile (2) PRÉVENTION (décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum Les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge. Vaccin anti grippe saisonnière non remboursé SS (sur présentation prescription et facture) 100 % de la BR SS : Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. * En secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante.

20 VOTRE RÉGIME SURCOMPLÉMENTAIRE FACULTATIF Cette partie ne vous concerne que si vous avez souscrit une option.

21 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit En santé, nous avons chacun nos besoins. C est pourquoi, afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 3 options venant s ajouter à votre régime de base : Option 1, INITIATIVE, Option 2, ATTRACTIVE, Option 3, EXCLUSIVE. Comment souscrire? Retrouvez sur votre bulletin d affiliation dans la partie régime surcomplémentaire la case à cocher selon l option sélectionnée. Comment changer d option? Le changement d option devra concerné l ensemble des personnes assurées. * C est à dire, pour passer de l option 1 à l option 2 ou 3 ou de l option 2 à l option 3. ** C est à dire, pour passer de l option 3 à l option 2 ou 1, ou pour passer de l option 2 à l option 1. Pour une amélioration du niveau de garantie * Le changement d option est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Ce changement entraîne l application des délais d attente visés au paragraphe «quand débutent les garanties en page 27». Pour une baisse du niveau de garantie ** Le changement d option est possible au 1 er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion individuelle au contrat. Les délais d attente visés au paragraphe «quand débutent les garanties» en page 27 ne seront pas appliqués.

22 VOS OPTIONS POSTES OPTION 1 INITIATIVE (FACULTATIVE) COMPLÉMENTAIRE AU RÉGIME DE BASE (1) Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Frais de séjour Chambre particulière (2) Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) Consultations et visites Généralistes (consultation et visite) (3) Spécialistes (consultation et visites) Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM), actes d imagerie médicale (ADI), actes d échographie (ADE) + 50 % de la BR + 50 % de la BR + 10 par jour Néant + 20% de la BR + 50 % de la BR + 50% de la BR Dentaire Inlay simple et onlay Inlay core et inlay à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS + 70 % de la BR + 70 % de la BR + 70 % de la BR + 70 % de la BR + 50 % de la BR + 50 % de la BR Actes dentaires hors nomenclature Implants Parodontologie crédit annuel de + 150 par bénéficiaire Néant

23 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit OPTION 2 ATTRACTIVE (FACULTATIVE) COMPLÉMENTAIRE AU RÉGIME DE BASE (1) OPTION 3 EXCLUSIVE (FACULTATIVE) COMPLÉMENTAIRE AU RÉGIME DE BASE (1) + 100% de la BR + 330% de la BR + 100 % de la BR + 330% de la BR + 20 par jour + 35 par jour + 5 par jour + 55 par jour + 50 % de la BR + 270 % de la BR + 100 % de la BR + 220 % de la BR + 100% de la BR + 220% de la BR + 120% de la BR + 175% de la BR + 120% de la BR + 175% de la BR + 120% de la BR + 175% de la BR + 120 % de la BR +500 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR crédit annuel de + 350 par bénéficiaire Néant crédit annuel de + 550 par bénéficiaire crédit annuel de 200 par bénéficiaire

24 OPTION 1 INITIATIVE (FACULTATIVE) Optique (par bénéficiaire) POSTES COMPLÉMENTAIRE AU RÉGIME DE BASE (1) Monture + 30 Verres unifocaux (4) Verres multifocaux (4) Lentilles acceptées par la SS + 20 par verre limité à 2 verres par an + 25 par verre limité à 2 verres par an Néant Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) Néant Chirurgie réfractive Crédit annuel de + 300 Prothèses non dentaires (acceptées par la SS) (par bénéficiaire) Prothèses auditives Crédit annuel de + 200 Orthopédie Crédit annuel de + 100 Autres prothèses Crédit annuel de + 100 Cure thermale (remboursée par la SS) Frais de voyage et d hébergement Forfait de + 100 une fois par an et par bénéficiaire Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) 4 consultations maximum Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire Par acte + 5 Maternité Forfait par enfant déclaré Densitométrie osseuse Néant Néant SS : Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. (1) Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge de l assuré, après intervention du régime de base obligatoire. (2) dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. (3) Y compris déplacements et majorations (nuit/jour férié). (4) Verres unifocaux : LPP 2203240, 2287916, 2261874, 2242457, 2259966, 2226412, 2200393, 2270413, 2280660, 2282793, 2263459, 2265330, 2243540, 2297441, 2243304, 2291088, 2235776, 2295896, 2273854, 2248320, 2284527, 2254868, 2283953, 2219381, 2212976, 2252668, 2238941, 2268385, 2288519, 2299523, 2245036, 2206800. Multifocaux : LPP 2290396, 2291183, 2259245, 2264045, 2227038, 2299180, 2240671, 2282221, 2245384, 2295198, 2238792, 2202452, 2202239, 2252042, 2234239, 2259660.

25 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit OPTION 2 ATTRACTIVE (FACULTATIVE) COMPLÉMENTAIRE AU RÉGIME DE BASE (1) OPTION 3 EXCLUSIVE (FACULTATIVE) COMPLÉMENTAIRE AU RÉGIME DE BASE (1) + 60 + 100 + 50 par verre limité à 2 verres par an + 100 par verre limité à 2 verres par an + 65 par verre limité à 2 verres par an + 120 par verre limité à 2 verres par an Crédit annuel de + 50 Crédit annuel de + 200 Crédit annuel de + 50 Crédit annuel de + 200 Crédit annuel de + 400 Crédit annuel de + 700 Crédit annuel de + 400 Crédit annuel de + 600 Crédit annuel de + 200 Crédit annuel de + 400 Crédit annuel de + 200 Crédit annuel de + 400 Forfait de + 200 une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 une fois par an et par bénéficiaire Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire Par acte + 11 Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire Par acte + 30 par acte Néant 660 Néant Crédit annuel de 300 par bénéficiaire

J ACCEPTE D être INfORMé PAR MAIl DE l OffRE DE PRODuITS ET DE SERVICES DES MEMbRES ET PARTENAIRES Du GROuPE AG2R la MONDIAlE. POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éviter une DéMARChE ADMINISTRATIVE SuPPléMENTAIRE, NOuS utiliserons les échanges PAR TéléTRANSMISSION AVEC VOTRE CAISSE D ASSuRANCE MAlADIE. DANS le CAS Où VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER (AuTRE MuTuEllE Ou ChOIx PERSONNEl), VOuS DEVREz AlORS ATTENDRE la RéCEPTION Du DéCOMPTE DE VOTRE CAISSE DE SéCuRITé SOCIAlE ET NOuS l ENVOyER ENSuITE POuR ObTENIR VOS REMbOuRSEMENTS. DANS CE CAS, ET uniquement DANS CE CAS, VOuS DEVEz COChER la CASE. J ATTESTE l ExACTITuDE DES RENSEIGNEMENTS PORTéS CI-DESSuS, JE RECONNAIS AVOIR REçu ET PRIS CONNAISSANCE DE la NOTICE D INfORMATION Du RéGIME. (1) POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éviter une DéMARChE ADMINISTRATIVE SuPPléMENTAIRE, NOuS utiliserons les échanges PAR TéléTRANSMISSION AVEC VOTRE CAISSE D ASSuRANCE MAlADIE. DANS le CAS Où VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER (AuTRE MuTuEllE Ou ChOIx PERSONNEl), VOuS DEVREz AlORS ATTENDRE la RéCEPTION Du DéCOMPTE DE VOTRE CAISSE DE SéCuRITé SOCIAlE ET NOuS l ENVOyER ENSuITE POuR ObTENIR VOS REMbOuRSEMENTS. DANS CE CAS, ET uniquement DANS CE CAS, VOuS DEVEz COChER la CASE. (2) lorsque l ENTREPRISE PAyE les COTISATIONS Du GéRANT MAJORITAIRE, le CONJOINT COllAbORATEuR DOIT REMPlIR un bulletin D ADhéSION SéPARé DE CEluI DE SON époux. (3) la COTISATION Du 3 E ENfANT ET PluS EST GRATuITE. EN CAS D ENfANTS SuPPléMENTAIRES MERCI D INDIquER les éléments Du TAblEAu SuR une feuille ANNExE. MAPA, SOCIéTé D ASSuRANCE MuTuEllE à COTISATIONS VARIAblES. ENTREPRISE RéGIE PAR le CODE DES ASSuRANCES. AG2R PRévoyAnce, GestionnAiRe délégué, MEMbRE Du GROuPE AG2R la MONDIAlE - INSTITuTION DE PRéVOyANCE RéGIE PAR le CODE DE la SéCuRITé SOCIAlE - 35 boulevard brune 75014 PARIS - MEMbRE Du GIE AG2R. GP-A 317-Fev13.indd 1 27/02/13 15:51 26 EN PRATIQUE QUELS SONT LES ÉLÉMENTS À MA DISPOSITION POUR M AFFILIER? Un bulletin d affiliation santé «TNS, conjoint et enfants à charge» aux régimes de base et surcomplémentaire facultatifs. Bulletin d affiliation santé Convention collective nationale de la Pâtisserie Régimes de base et surcomplémentaire facultatifs Travailleurs non salariés (TNS), ayants droit de TNS RetouR du document : AG2R LA mondiale - Service prévoyance santé pâtisserie TSA 63137-59896 lille CEDEx Pour tout renseignement : 0 969 32 2000 ou www.sante-patisserie.fr Adhésion facultative Régime de base Identification Statut : Gérant majoritaire Artisans ou autres statuts TNS Conjoint collaborateur NOM d usage : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail : N de SIRET : Préciser la date de fin d exercice fiscal : Fiscalité appliquée : Art. 154 bis du CGI (Madelin) Art. 62 et 154 bis du CGI (Madelin) Art. 62 du CGI Membres de la famille souhaitant adhérer au régime de base tels que définis dans la notice d information Nom - Prénom Date de naissance N de Sécurité sociale (1) conjoint, concubin ou partenaire de PAcs conjoint collaborateur (2) enfant(s) (3) Tarifs mensuels - Valables jusqu au 31/12/2013 les cotisations seront appelées trimestriellement à terme échu auprès de l entreprise si vous appliquez l art. 62 et 154 bis du CGI, ou prélevées directement sur votre compte bancaire si votre fiscalité relève de l art. 154 bis du CGI uniquement. Dans ce dernier cas, merci de remplir l autorisation de prélèvement jointe. Régimes Régimes Général Général Âge du bénéficiaire Alsace-Moselle Âge du bénéficiaire Alsace-Moselle et assimilé et assimilé 74,24 Moins de 26 ans 30,37 16,86 De 56 à 60 ans 44,99 De 61 à 71 ans 89,98 56,22 De 26 à 30 ans 37,11 22,50 De 72 ans et plus 110,23 67,48 De 31 à 40 ans 44,99 29,24 De 41 à 45 ans 52,86 32,62 De 46 à 50 ans 58,49 35,99 De 51 à 55 ans 64,11 40,49 (10/1269) GP / A 317 / Fév.13 - R1300134 - PAO Pôle Contrat Chartres Ce document est téléchargeable sur le site www.sante-patisserie.fr. Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété, merci de renvoyer l ensemble à votre centre de gestion. AG2R LA MONDIALE Affiliations santé TSA 63137-59896 LILLE Cedex PRESTATIONS Signalez-nous tout changement MODIFICATION DE SITUATION En cas de modification, comme un changement d adresse ou de coordonnées bancaire par exemple, une fiche de correspondance est disponible auprès du centre de gestion ou sur le site www.sante-patisserie.fr.

27 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra être émise pour que vous puissiez continuer à bénéficier des mêmes services. QUAND DÉBUTENT LES GARANTIES? Les garanties prennent effet à la date indiquée sur le bulletin d affiliation : Sans délai d attente pour tous les assurés, quelle que soit leur date d affiliation, en ce qui concerne les postes de garantie consultations et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires, pour les assurés affiliés dans les deux mois suivant la date d effet du contrat, pour les assurés affiliés dans les 2 mois suivant l inscription du TNS, adhérent principal, au registre du commerce et des sociétés, pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les deux mois précédant leur affiliation d une garantie complémentaire comparable auprès d un autre organisme et sur production d un certificat de radiation, pour tous les assurés justifiant dans les deux mois précédant leur demande d affiliation d un des changements de situation familiale suivant : mariage, signature d un PACS, naissance ou adoption d un enfant, décès d un enfant, si les frais sont occasionnés par un accident. Un accident est caractérisé par une lésion de l organisme provoquée par un événement extérieur, soudain, non intentionnel de la part de l assuré. La preuve du caractère accidentel incombe à l assuré. Après un délai d attente de 6 mois courant à compter de la date d affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d attente de 6 mois. QUAND CESSENT-T-ELLES? Les garanties cessent d être accordées en cas de résiliation du contrat collectif facultatif ou des affiliations individuelles. En cas de cessation des garanties, les bénéficiaires ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit du TNS décédé. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales.

28 EFFET ET DURÉE DE L AFFILIATION Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelle à effet du 1 er janvier par tacite reconduction, sauf résiliation exprimée par vos soins au moins 2 mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif Couverture Maladie Universelle (CMU) pour sa partie complémentaire. La résiliation s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. COTISATIONS La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l assurance maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Les parties signataires pourront également convenir d une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion. Montant des cotisations Les cotisations des régimes frais de santé sont exprimées en forfait et sont détaillées sur le bulletin d affiliation correspondant. L âge à l adhésion est déterminé par différence de millésime entre l année de naissance et l année de demande d adhésion. Les montants des cotisations sont fixés en fonction de l âge des intéressés calculé par différence de millésime entre l année d exercice du contrat et l année de naissance. La cotisation est gratuite à partir du 3 e enfant assuré. Les régimes des TNS exerçant dans la Pâtisserie, ne sont pas mutualisés avec le régime obligatoire des salariés relevant de la Convention collective nationale de la Pâtisserie, pris en application de l avenant n 67 du 27/10/2009 et de ses avenants successifs. Paiement des cotisations Les cotisations sont prélevées trimestriellement à terme échu sur votre compte bancaire. Lorsque la cotisation n est pas payée dans les dix jours de son échéance, vous pouvez être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de 40 jours à compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que 10 jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées.

29 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit Lors de la mise en demeure, vous êtes informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner votre exclusion des garanties. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. Les éventuels frais d impayés pourront vous être imputés. INDEXATION Les cotisations des régimes frais de santé sont indexées automatiquement, au 1er janvier de chaque année, sur l évolution du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). La MAPA peut renoncer à cette indexation. RÉVISION Au 1 er janvier de chaque année, les cotisations peuvent être révisées en fonction : des résultats et de l évolution des dépenses observés sur les présents régimes, de l évolution des législations et réglementations fiscales, et sociales, de l évolution des remboursements de l Assurance Maladie. Les bénéficiaires sont avisés de la révision au plus tard le 31 octobre de chaque année. Lorsqu ils s opposent avant le 10 décembre de l année en cours à cette information, le cachet de la poste faisant foi, leur adhésion est automatiquement résiliée au 31 décembre, de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l assuré sur la révision avant le 10 décembre de l année en cours, leur adhésion est reconduite sur la base des cotisations indexées. DÉFISCALISATION La loi Madelin vous permet de défiscaliser une partie de vos cotisations. À cet effet, chaque année, nous vous adresserons un certificat de déductibilité dans le mois qui suit la fin de votre exercice fiscal. COMMENT S EFFECTUENT VOS REMBOURSEMENTS? La télétransmission «NOEMIE» : AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission «NOEMIE») avec notamment les Régimes Obligatoires. Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements.

30 La télétransmission «NOEMIE» permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par le Régime Obligatoire et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du Régime Obligatoire à votre centre de gestion (accompagnés, le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première complémentaire santé) pour que nous intervenions éventuellement en complément. À la réception de chaque décompte du Régime Obligatoire, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire. PAIEMENT DES PRESTATIONS Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr, espace assurés, rubrique votre compte en ligne, soit à votre domicile. DEMANDE DE JUSTIFICATIFS Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion. À défaut de télétransmission par les organismes de base, chaque dossier adressé doit comprendre : les originaux des décomptes de règlement du Régime Obligatoire, les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus, et, dans tous les cas : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, ATTENTION Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Régime Obligatoire, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire.

31 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit en cas de prise en charge de frais au titre d une des garanties acupuncture, ostéopathie, chiropractie, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, en cas de maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant, en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ). en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie réfractive, la note d honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes du Régime Obligatoire ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement du Régime Obligatoire. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués.

32 LE TIERS PAYANT Principe Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l assuré d avancer ces sommes. Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé pratiquant le tiers payant. Que faire pour en bénéficier? La carte Terciane vous est remise après l enregistrement de votre affiliation par AG2R Prévoyance. Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l attestation de droits du Régime Obligatoire ou la carte Vitale et la prescription médicale s il y a lieu. Il est remis à l assuré une carte Santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété de la MAPA. L assuré s engage, si la carte Santé est en cours de validité, à en assurer la restitution à AG2R Prévoyance dans le délai de quinze jours suivant la résiliation de son affiliation. L assuré restituera les sommes payées par AG2R Prévoyance, relatives à des soins postérieurs à la cessation de la garantie, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. Chez le pharmacien Le tiers payant est possible dans la plupart des pharmacies. Chez les autres professionnels de la santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. Vous pouvez consulter sur www.terciane.fr les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels l AG2R Prévoyance a des accords. NOTA Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane.

33 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit À l hôpital ou en clinique En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance délivre un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. Votre demande de prise en charge doit être effectuée au plus tôt 15 jours avant la date d entrée dans l établissement conventionné. Plusieurs possibilités vous sont offertes : en ligne : saisissez votre demande de prise en charge hospitalisation sur notre site Internet www.ag2rlamondiale.fr/ particulier, par téléphone au : 0 969 32 2000 (appel non surtaxé), sur place : en présentant votre carte Terciane pour que l établissement hospitalier conventionné effectue cette démarche pour vous. Si l hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, AG2R Prévoyance délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l assuré est tenu de fournir à AG2R Prévoyance les éléments permettant d exercer un éventuel recours auprès des organismes d assurances concernés. Chez l opticien Avant l achat d un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, il reçoit une prise en charge mentionnant le montant précis du remboursement d AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel. AG2R Prévoyance règle à l opticien la part complémentaire. L assuré avance la part Sécurité sociale et règle à l opticien la part restant éventuellement à charge. Vous pouvez connaître les opticiens agréés les plus proches de chez vous : en téléphonant au : 0 969 32 2000 (appel non surtaxé), ou en consultant nos sites Internets : www.ag2rlamondiale.fr/particulier www.terciane.fr Vous pouvez, notamment, reconnaître les opticiens partenaires à l autocollant présent sur leur vitrine.

34 Chez le chirurgien dentiste ESTIMATION DES REMBOURSEMENTS Les dépenses pouvant être importantes, afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste. Vous devez l adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement. Service tiers payant : certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l orthodontie ; ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance. NOTA Les demandes de remboursement concernant des prothèses dentaires non remboursées par la Régime Obligatoire sont soumises aux chirurgiens-dentistes conseil AG2R Prévoyance pour avis.

35 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit GÉNÉRALITÉS EXCLUSIONS ET LIMITES DES GARANTIES Pendant la période de garantie, les exclusions et limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues par l article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale. Sauf indications contraires figurant au résumé de la garantie, ne donnent pas lieu à remboursement : les frais de soins : engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci ; la date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de paiement du Régime Obligatoire, déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, engagés hors de France ; si la caisse de d Assurance Maladie Obligatoire à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par la MAPA sur la base de remboursement utilisé par le Régime Obligatoire et selon les garanties souscrites, non remboursés par les régimes de base de l Assurance Maladie Obligatoire, ne figurant pas à la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la Classification commune des actes médicaux et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, au titre de la législation sur les pensions militaires, au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, au titre de la garantie parodontologie, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 du Code la Sécurité sociale, les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques

36 pris en application du 18 de l article L.162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable du Régime Obligatoire, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services du Régime Obligatoire, les règlements éventuels de la MAPA seront effectués après avis des praticiens-conseils du centre de gestion. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la Classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Régime Obligatoire sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. À l exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra vous être demandé de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par l organisme assureur ou produits spontanément par vous, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. Le gestionnaire du contrat peut également missionner

37 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive de la MAPA. La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l objet d un règlement sur la base du remboursement utilisé par le Régime Obligatoire. En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, l assuré doit transmettre à la MAPA une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.

38 PLAFONDS DES REMBOURSEMENTS Actes effectués en secteur non conventionné : si la prestation est calculée en fonction de la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire pour les actes conventionnés, le remboursement ne peut excéder celui qui aurait été versé si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. La participation de la MAPA ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge de l assuré après participation du Régime Obligatoire et, éventuellement, celle d un autre organisme complémentaire. RECOURS CONTRE LES TIERS RESPONSABLES En cas de paiement des prestations par la MAPA, à l occasion d un accident comportant un tiers responsable, la MAPA est subrogé à l assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu elle a supportées, conformément aux dispositions légales. PRESCRIPTION DES ACTIONS Toutes actions dérivant des opérations mentionnées à la présente notice sont prescrites dans le délai de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, les assurés disposent d un droit d accès, de rectification et d opposition (pour des motifs légitimes), sur toutes les données à caractère personnel les concernant sur les fichiers de la MAPA BP 60037-17411 Saint-Jean-d Angély Cedex. AUTORITÉ DE CONTRÔLE La MAPA est soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : 61 rue Taitbout 75009 Paris. RÉCLAMATIONS - MÉDIATION Toutes les demandes d information relatives au contrat doivent être adressées au centre de gestion dont dépend l entreprise adhérente. Les réclamations concernant l application du contrat peuvent être adressées à AG2R LA MONDIALE - Direction de la Qualité 35 boulevard Brune - 75014 Paris. En cas de désaccord sur la réponse donnée, les réclamations peuvent être présentées au Conciliateur du Groupe AG2R LA MONDIALE, 32 avenue Emile Zola- Mons en Baroeul 59896 Lille Cedex 9.

39 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit En cas de désaccord sur la réponse donnée par le conciliateur, les réclamations peuvent être présentées au Médiateur du CTIP 10 rue Cambacérès 75008 Paris. ADHÉSION À DISTANCE Définition Le contrat est commercialisé à distance lorsqu il est conclu sans qu il y ait la présence physique et simultanée des parties. Éléments communiqués à l adhérent En temps utile, avant la conclusion à distance d un contrat, l adhérent reçoit les informations suivantes : 1. La dénomination de l entreprise d assurance contractante, l adresse de son siège social, lorsque l entreprise d assurance est inscrite au registre du commerce et des sociétés, son numéro d immatriculation, les coordonnées de l autorité chargée de son contrôle ainsi que, le cas échéant, l adresse de la succursale qui propose la couverture, 2. Le montant total de la prime ou cotisation ou, lorsque ce montant ne peut être indiqué, la base de calcul de cette prime ou cotisation permettant à l adhérent de vérifier celle-ci, 3. La durée minimale du contrat ainsi que les garanties et exclusions prévues par celui-ci, 4. La durée pendant laquelle les informations fournies sont valables, les modalités de conclusion du contrat et de paiement de la prime ou cotisation ainsi que l indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique à l utilisation d une technique de commercialisation à distance, 5. L existence ou l absence d un droit à renonciation et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son exercice notamment l adresse à laquelle la notification de la renonciation doit être envoyée. L adhérent doit également être informé du montant de prime ou de cotisation que l assureur peut lui réclamer en contrepartie de la prise d effet de la garantie, à sa demande expresse, avant l expiration du délai de renonciation, 6. La loi sur laquelle l assureur se fonde pour établir les relations précontractuelles avec le consommateur ainsi que la loi applicable au contrat et la langue que l assureur s engage à utiliser, avec l accord de l adhérent, pendant la durée du contrat, 7. Les modalités d examen des réclamations que le souscripteur peut formuler au sujet du contrat y compris, le cas échéant, l existence d une instance chargée en particulier de cet examen, sans préjudice pour lui d intenter une action en justice ainsi que, le cas échéant, l existence de fonds de garantie ou d autres mécanismes d indemnisation.

40 Les informations sur les obligations contractuelles communiquées en phase précontractuelle doivent être conformes à la loi applicable au contrat. Ces informations, dont le caractère commercial doit apparaître sans équivoque, sont fournies de manière claire et compréhensible par tout moyen adapté à la technique de commercialisation à distance utilisée. En cas de communication par téléphonie vocale, le nom de l assureur ainsi que le caractère commercial de l appel sont indiqués sans équivoque au début de toute conversation avec le souscripteur. La personne en contact avec le souscripteur doit en outre préciser son identité et son lien avec l assureur. Droit à renonciation Dans le cadre des obligations liées à la commercialisation à distance, il est ouvert à l adhérent sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus courant : à compter de la date de signature du bulletin d adhésion, ou à partir du jour où l adhérent reçoit les conditions d adhésion et le présent document (si cette date est postérieure). Le délai expire le dernier jour à 24 heures, il n est pas prorogé s il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé. Lorsque l adhérent exerce son droit de renonciation, il est tenu au paiement de la cotisation correspondant à la période durant laquelle le risque a couru, à l exclusion de toute pénalité. Cette renonciation de l adhésion entraîne : la restitution par l adhérent à la MAPA de toute somme reçue de celle-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru), dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où l adhérent communique à la MAPA sa volonté de se rétracter, le remboursement par la MAPA à l adhérent de toutes les cotisations qu elle a perçues de celui-ci (à l exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru) dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où la MAPA reçoit notification de l adhérent de sa volonté de se rétracter. Passé ce délai, la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur.

41 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit ADHÉSION SUITE AU DÉMARCHAGE DE L ADHÉRENT Définition Est visée : Toute personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance ou un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle. Droit à renonciation L adhérent a la faculté de renoncer à son contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Au titre du présent contrat, le jour de la conclusion du contrat correspond à la date de signature du bulletin d adhésion par l adhérent. L exercice du droit de renonciation dans le délai prévu ci-dessus entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée. Dès lors qu il a connaissance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, l adhérent ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation, l adhérent ne peut être tenu qu au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu à la date de la résiliation. La MAPA est tenu de rembourser au souscripteur le solde au plus tard dans les trente jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au taux légal. Toutefois, l intégralité de la prime reste due à la MAPA si l adhérent exerce son droit de renonciation alors qu un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont il n a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation.

42 Modèle de renonciation La demande de renonciation en cas de démarchage ou de vente à distance doit être adressée à votre centre de gestion : Centre de gestion AG2R LA MONDIALE 32 avenue Émile-Zola 59370 Mons-en-Baroeul IMPORTANT : Afin de vous ménager une preuve de l envoi, nous vous conseillons de l adresser en lettre recommandée avec AR : «J ai souscrit une adhésion pour le produit Pâtisserie auprès de votre organisme le / /, sous le numéro Le contrat a été souscrit (rayer la mention inutile) : - à distance ou - suite à mon démarchage Après réflexion, et comme quatorze jours ne se sont pas écoulés depuis la signature du bulletin d adhésion (ou depuis que j ai reçu les conditions d adhésion si cette date est postérieure), je déclare renoncer à mon adhésion. Date et Signature»

43 Notice d information - Santé - TNS et leurs ayants-droit POUR TOUT RENSEIGNEMENT 0 969 32 2000 (appel non surtaxé) www.sante-patisserie.fr Pour plus de renseignements vous pouvez écrire à : AG2R LA MONDIALE 32 avenue Émile Zola 59370 Mons-en Barœuil

www.sant-patisserie.fr Tél. : 0 969 32 2000 (appel non surtaxé) AG2R LA MONDIALE 104-110 bd Haussmann 75379 Paris Cedex 08 www.ag2rlamondiale.fr MAPA, assureur du régime, Société d Assurance Mutuelle à Cotisations variables. Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : BP 60037-17411 Saint-Jean-d Angely Cedex. AG2R PRÉVOYANCE, gestionnaire du régime, membre du groupe AG2R LA MONDIALE, Institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale - 35, boulevard Brune 75014 Paris - Membre du GIE AG2R. 10/0765-052013-19880 - DESIGN : CHEVALVERT