PROJET D ETABLISSEMENT DES APPARTEMENTS DE COORDINATION THERAPEUTIQUE (ACT) DE L ASSOCIATION INITIATIVES 2007-2012 43 boulevard du Maréchal Joffre 92340 Bourg la Reine Tél/Fax : 01 41 13 48 26 Email : serviceinsertion@yahoo.fr
SOMMAIRE INTRODUCTION page 5 - Finalités du projet d établissement - Choix méthodologique 1. LES CARACTERISTIQUES GENERALES 1.1. L historique page 7 1.1.1. L historique de l association 1.1.2. L historique des ACT 1.2. Les valeurs page 8 1.3. Le cadre législatif et réglementaire page 9 1.4. Les caractéristiques du public accueilli page 11 1.4.1. Vivre avec une maladie chronique et sévère 1.4.2. Les personnes accueillies en ACT en France et en Ile-de-France 1.4.3. Le public accueilli dans les ACT d Initiatives 2. L OFFRE DE SERVICES 2.1. Le cadre d intervention page 16 2.2 La procédure d admission page 18 2.2.1. Le traitement des demandes 2.2.2. L admission 2.3. L accueil du résident page 20 2.3.1. L accueil 2.3.2 L état des lieux et la remise des clefs 2.3.3. Le dépôt de garantie 2.3.4. L assurance 2.3.5. Les apports personnel 2.3.6. Le 1er mois 2.3.7. Les visites à domicile (VAD) 2.3.8. Le projet individualisé 2.3.9. Le «projet de vie» 2.3.10. Les astreintes 2.3.11. Les situations d urgence Projet d établissement 2
2.3.12. Les bilans 2.3.13. La durée de séjour 2.3.14. La résiliation du contrat de séjour 2.3.15. La fin de prise en charge 2.3. L accompagnement des résidents page 24 2.4.1. Le pôle de direction et administratif 2.4.2. La coordination médicale 2.4.3 L accompagnement social et éducatif 2.4.3. L accompagnement psychologique 2.4.4. L équipe technique 2.5. Les activités collectives page 31 2.5.1. L animation d un atelier artistique 2.5.2. L organisation d une fête de noël 2.6. Le réseau partenarial page 32 3. L APPLICATION DES DROITS DES USAGERS 3.1. Le livret d accueil page 35 3.2. Le règlement de fonctionnement page 35 3.3. Le contrat de séjour page 36 3.4 La participation des usagers page 36 3.5. L accès aux dossiers page 37 4. L ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT 4.1 Les ressources humaines page 39 4.1.1. Le fonctionnement de l'équipe 4.1.2. La formation professionnelle 4.1.3. L accueil des stagiaires 4.1.4. La supervision 4.1.5. L entretien annuel d évaluation 4.1.6. Les réunions 4.1.7. Les écrits 4.1.8. Les outils de communication 4.2. Les moyens matériels page 44 Projet d établissement 3
4.2.1. Les locaux 4.2.2. Les véhicules de service 4.3. Les financements page 45 4.3.1. L assurance maladie 4.3.2. Le forfait hospitalier 4.3.3. La participation aux frais d hébergement 4.3.4. Les autres subventions 5. LE SUIVI ET L EVALUATION 5.1. Le suivi de l activité page 48 5.2. L évaluation des activités et de la qualité des prestations page 48 5.3 L évaluation des pratiques professionnelles page 50 - le livret d accueil ; ANNEXES Projet d établissement 4
INTRODUCTION Le projet d établissement consiste à préciser et organiser trois séries d objectifs en matière : de coordination et de coopération, d évaluation des activités et de la qualité des prestations, de modalités d organisation et de fonctionnement. Si ces termes peuvent paraître très généraux, c est pourtant ainsi que le contenu du projet d établissement est défini à l article 12 de la loi du 2 janvier 2002, et codifié à l article L. 311-8 du Code de l Action Sociale et des Familles (CASF). Une importante marge d initiative est ainsi octroyée aux acteurs, tant sur la forme que sur le fond de ce document fondateur de la réponse apportée aux personnes accueillies et suivies : méthodes d élaboration et de validation, articulation avec le projet associatif tout comme avec les projets individualisés des usagers, modalités de concrétisation et d évaluation des objectifs définis. Etabli pour une durée maximale de cinq ans, l intérêt d un tel projet réside dans la participation de l ensemble des salariés quant à son élaboration, et dans la consultation de ses usagers quant à sa validation. La circulaire du 30 octobre 2002 relative aux Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) précise que le projet d établissement définit, pour ce type de dispositif, «ses objectifs, ses modalités d organisation et de fonctionnement ainsi que les moyens médicaux, psychologiques et sociaux nécessaires à l exercice de ses missions. Le projet d établissement est communiqué au préfet de département. Il peut être révisé à l initiative du gestionnaire de l appartement de coordination thérapeutique ou sur demande du préfet». Le choix méthodologique : Cinq journées de travail réunissant l ensemble de l équipe ont permis entre le mois de mai et le mois de décembre 2006, de faire un état des lieux de l organisation et du fonctionnement du dispositif et ainsi de le positionner par rapport aux exigences de la loi du 2 janvier 2002 et des textes encadrant les missions des ACT. Cette réflexion a conduit l équipe à se remettre en question et à se fixer des objectifs de progrès pour les cinq années à venir. Par ailleurs, l équipe s est lancée dans la démarche qualité en lien avec le Comité Opérationnel Qualité de la Fédération Nationale d Hébergements-VIH, qui a travaillé sur le référentiel d évaluation des ACT auquel l association Initiatives a collaboré en servant de structure test en 2004. Le projet d établissement a été étudié par le Conseil d administration le 05 octobre 2007. Le projet d établissement a été validé par le Conseil d administration le 14 décembre 2007. Projet d établissement 5
PARTIE I LES CARACTERISTIQUES GENERALES Projet d établissement 6
CHAPITRE I : L HISTORIQUE 1.1.1. L HISTORIQUE DE L ASSOCIATION Créée en 1989, Initiatives est une association loi 1901. Centre de Formation à l'origine pour des établissements médico-sociaux du sud des Hauts-de-Seine, l'association a étendu son action de formation sur le territoire national et a développé en parallèle un «service insertion» pour venir en aide aux personnes en difficulté. En 15 ans, ce sont près de 5000 personnes qui se sont formées dans différents domaines : - Le secteur de l aide à la personne : Diplôme d Etat d Auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS) ; - Le secteur social : Diplôme d Etat d Aide Médico Psychologique (DEAMP) ; - Le secteur de l animation : Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport (BPJEPS) ; - Le secteur médico-social : Certificat d'aptitude aux Fonctions de Moniteur Educateur (CAFME) ; - La formation supérieure : Certificat d'aptitude aux Fonctions d'encadrement et de Responsabilité d'unité d'intervention Sociale (CAFERUIS). En 2000, l association inaugure un cyber-espace dédié aux stagiaires et aux personnes suivies par le service insertion. Sur le plan de la prévention, Initiatives ouvre en 2003, un «Point Ecoute Jeunes» destiné à recevoir, de façon anonyme et gratuite, des adolescents désireux de s informer, d être écoutés ou conseillés dans le domaine de la sexualité, de la prévention des infections sexuellement transmissibles et des addictions. En août 2004, l association met en place une équipe mobile de prévention sur un lieu extérieur de rencontres à destination de personnes homosexuelles. 1.1.2. L HISTORIQUE DES ACT En 1995, Initiatives a reçu un agrément ministériel autorisant le fonctionnement de 12 places d Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) pour accueillir des personnes touchées par le VIH/Sida, en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical. En 2002, les ACT ont intégré le droit commun afin de donner à ce dispositif une assise pérenne et de l ouvrir à d autres pathologies chroniques et sévères. En 2001, la capacité d accueil passe de 12 à 16 places. Depuis 2004, l association dispose de 20 places. L hypothèse d avoir à assumer des accompagnements de fin de vie était très présente dans les années 1990 où le pronostic vital des résidents était gravement hypothéqué. Celui-ci s est amélioré avec les progrès thérapeutiques et a permis aux personnes hébergées de se projeter dans l avenir et d envisager une réinsertion sociale. Mais cette évolution se traduit aussi par un travail d acceptation de la maladie et du traitement, impliquant une hygiène de vie et justifiant en accompagnement pluridisciplinaire. Projet d établissement 7
CHAPITRE II : LES VALEURS Prendre des initiatives pour faire reculer toutes les formes de discrimination, telle est notre démarche depuis la création de l'association en 1989. Dans cette perspective, l'écoute, le respect, l'accompagnement de toutes les personnes accueillies, quelle que soit leur situation sont au cœur de notre projet. Ainsi, l accompagnement qui est proposé dans le cadre des ACT se veut fidèle à différents textes tels que : La Déclaration des Droits de l'homme et du Citoyen de 1789. C est un des textes fondateurs de la démocratie et de la liberté en France. Elle a pour fondement les quatre droits suivants : la liberté, la propriété, la sûreté et la résistance à l'oppression. Le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. Il définit certains droits fondamentaux comme l accès au travail, au logement, à l éducation, à la formation, à la culture et enfin à l exercice de la citoyenneté. La Déclaration Universelle des Droits de l Homme adoptée par l Organisation des Nations Unies le 10 décembre 1948. Elle précise dans son article 29 que «dans l'exercice de ses droits et dans la jouissance de ses libertés, chacun n'est soumis qu'aux limitations établies par la loi exclusivement en vue d'assurer la reconnaissance et le respect des droits et libertés d'autrui et afin de satisfaire aux justes exigences de la morale, de l'ordre public et du bienêtre général dans une société démocratique». La Convention de Sauvegarde des Droits de l Homme et des Libertés Fondamentales est entrée en vigueur en septembre 1953. Elle affirme dans son article 14 que «la jouissance des droits et libertés reconnus doit être assurée, sans distinction aucune, fondée notamment sur le sexe, la race, la couleur, la langue, la religion, les opinions politiques ou toutes autres opinions, l'origine nationale ou sociale, l'appartenance à une minorité nationale, la fortune, la naissance ou toute autre situation.» La Charte Sociale Européenne adoptée en 1961 et révisée en 1996. Elle reconnaît un certains droits notamment le droit à la sécurité sociale et le droit à l aide et à l action sociale. La Charte des Droits Fondamentaux de l Union Européenne du 7 décembre 2000 reprend en un texte unique, pour la première fois dans l'histoire de l'union européenne, l'ensemble des droits civiques, politiques, économiques et sociaux des citoyens européens ainsi que de toutes personnes vivant sur le territoire de l'union. Ces droits sont basés notamment sur les droits et libertés fondamentaux reconnus par la Convention européenne des droits de l'homme, les traditions constitutionnelles des Etats membres de l'union européenne, la Charte sociale européenne du Conseil de l'europe et la Charte communautaire des droits sociaux fondamentaux des travailleurs ainsi que d'autres conventions internationales auxquelles adhèrent l'union européenne ou ses Etats membres. Projet d établissement 8
CHAPITRE III : LE CADRE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE Un programme expérimental d appartements de coordination thérapeutique (ACT) pour des personnes atteintes par le Virus de l Immunodéficience Humaine (VIH) et en situation de précarité sociale a été progressivement mis en place à partir de 1994 (circulaire du 17 août 1994.) En 1999, une seconde circulaire en date du 17 mars est venue modifier et compléter celle de 1994 pour tenir compte de l évolution des thérapeutiques concernant le VIH/Sida et des nouvelles problématiques (prise en charge plus précoce, problème liés à l observance et aux effets indésirables) afin de répondre aux nouveaux besoins des personnes malades. L évaluation de l ensemble du dispositif a démontré qu il répondait de façon satisfaisante à la situation des malades accueillis, pour la plupart en état de grande précarité. Dès lors, et compte tenu des besoins persistants de la population, ces structures avaient vocation à quitter le cadre expérimental et à être intégrées le droit commun afin de donner à ce dispositif une assise pérenne et de l ouvrir à d autres pathologies chroniques et sévères (cancers, VHC, ). Les ACT sont donc devenus des institutions médico-sociales financées par l assurance maladie depuis les lois du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale et du 17 janvier 2002 de modernisation sociale. La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale est centrée sur les droits des personnes. Les établissements médico-sociaux doivent garantir à toute personne accompagnée, les droits fondamentaux prévus par le Code civil et énonce de nouveaux droits comme : - l accès de l usager à toute information le concernant, - l accès à son dossier, - la participation directe de la personne à sa prise en charge, - l information sur les droits fondamentaux. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est également applicable dans notre établissement, elle définit le droit au respect de la dignité des personnes malades, l absence de discrimination dans l accès à la prévention et aux soins et l obligation de respecter la volonté de la personne après l avoir informée des conséquences de ses choix. Deux textes sont venus encadrés les ACT : Le décret n 2002-1227 du 3 octobre 2002 définit la fonction des ACT: article 1er «Les appartements de coordination thérapeutique fonctionnent sans interruption et hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique et une aide à l insertion». article 2 précise que : «Pour assurer leurs missions, les gestionnaires des appartements de coordination thérapeutique ont recours à une équipe pluridisciplinaire. Celle-ci comprend au moins un médecin exerçant le cas échéant à temps partiel.» Projet d établissement 9
La circulaire du 30 octobre 2002 reconnaît l ouverture des ACT aux autres pathologies et décline ces missions selon deux axes : - coordination médicale ; - coordination psychosociale. La lutte contre le Sida, reconnue «grande cause nationale» en 2005 et inscrite dans la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, est une priorité de santé publique. Dans cet objectif, parmi les cinq orientations de la loi de santé publique, est annoncé un plan national pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, qui vise notamment à amoindrir les conséquences sur la qualité de vie, et les difficultés d insertion et de réinsertion professionnelle de ces personnes. D autre part, le plan triennal de lutte contre le VIH et les IST pour la période 2005-2008 comporte un volet relatif à la solidarité envers les personnes atteintes, annonçant notamment le développement des capacités d hébergement en ACT (objectif de création : 500 nouvelles places d ici 2008). Projet d établissement 10
CHAPITRE IV : LES CARACTERISTIQUES DU PUBLIC ACCUEILLI Le projet des ACT d Initiatives est de permettre à des personnes en grandes difficultés sociales (précarité, isolement, errance, ) et atteintes de pathologies chroniques et sévères, de bénéficier d un hébergement stable et d un accompagnement social et médical, éventuellement psychologique, en vue de leur permettre une amélioration de leur santé, et un accès à terme à l autonomie. 1.4.1. VIVRE AVEC UNE MALADIE CHRONIQUE ET SEVERE Par définition, «une maladie chronique est une maladie de longue durée». Il n existe pas, pour ce type d affection, de perspective de guérison. La maladie peut évoluer de différentes façons : - soit elle s aggrave plus ou moins rapidement avec le temps, - soit elle se stabilise pendant une durée indéterminée, - soit, de façon le plus souvent imprévisible, des phases dites de «poussée» alternent avec des périodes de «rémission» où la maladie peut être parfaitement silencieuse. Le plus souvent, une maladie chronique nécessite un traitement à vie. Parfois, les traitements ne sont utiles que lors des phases de poussées. La sévérité d une maladie chronique est de nature et de degré variable. Toute maladie chronique n est pas une maladie sévère. Une maladie chronique peut être sévère à un moment donné de son évolution. Une maladie chronique peut être sévère parce que : - Elle est responsable d une diminution des capacités physiques (maladies musculaires dégénératives, sclérose en plaque, diabète évolué, cancer), cognitives (démence) ou psychique (schizophrénie), de douleurs prolongées (cancer, rhumatismes ), d un préjudice esthétique (certaines maladies dermatologiques, rhumatisme avec déformations etc.). - Elle est contraignante au quotidien et entrave la qualité de vie : diabète nécessitant plusieurs injections quotidiennes et une hygiène de vie très rigoureuse, insuffisance rénale imposant des séances d hémodialyse plusieurs fois par semaine, insuffisance respiratoire imposant un appareillage constant, contamination par le VIH avec nécessité de prendre une trithérapie quotidienne pouvant entraîner des effets secondaires - Elle est responsable de difficultés d insertions sociales, nécessitant des arrêts de travail répétés, entravant la vie familiale, durant les périodes de poussées ou d aggravation : maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, apnées du sommeil - Elle peut entraîner une discrimination sociale, un rejet par la famille ou par le monde du travail (maladie VIH, cancer, obésité, handicap physique ou sensoriel.) - Elle comporte à court ou à moyen terme un risque de mortalité : cancer en rémission, Sida à un stade très évolué, insuffisance hépatique sévère (en l absence de greffe) - La précarité psychique et sociale constitue aussi un facteur de sévérité d une maladie. Une maladie chronique est en effet d autant plus sévère que la personne est en situation de précarité sociale et/ou qu elle ne trouve pas en elle, des ressources psychiques pour y faire face, qu elle ne dispose pas, dans son environnement des appuis familiaux et Projet d établissement 11
sociaux dont elle pourrait avoir besoin, qu elle n a pas une bonne compréhension et connaissance de sa maladie, voire qu elle n accède pas aux soins dont elle a besoin. 1.4.2. LES PERSONNES ACCUEILLIES EN ACT EN FRANCE ET EN ILE-DE-FRANCE Demandes d admission : Selon le rapport annuel des ACT présenté par la FNH-VIH 1 en 2004 : 5 309 demandes d admission ont été enregistrées au niveau national, soit 885 demandes «réelles» (une même personne envoie en moyenne 6 dossiers de demande d admission). Les ACT d Ile de France totalisent 4 404 demandes d admission en 2004, soit 83 % des demandes enregistrées au niveau national. 11 % des demandes d admission en ACT concernent des personnes atteintes d autres pathologies, 40 % de personnes infectées par le VHC, 25 % par un cancer, 12 % par des pathologies neurologiques, 8 % par un handicap physique, le diabète, l insuffisance rénale, l hémophilie et la sclérose en plaque apparaissent, pour une faible part, dans un motif de demande d admission en ACT. L origine de la demande d admission des personnes présentes provenait pour 88 % de l effectif d une orientation provenant d un service social, dont 77 % des services sociaux hospitaliers. 60% des personnes percevaient des prestations sociales (Allocation Adulte Handicapée(AAH) à 50%) et 2% étaient sans ressource (37% en Ile-de-France). Publics accueillis en ACT : Au 31 décembre 2004, il existait 600 places ACT en France, dont 333 places en Ile-de- France (55,5%) : Sur 782 personnes présentes en 2004, 663 étaient infectés par le VIH, soit 85 % de l effectif, contre 119 atteints d autres pathologies, soit 15 % de l effectif. Sur les personnes présentes, 58 % étaient des hommes et 42 % des femmes. 46% des personnes accueillies avaient entre 36-45 ans. Sorties enregistrées en 2004 : Lors de leur sortie en 2004 : 50 % des personnes deviennent locataires de logement de droit commun. 10 % des personnes sont sorties sans hébergement. Ces sorties sont le plus souvent le fait de ruptures de séjour, quelque fois à la demande de la personne, mais le plus souvent sur rupture du contrat de séjour par l ACT pour manquement au règlement intérieur de l ACT ou manquement au contrat d objectifs. La part des décès dans les sorties est en diminution (8 % en 2004 contre 11 % en 2003) mais représentent néanmoins 25 décès survenus au cours de l année 2004, dont 76 % survenus chez des personnes VIH +. Les difficultés de relogement demeurent une question cruciale pour les personnes accueillies en ACT, puisque sur les 548 personnes présentes au 31 décembre 2004, 146 étaient en 1 Fédération Nationale d Hébergements VIH et autres pathologies. Projet d établissement 12
capacité de quitter le dispositif mais ne pouvaient pas le faire faute de logement social disponible et/ou du fait de l inadaptation de leurs ressources aux loyers des logements privés. Profil type d un service ACT : - 112 demandes d admission en moyenne par an (191 en Ile-de-France) - progression de 5% des demandes d admission (9% en Ile-de-France) - l admissibilité par place est de 0.73 (0.43 en Ile-de-France) - taux de rotation de 1.42 (1.27 en Ile-de-France). Profil type de l usager : - homme (femme en Ile-de-France) ; - 36-45 ans (26-35 ans en Ile-de-France) ; - orientation par service social hospitalier ; - hébergement à l entrée : familles/amis, hôpital (familles/amis, hébergement d urgence en Ile-de-France) ; - ressources à l entrée : prestations sociales (prestations sociales ou sans ressource en Ile-de- France) ; - pathologie VIH à 85% (93% en Ile-de-France) ; - durée de séjour : inférieure à 12 mois (12 à 24 mois, voire plus, en Ile-de-France) ; - hébergement à la sortie : relogement ; - ressources à la sortie : prestations sociales. 1.4.3. LE PUBLIC ACCUEILLI DANS LES ACT D INITIATIVES Demandes d admission : En 2006, l association a reçu 229 demandes d admission pour 9 entrées effectives. Sur l ensemble de ces demandes : 59% de femmes, 31% d hommes. 33% des personnes avaient entre 30-39 ans. 95% concernaient des personnes atteintes par le VIH et 5% par d autres pathologies (Virus de Hépatite C, VHB et cancers). Les demandes de malades souffrant d autres pathologies que le VIH, si elles sont en augmentation, ne sont pas encore courantes. 47% des personnes percevaient des prestations sociales (AAH à 21%) et 27% étaient sans ressource lors de leur admission. 60% sont des personnes originaires d Afrique subsaharienne, 22% sont françaises. 11% sont sans domicile fixe, 40% en situation d hébergement précaire, 19% chez leur entourage. L origine de la demande d admission provenait pour 56 % des services sociaux hospitaliers hors département. Projet d établissement 13
Personnes accueillies : Initiatives dispose de 20 places d ACT : Sur les 9 personnes malades admises en 2006 : 3 couples ont été accueillis dans le dispositif dont 1 avec un enfant, 1 avec un enfant à naître et 1 sans enfant, ainsi qu une femme et un homme célibataires. Sur les 39 personnes hébergées au cours de l année, 11 étaient des hommes, 15 des femmes et 12 des enfants. 7 enfants non malades ont été accueillis en 2006. 28% des personnes accueillies ont entre 30-39 ans. Sorties: En 2006, 8 personnes malades ont quitté les ACT d Initiatives : 4 personnes ont été relogées dans un logement en bail direct, dont 1 grâce à l intervention d un collectif d associations travaillant au relogement (Relogement 92). 2 personnes, avec notre soutien ont trouvé un hébergement par leur propre moyen. 1 personne et son enfant ont intégré un autre ACT. Sur les 23 personnes présentes au 31 décembre 2005, 8 nous paraissaient aptes à intégrer un logement autonome mais n ont pu le faire faute de proposition de logements dans le parc social. Projet d établissement 14
PARTIE II L OFFRE DE SERVICES Projet d établissement 15
CHAPITRE I : LE CADRE D INTERVENTION Les Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) d Initiatives proposent : Un accompagnement global des familles hébergées par une équipe pluridisciplinaire. Un hébergement individuel, à titre temporaire (contrat de 6 mois pouvant être renouvelé deux fois). Une prise en charge sans interruption, tout au long de l année. Cette forme d'hébergement est proposée aux personnes : Atteintes par une ou des pathologie(s) chronique(s) et sévère(s). En situation de fragilité psychologique et sociale, nécessitant des soins et un suivi médical. Seules ou en couple, avec ou sans enfant. Ayant des difficultés financières et sociales. Nécessitant des conditions de vie plus favorables pour améliorer leur quotidien et leur suivi médical. Les missions : Facilitation de l'accès aux soins et de l'observance thérapeutique. Aide à l ouverture des droits sociaux (AAH, Revenu Minimum Insertion (RMI), ). Orientation dans un parcours d insertion sociale et professionnelle. Elaboration d'un projet individualisé (projet de vie). Orientation vers les partenaires sociaux, hospitaliers, associatifs selon les besoins et les projets. Les moyens : Mise à disposition d'appartements (6 studios, 4 F1, 2 F2, 1 F3). Mise en place d'un projet individualisé grâce à une coordination médicale, un soutien psychologique et un accompagnement par des travailleurs sociaux. L équipe pluridisciplinaire : Un directeur. Un chef de service. Plusieurs médecins coordonnateurs correspondant à 0.8 Equivalent Temps Plein. Plusieurs psychologues correspondant à 1.28 ETP. Trois travailleurs sociaux (assistante sociale(as), conseillère en économie sociale et familiale (CESF) et moniteur-éducateur). Une infirmière diplômée d état (IDE). Deux agents techniques. Projet d établissement 16
DESCRIPTION ET LOCALISATION DES APPARTEMENTS SCEAUX 200-202, rue Houdan - 92330 Sceaux R.D.C.(ext)--F1-- R.D.C.(ext)--Studio-- R.D.C. --F1-- R.D.C. --Studio-- 1 étage. D --F3-- 1 étage. G --F2-- Accès : RER B Station Robinson ANTONY 76, avenue du Président Kennedy - 92160 Antony Rez-De-Chaussée R.D.C. Studio-- R.D.C.--F1-- R.D.C. --Studio-- R.D.C. --Studio-- R.D.C. --Studio-- Accès : Bus : 197 Porte d Orléans Massy. Arrêt Saussaye-Mirabeau BOURG LA REINE 43 bis, Boulevard du Maréchal Joffre - 92340 Bourg La Reine R.D.C.--F1-- R.D.C.--F2-- Accès : RER B Station Bourg La Reine Description d un appartement : Chaque appartement est équipé et meublé, facilement accessible (1 er étage ou rez-dechaussée), dans des communes convenablement desservies, l association est propriétaire des appartements. Projet d établissement 17
CHAPITRE II : LA PROCEDURE D ADMISSION Les personnes susceptibles d être accueillies en ACT cumulent précarité sociale, isolement et pathologie(s) chronique(s). Elles doivent néanmoins présenter à l admission une autonomie physique et psychique compatible avec la vie en hébergement individuel et autonome. Hormis les critères d admission et la procédure d évaluation, la planification des admissions dans le temps se révèle particulièrement complexe face à des durées de séjour difficiles à établir. Les dossiers de demande d admission comportent : - un rapport médical récent et détaillé et un dossier médical type envoyés sous pli confidentiel au médecin coordinateur. - Un rapport social récent et un dossier social type, envoyés par courrier au chef de service. - Une lettre de motivation du «candidat» est souhaitée mais non exigée. 2.2.1. LE TRAITEMENT DES DEMANDES - Les demandes sont étudiées par le chef de service. Une évaluation sur le plan social est complétée par les éléments contenus dans le dossier médical, instruit par le médecin coordonnateur. Si aucune place n est disponible, les demandes sélectionnées sont conservées pendant un an. - Un courrier accusant réception de la demande et mentionnant l absence de place dans le dispositif est adressé systématiquement au travailleur social ayant soutenu la demande. 2.2.2. L ADMISSION - Lorsqu une place se libère au sein du dispositif, une demande d admission est sélectionnée par le chef de service. Deux critères objectifs guideront le choix : l adéquation de la composition familiale par rapport à la taille de l appartement et en fonction de l urgence de la prise en charge. - Si nécessaire, il contacte l assistante sociale qui a adressé la personne pour actualiser la situation du candidat et obtenir des informations manquantes au dossier. - La personne/famille retenue est convoquée par le chef de service à un entretien. Les entretiens d admission ne sont pas une sélection ou mise en concurrence des personnes, puisqu une seule candidature est sélectionnée. Elle est reçue successivement par le chef de service et par le médecin coordonnateur : - Le premier entretien avec le chef de service permet de faire le point sur la situation sociale de la personne et de lui présenter le dispositif par le biais du livret d accueil. - Le médecin fait une évaluation de l adéquation des besoins de la personne au dispositif. Ces 1 ers entretiens permettent également de faire connaissance avec la personne et d anticiper les modalités de la prise en charge. Projet d établissement 18
- A l issue de ces entretiens, le chef de service ou le médecin peuvent avoir repéré: * un élément incompatible avec un accueil en hébergement thérapeutique. Dans ce cas, le candidat et le service demandeur sont informés que la réponse définitive est négative. * si l impression première du chef de service et du médecin est favorable : dans ce cas, le chef de service présente la candidature au directeur. Après accord de sa part, un courrier est envoyé au candidat, l'invitant à reprendre rendez-vous pour un deuxième entretien dans un délai d'une semaine. La réunion de coordination hebdomadaire qui suit le 1 er temps de l admission permet au chef de service et au médecin de présenter la candidature à l équipe. Le 2 e temps de l admission comprend un 2d entretien avec le chef de service et un entretien avec le psychologue : - Cette étape permet d établir si la personne est susceptible d adhérer au projet des ACT d Initiatives. - L entretien avec le psychologue permet d approfondir les enjeux psychologiques de la prise en charge et de préparer l éventuel accompagnement psychologique lors de l hébergement (formalisé par un rendez-vous avec le psychologue un mois après son admission). La décision d admission est prise par le chef de service qui désigne par la suite le référent social du futur résident. - Avant l arrivée du futur résident, l appartement est remis en état (ménage, aménagements, rénovations et travaux d entretien). Ces derniers sont effectués par l équipe technique et par le référent social du résident sortant. Projet d établissement 19
CHAPITRE III : L ACCUEIL DU RESIDENT 2.3.1. L ACCUEIL - Le nouveau résident est convoqué à un entretien réunissant le chef de service et le référent social. - Lors de cet entretien, la personne cosigne un contrat de séjour d un mois (période d essai), le règlement de fonctionnement ainsi que la convention d hébergement et la convention médicale. - Le référent social accompagne la personne dans l appartement, visite la résidence, complète l état des lieux et met en place le calendrier des visites à domicile du 1 er mois (2 visites par semaine). Ce temps permet également une première prise de contact. 2.3.2. L ETAT DES LIEUX ET LA REMISE DES CLEFS - Les clefs sont remises à la signature du contrat de séjour. Un jeu de clefs est remis au signataire ainsi qu à toute personne adulte hébergée dans l appartement à condition que le nom de cette personne figure sur la convention d hébergement. Le signataire est informé qu il ne lui est pas permis de faire de doubles de ces clefs. La remise des clefs aux mineurs à partir de 12 ans est à voir avec le ou les parent(s) et Initiatives. - Une fois que le contrat de séjour et le règlement intérieur sont signés, un état des lieux est fait sur place par le référent. Ce dernier est signé par la personne figurant sur la convention d hébergement et le référent social. 2.3.3. LE DEPOT DE GARANTIE A pour Initiatives une fonction pédagogique, mais en aucun cas il ne doit être un empêchement à l admission. Pour les personnes sans ressources une admission est possible. - Il s élève à 305,00. Il est mentionné à l article 4 du livret d accueil. Le montant est élevé pour préparer les personnes à ce qui leur sera demandé dans un logement autonome. Cette somme n est pas exigée lors de l admission, elle est payée en plusieurs fois pendant les 1ers mois. - Cette somme est restituée au résident lors de sa sortie, sauf s il y a eu des dégradations dans l appartement. 2.3.4. L ASSURANCE - A l admission nous demandons aux résidents une assurance Responsabilité Civile. - L association Initiatives est assurée à la SMACL. 2.3.5. LES APPORTS PERSONNELS - Une fois l inventaire signé, le résident peut apporter ou acheter à ses frais des compléments d ameublement après en avoir discuté avec son référent et obtenu l'accord du chef de service. Il est libre d apporter tout objet de vie courante ou de décoration qu il souhaite. La literie (couette, couverture, oreiller, draps), le Projet d établissement 20
linge de toilette et de table ayant un caractère très personnel, sont à fournir par le résident. - Au cas où le résident posséderait une voiture ou un deux-roues, il n'y a pas de garage prévu. 2.3.6. LE PREMIER MOIS - C est une période déterminante car elle permet d évaluer la teneur de la prise en charge et permet au résident de confirmer ou d infirmer son choix. Cette évaluation se fait par le travailleur social, qui, en raison de deux visites à domicile par semaine, peut ainsi observer l installation du nouveau résident dans son logement et définir avec lui ses besoins. - A l issue du 1 er mois, le résident est convoqué à un entretien réunissant le chef de service et le travailleur social référent. Si le dispositif correspond aux attentes du résident d une part et que d autre part le résident adhère au projet de la structure, il signe le contrat de séjour définitif et la trame du «projet de vie». 2.3.7. LES VISITES A DOMICILE (VAD) - La fréquence des rencontres avec les membres de l équipe sociale est définie avec le résident lors de la construction du projet de vie. Pour pouvoir réaliser cet accompagnement, il est en effet nécessaire que le résident accepte des visites à son domicile. - Les visites à domicile sont prévues à l avance. L équipe s engage à respecter l intimité et la vie privée des familles. Pour cela, elle prévient toujours la famille par téléphone pour programmer ou annuler une visite à domicile. - Ces visites permettent au travailleur social d aider la personne à prendre ses repères, à se servir de l équipement mis à sa disposition, à gérer l espace et à évaluer les besoins de la personne. Le nouveau résident peut quant à lui peut se reconsidérer dans une norme, avoir une adresse, recevoir des amis chez lui et apprendre/réapprendre à être autonome. - Les médecins coordonnateurs se rendent également au domicile des résidents. Ces visites leurs permettent de les rencontrer dans leur cadre de vie, de porter attention à l hygiène et à la sécurité des lieux et d expliquer leur rôle au sein du dispositif. 2.3.8. LE PROJET INDIVIDUALISE - Selon la circulaire du 30 octobre 2002 : «L équipe pluridisciplinaire de l appartement de coordination thérapeutique élabore avec chaque personne accueillie, un projet individualisé adapté à ses besoins, qui définit les objectifs thérapeutiques médicaux, psychologiques et sociaux ainsi que les moyens mis en oeuvre pour les atteindre». 2.3.9. LE «PROJET DE VIE» - Il est élaboré par l usager avec son référent, sous la supervision du chef de service, dans le mois qui suit la signature de la convention d hébergement à laquelle il sera annexé. Ce «projet de vie» est particulièrement important car c est à ce niveau que se situe la dynamique de l accompagnement du signataire. Il mentionne les objectifs de l accompagnement des cinq prochains Projet d établissement 21
mois, afin de personnaliser le suivi de chaque résident (objectifs et moyens spécifiques à chaque résident). 2.3.10. LES ASTREINTES - Lors de leur admission, les résidents sont avertis qu ils peuvent joindre à tout moment un numéro de téléphone fixe (transfert d appel sur la personne concernée). L objectif est d offrir une possibilité d écoute à n importe quelle heure, quel que soit le type de problème. - Les membres de l équipe psychosociale assurent à tour de rôle l astreinte. La permanence est assurée tous les soirs et le week-end. La personne d astreinte s engage à rester dans un périmètre proche de chez elle et à rester disponible en cas d urgence. La personne d astreinte dispose de la voiture de service. 2.3.11. LES SITUATIONS D URGENCE Chaque résident possède, dans le cadre de son appartement, une fiche récapitulative des numéros de téléphone à appeler en cas d'urgence: - le numéro d astreinte ; - Les lignes directes de chaque professionnel ; - le numéro des pompiers ; - SOS médecins ; - Centre Antipoison ; - le commissariat ; - l Hôpital Béclère ; - Service d urgence dentaire ; - Ambulance A.R.M (jour et nuit) ; Les résidents reçoivent le journal de leur ville, nous affichons les listes des médecins et pharmacies de garde dans chaque résidence. D'autre part, chaque travailleur social a la même liste et celle de tous les résidents et des services hospitaliers dans lesquels ils sont suivis (hôpital, service, médecin responsable et numéro de téléphone). 2.3.12. LES BILANS - Ils sont au nombre de trois et ont lieu tous les six mois. - Ils sont préparés avec le travailleur social référent. Ils relatent le parcours du résident depuis son entrée dans le dispositif, ils reprennent les objectifs énoncés dans le projet de vie ainsi que l accompagnement qui a été proposé. Une fois rédigé, il est lu et validé par le résident puis distribué à l équipe, ce qui permet à cette dernière de remanier et de repositionner l accompagnement pluridisciplinaire. Le psychologue référent rédige également un écrit, destiné exclusivement à l équipe, sur le travail psychologique qui a été mené avec le résident. - Le résident est convoqué par courrier à un entretien réunissant le chef de service, le travailleur social et le psychologue référents. - Cette procédure est mentionnée dans le contrat de séjour. Projet d établissement 22
- Lors du bilan, les objectifs fixés dans le projet de vie sont évalués et réajustés, sur propositions du travailleur social. - La circulaire de 2002 précise que : «la structure fixera périodiquement des objectifs à atteindre avec la personne accueillie en veillant à ne pas lui laisser craindre que la prise en charge puisse prendre fin brutalement.» - Les membres de l équipe présents au bilan en font la synthèse en réunion de coordination. - Si le séjour est reconduit, le résident signe un avenant au contrat d hébergement. - L avenant peut, le cas échéant, préciser une date de fin de prise en charge. 2.3.13. LA DUREE DE SEJOUR La circulaire de 2002 précise qu un ACT est «un hébergement à caractère temporaire. Toutefois, la durée du séjour sera définie par la structure en lien avec la personne hébergée sur la base du projet individuel». - L association Initiatives a choisi de fixer sa durée d hébergement à 18 mois, sauf si pour des raisons de santé, le résident doit rester dans le dispositif. 2.3.14. LA RESILIATION DU CONTRAT DE SEJOUR - En cas de non respect des dispositions conventionnelles ou de non-engagement dans le «projet de vie», l association se réserve le droit de suspendre le contrat et de demander à (aux) occupant(s) de libérer les lieux après avoir reçu deux avertissements par lettre recommandée avec accusé de réception. - Le résident s engage à maintenir son contrat d assurance pendant toute la durée de son hébergement, à en payer régulièrement les primes et à en justifier chaque année à la demande d Initiatives. Le non respect de cette obligation peut entraîner la résiliation de la convention d hébergement. - En cas de décès ou départ de «l ayant droit», le conjoint ou la famille s engagent à quitter les lieux dans le mois qui suit. - Toute absence, de plus d un mois, sans que celle-ci soit inscrite dans un projet, met immédiatement fin à la convention d hébergement. - Dans ces hypothèses, la famille en est avertie par lettre recommandée avec accusé de réception et a un mois pour préparer son départ. 2.3.15. LA FIN DE PRISE EN CHARGE - Si une fin de prise en charge est décidée par l équipe, le résident reçoit un courrier et a trois mois pour préparer son départ. Un état des lieux de l appartement est fait, il détermine la restitution ou non du dépôt de garantie. - L équipe des ACT peut proposer au résident sortant de poursuivre l accompagnement pluridisciplinaire, s il le souhaite. Projet d établissement 23
CHAPITRE IV : L ACCOMPAGNEMENT DES RESIDENTS 2.4.1. LE POLE DE DIRECTION ET ADMINISTRATIF 1 - Le directeur - est responsable du projet des Appartements de Coordination Thérapeutique auprès des organismes de tutelle et devant le Conseil d'administration d' Initiatives ; - veille et développe différentes formes de partenariat et à la qualité du projet éducatif ; - délègue une partie de son autorité auprès du chef de service ; - organise une réunion institutionnelle avec l équipe du service insertion ; - se concerte régulièrement avec le chef de service ; - reste disponible pour rencontrer individuellement ou collectivement les membres de l équipe à leur demande ; - reste disponible pour rencontrer les personnes accueillies dans les ACT. 2 - Le personnel administratif L attaché de Direction - prépare le budget prévisionnel des ACT ; - gère la comptabilité analytique des ACT ; - organise le suivi budgétaire ; - prépare les comptes administratif des ACT ; - est en relation avec les organismes de tutelle et les différents partenaires institutionnels ; - assure une interface avec les membres de l équipe éducative. 3 - Le Chef de Service : - administre et supervise le service et l'équipe par délégation du directeur ; - est garant du projet des appartements de coordination thérapeutique ; - est en relation avec les organismes de tutelle et les différents partenaires institutionnels ; - assure les relations avec les partenaires sociaux pour les entrées et sorties (entrée dans les appartements, retours d'hospitalisation, départs définitifs...) ; - diffuse les informations venant de l'extérieur et de la hiérarchie vers l équipe ; - centralise les candidatures, constitue les dossiers de demandes d'admission, accuse réception des demandes, présente les candidatures à l'équipe, reçoit l'usager pour les premiers entretiens, informe les partenaires et l'usager de la suite donnée à leur demande ; - supervise la gestion du budget du service ; - supervise les réunions d'information et d'équipe ; - coordonne le bilan de l'action annuel pour les tutelles ; - rencontre les partenaires sociaux (travailleurs sociaux) et les intervenants sociaux (aide ménagères, auxiliaires de vie...) dans le cadre du projet de vie ; Projet d établissement 24
- veille à l'installation des usagers dans les appartements en collaboration avec le référent : état des lieux, remise des clés... ; - coordonne l'action du personnel de service. 2.4.2. LA COORDINATION MEDICALE Le pôle médical des Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) à Initiatives comprend deux médecins, présents, à eux deux, 4 jours par semaine et une infirmière (IDE), dont une part de son activité est dédiée aux ACT. Des médecins coordonnateurs et non des prescripteurs Par définition, depuis la création des ACT, les médecins sont des «médecins coordonateurs». Ils ne prescrivent pas de traitements ou d examens. Ils ne remplacent pas les médecins traitants de ville ou hospitaliers. Ils aident à structurer le parcours de santé du résident, afin qu il bénéficie de soins appropriés et bien coordonnés Une infirmière qui prend soin des résidents mais ne fait pas les soins L infirmière intervient en concertation avec le médecin, à la demande du résident ou de toute personne de l équipe et en accord avec le résident. Elle a un rôle de prévention. A - La coordination médicale aux différents moments de la trajectoire du résident aux ACT Avant l admission : Le médecin prend connaissance des demandes médicales d admission en ACT. Il confronte ses données à celles issues du dossier social reçu par le chef de service. L entretien d admission : avant toute admission, un entretien avec l un des médecins est toujours organisé. Il a pour objectif de présenter au futur résident le rôle du médecin aux ACT et permet au médecin de prendre connaissance de la situation médicale de la personne et d évaluer si les ACT sont une réponse adaptée à ses problèmes de santé. Le «séjour» aux ACT : dès les premiers jours qui suivent l admission, le médecin référent et/ou l infirmière rencontrent dans nos bureaux ou plus volontiers au domicile (s il en est d accord) le résident. Nous rencontrons ensuite régulièrement les résidents, selon l une ou l autre des ses modalités, avec une préférence pour les visites à domicile. Avant la sortie des ACT, il est toujours proposé aux sortants de nous solliciter (appels téléphoniques ou demande de rendez-vous) s ils en éprouvent le besoin. B - La coordination médicale se fait à différents niveaux Projet d établissement 25
Une prise en charge globale et cohérente du résident o Appréciation globales des données médicales, psychologiques et sociales du résident. o Evaluation de l état de santé : évolution de la situation, traitements, examens, résultats, surveillance, observance. o Evaluation des conditions et habitudes de vie : alimentation, hygiène, activités physiques ou professionnelles, sommeil, sexualité etc. o Prévention : transmission des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), accidents domestiques, intoxications, vaccination, voyages etc. o Education à la santé : information sur la maladie, les traitements, les effets secondaires, modalités de sa surveillance, les demandes médicales urgentes ou non, les besoins de consultations à l hôpital ou d un généraliste o Soutien à l observance (mise en place de pilulier, évaluation des difficultés ) o Echange sur les questions liées à la sexualité, la vie de couple, le désir d enfant, la procréation médicalement assistée, l éducation des enfants etc. o Echange et information sur les données sociales liées à la santé : médecine du travail, Maison Départementale de la Personne Handicapée (MDPH), mutuelle, sécurité sociale etc. Les modalités d intervention : appels téléphoniques, entretiens et visites à domicile, écoute, soutien à l expression, reformulation, conseil, éducation, information, orientation éventuelle, fourniture de documents, accompagnement à des consultations etc. Une coordination centrée sur le résident o Partage des problématiques sociales ou psychologiques identifiées avec les psychologues et/ou éducateurs. o Prise en compte les difficultés médicales perçues par les psychologues et éducateurs o Rôle pédagogique permettant à chacun des intervenants de l équipe de mieux appréhender les difficultés des résidents. o Formation de l équipe sur les pathologies o Echanges avec les éducateurs ou psychologues, permettant une compréhension plus globale du résident. Les modalités d intervention : participation active aux réunions de coordination hebdomadaire de l équipe des ACT, entretiens formels ou informels avec les psychologues et les éducateurs référents pour un suivi spécifique, échanges ponctuels avec le chef de service. Une coordination du parcours de soin o Développement d un partenariat avec les médecins hospitaliers ou les services référents dans lesquels les résidents sont suivis. o Coordination des différentes interventions médicales et sanitaires pour assurer continuité et cohérence des soins. o Recueil des informations médicales utiles à l accompagnement des résidents : demande des comptes-rendus de consultation ou d hospitalisation. o Interlocuteur privilégié des médecins hospitaliers ou de ville et des paramédicaux impliqués dans le suivi des résidents. o Interlocuteurs des partenaires sociaux (directeur d école, assistante sociale, associations de bénévoles ou de malades etc.) Projet d établissement 26
o Orientation des résidents vers des consultations de médecins généralistes de ville ou vers des spécialistes (dentistes, pédiatres, psychiatres, ophtalmo etc.) ; rédaction des courriers o Organisation des soins ambulatoires et à domicile si besoin Les modalités d intervention : prise de contact avec les médecins de ville ou hospitaliers, demande de compte-rendu ou d informations médicales, rédaction de courrier, recherche de partenaires (infirmières, kinésithérapeute, dentiste, auxiliaire de vie etc.), rédaction d un dossier médical, rencontre des médecins hospitaliers, organisation de réunions de synthèse avec différents partenaires etc. L ensemble des interventions du médecin, entretien et documents relatifs à la santé sont consignés dans un dossier médical (en cours d informatisation systématique). 2.3.3. L ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET EDUCATIF A- L accueil Une première prise de contact a lieu avec le chef de service le jour de l admission. Le chef de service présente le référent social et reprend en sa présence les modalités du contrat de séjour et notamment la période d essai d un mois. La personne accueillie et le référent signent le 1 er contrat de séjour. Le référent et le chef de service expliquent à la personne qu elle est actrice de sa prise en charge et qu elle a la liberté de quitter le dispositif durant la période d essai. Le référent reprend avec le résident le sens et le cadre de l accompagnement social et fixe le calendrier des visites hebdomadaires à domicile qui auront lieu pendant le 1 er mois. Le référent lui remet une pochette d accueil comprenant des informations sur la ville où se situe l appartement, le plan de la ville, les adresses utiles. Le référent accompagne la personne dans l appartement mis à sa disposition et après en avoir expliqué l intérêt et les objectifs, ils remplissent ensemble l état des lieux. Le premier mois : Lors du 1 er mois, le référent évalue les besoins du résident en effectuant deux visites à domicile par semaine. À l issue du 1 er mois, le résident, s il souhaite rester dans le dispositif, après remise d une évaluation de l éducateur au chef de service et d une discussion en équipe, signe un contrat de séjour de 5 mois renouvelable deux fois avec le chef de service. Le référent social accompagne le résident à formaliser un «projet de vie» qui guidera les grands objectifs de l accompagnement social en regard des orientations souhaitées par le résident. Un nouveau calendrier de rencontres hebdomadaires est fixé avec le résident. Projet d établissement 27