Réf. : CGSANRAZ201109 1
SOMMAIRE 1. Quelques définitions à partager... 3 2. Vous et votre contrat... 6 2.1. LA COMPOSITION DU CONTRAT... 6 2.2. L OBJET DE VOTRE CONTRAT... 6 2.3. VOTRE CONTRAT... 6 2.4. LES CONDITIONS ET LE PROCESSUS DE SOUSCRIPTION... 6 2.5. LES CONDITIONS D ELIGIBILITE AU CONTRAT... 7 2.6. DESIGNATION ET TYPE DE BENEFICIAIRES... 7 2.7. L ETENDUE TERRITORIALE... 7 2.8. LES CONDITIONS D INTERVENTION DES REMBOURSEMENTS... 7 2.9. LA PRISE D EFFET DE VOTRE CONTRAT... 8 2.10. LA DUREE DE VOTRE CONTRAT... 8 3. Les garanties... 9 3.1. MODULE SOINS MEDICAUX ET PHARMACIE... 9 3.2. MODULE HOSPITALISATION ET ASSISTANCE... 11 3.3. MODULE DENTAIRE... 14 3.4. MODULE OPTIQUE... 16 3.5. UN ENSEMBLE DE SERVICES... 17 4. Les exclusions générales... 18 5. La vie de votre contrat... 19 5.1. VOS DECLARATIONS... 19 5.2. LA MODIFICATION DE VOTRE CONTRAT... 19 5.3. LA DECHEANCE DE VOS GARANTIES... 19 5.4. LA RENONCIATION... 20 5.5. LA RESILIATION DE VOTRE CONTRAT... 20 5.6. LA PRESCRIPTION... 21 5.7. LA SUBROGATION... 21 5.8. ORGANISME DE CONTROLE... 21 6. Votre cotisation (ou prime)... 22 6.1. LE PAIEMENT DE VOS COTISATIONS... 22 6.2. L EVOLUTION DE VOS COTISATIONS... 22 7. Réclamation... 23 8. Informatique et libertés... 24 9. Annexe... 25 2
1. Quelques définitions à partager Accident : Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part du bénéficiaire provenant d un évènement soudain, imprévu, extérieur à la victime et constituant la cause du dommage. Animal domestique : Animal familier (chien ou chat uniquement). Base de remboursement : Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Bénéficiaire : Personne bénéficiaire des garanties du contrat amaguiz santé, désignée comme telle dans les Conditions Particulières. Pour les garanties d assistance, toute personne titulaire du contrat amaguiz santé, son conjoint/concubin/pacsé, ses ascendants et descendants à charge vivant sous le même toit. Assureur (Nous) : Nous, Amaline assurances, l assureur auprès duquel vous avez souscrit ou adhéré au contrat amaguiz santé. La souscription ou l adhésion au contrat est proposée sous la marque commerciale «amaguiz.com». Attestation de tiers payant : Document adressé par l Assureur et qui présenté par le bénéficiaire en même temps que sa carte Vitale, lui permet de ne pas réaliser l avance des frais, dans les domaines de soins qui y sont mentionnés, si les professionnels de santé acceptent de s associer à nous, l assureur, pour vous faire bénéficier de ce service. Avenant : Document contractuel constatant une modification du contrat. Bulletin de souscription : Document contractuel par lequel vous formalisez votre accord sur les engagements contractuels et notamment attestez l exactitude des informations fournies pour la souscription de votre contrat, ainsi qu avoir pris connaissance des conditions générales et du processus de souscription de votre assurance. Bulletin d avenant : Même type de document que le bulletin de souscription, il est émis lors d'une modification du contrat constatée par voie d avenant. Carte Vitale : Carte adressée par sa caisse du régime obligatoire d assurance maladie à tout assuré social de 16 ans ou plus. Elle comporte toutes les informations administratives nécessaires au remboursement des soins. Elle permet la transmission électronique de ces informations entre les professionnels de santé et votre caisse d'assurance maladie N oubliez pas de mettre à jour votre carte Vitale une fois par an. Certificat médical : Document justifiant et prouvant l hospitalisation ou l immobilisation d un bénéficiaire au domicile. Il est renseigné à la fois par le médecin qui atteste de l immobilisation et par le bénéficiaire qui complète la partie administrative. Chambre particulière : Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle. 3
Concubin(e)/conjoint(e)/pacsé(e) : Personne en communauté de vie attestée avec vous (marié, union libre établie ou PACS). Conditions générales : Document contractuel émis par nous, l assureur, que vous avez lu et accepté et dont vous avez reçu un exemplaire, qui précise les garanties, limites et exclusions proposées ainsi que les dispositions relatives à la vie de votre contrat. Les Conditions générales valent notice d information en cas d adhésion au contrat collectif amaguiz santé. Conditions particulières : Document contractuel émis par nous et sur lequel vous donnez votre accord. Ce document est, réalisé en fonction de vos déclarations. Il précise notamment les bénéficiaires, les garanties et services souscrits pour lesquels nous vous assurons, la date d effet ainsi que le niveau de remboursement. Contrat solidaire : Contrat d assurance complémentaire santé pour lequel aucun questionnaire médical n est demandé à l assuré lors de la souscription et en cours d exécution du contrat et dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l état de santé des personnes assurées. Conventionné/non conventionné : Situation des professionnels ou des établissements de santé au regard de l'assurance maladie obligatoire. Cotisations ou primes : Sommes payées par vous en contrepartie des garanties accordées par l assureur. Délai de carence : Période qui suit la date d effet du contrat durant laquelle certains frais de santé ne sont pas remboursés. Sa durée et les garanties concernées sont précisées dans vos Conditions Particulières. Déchéance de garantie : Perte par le bénéficiaire de son droit à garantie, suite à un sinistre, pour manquement à ses obligations contractuelles. Dépassements d'honoraires : Part des honoraires des professionnels de santé qui se situe au delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et n'est jamais remboursée par elle. Domicile : Lieu de votre résidence principale figurant sur vos Conditions Particulières, qui doit se situer en France métropolitaine. Enfant : Vos enfants et/ou ceux de votre conjoint(e)/concubin(e)/pacsé(e) à charge au sens de la Sécurité Sociale, apprentis ou salariés de moins de 20 ans et de moins de 26 ans poursuivant leurs études (secondaires, universitaires). Forfait journalier hospitalier : Somme forfaitaire que votre régime obligatoire d assurance maladie laisse à votre charge en cas d hospitalisation, correspondant à des frais hôteliers. Frais d'accompagnant : Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à la disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation. Hospitalisation : Séjour effectué en qualité de patient dans un établissement hospitalier public ou privé. Hospitalisation imprévue : Toute hospitalisation consécutive à une maladie soudaine ou à un accident corporel. 4
Immobilisation temporaire d un bénéficiaire au domicile : Etat qui empêche le bénéficiaire d exercer son activité habituelle et qui entraîne à la suite d une maladie ou d un accident, son immobilisation au domicile pour des raisons médicalement justifiées et prouvées. Immobilisation temporaire d un enfant bénéficiaire de moins de 15 ans : Etat qui empêche l enfant bénéficiaire de poursuivre sa scolarité en l immobilisant à son domicile pour des raisons médicalement justifiées et prouvées. Inlays ou onlays : Techniques employées en dentisterie qui permettent de reconstruire une dent tout en la gardant vivante et d'éviter d'avoir à réaliser une prothèse. Maladie : Toute altération de santé d un bénéficiaire constatée par une autorité médicale compétente. Nullité : Toute fraude, réticence ou fausse déclaration intentionnelle sur les circonstances d un événement susceptible de mettre en œuvre les garanties du contrat, ou sur vos déclarations, met fin rétroactivement à l ensemble de nos engagements comme si le contrat n avait jamais été conclu. Personne dépendante : Etat de dépendance totale lorsque la personne se trouve dans l'incapacité définitive d'accomplir seule, c'est-à-dire sans l'assistance d'une tierce personne, 3 des 4 catégories d'actes ordinaires de la vie courante : s'alimenter, se laver et se vêtir, se déplacer à l'intérieur de son logement, se lever, se coucher et s'asseoir. Régime obligatoire d assurance maladie : Régime de protection sociale de base couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité, aux accidents de la vie privée et professionnelle et aux invalidités. Résiliation : Fin de la couverture accordée par l assureur (nous) à une date précise. Soins externes : Consultations, actes de petites chirurgies, radios réalisés au sein des établissements hospitaliers publics, sans que le bénéficiaire y séjourne une nuitée. Souscripteur : Personne (Vous) qui a conclu le contrat avec l assureur (Nous). Cette personne est responsable du paiement des cotisations. Subrogation : Nous nous substituons dans les droits et actions du bénéficiaire contre l éventuel responsable de ses dommages, pour obtenir de sa part le remboursement des sommes que nous lui avons réglées. Tacite reconduction : Renouvellement automatique du contrat lors de son échéance annuelle pour une nouvelle période d un an. Ticket modérateur forfaitaire : Participation forfaitaire de 18 laissée à la charge de l'assuré par le régime obligatoire d'assurance maladie. Elle s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont la base de remboursement est au moins égale à 120. Vous : Le Souscripteur du contrat. 5
2. Vous et votre contrat 2.1. La composition du contrat Votre contrat se compose : des présentes conditions générales qui définissent le cadre et les principes généraux de votre contrat. Elles décrivent : o o o l ensemble des garanties proposées, les règles de fonctionnement de votre contrat, les droits et obligations réciproques. des conditions particulières, qui précisent les bénéficiaires du contrat, les garanties et niveaux de prise en charge que vous avez choisis, les dates d effet et d échéance de votre contrat, et le montant de votre cotisation. des bulletins de souscription et d avenant par lesquels vous formalisez votre accord sur les engagements contractuels et attestez l exactitude des informations fournies lors de la souscription de votre contrat, ainsi qu avoir pris connaissance des conditions générales et du processus de souscription. Ces documents sont signés électroniquement. Le contrat et les garanties qui s y rapportent sont régis par le Code des Assurances. 2.2. L objet de votre contrat Le présent contrat a pour objet : le versement de prestations en remboursement des frais de santé engagés par les bénéficiaires, tels que décrits dans le paragraphe «Les garanties», la prise en charge de prestations d assistance décrites dans le paragraphe «Les garanties d assistance» du présent document. 2.3. Votre contrat Ce contrat satisfait aux conditions exigées par la législation et la réglementation en vigueur pour répondre à la définition de contrat solidaire. 2.4. Les conditions et le processus de souscription Pour souscrire au contrat amaguiz santé, vous devez être âgé de plus de 18 ans. La souscription de votre contrat se fait soit par Internet sur le site «amaguiz.com», soit par téléphone. Dans les deux cas, vous répondez à des questions vous permettant de choisir vos garanties en fonction de vos besoins et de votre budget, et vous renseignez les informations nécessaires à votre identification ainsi qu à celles des bénéficiaires du contrat. Au terme de ce questionnement, vous validez et attestez l exactitude et l exhaustivité de l ensemble de vos déclarations. Ensuite, vous réglez par carte bancaire via un espace sécurisé sur le site «amaguiz.com» l équivalent d un mois d assurance santé. 6
Au terme de ce processus, vous signez électroniquement un bulletin de souscription dans votre espace personnel du site «amaguiz.com» si vous avez souscrit par téléphone, ou directement sur le site «amaguiz.com» si vous avez souscrit par Internet. Ce document est archivé par un tiers certificateur qui nous permettra de produire cette preuve en cas de différend entre vous et nous sur l application des conditions du contrat nous liant. Cette signature électronique est une étape obligatoire pour la validation de votre contrat. Les conditions particulières sont disponibles dans votre espace personnel du site «amaguiz.com». 2.5. Les conditions d éligibilité au contrat Au jour de la souscription, le(s) bénéficiaire(s) du contrat doivent : être affiliés ou ayants droit d un affilié à un des régimes d assurance maladie obligatoire français suivants : o régime général o régime général Alsace Moselle o régime social des indépendants (RSI) o régimes étudiants et ne pas être bénéficiaire(s) de la CMU (Couverture Maladie Universelle) ou de l ACS (Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé ou «chèque santé»), et accepter l échange d informations avec votre régime obligatoire à la seule fin du traitement des prestations santé afférentes au contrat. 2.6. Désignation et type de bénéficiaires Le nombre de bénéficiaires est limité à cinq par contrat. Vous, le souscripteur du contrat, pouvez ne pas être bénéficiaire du contrat. Vous pouvez désigner comme bénéficiaires, les membres de votre famille : votre conjoint / concubin, vos enfants. 2.7. L étendue territoriale Les garanties d assurance complémentaire santé s exercent en France métropolitaine (Corse comprise) et dans les Etats membres de l Union Européenne sous réserve de la prise en charge des soins selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays où les soins ont été dispensés. Elles s exercent dans le monde entier, dès lors que votre régime obligatoire intervient dans le cadre d'accords spécifiques de Sécurité sociale conclus entre la France et les pays tiers concernés. Les garanties «assistance» s exercent exclusivement en France métropolitaine sauf la garantie «Hospitalisation à l étranger» (visée à article 9.7) qui ne s exerce qu à l étranger. 2.8. Les conditions d intervention des remboursements Les modalités de remboursement Les dépenses de santé remboursées doivent correspondre à des soins réalisés postérieurement à la date d effet de votre contrat et durant la période garantie par celui-ci. La somme des remboursements accordés par votre régime obligatoire d assurance maladie et votre contrat amaguiz santé est toujours limitée aux frais justifiés que vous avez réellement engagés. Les garanties que vous avez choisies ainsi que le niveau de remboursement sont indiqués dans vos conditions particulières : sauf mention contraire, les montants en euros expriment des limites ou des plafonds de garantie par an (c est-à-dire l année d échéance du contrat) et par bénéficiaire, lorsque la garantie est exprimée par un montant en euros, elle intervient en plus du remboursement éventuel de votre régime obligatoire d assurance maladie, 7
lorsque la garantie est exprimée par un pourcentage de la base de remboursement (BR), elle inclut la part de remboursement de votre régime obligatoire d assurance maladie, le plafond relatif à la garantie dentaire concerne les prothèses définitives et les implants. Son montant dépend du niveau de votre garantie et de votre choix de consulter ou non un chirurgien dentiste partenaire. Ils ne se cumulent pas. Tout remboursement de prothèse dentaire au titre de la garantie dentaire réalisée par un chirurgien dentiste partenaire ou un chirurgien dentiste non partenaire diminue le montant des deux plafonds. Le remboursement est effectué en France, selon les modalités prévues aux conditions particulières. Vous devez nous fournir les justificatifs détaillés des originaux des dépenses quand les informations du régime obligatoire ne permettent pas de calculer exactement le remboursement ou lorsqu il n intervient pas. Dans tous les cas, nous nous réservons la possibilité d effectuer des contrôles et de demander toutes les justifications nécessaires pour établir le droit au remboursement du bénéficiaire. Cas particulier des traitements dentaires Nous intervenons pour les actes à honoraires libres (les prothèses dentaires, l orthodontie) et pour les actes non remboursés par les régimes obligatoires ou hors nomenclature (l implantologie) sur fourniture : d un devis préalable au traitement, d un justificatif d intervention de votre régime obligatoire pour les actes soumis à cotation, et de la note d honoraires suite au traitement à adresser, par courrier, à votre centre de gestion. Notre chirurgien-dentiste consultant se réserve la possibilité de : demander des pièces complémentaires à caractère médical, que vous ou le bénéficiaire des soins devrez adresser à son attention sous pli confidentiel, faire effectuer une expertise médicale. En cas de non transmission de ces éléments à notre chirurgien dentiste consultant ou de refus d expertise, nous sommes en droit de refuser les garanties. 2.9. La prise d effet de votre contrat Votre contrat entre en vigueur à la date d effet indiquée sur vos conditions particulières. Sauf application du délai de carence, les garanties sont effectives à cette date. De même, toute modification du contrat entre en vigueur à la date d effet indiquée sur les conditions particulières qui l enregistrent. 2.10. La durée de votre contrat Vous êtes assuré, à partir de la date d effet qui figure dans vos conditions particulières. Le contrat est valable pour une durée d un an. Il est ensuite renouvelé de plein droit à la date d échéance annuelle précisée dans vos conditions particulières, sauf résiliation d une des deux parties (cf paragraphe «la résiliation de votre contrat»). 8
3. Les garanties L offre se compose de 4 modules de garanties indissociables explicités ci-dessous. Ces garanties sont détaillées précisément dans vos conditions particulières et dans votre espace personnel sur www.amaguiz.com. Les niveaux de garanties choisis s appliquent à l ensemble des bénéficiaires du contrat. 3.1. Module Soins médicaux et pharmacie Ce que nous garantissons Médecins généralistes conventionnés ou non Médecins spécialistes conventionnés ou non Médecines alternatives (forfait/ an / bénéficiaire) : ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe Commentaires Les remboursements indiqués dans les conditions particulières s entendent dans le respect du parcours de soins. Si vous consultez un médecin non conventionné, le remboursement complémentaire amaguiz est le même que pour un médecin conventionné. Vous nous adressez la facture de votre professionnel de santé. MEDICAMENTS Prescrits et remboursés par le régime obligatoire Radiographie, laboratoires, auxiliaires médicaux (infirmier, kiné ), appareillage (hors auditif, optique et dentaire) et frais de transport médicaux Appareillages et prothèses auditives Cure thermale acceptée par le régime obligatoire / an / bénéficiaire : - Frais thermaux et honoraires - Frais d hébergement et transport (sur justificatif) Si votre professionnel de santé n accepte par le tiers payant, adressez nous sa facture. Vous nous adressez la facture acquittée des frais de transport et/ou hébergement. PREVENTION - Actes de prévention prévus à la réglementation - Sevrage tabagique, médicaments antipaludéens, vaccins, moyens contraceptifs prescrits et non pris en charge par le RO (forfait global annuel par bénéficiaire) - Consultation diététique (nombre de séances par an par bénéficiaire) Vous nous adressez la facture acquittée de votre pharmacien. Vous nous adressez la facture acquittée. Ce que nous ne garantissons pas : la participation forfaitaire mentionnée au ll de l'article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale due par le bénéficiaire, pour chaque acte ou consultation pris en charge par le régime social de base et réalisé par un médecin (à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale, la majoration du ticket modérateur (I de l article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale) qui s applique lorsque le bénéficiaire âgé de 16 ans ou plus : o n'a pas choisi de médecin traitant, o o ou consulte un médecin hors parcours de soins, ou encore refuse, lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, de donner au(x) professionnel(s) de santé au(x)quel(s) il a recours, l'autorisation (dès que cette disposition entre en vigueur) d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter, une part des dépassements d honoraires que sont autorisés à pratiquer certains spécialistes en cas de non respect du parcours de soins par le bénéficiaire âgé de 16 ans ou plus, les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires telles que prévues au III de l article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale. 9
Vous avez souscrit l'option Eco. Conformément à vos Conditions Particulières, vous acceptez : - une diminution de 1 sur chacun de vos remboursements des frais de consultation et pharmacie, tels que mentionnés sur le décompte de votre régime obligatoire d assurance maladie, - de faire l avance de vos frais de santé en pharmacie, radiographie, laboratoire, auxiliaires médicaux et soins externes (pas de tiers payant pour ces dépenses) - l absence de remboursement des médicaments à vignette bleue et orange (médicaments dont le service médical n a pas été reconnu comme majeur). 10
3.2. Module Hospitalisation et assistance 3.2.1. Le remboursement des frais d hospitalisation Ce que nous garantissons Honoraires des soins et frais de séjour Forfait journalier hospitalier Chambre particulière Chambre particulière en ambulatoire Lit et repas d accompagnant Frais de TV, téléphone, journaux, connexion Internet Commentaires Le remboursement s applique aux frais facturés lors de votre séjour en cas d hospitalisation médicale, chirurgicale, maternité et à domicile. Si vous séjournez dans un établissement non conventionné, le remboursement complémentaire amaguiz est le même que pour un établissement conventionné. Demande de prise en charge hospitalière : Pour vos séjours à l hôpital ou en clinique, demandez à bénéficier d une prise en charge à partir de votre espace personnel sur www.amaguiz.com. Vous n aurez à régler que ce qui dépasse votre niveau de garantie souscrit. Le forfait s applique dans la limite du montant fixé par le décret en vigueur à la date des soins. Le remboursement s applique uniquement en cas d hospitalisation comprenant au moins une nuitée. Le remboursement s applique uniquement en cas d hospitalisation de jour (le patient entre et ressort le même jour) Le remboursement s applique quel que soit l âge du bénéficiaire hospitalisé et la qualité de l accompagnant. Ces frais comprennent les frais d hébergement et /ou de nourriture facturés par l établissement hospitalier. Sont également pris en charge les frais d hébergement et de nourriture engagés dans les «maisons de parents». Le remboursement s applique aux frais indiqués lors de votre séjour à l hôpital ou en clinique comprenant au moins une nuitée, sur justificatif de l établissement hospitalier. Ce que nous ne garantissons pas : Les dépenses résultant de séjours en maison de repos ou de convalescence, y compris les maisons d enfants à caractère sanitaire, qui ne sont pas prises en charge par votre régime obligatoire. Les dépenses résultant de séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique au delà d'une durée cumulée de 30 jours par an et par bénéficiaire. Les dépenses résultant de séjours en centres ou unités de longs séjours pour personnes âgées ou en institut médico-pédagogique. En cas d hospitalisation, les dépenses personnelles non prises en charge par votre régime obligatoire autres que celles mentionnées sur vos Conditions Particulières. 3.2.2. Les garanties d assistance Nous mettons à la disposition des bénéficiaires un service fonctionnant sans interruption 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Contactez immédiatement l Assistance : Par téléphone : De France : 01 45 16 85 39 De l'étranger : 33 1 45 16 85 39 Par mail : assistance@mutuaide.fr Le niveau choisi pour le module Hospitalisation s applique également pour la garantie Assistance. 11
Synthèse des garanties d assistance : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Aide ménagère à domicile (en cas d hospitalisation pour maladie ou chirurgie) (article 3.2.2.1) 15 heures sur 15 jours (+ 4 nuits d hospitalisation non programmées) 15 heures sur 15 jours (+ 1 nuit d hospitalisation non programmée) 20 heures sur 15 jours (+ 1 nuit hospitalisation toutes causes) Accompagnement en cas de coup dur et informations santé (article 3.2.2.2) Oui Oui Oui Garde d enfant (article 3.2.2.3) - Transfert A/R d un proche OU Garde à domicile 15 h Transfert A/R d un proche OU Garde à domicile 30 h Assistance hospitalisation Soutien scolaire (article 3.2.2.4) - 3 h / jour pendant 3 semaines 3 h / jour pendant 5 semaines Présence d un proche à l hôpital (article 3.2.2.5) - Transport aller/retour Transport aller / retour et hébergement 2 nuits Animaux domestiques (article 3.2.2.6) - Garde 15 j Garde 30 j Hospitalisation à l étranger (article 3.2.2.7) - Oui Oui Assistance jeune parent (article 3.2.2.8) - - 6 h Le détail des garanties d assistance et de leurs conditions d application figure en annexe de ce document. 3.2.2.1. Exclusions de l Assistance santé Ne donnent pas lieu à notre intervention : les prestations qui n ont pas été demandées et/ou qui n ont pas été organisées par Nous ou avec notre accord, l'accouchement ou ses suites à moins d'une complication imprévisible, les conséquences de soins néo et post-natals, les événements liés à un traitement médical ou à une intervention chirurgicale qui ne présenteraient pas un caractère imprévu, fortuit ou accidentel, les maladies chroniques et l invalidité ou infirmité préexistante, les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant fait l objet d une hospitalisation dans les six mois précédant la demande d assistance, les maladies psychiatriques (dépressions, psychoses, névroses, troubles psychologiques divers), ainsi que les maladies ou déficiences mentales, les traitements ou interventions chirurgicales à but esthétique qui ne seraient pas la conséquence d un accident garanti par le contrat, ou dans un but de rajeunissement, une aggravation due à un traitement tardif liée à une négligence de l assuré ou à l inobservation intentionnelle par celui ci des prescriptions du médecin, l usage de médicaments ou de toute substance hors prescription médicale, ainsi que l abus d alcool, les convalescences et les affections en cours de traitement non encore consolidées, une infirmité préexistante, le suicide ou la tentative de suicide et ses conséquences, toute mutilation volontaire du bénéficiaire, les maladies relevant de l hospitalisation à domicile ou relevant d un service d infirmerie à domicile les frais de restauration, les dépenses résultant : o de séjours en maisons de repos ou de convalescence, y compris les maisons d'enfants à caractère sanitaire, qui ne sont pas la suite d'une hospitalisation ou qui ne sont pas ordonnés médicalement, o de séjours en centres ou unités de long séjour pour personnes âgées ou en o instituts médico-pédagogiques, de séjours dans des établissements ou services neuropsychiatriques ou psychiatriques à la suite de maladie, en cas d'hospitalisation, les dépenses personnelles non prises en charge par votre régime obligatoire d assurance maladie de base ou votre complémentaire santé. 12
3.2.2.2. L exécution des prestations d assistance Amaline assurances délègue la gestion des prestations d assistance à Mutuaide Assistance. Les prestations garanties par le présent contrat ne peuvent être déclenchées que par Mutuaide Assistance après son accord préalable. En conséquence, les prestations qui n ont pas été organisées par nos soins ou en accord avec nous ne donnent droit a posteriori à aucun remboursement ou indemnité compensatrice. Nous intervenons dans la limite des accords donnés par les autorités locales. Nous ne pouvons, en aucun cas, nous substituer aux organismes locaux de secours d urgence. Vous devez permettre à nos médecins l accès à toute information médicale concernant la personne pour laquelle nous intervenons. Cette information sera traitée avec confidentialité et dans le respect du secret médical. Remboursement de factures : Nous vous rembourserons, sur présentation des originaux, les factures correspondant à des frais engagés avec notre accord et sous réserve de nous avoir contacté dans les délais impartis. Notre responsabilité ne peut en aucun cas être engagée pour des manquements ou contretemps à l exécution de nos obligations qui résulteraient de cas de force majeure, ou d événements tels que guerres civiles ou étrangères, révolutions, mouvements populaires, émeutes, grèves, actes de terrorisme, attentats, saisies ou contraintes par la force publique, interdictions officielles, pirateries, explosions d engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques. 13
3.3. Module Dentaire Ce que nous garantissons SOINS DENTAIRES Y compris les inlays et onlays ORTHODONTIE - Orthodontie prise en charge par le RO Semestre de traitement pris en charge par le régime obligatoire - Orthodontie non prise en charge par le RO (par an) Commentaires Vous nous adressez la note d honoraires remise par votre praticien PREVENTION - Actes de prévention dentaire prévus à la réglementation - Bilan annuel de prévention dentaire(par an par bénéficiaire) - Pose de vernis fluoré pour les enfants de moins de 13 ans Vous nous adressez la note d honoraires. Vous nous adressez la note d honoraires. PROTHESES - Couronnes en céramique et appareils dentaires amovibles pris en charge par le RO - Inlay-core - Autres prothèses prises en charge par le RO IMPLANTS Forfait / an / bénéficiaire PLAFOND ANNUEL de remboursement en prothèses dentaires et implants / bénéficiaire Délai de carence Vous nous adressez la note d honoraires. Vous nous adressez la note d honoraires. Le plafond relatif à la garantie dentaire concerne les prothèses et implants. Son montant dépend du niveau de votre garantie et de votre choix de consulter ou non un chirurgien dentiste partenaire. Les montants des plafonds de garantie partenaire et non partenaire s appliquent quel que soit le matériau de réalisation de la prothèse. Ils ne se cumulent pas. Tout remboursement de prothèse dentaire au titre de la garantie dentaire réalisée par un chirurgien dentiste partenaire ou un chirurgien dentiste non partenaire diminue le montant des deux plafonds. Uniquement chez les chirurgiens-dentistes non partenaires. Nous avons passé des accords de partenariat avec des chirurgiens-dentistes que vous êtes libres de consulter. Si vous choisissez de les consulter, vous bénéficiez alors d avantages supplémentaires : suppression des délais de carence prévus aux conditions particulières, augmentation des plafonds annuels de remboursement prévus aux conditions particulières, garantie casse et réparation de vos prothèses. Pour savoir si votre chirurgien dentiste est partenaire ou connaître les chirurgiens dentistes proches de chez vous, connectez-vous sur votre espace personnel sur www.amaguiz.com. Cas particulier de la garantie casse et réparation des prothèses dentaires réalisées par un chirurgien dentiste partenaire Objet de la garantie Nous garantissons pour une période de 10 ans, à compter de la date de réalisation définitive des prothèses, les prothèses dentaires conjointes et adjointes en résine réalisées pour chacun des bénéficiaires, dès lors qu ils restent assurés sans interruption par leur contrat. Les travaux prothétiques doivent avoir été effectués par un chirurgien dentiste partenaire et avoir fait l objet d une note d honoraires détaillée ayant permis l édition d un certificat de garantie remis au bénéficiaire. Ce que nous garantissons : Pour les prothèses conjointes : en cas de casse, le remplacement à l identique de la prothèse, tel que mentionné sur le certificat de garantie du bénéficiaire, aux frais réels déclarés par le chirurgien dentiste partenaire au jour de la nouvelle réalisation prothétique. 14
Pour les prothèses adjointes en résine : pour leur réadaptation ou la casse de la base résine, le versement d un forfait de cent cinquante euros, dans la limite des frais réels, pour les appareillages adjoints réalisés chez un chirurgien dentiste partenaire. Prothèses concernées : o Pour les prothèses conjointes : toutes les couronnes, bridges et inlay-core. o Pour les prothèses adjointes : les appareillages entièrement réalisés en résine. Réalisation : la pose initiale de la prothèse, le remplacement ou la réparation de la prothèse devra obligatoirement être réalisé chez un chirurgien dentiste partenaire. Pour les bridges, le remplacement devra être effectué à l identique. Remboursement : le remboursement interviendra après réception de la note d honoraires. Fonctionnement de la garantie La garantie est accordée pour les prothèses que nous avons prises en charge intégralement ou partiellement. Le certificat de garantie comportant la période de validité, le descriptif précis de la prothèse, sa localisation (le numéro de la dent en cas de prothèse conjointe) et son prix devront être fourni. Il accompagne le devis du chirurgien dentiste partenaire qui réalisera les travaux de réparation. Celuici ne peut commencer qu après notre réponse, qui interviendra, à compter de la date de réception du dossier, dans un délai de 7 jours ouvrés maximum. Ce délai peut être supérieur à 7 jours si nous demandons un examen dentaire réalisé par un chirurgien dentiste désigné par nos soins. Nous pouvons être amenés à réclamer toutes pièces que nous jugerons utiles. Dans ce cas, ces pièces seront à transmettre sous pli confidentiel adressé à notre chirurgien dentiste conseil. La garantie n est accordée qu une seule fois pour une même prothèse. Exclusions Sont exclus de part la nature de la garantie : Pour les prothèses conjointes o Toute nouvelle réalisation prothétique faisant suite à une dépose de la prothèse garantie pour cause de reprise de carie ou infection apicale. o Les implants. o Les inlays / onlays. Pour les prothèses adjointes o Tous actes autres que la casse de la prothèse en résine. o Les stellites. Sont exclus par ailleurs : Les dommages esthétiques liés à la rétraction gingivale et à l usure de la prothèse. Nous pouvons également refuser la mise en jeu de la garantie 10 ans si le bénéficiaire : transmet une fausse déclaration, n est plus assuré au contrat précédemment cité, refuse de se soumettre à l éventuel examen dentaire que nous lui demandons. 15
3.4. Module Optique Ce que nous garantissons MONTURE Adulte Enfant VERRES 2 verres correcteurs simples (unifocaux) ou sans justificatif de la correction visuelle 2 verres progressifs LENTILLES correctrices remboursées ou non par le RO Opération des défauts visuels Délai de carence Commentaires Selon le niveau de garantie choisi, la nature et le nombre d actes optiques (lunettes, lentilles, opérations des défauts visuels) varient, comme indiqué sur vos conditions particulières, Les opérations de correction des défauts visuels concernés sont : myopie, astigmatie, hypermétropie, presbytie Uniquement chez les opticiens non partenaires. Nous avons passé des accords de partenariat avec des opticiens que vous êtes libres de consulter. Si vous choisissez de les consulter, vous bénéficiez alors d avantages supplémentaires : suppression des délais de carence prévus dans les conditions particulières, réduction de votre reste à charge et selon le niveau de garantie choisi prévu aux conditions particulières choisi, prise en charge intégrale des verres (hors traitement) sélectionnés avec eux), tiers payant systématique. Ce que nous ne garantissons pas : les produits d entretien des lentilles. les lunettes de soleil. les traitements des verres des lunettes. 3.4.1. Le «bonus optique» La garantie «Optique» prévoit un avantage fidélité. Les forfaits initiaux (en euros uniquement) sont majorés de 50 % si au cours de l année précédant la demande de remboursement, ces forfaits n ont pas été entamés par l un des bénéficiaires du contrat. Si ces derniers ne sont pas entamés durant deux années consécutives, les forfaits initiaux sont doublés (soit une majoration de ces forfaits de 100%). Les forfaits restent majorés tant qu ils n ont pas été utilisés par l un des bénéficiaires du contrat, cette utilisation entraînant le retour au niveau initial à la prochaine date anniversaire du contrat. Toute prestation réglée, à un des bénéficiaires du contrat ou directement au professionnel de santé, entraînant une utilisation du forfait, même partielle, ne permet pas de bénéficier du «bonus optique» l année suivante. La notion d «années» s apprécie de date à date à compter de la date anniversaire du contrat. 16
3.5. Un ensemble de services L accès aux services de «tiers payant» (dispense d avance de frais de santé) auprès de tous les professionnels de santé qui acceptent le dispositif. L accès aux services d informations ci-dessous au numéro indiqué dans votre espace client et dans vos conditions particulières : Service «Info Devis» Il vous permet, avant d engager une dépense de santé en optique ou en dentaire, de connaître avec précision le montant qui peut rester à votre charge après les remboursements de votre régime obligatoire et de votre contrat amaguiz. Avant d engager une dépense, vous pouvez également estimer votre reste à charge via le «simulateur de remboursement» disponible à partir de votre espace personnel sur www.amaguiz.com. Service «Info Contrat» Il vous donne les renseignements sur les cotisations et les prestations de votre contrat amaguiz ainsi que sur les remboursements des régimes obligatoires d assurance maladie. Sur votre espace personnel, vous pouvez également consulter les remboursements complémentaires de vos frais de santé. L accès aux professionnels de santé partenaires ; Nous avons passé des accords de partenariat avec des opticiens et des chirurgiens dentistes que vous êtes libres de consulter. Pour savoir si votre chirurgien dentiste ou opticien est partenaire ou connaître les chirurgiens dentistes ou opticiens partenaires proches de chez vous, connectez-vous sur votre espace personnel sur www.amaguiz.com. 17
4. Les exclusions générales Nous n assurons jamais les conséquences : d un acte du bénéficiaire s il est intentionnel, frauduleux ou dolosif, et/ou dommages survenant dans les pays en état de guerre, civile ou étrangère, déclarée ou non, les pays touchés par des tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée ou autres cataclysmes (art L121-8 du Code des Assurances), de la participation du bénéficiaire à des émeutes, grèves, mouvements populaires ou à une rixe, sauf cas de légitime défense, de la participation du bénéficiaire à un pari, un défi ou une tentative de record, résultant d infractions à la législation française ou étrangère, de l utilisation par le bénéficiaire d engins de guerre et armes à feu, de la pratique de tout sport à titre professionnel, de la participation du bénéficiaire comme organisateur ou concurrent à des épreuves ou manifestations nécessitant l autorisation des pouvoirs publics, de la pratique par le bénéficiaire de sport aérien (voltige, vol à voile, parachutisme, deltaplane, ULM, parapente), des traitements ou interventions chirurgicales dans un but de rajeunissement ou esthétique qui ne seraient pas la conséquence d un accident garanti par le contrat, d une aggravation due à un traitement tardif liée à une négligence du bénéficiaire ou à l inobservation intentionnelle par celui-ci des prescriptions du médecin, de la désintégration de noyaux atomiques, et de tout phénomène de radiation ionisante. 18
5. La vie de votre contrat 5.1. Vos déclarations Lors de la souscription du contrat, vous devez répondre exactement aux questions nécessaires à votre identification ainsi qu à celles des bénéficiaires du contrat. Les informations demandées ne peuvent en aucun cas être relatives à votre état de santé ou celui des bénéficiaires. En cours de contrat, vous devez impérativement nous déclarer toutes les modifications et les éléments nouveaux qui changent vos conditions particulières. Ces évolutions doivent nous être déclarées avant le changement s il provient de votre fait ou dans un délai de 15 jours maximum après que vous ayez eu connaissance du changement. Les changements impératifs à nous notifier sont : changement de domicile, changement dans la composition de la famille assurée, changement de situation au regard de votre régime obligatoire, dont le fait que vous ou un des bénéficiaires de votre contrat devenez bénéficiaire de la CMU, changement de vos activités professionnelles habituelles, changement du compte bancaire ou postal pour le prélèvement de vos cotisations et/ou le virement de vos prestations. 5.1.1. Les conséquences de vos déclarations Si votre changement de situation constitue une diminution ou une aggravation de risque non lié à votre état de santé, nous pouvons vous proposer un nouveau montant de cotisation. Si vous n acceptez pas les nouvelles conditions que nous vous proposons, vous pouvez demander la résiliation de votre contrat (cf paragraphe «la résiliation de votre contrat»). Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse entraîne la nullité du contrat et nous pouvons vous demander le remboursement des prestations indûment versées. Toute omission, déclaration inexacte ou involontaire entraîne une réduction proportionnelle des prestations et nous avons la possibilité de résilier le contrat. Cette résiliation prend effet 10 jours après que nous vous en ayons informé par lettre recommandée. 5.2. La modification de votre contrat Vous pouvez demander la modification des garanties de votre contrat à l échéance annuelle. Vous pouvez passer de l offre avec option Eco à l offre sans option Eco à l échéance annuelle. Cela entraîne une résiliation de votre contrat actuel et la souscription d un nouveau contrat amaguiz santé (cf paragraphe «la résiliation de votre contrat»). 5.3. La déchéance de vos garanties En cas de fausse déclaration de sinistre impactant une garantie de votre contrat, nous vous opposerons la déchéance de vos droits sur cette garantie. 19
5.4. La renonciation Conformément à l article L 112-2-1 du Code des Assurances relatif à la vente à distance, vous bénéficiez de la faculté de renoncer à votre contrat dans un délai de 14 jours à compter de la signature du bulletin de souscription, sans motif ni pénalité. La survenance d un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat durant le délai de renonciation de 14 jours rend impossible l exercice du droit de renonciation. Vous exercerez cette faculté par lettre recommandée avec demande d avis de réception adressée à notre siège social, dont l adresse est précisée en dernière page de ce document, selon le modèle de lettre téléchargeable sur le site wwww.amaguiz.com. Vous devez également nous retourner votre attestation de tiers payant amaguiz. 5.5. La résiliation de votre contrat De votre fait avant la 2ème échéance de votre contrat Vous pouvez résilier votre contrat dans les cas suivants : A l échéance annuelle moyennant un préavis de 2 mois, Dans les 30 jours qui suivent la date à laquelle vous avez eu connaissance d une augmentation des cotisations, Si vous n êtes plus couvert par un des régimes obligatoires français d assurance maladie éligibles à l assurance santé d amaguiz ou devenez bénéficiaire de la CMU (Couverture Maladie Universelle), Si vous apportez la preuve qu un accord d entreprise ou qu une convention collective impose votre affiliation obligatoire à un autre organisme d assurance, En cas de survenance d un des événements suivants lorsque celui-ci est en relation directe avec l objet de la garantie : o changement de domicile, o changement de situation matrimoniale, o o changement de régime matrimonial, changement de profession, retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle. Dans ce cas, la résiliation ne peut intervenir que si vous nous informez dans les trois mois suivant la date de l événement et ne prend effet qu un mois après la réception de la notification. Pour cela, vous devez nous adresser : un courrier recommandé en spécifiant le motif de votre résiliation ainsi que la date précise de la fin de votre contrat santé et en y joignant les justificatifs nécessaires, votre attestation de tiers payant amaguiz en cours de validité. La résiliation prendra effet au plus tôt à compter de la date d envoi de votre courrier, cachet de la poste faisant foi. Nous en accuserons réception par email. De votre fait après la 2ème échéance de votre contrat Vous pouvez résilier votre contrat à tout moment. Pour cela, vous devez nous adresser : un courrier recommandé avec accusé de réception en spécifiant précisément la date de la fin de votre contrat santé, votre attestation de tiers payant amaguiz en cours de validité. La résiliation prendra effet au plus tôt à compter de la date d envoi de votre courrier, cachet de la poste faisant foi. Nous en accuserons réception par email. Si vous ne résiliez pas à la date d échéance de votre contrat, nous vous remboursons la part de prime déjà prélevée correspondante à la période non couverte. De notre fait Nous pouvons résilier votre contrat dans les cas suivants : Si vous ne payez pas votre cotisation (cas prévu au paragraphe «Votre cotisation»). En cas d omission ou d inexactitude intentionnelle ou non intentionnelle dans les déclarations du risque soit à la souscription, soit en cours de contrat moyennant un préavis de 10 jours. 20
De plein droit Votre contrat peut être résilié de plein droit : En cas de retrait de notre agrément, En cas de décès du souscripteur. Cependant, si le contrat garantit d autres bénéficiaires, avec notre accord et ceux du ou des bénéficiaires concernés, les droits et obligations du souscripteur décédé peuvent être transférés à l un d entre eux. La désignation d un nouveau souscripteur doit s effectuer avant la prochaine échéance. A défaut, le contrat est résilié à cette date. 5.6. La prescription Aux termes de l article L114-1 du Code des Assurances, toutes actions dérivant du contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance, En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action du bénéficiaire contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. Aux termes de l article L114-2 du Code des Assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de celle-ci, notamment par : une demande en justice (même en référé), un acte d exécution forcée, ainsi que par : la désignation d un expert à la suite d un sinistre, l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception (par nous en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par vous en ce qui concerne le règlement de l indemnité). 5.7. La subrogation Lorsque nous vous avons indemnisé, suite à un sinistre, nous nous substituons dans vos droits et actions contre un éventuel tiers responsable de vos dommages, pour obtenir de sa part le remboursement des sommes que nous vous avons réglées. Si, de votre fait, la subrogation ne peut plus s exercer en notre faveur, notre garantie cesse d être engagée dans la mesure où la subrogation aurait pu s exercer. 5.8. Organisme de Contrôle Notre autorité de contrôle est l Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75009 PARIS. 21
6. Votre cotisation (ou prime) En contrepartie de notre couverture, vous devez nous régler votre cotisation définie sur vos conditions particulières à la souscription. 6.1. Le paiement de vos cotisations Le paiement de la cotisation due ou de ses fractions de cotisations se fait par prélèvement automatique, conformément à la périodicité que vous avez choisie, sur le compte dont vous nous avez communiqué les coordonnées lors du processus de souscription. Les cotisations sont payables annuellement et d avance à chaque échéance annuelle. Lorsque la cotisation annuelle est payable par fractions, le non paiement d une fraction de la cotisation entraîne : l exigibilité de toutes les fractions non encore payées de l année d assurance, le mode de paiement de la cotisation devient automatiquement annuel. En cas de défaut de paiement de la cotisation ou d une fraction de la cotisation dans les 10 jours suivant son échéance, nous pouvons déclencher la procédure de recouvrement et de résiliation par lettre recommandée de mise en demeure. En cas de non paiement, la garantie est suspendue au bout de 30 jours après la date de la lettre recommandée et le contrat résilié 10 jours après la date d effet de la suspension. La suspension de la garantie ne dispense pas de l obligation de payer les cotisations à leur échéance. Le recouvrement des cotisations peut être poursuivi en justice et la part des cotisations non courues conservée à titre d indemnité. 6.2. L évolution de vos cotisations Vos cotisations sont fixées et évoluent en fonction des garanties que vous avez choisies et des caractéristiques des bénéficiaires du contrat. Les cotisations peuvent être révisées à chaque échéance annuelle en fonction des résultats techniques d une catégorie de contrats ou de l ensemble des contrats en portefeuille. IMPORTANT: en cas de modification des dispositions législatives ou réglementaires ayant des incidences sur les garanties de votre contrat, vos cotisations peuvent être révisées soit immédiatement, soit à la prochaine échéance annuelle. Si vous n acceptez pas les nouvelles conditions que nous vous proposons, vous pouvez demander la résiliation de votre contrat (paragraphe «la résiliation de votre contrat»). 22