~ MINISTERE DE L'AGRICUL TURE, DE L'HYDRAULIQUE DES RESSOURCES HALIEUTIQUES SECRARIAT GENERAL DEMANDE D' AGREMENT TECHNIQUE DANS LE DOMAINE DE L'HYDRAULIOUE DES AMENAGEMENTS HYDRO- AGRICOLES -4EP:D 'Objet de la demande [(CacheT Ie ou les domaine (s) d'activite - Barrages et Arnenagements hydro -agricoles : D - Assainis'1~~ent : 0 conceme (s)] Entreprise ou bureau d' etudes: (ajouter nom et prenom du gerant, denomination et sigle) Adresse Rue, porte Telephone: Fixe (;~liulaires Fax E-mail Categories demandees
I. FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS 1. Raison sociale (Nom de I'entreprise ou u bureau d'etudes) 2. Statutjuridique de l'entreprise ou du bureau d'etudes 3. Siege social 4. N d'inscription du Registre de Commerce 5. N IFU 6. N Employeur : Caisse Nationale de Securite Sociale : 7. Montant du Capital Social (pour les societes) '. 8. Adresse complete de l'entreprise ou du bureau d'etudes BP : Tel fixe. Tel Cellulaire Fax: e-mail: Adresse physique: (localite, secteur, rue, no d'adressage). 9. Nom, Prenoms, Qualite et Adresse de la personne habilitee a representer l'entreprise ou du bureaud'etudes: N.D. : -Ie Representant de l'entreprise ou du bureau d'etudes doit fournir un numero de telephone par lequel il peut etre joint a tout moment, notarnrnent dans leg cas d'urgence. - joindre leg copies legalisees des pieces administratives exigees (statut pour leg societes, registre du commerce, CNSS et attestation fiscale). 2
II. FICHE - - DE - ~ RENSEIGNEMENTS ~- -- SUR L'ENSEMBLE DU PERSONNELPERMANENT DE L'ENTREPRISE OU DU BUREAU D'UDES 1 Nom & Pren~~-;; Oualification -I Fonction 1 N CN-;SS:;; 1 - Personnel administratif et d'appui : (s'il y'a lieu) 2 - Personnel technique * : " Personnel technique: - Ingenieurs - Techniciens Superieurs - Agents de Maitrise - Ouvriers - Manreuvres - ~: - Donnez la liste de chaque categorie d'agents. Pour Ie personnel d'encadrement, Ie curriculum vitae recent ainsi que les copies legalisees de leur demier diplome sont a joindre a la presente demande. * Pour les basses categories (premieres categories), joindre Ie certificat d'immatriculation a la CNSS 3
N d'ordre III. INVENTAIRE DU MATERIEL APPARTENANT L'ENTREPRISE OU AU BUREAU D'UDES (Joindre les pieces justificatives) DESIGN A,TION IMMA TRICULA TION TYPE MARQUE AGE ĒTAT DE FONCTIONNEMENT 4
IV. DECLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigne : Agissant en qualite de Au nom et pour Ie compte de l'entreprise ou du bureau d'etudes Atteste sur l'honneur que tolls les renseignements contenus dans Ie present dossier de demande d' agrement technique queje soumets au Ministere en charge de I'Hydraulique, sont exacts; que Ies principaux responsables de l'entreprise ou du bureau d'etudes ne tombent pas sous Ie coup d'une incapacite d'exercer. J'accepte que toute infonnation deliberement erronee entraine Ie rejet par la Commission d'attribution des agrements de ma demande d'agrement technique, et l'interdiction pour moi de presenter une nouvelle demande d' agrementechnique avant une periode d'un an. Fait a Ie (Signature et cachet)
V. RECAPITULA TIF D U DOSSIER DE DEMANDED' AGREMENT (A cocher au fur et a mesure pour eviter les cas de dossier incomplet) QUESTIONSPOSEES REPONSES om ou NfiN 1 A vez-vous rempli la fiche de demande d'agrement precisant la ou les categories de votre choix adressee a Monsieur Ie Ministre 'en charge de I'Hydraulique timbree a vingt mille (20.000) francs FCFA? 2, A vez-vous rempli la fiche de renseignements Administratifs sur l'entreprise ou bureau d'etudes et joint les pieces exigees (statut, registre du commerce, CNSS, attestation fiscale). 3 Avez-vous rempli l'inventaire du Parc materiel appartenant a votre entreprise ou bureau d'etudes? 4 Avez-vous rempli la fiche de renseignements, relative a votre personnel permanent? 5 Avez-vous joint a votre demande Ie ou les CV du personnel d'encadrement? 6 A vez-vous joint Ii votre demande les copies legalisees des diplomes du personnel d'encadrement? 7 Avez-vous fait une declaration sur l'honneur certifiant que les dirigeants de l'entreprise ou du bureau d'etudes ne sont pas sous Ie coup d'une incapacite d'exercer? 8 Avez-vous joint a votre demande toutes justifications afferentes a votre parc de materiel? 1(';5 6
INSTAURATION DES AGREMENTS TECHNIQUES AEP F Fs Fi Fc Fsic Fs1; Fs2; Fs3. Fi1; F12; Fi3; Fi4. Fc1; Fc2; Fc3. Fslc1; Fsic2; Fsic3. Eu Eu Eui; Eu2; Eu3; Eu4 UDES Fa Fni; Fn2; Fn3. Fdi; Fd2; Fd3. Fai; Fa2; Fa3. p p Pi; P2; P3. u u TUi; TU2; TU3. -Fji" F Fd Aac Ac UDES Ap ASSAINISSEMENT R R1; R2; R3 Lp Lp UDES EC,=D lee E IBARRAGES IAMENAGEMENTS HYDRO- TB TC TO ITE T AGRICOLES if= fora~es et Puits Fe= etudes de conception de projets de Puits et de forages AEP UDES Fs= Sensibilisation pour des Projets de Puits et de forages IFi= Implantation de Puits et de forages -Fe: Controle de travaux Fsic= Sensibilisation. d;puits et de fora~es imdlantation et controle de Puits et de forages Eu= Etudes en h'ldraulioue urbaine if;:;-;;;- AEP Fd= ifor8~es neuts Forages 8 developper ou 8 redevelopper (rehabilitations) Fourniture et pose pam pes ainsi que Amenagements -I~ -ITravaux en hydraulique urbaine Conception et/ou controle des equipements d'assainissement ASSAINISSEMENT UDES Ap= ~ ASSAINISSEMENT BARRAGES: individuel Conception etjou controle des reseaux d' Assainissement collectif ou semi-collectif. ~ "jg }romotion (marketing social) des equipements d'assainissement. Realisation des reseaux d'assainissement collectif ou semi-collectif. Realisation ou rehabilitation de latrines publiques ou familiales. Eutudes et contr61e