Tableau clinique initial Tableau clinique tardif/complications Histoire de la maladie - Les symptômes de l infection aigue surviennent chez 52% des patients dans les premières semaines de l infection. - Sans traitement la maladie va évoluer progressivement vers les stades avancés pendant plusieurs années jusqu au SIDA (Syndrome d Immunodéficience Acquise défini comme une séropositivité associée aux complications reprises dans le stade C du CDC ou 4 de l OMS). Symptômes de l infection aigue - Fréquents : signes généraux (mimant une mononucléose) : fièvre (70-80%), fatigue (70%), malaise (60%), myalgie (50%), éruption locale ou généralisée non prurigineuse maculopapulaire (50%), mal de gorge (40-60%), sudation nocturne (25-30%). Signes cliniques - Fréquents : adénopathies bilatérales localisées au niveau cervical (40%), occipital, inguinal, axillaire, parfois généralisées. Symptômes gastro-intestinaux (+/-30%) (diarrhée, nausée, vomissement). Céphalées (45%) - Parfois : ulcères oraux, œsophagiens, génitaux. - Rare : tableau d hépatite, tableau de pancréatite, tableau de méningite virale, d encéphalite, symptômes pulmonaires, infection opportuniste. Infections opportunistes - Infections associées aux premiers stades de la maladie : zona, candidoses, leucoplasie de la langue, tuberculose pulmonaire, infection bactérienne sévère. - Infections associées au stade SIDA : Candidose oesophagienne ou bronchique, mycose généralisée, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose extra-pulmonaire, cryptosporidiose, pneumonie à Pneumocystis, cytomegalovirus, septicémie à Salmonellose non typhoïde, leucoencéphalite multifocale progressive (infection au virus JC), tuberculose extra-pulmonaire, encéphalopathie à VIH. Complications oncologiques - L infection par le VIH augmente le risque de nombreux cancers, - Cancers associés au stade SIDA : sarcome de Kaposi, lymphome non Hodgkinien, cancer invasif du col de l utérus, - Cancer non associé au stade SIDA : cancer anal, cancer pulmonaire, cancer de la peau, cancer du pharynx, cancer hépatique. - Les femmes séropositives pour le HIV sont à haut risque de développer un cancer du col de l utérus. Complication ostéo-articulaire - Risque d ostéopénie, voire d ostéoporose. Complication cérébrale - Vieillissement prématuré Diabète - Patient à risque de développer un diabète de type 2. Complication cardiovasculaire - L infection par le HIV est associée à une majoration du risque de maladies cardiovasculaires.
Complication rénale - 3,5 à 48,5% des patients infectés par le VIH souffrent d insuffisance rénale chronique. Complication pulmonaire - L infection par le VIH est associée à une augmentation du risque d incidence de BPCO, cancer pulmonaire, d hypertension pulmonaire et d infection pulmonaire. Complication gastro-intestinale - Nausée, vomissement (due aux infections ou la médication). - Entéropathie HIV. Durée de l infection - Les patients séropositifs sont porteurs à vie du VIH Période d incubation est l intervalle entre l exposition et l apparition des premiers symptômes. - 1 à 3 mois. Période de Contagiosité est la période durant laquelle le patient reste contagieux. Modes de transmission Analyses de biologie médicale - Tout patient séropositif est potentiellement contagieux. - La transmission est limitée si la charge virale est indétectable. - Par contact direct : sanguin, sperme, - Rapport sexuel, Anal : risque très élevé, Vaginal : risque élevé Oral : risque faible (risque majoré si contact avec du sperme) - Transmission verticale, - Inoculation accidentelle (tatouage, acupuncture, matériel d injection non stérilisé), - Transfusion de sang ou de dérivés du sang, sans test de dépistage préalable, - Toxicomanie : partage de matériel d injection, - Blessure accidentelle avec du matériel souillé. Chez qui proposer un test - Ne pas proposer un test de dépistage à toute personne se présentant en consultation de médecine générale car faible incidence. - Il est recommandé de proposer un test à un intervalle de 12 mois chez les personnes à risques (dont tous les hommes ayant des rapports sexuels avec d autres hommes : HSH). Cet intervalle peut être raccourci à tous les 3 mois si le risque est particulièrement important (par exemple : HSH ayant des rapports sexuels sans préservatifs). - Certaines situations cliniques doivent faire proposer un test HIV : éruption papuleuse d allure virale, zona sévère ou nécrosant, muguet floride, mycose génitale sévère, leucoplasie de la langue, molluscum contagiosum chez l adulte, sarcome de Kaposi, pneumonie interstitielle ou dyspnéisante, dermite séborrhéique sévère, tuberculose, atteinte neurologique brutale, amaigrissement significatif avec altération de l état général, diarrhée prolongée de l adulte.
Avant de proposer le test Le patient doit être informé des bénéfices du test (bénéfice du diagnostic précoce en termes de complication, et de diminution du risque de transmission du VIH). Réaliser une anamnèse portant sur les comportements sexuels, et les comportements à risques (Cf. : fiche : «Comment aborder la sexualité en consultation), ainsi que les précédents tests HIV. S assurer des connaissances du patient à propos du préservatif. Proposer le dépistage d autres IST. Proposer une prophylaxie post-exposition si éligible Conseiller le patient sur des pratiques sexuelles diminuant les risques de transmissions du VIH. Informer le patient que le résultat du test est soumis au secret médical. Recueillir le consentement verbal du patient et le rapporter dans le dossier médical. Donner au patient une opportunité de poser ses questions. Les tests de dépistages Par prélèvement sanguin (tube sec) Sérologie HIV : test de dépistage. Haute sensibilité (99.78-100%) et une haute spécificité (99.5-99.93%). Tests rapides TROD (TEST de dépistage Rapide à Orientation Diagnostique du VIH) : test sérologique rapide par prélèvement capillaire réalisé par des médecins ou autres professionnels de la santé Auto-Test : Test sérologique rapide vendu en pharmacie. Analyse de suivi du patient séropositif PCR HIV : évaluation de la charge virale. Non recommandé pour le dépistage car faux positifs possibles et non homologué pour le dépistage. Numérotation des CD4 : évaluation de l atteinte immunitaire. Période fenêtre est l intervalle entre l exposition et la détection d une infection décelable par un test. Prise en charge des résultats - Sérologie positive : Réaliser une PCR. Si charge virale indétectable, réaliser une seconde sérologie. - Sérologie non contributive : répéter la sérologie 1 à 2 semaine plus tard. - Test rapide positif : contrôle par un test sérologique. - 6 semaines pour les tests de 4 ème génération. - 12 semaines pour les tests de 3 ème génération (ne plus utiliser). - Auto-test : 3 mois.
Traitement Prévention - Utilisation de préservatif masculin ou féminin ou digue dentaire et conseils de prévention. - Prophylaxie pré-exposition (PreP) - Indication : la PreP peut-être proposée aux personnes séronégatives à risque de contracter une infection par le HIV - http://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/parmutualite/medicament-produitssante/remboursement/specialites/adaptations/pages/medicament- PrEp-VIH.aspx#.WlcJw9_iZPZ - Remboursée si prescrite par un centre de référence HIV. - Ne remplace pas le port du préservatif - Pour plus d information : http://myprep.be/ Premiers soins - Cf. fiche HBV Prophylaxie post-exposition (PEP) - Si exposition au VIH dans les 72h : référer le patient dans un centre HIV pour une prophylaxie post-exposition (idéalement dans les 4 heures après l exposition). - Exposition par du matériel souillé : proposer prophylaxie en fonction de la charge virale de la personne source. Référer dans un centre HIV. Contrôle sérologique à réaliser à 6 semaines, 3 mois et 6 mois.! Recommandation belge : http://www.breachhiv.be/media/docs/guidelines/nonoccupationalpostexposurepr ophylaxis2.0.pdf7 Résultat positif et confirmé - Patient asymptomatique ou symptômes mimant une mononucléose : référer le patient en consultation courante dans un centre de référence HIV. - Patient symptomatique : référer le patient en consultation urgente dans un centre HIV. - Si urgence vitale : référer le patient à un service d urgences. Suivi Après la réalisation de chaque test - Rechercher simultanément : Chlamydia, Syphilis, hépatite B, Hépatite C, Gonocoque. (Cfr. Fiche «Dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) : comment faire?») - Encourager toute personne dépistée à se refaire dépister après chaque risque d exposition au VIH. - Proposer des conseils concernant les pratiques sexuelles à risques. - Informer les patients à propos du risque de transmission. Test positif - Rassurer le patient sur l existence de traitement et sur la possibilité de vivre une grossesse sous supervision médicale. - Informer le patient à propos du secret médical.
- Effectuer un test de contrôle. - Organiser un rendez-vous dans la semaine pour discuter du résultat du test de contrôle et des implications du diagnostic. - Discuter de l importance de prévenir son partenaire sexuel ou son/ses partenaire(s) d échange de seringue. Proposer au patient de l assister lors de l annonce à ses partenaires. - Evaluer le besoin d un soutien psychologique ou un service adapté. - Discussion des méthodes de prévention (préservatif, ). - Programmer une visite de contrôle dans les jours qui suivent. Après PEP - Contrôle sérologie HIV à 3 mois, 6 mois et 12 mois. - Suivi fonction rénale, hépatique et pancréatique à 2 semaines. Suivi du patient séropositif - L observance au traitement est essentielle pour diminuer les risques de transmission du HIV, diminuer le risque de résistance du HIV au traitement antirétroviral ainsi que les complications. - Accompagner le patient dans l annonce du diagnostic à son partenaire sexuel. - Adapter le traitement chronique en fonction du risque d interaction avec la thérapie antirétrovirale.! Interaction médicamenteuse : https://www.hivdruginteractions.org/ - Un contrôle de la charge virale doit être effectué tous les 3 à 6 mois par PCR éventuellement complété par la numérotation des cellules CD4 en fonction de la réponse au traitement. Suivi à organiser en partenariat avec l infectiologue traitant. - Suivant le traitement antirétroviral administré un suivi des fonctions rénale, hépatique, et pancréatique doit être réalisé. La prévention chez le patient séropositif - Vaccination DTPA, hépatite B, hépatite A (population HSH), Vaccination pneumocoque et Influenza. - Suivi des facteurs de risque cardiovasculaire. - Dépistage du cancer du col de l utérus annuel chez les femmes. - Proposer un dépistage du cancer du rectum par rectosigmoïdoscopie chez les patient HSH. - Prévention de l ostéoporose. - Maladie avancée : suivi antibioprophylaxie initié en consultation spécialisée. Partenaire - Les patients séropositifs doivent être encouragés à signaler l infection à leur partenaire sexuel et les encourager à consulter un médecin. Cette étape peut prendre plusieurs années. - Le partenaire sexuel d une personne séropositive peut se voir proposer une PreP si la charge virale de son partenaire reste élevée. - Proposer une PEP si le patient répond au critère de remboursement. - Grossesse possible sous supervision médicale après discussion sur Centre HIV francophones agréés par l INAMI les différents risques pour le partenaire et l enfant. - Bruxelles : Cliniques Universitaires Saint-Luc Centre de prise en charge, Avenue Hippocrate, 10, 1200 BRUXELLES. - Bruxelles : C.H.U. Saint-Pierre Centre de Traitement de l'immunodéficience (C.E.T.I.M.), Rue Haute, 322, 1000 BRUXELLES
- Bruxelles : Cliniques Universitaires de Bruxelles Hôpital Erasme - ULB Centre de référence Unité de Traitement des Immunodéficiences. Route de Lennik, 808, 1070 BRUXELLES - Hainaut : CHU de Charleroi Espace Santé, Boulevard Zoé Drion, 1, 6000 CHARLEROI (tél. : 071/23.21.70) - Liège : Centre de référence C.H.U. de Liège Policliniques L. Brull. Quai Godefroid Kurth, 45, 4020 LIEGE (tél. : 04/270.31.90) - Namur : C.H.U. Mont-Godine Avenue du Dr Therasse, 1, 3 5530 YVOIR (tél. : 081/ 42.38.00) Dernière mise à jour : janvier 2018 Bibliographie 1. Gökengin D, Geretti AM, Begovac J, Palfreeman A et al. European Guideline on HIV testing. Int J STD AIDS. 2014 Sep;25(10):695-704. 2. Conseil supérieur de la santé. Recommandations en matière de prévention des accidents d exposition au sang et autres liquides biologiques dans les institutions de soins.2014. Publication du CSS N 8429. Disponible sur : https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/19070417/recommanda tions%20en%20mati%c3%a8re%20de%20pr%c3%a9vention%20des%20accidents%20d%e2%80%99exposition%2 0au%20sang%20et%20autres%20liquides%20biologiques%20dans%20les%20institutions%20de%20soins%20%28 mai%202011%29%20%28.pdf 3. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2015. Disponible sur : https://www.cdc.gov/std/tg2015/hiv.htm 4. Gyselaers W, Jonckheer P, Ahmadzai N, Ansari MT et al. What are the recommended clinical assessment and screening tests during pregnancy?. Good Clinical Practice (GCP) Brussels: 2015 Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). KCE Reports 248. 5. WHO. Guidelines on HIV self-testing and partner notification. Supplement to consolidated guidelines on HIV testing services. 2016. Disponible sur: http://www.who.int/hiv/pub/vct/hiv-self-testing-guidelines/en/ 6. WHO. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. 2016 update. Disponible sur: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations-2016/en/ 7. WHO. Consolidated guidelines on HIV testing services. 2015. Disponible sur: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/ 8. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/biosecurite-biosurete-laboratoire/fiches-techniques-santesecurite-agents-pathogenes-evaluation-risques/virus-immunodeficience-humaine.html 9. CSS. Dépistage décentralisé et démédicalisé du VIH en Belgique : réponse à une demande d avis émanant des autorités de santé publique. 2015. Publication du CSS N 9224. Disponible sur: https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/css_9224_avis_vih.pdf 10. NICE. HIV testing: increasing uptake among people who may have undiagnosed HIV. 2016. Disponible sur: https://www.nice.org.uk/guidance/ng60/ 11. WHO. Prise en charge du VIH. Dernières informations sur le suivi du traitement, mesure de la charge virale et numération des CD4. 2017. Disponible sur: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255894/1/who-hiv- 2017.22-fre.pdf?ua=1 12. DynaMed Plus. Overview of HIV infection. 2018. Disponible sur: http://www.dynamed.com.gateway2.cdlh.be/login.aspx?direct=true&site=dynamed&id=114424