CONTRAT LOCAL DE SANTE

Ville de Nantes Préfecture Nantes Métropole CONTRAT LOCAL DE SANTE Entre : La Directrice de l Agence Régionale de Santé des Pays de La Loire, Le Maire de la Ville de Nantes, Le préfet de la région des Pays de la Loire, Préfet de Loire Atlantique, Le Président de Nantes Métropole.

SOMMAIRE Préambule Rappel du contexte 1. Présentation des éléments de diagnostics partagés 1.1 Le contexte régional et départemental 1.2 Le contexte nantais 1.2.1 La connaissance quantitative issue de la première édition de l observation de la santé des nantais 1.2.2 La connaissance qualitative issue des contacts «terrain» 2. Modalités d articulation du contrat avec les orientations stratégiques du PRS et les démarches locales de santé sur le territoire 2.1 Le PRS et ses orientations stratégiques 2.2 Le volet santé du contrat urbain de cohésion social 2.3 Le Plan local en santé environnement Le contrat local de santé Titre 1 : Champ du contrat Titre 2 : Objet du contrat et engagement des signataires Titre 3 : Durée, suivi et révision du contrat Annexes Annexe 1 : Les réseaux existants sur le territoire nantais Annexe 2 : Tableau récapitulatif des actions Juillet 2012 Document de travail page 2 sur 20

Préambule : Rappel du contexte Les contrats locaux de santé sont évoqués dans deux sections de la Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : celle concernant le projet régional de santé et celle relative aux territoires de santé. «Art.1434-1. Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. «Il s inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale. «Art.1434-2. Le projet régional de santé est constitué : «1 D un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ; «2 De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d organisation de soins et d organisation médico-sociale.» Les contrats locaux de santé permettent, sur un territoire donné, de décliner la politique et les orientations de l Agence régionale de santé en s appuyant sur les dynamiques locales. Ils constituent une véritable opportunité lorsque les partenaires trouvent un intérêt à agir ensemble. L Agence régionale de santé des Pays de la Loire, la ville de Nantes, la préfecture et Nantes Métropole se sont engagés dans cette démarche de projet commun. Après une étape de partage de données, les enjeux et les actions prioritaires à porter ensemble à travers ce contrat ont été définis. Ce contrat constitue une première étape de partenariat. Il se veut souple et évolutif afin de tenir compte de l avancement des connaissances et des besoins locaux, du suivi et de l évaluation des actions. 1/ La contribution de l ARS à la mise en œuvre des politiques de Santé Publique sur le territoire nantais : En matière de santé publique, les deux axes principaux de réflexion portés par l ARS sont de : - réduire la mortalité évitable - améliorer l'espérance de vie en bonne santé. C est une approche plutôt populationnelle qui vise notamment : - les publics jeunes avec la prévention des comportements à risques, - les populations vulnérables ou fragiles avec l accès aux soins et à la prévention, - les personnes âgées. Sur le territoire de Nantes, l ARS contribue de manière importante à la mise en œuvre de cette politique à travers le financement : - d appels à projet prévention ou de crédits «Mission d Intérêt Général» aux établissements de santé, - de la PASS du CHU de Nantes (permanence d accès aux soins et à la santé), - de deux CSAPA (centres de soins d accueil et de prévention en addictologie), - de la politique de santé mentale et de la MDA (maison des adolescents), - de la politique de prévention en direction des personnes âgées. Juillet 2012 Document de travail page 3 sur 20

Le développement de partenariats entre l ARS et des acteurs de la promotion et de la prévention de la santé (exemple contrat de partenariat entre le rectorat et l ARS) permet également de définir des thématiques et des objectifs communs afin de mieux cibler les priorités régionales. 2/ La politique volontariste de Santé Publique de la ville de Nantes : Elle s inscrit dans une démarche globale de promotion de la santé et de qualité de vie urbaine, s appuyant sur un enjeu fort de cohésion sociale et de lutte contre les inégalités de santé. Elle se décline selon 5 orientations stratégiques notamment dans les quartiers prioritaires : - Favoriser la promotion de la santé en agissant sur les déterminants de santé, les modes de vie et les comportements, - Favoriser la prévention en santé en incitant aux dépistages - Promouvoir la santé des enfants à l école et concourir à la réussite éducative, - Améliorer l accès aux droits et aux soins pour les publics en situation de précarité, - Développer le débat participatif et l information au public. Elle s est conduite progressivement depuis plusieurs années dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville en mettant en place une démarche de réseau (cf annexe 1). Par ailleurs, le service de santé scolaire de la ville qui intervient dans toutes les écoles de la ville, a renforcé ses moyens humains dans celles situées dans les quartiers prioritaires. 3/ La démarche de l «atelier santé ville» (ASV), volet santé du contrat urbain de cohésion sociale (CUCS) : Le contrat urbain de cohésion social (CUCS) de l agglomération nantaise (2007/2010), signé avec l Etat (la ville de Nantes, le président de Nantes métropole et l ARS y figurent parmi les signataires) a été prolongé jusqu au 31 décembre 2014. La santé, identifiée comme l un des cinq volets prioritaires de ce contrat, est un vecteur essentiel de réduction des inégalités sociales et territoriales. La démarche de l «atelier santé ville» (ASV) constitue le principal outil de la politique de la ville pour la réalisation de ses objectifs en matière de santé. Il est soutenu à ce titre financièrement par l Agence nationale pour la cohésion sociale et l égalité des chances (ACSE). L ASV repose sur une démarche partagée entre la collectivité territoriale et l Etat d ingénierie, de concertation, une capacité de diagnostic, de programmation et de mise en œuvre d actions de santé ciblées sur les besoins des habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville. Cette démarche a permis d asseoir la légitimité de la ville de Nantes à la tête de réseaux locaux de santé, d inventer de nouvelles formes de collaboration, et des projets innovants de qualité, dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé en vue de réduire les inégalités sociales de santé. L ASV a vocation à être intégré aux nouveaux cadres de pilotage et de coordination des politiques locales de santé institués notamment par la loi du 21 juillet 2009. 4/ La participation de Nantes Métropole à la promotion de la santé des nantais sur le territoire de l agglomération : (à reprendre) Les deux orientations majeures de la métropole en matière de santé vise à : - améliorer la qualité du cadre de vie des lieux de résidence et d activités des nantais - observer les évolutions et ajuster les politiques publiques Juillet 2012 Document de travail page 4 sur 20

Au regard de ses compétences en matière d habitat, de déplacement, d espaces publics, de qualité environnementale au sens large, la métropole oeuvre pour améliorer durablement les conditions de vie des nantais. Pilote, aux côtés de l Etat, du Contrat Urbain de Cohésion Sociale, la métropole souhaite orienter plus sensiblement l appel à projet notamment sur les questions de santé et de qualité du cadre de vie. L observation du territoire de l agglomération et de son évolution est indispensable et l échelle métropolitaine intègre vraisemblablement la «géographie et les temps de vie» des nantais. Cette géographie intègre leur lieu de résidence, leurs lieux de travail et de formation, celui de leurs loisirs, l accès et la temporalité aux services, etc (participation au financement de la MDA?) 1. Présentation des éléments de diagnostic partagés Les éléments issus de l observation de la santé au niveau régional et départemental sont à croiser avec les diagnostics réalisés au niveau local afin : - de confirmer par une approche locale les enjeux prioritaires de santé, - de faire ressortir d éventuelles spécificités locales, - de s accorder sur les axes stratégiques à faire figurer dans le contrat. 1.1 Le contexte régional et départemental : Les données de l observation régionale pointent les problématiques suivantes : - une consommation excessive d alcool avec une préoccupation particulière concernant les jeunes, - des indicateurs défavorables en matière de lutte contre le suicide, à mettre notamment en lien avec la consommation d alcool, la santé mentale, le milieu socio professionnel, - une évolution défavorable des comportements nutritionnels, - des disparités de santé dont les inégalités territoriales et environnementales (poids des secteurs agricoles et/ ou des secteurs industriels, spécificités du littoral atlantique, caractéristiques géologiques, configuration urbaine...), - une prévalence de l asthme et de l allergie (une évolution à mettre aussi en lien avec les facteurs environnementaux et la santé au travail). La Loire Atlantique présente une mortalité générale et une mortalité prématurée supérieures à la moyenne générale chez les hommes, et proches de cette moyenne chez les femmes. Les admissions en ALD y sont également légèrement plus fréquentes chez les hommes. Par rapport à la moyenne régionale, la situation départementale apparaît notamment défavorable en matière de cancers (en particulier de cancers du poumon, des voies aérodigestives supérieures et du sein), de maladies cardiovasculaires avant l âge de 65 ans, de pathologies en lien avec une consommation excessive d alcool et de chutes chez les personnes âgées de plus de 65 ans. La situation relative de la Loire Atlantique au sein de la région apparaît plutôt défavorable en matière de diabète, de suicide, de décès par accident de la circulation. Juillet 2012 Document de travail page 5 sur 20

1.2 Le contexte Nantais : Eléments de diagnostic et état des lieux infra communal 1.2.1 La connaissance quantitative : issue de la première édition de l observation de la santé des nantais Dans le cadre de cette observation, 5 thèmes généraux sont ciblés : démographie et condition sociale de la population nantaise, état de santé, santé des enfants, démographie médicale et para médicale, déterminants de santé environnementaux. A ce jour, les indicateurs obtenus sont ceux relatifs à l état de santé des nantais avec le concours de l ORS des Pays de la Loire. L espérance de vie à la naissance constitue un indicateur synthétique très utilisé pour décrire l état de la santé de la population, mais il n est pas directement disponible au niveau de la ville de Nantes. Par conséquent, il a été retenu la mortalité générale qui offre une approche en miroir de cet indicateur, et permet notamment des comparaisons spatiales et temporelles. Ces indicateurs établis pour la première fois à Nantes sous le pilotage de la Mission Santé Publique de la Ville de Nantes, sont le fruit d une complémentarité des savoirs faires entre la cellule d observation et d analyse de la ville de Nantes (en matière de géo-localisation) et l expertise de l ORS des Pays de la Loire (en matière de données sanitaires). Concernant l observation de l état de santé des enfants, elle a été réalisée à partir des bilans de santé effectués par les professionnels du service de Santé Scolaire Municipal de Nantes auprès de 94% des enfants scolarisés dans les écoles publiques et privées (de GS au CM2) nantaises. Les données recueillies sont relatives à l obésité et le surpoids, les troubles du langage et la santé bucco-dentaire. De cette observation locale, il ressort : - D une part, des indicateurs de mortalité générale favorables à l échelle de la ville : une mortalité générale en baisse : 1 800 décès par an ; une mortalité générale inférieure à la moyenne nationale : hommes 6%, femmes - 16 % ; une situation plutôt favorable par rapport aux autres villes françaises sur l indicateur de mortalité générale: 3ème rang des 10 plus grandes villes de France (hors Paris) ; une mortalité infantile en net recul - D autre part, en négatif il est à noter l existence de forts signaux d alertes : 4 causes principales de décès quelque soit l âge sont : les maladies cardio-vasculaire (très majoritairement), les cancers du poumon, les insuffisances respiratoires, les accidents de la vie courantes. A noter également une progression inquiétante des cancers pulmonaires chez les femmes entre 2000 et 2010. 5 grandes causes de décès prématurés c'est-à-dire avant 65 ans (1/4 des décès) sont liées : au cancer du poumon (majoritairement), aux maladies cardio-vasculaires, aux maladies liées à l alcool, aux suicides et aux accidents de la vie courante, bien loin devant les thématiques plus médiatiques que sont le cancer du sein, du colon, les accidents de la circulation ou le sida. Juillet 2012 Document de travail page 6 sur 20

nombre annuel moyen de décès 70 60 50 40 30 59 50 35 34 30 20 10 17 16 12 8 4 0 K poumon Maladies cardio vasculaires Patho conso exces alcool * Suicides Accidents de la vie courante K VADS et œsophage K sein K côlon rectum acc. circul Sida * psychose alcoolique, alcoolisme et cirrhose du foie alcoolique ou non précisée un classement défavorable par rapport aux autres villes françaises : la mortalité prématurée est supérieure à Nantes de 10 % par rapport à la moyenne nationale, chez les hommes comme chez les femmes. - une surmortalité prématurée nantaise qui se concentre entre 40 et 60 ans, pour les hommes comme pour les femmes. Avant 35 ans et après 65 ans, on observe à l inverse une sous-mortalité. A Nantes, 33 % des décès masculins et 16 % des décès féminins ont lieu avant 65 ans (soit en 2010, 460 nantais : 307 hommes et 153 femmes). - cette surmortalité prématurée des femmes ne se retrouve pas dans le reste de la Loire- Atlantique. - 40 % des décès prématurés masculins et 30 % des décès prématurés féminins survenus dans la population nantaise auraient ainsi pu être évités par une modification de certains comportements à risque (alcool, tabagisme, conduite dangereuse ) : soit 170 décès «évitables» en moyenne chaque année à Nantes. Des disparités importantes selon les quartiers nantais et des disparités qui apparaissent dès l enfance : - au niveau de certains quartiers en zones urbaines sensibles (ZUS) de Nantes, la moitié des décès masculins concerne une personne de moins de 65 ans (versus 1/3 hors ZUS) avec une surmortalité prématurée masculine marquée sur les quartiers de Bellevue (161), Malakoff/Dalby (141) et Ile de Nantes (133), Nantes Nord (119) et Dervallières (113) Juillet 2012 Document de travail page 7 sur 20

17 22 - les inégalités de santé apparaissent dès l enfance (différences significatives dès le Grande Section Maternelle) : un taux d obésité infantile de 4,7% en ZUS contre 1,9% hors ZUS un taux de surpoids de 14,5% en ZUS contre 7,1% hors ZUS un taux de caries non soignées de 13% en ZUS contre 5,9% hors ZUS des troubles du langage repérés chez 13% des enfants vivant en ZUS contre 9% de ceux vivant hors ZUS Juillet 2012 Document de travail page 8 sur 20

Comparaison de la santé des enfants en Grande section de maternelle selon le lieu de résidence de l enfant Fréquence 16% 14% 12% 13% * Bilans de santé scolaire en Grande Section (2009/2010) N = 1869 élèves nantais (dont 488 résident en Territoires prioritaires) 14,5% * * La relation est très significative p 1% 13% * 10% 8% 7% * 9% 6% 4,5% 4,7% * 4% 2% 3% 2% 0,90% 0% au moins deux caries non soignées rebond d'adiposité précoce surpoids ou obésité obésité troubles du langage Nantes hors Territoires prioritaires Nantes en Territoires prioritaires 32 1.2.2 La connaissance qualitative issue des contacts «terrain» Cet état des lieux a pu prendre différentes formes dans le cadre de la démarche ASV : - la réalisation d enquêtes auprès des professionnels et des associations de quartier, synthétisées dans un diagnostic local de santé (Clos Toreau en 2006, Malakoff et Nantes Nord en 2009/2010). - la mise en place d espaces d échanges réguliers entre professionnels et bénévoles des quartiers a favorisé le repérage de problématiques de santé publique et le développement des réseaux locaux de santé sur le territoire de Nantes (5 réseaux regroupant 100 partenaires). - les formations organisées en faveur des membres des réseaux locaux de santé, ont permis de renforcer les compétences des équipes et l expression autour des constats sur le terrain, à titre d exemples : Addictions : 6 formations soit 88 professionnels (Nantes Nord, Bellevue, Dervallières, Malakoff et Nantes Est), Relations garçons-filles à l adolescence (prévention du mal être, des comportements sexistes et des violences) : 4 formations pour 50 professionnels (Nantes Nord, Malakoff, Clos Toreaux, Nantes Est, le Breil et Bellevue). Ces éléments de connaissance ont orienté les actions développées dans les territoires prioritaires ainsi que les axes prioritaires de l atelier santé ville (rappelés dans le paragraphe 2.2). Juillet 2012 Document de travail page 9 sur 20

2. Modalités d articulation avec les orientations stratégiques du PRS et les démarches locales de santé sur le territoire 2.1 Le Projet Régional de Santé et ses orientations stratégiques Le Projet régional de santé (PRS) comporte un plan stratégique et trois schémas d organisation : celui des soins, celui de la prévention et enfin celui du médico-social, avec pour enjeu majeur la réduction des inégalités territoriales, environnementales et sociales de santé. Le PRS vise l autonomie de la personne, la réduction des inégalités sociales de santé, la maitrise des risques en santé (incluant la maitrise des coûts et la gestion des alertes sanitaires) et l organisation des soins de proximité avec pour pivot le 1 er recours. En matière de prévention et de promotion de la santé, 7 priorités thématiques sont retenues : la nutrition/activité physique, les addictions, le bien-être/santé mentale, la santé environnementale, les relations affectives et sexuelles, la prévention de la perte d autonomie, les risques infectieux/vaccination. Ce plan propose de renforcer les dispositifs de prévention et de les inscrire dans la durée, de cibler certains publics prioritaires (jeunes, personnes en difficulté sociale, période de la périnatalité et de la petite enfance ) La réduction des inégalités sociales et territoriales nécessite : de donner une priorité aux questions de la santé mentale, de l obésité, de l alcoolisme et des addictions dans une approche croisant les facteurs de précarité, de renforcer l observation de la santé sur les populations les plus vulnérables. L atteinte de ces objectifs passe par le renforcement du partenariat sur les thèmes de santé communs aux politiques publiques et de manière prioritaire sur : la santé au travail (prise en compte des risques psychosociaux émergents), la prévention précoce à partir du milieu scolaire et des structures d accueil structures d insertion professionnelle). des jeunes (telles que les la santé environnementale s appuyant sur le Plan Régional en santé environnement (PRSE2) (2010-2013) avec 3 objectifs stratégiques : identifier et de réduire les expositions aux nuisances environnementales, aménager le territoire pour un environnement favorable à la santé, sensibiliser et de promouvoir la santé environnementale. Le Plan National Nutrition Santé 3 (2011/2015) et les plans qui s y rapportent : le plan obésité (2010/2013) et le Plan National Alimentation. Le présent contrat local de santé est bien en cohérence avec les orientations du PRS, d une part sur les thématiques prioritaires figurant au contrat et, d autre part, sur les populations ciblées. Cependant, le contrat ne peut être exhaustif. A termes, d autres champs d actions mis en avant par le PRS pourront également se développer. 2.2 Le volet santé du contrat urbain de cohésion sociale La démarche de l ASV repose sur une instance de pilotage, un comité technique et des réseaux locaux de santé sur les territoires. A ce jour, 5 territoires prioritaires restent couverts par un réseau local de santé. Rappel des objectifs de l Atelier Santé Ville : - Animer une dynamique santé auprès des acteurs d un territoire - Développer les transversalités internes et externes Juillet 2012 Document de travail page 10 sur 20

- Favoriser l accès à la prévention et aux soins des habitants, agir sur les déterminants de santé - Développer des actions de santé en favorisant la participation des habitants - Renforcer la compétence des acteurs locaux Des axes de travail rappelés ci-dessous ont été partagés et validés par l ensemble des partenaires en 2010 : nutrition, addictions, santé mentale, accès aux droits et aux soins, santé sexuelle et relations garçons filles. L articulation entre le contrat local de santé et le volet santé du CUCS (ASV) a été recherché afin de converger sur un plan d actions cohérentes pour la réduction des inégalités de santé. Le contrat s appuie fortement sur les dynamiques d animation et de coordination des territoires prioritaires mises en œuvre en particulier à travers l ASV. Par ailleurs, le volet «santé» du programme de réussite éducative (PRE) de Nantes inclut également des actions de prévention de santé publique au profit des jeunes des quartiers prioritaires de 2 à 16 ans. 2.3 Le Plan Local d Actions en Santé Environnementale (PLASE) Le PLASE de la ville de Nantes a été validé au cours du mois de janvier 2012 par le bureau municipal, avant sa déclinaison technique et sa communication externe. Il a été conçu à la fois en articulation avec le plan régional en santé environnement (PRSE), et à la fois en tenant compte des spécificités nantaises. La prise en compte à travers les politiques publiques des déterminants environnementaux de la santé se développe donc de plus en plus. Par exemple, il est prévu, dans ce domaine, sur un plan opérationnel, une articulation avec les engagements de la ville en matière de nutrition. Les actions du PLASE ne sont pas l objet de ce contrat. Pour autant, la ville veille à leur cohérence notamment celles relatives à la qualité de l air, le radon, la cartographie des zones de cumul d exposition, l activité physique, la qualité de l alimentation, etc, avec les axes stratégiques du contrat en matière de prévention promotion de la santé. Tableau synthétique : Le contrat local de santé CLSa PRS ASV PLASE Le CLSa s inscrit dans les orientations stratégiques Le CLSa s appuie sur les dynamiques et les réseaux Le CLSa s articule fortement avec les actions en santé environnement Juillet 2012 Document de travail page 11 sur 20

Le contrat Local de Santé de la Ville NANTES Vu le Code de la Santé Publique, notamment les articles L. 1434-2, L. 1434-17, L.1435-1, Vu la délibération. Il est convenu ce qui suit : Titre 1 : Champ du contrat Article 1 : Parties signataires Le présent contrat est conclu entre : La directrice de l Agence Régionale des Santé des Pays de La Loire Le maire de la Ville de Nantes Le préfet de la région des Pays de la Loire, préfet de la Loire-Atlantique Le président de Nantes Métropole Article 2 : Périmètre géographique du contrat Le périmètre géographique du contrat est celui du territoire de la ville de Nantes. Article 3 : Prise en compte des éventuelles démarches locales de santé des collectivités territoriales Le présent contrat s appuie en partie sur l organisation de l atelier santé ville. Par conséquent, les instances en matière de pilotage politique et technique s adossent aux instances existantes: - un comite de pilotage unique au CLSa et à l ASV a été installé en date du 12 mai 2011. Il est composé des représentants de la Ville de Nantes, de l ARS des Pays de la Loire, de la Préfecture de Loire Atlantique, du président de Nantes Métropole, du Conseil Général de Loire Atlantique, de la CPAM de Loire Atlantique, de la direction académique des services de l Education nationale de Loire Atlantique et de la Direction Territoriale de la PJJ de Loire atlantique/vendée. - des instances techniques du CLSa d une part, et de l ASV d autre part - un comité des financeurs partagé est mis en place afin de veiller à l ensemble des articulations possibles. NB : Cette organisation peut être appelée à évoluer en fonction de la reconfiguration de la politique de la ville, ainsi que des moyens humains disponibles. Si le poste de coordination n était plus soutenu financièrement dans le cadre de l ASV, cela justifierait d envisager un financement de ce temps de coordination dans le cadre du présent contrat. Article 4 : Partenaires possibles Au-delà des signataires, de leurs services et des membres du comité de pilotage, les partenaires suivants peuvent être envisagés : Les acteurs du domaine sanitaire et associatif du territoire : La mutualité française et les mutuelles, le CHRU de Nantes, les Absyades, CISS (associations des usagers de la santé), Associations de prévention et de promotion de la santé, les professionnels de santé, médecins de monde, les associations de proximité,.. Les autres partenaires institutionnels tels que : Juillet 2012 Document de travail page 12 sur 20

L Université de Nantes, l Office français de l immigration et de l intégration (OFFI), autres caisses d assurance maladie (en dehors de la CPAM), Les acteurs du secteur privé dont Industries pharmaceutiques oeuvrant dans le champ de la prévention et de la santé publique, entreprises du quartier Titre 2 : Objet du contrat et engagement des signataires Article 5 : Axes stratégiques, objectifs et actions du contrat Suite aux échanges entre les cosignataires et les partenaires au cours desquels ont notamment été partagés les éléments de diagnostics locaux, les modalités de déclinaison des plans, projets et schémas régionaux, Compte tenu des orientations stratégiques présentées par la ville de Nantes, des priorités issues de l observation régionale et des données de l observation locale, Les axes stratégiques de santé, objectifs et actions traités du Contrat local de santé sont : 5.1 Axe stratégique 1 : Consolider l observation locale de la santé des nantais en particulier des personnes vulnérables et de ses déterminants La première édition de l observation des nantais effectuée en lien avec l ORS des Pays de la Loire, reprise comme base de diagnostic local, sera mise à jour et consolidée. 5.1.1 Objectif 1 : Favoriser la diffusion des premiers résultats de l observation de la santé de Nantais Action 1 : organiser la communication des données de l observation La ville va organiser la communication à différents niveaux : - auprès des membres des réseaux locaux de santé au sein des quartiers prioritaires - auprès des institutions concernées au-delà des membres du comité de pilotage, - auprès des associations concernées à l occasion d un forum (par exemple). Par la suite, elle assurera leur diffusion auprès des nantais selon d autres modalités (presse, ). L ARS des Pays de la Loire soutiendra la ville dans cette communication en organisant celle destinée aux professionnels de santé au sens large (médecin, pharmaciens ). 5.1.2 Objectif 2 : Enrichir l observation existante de nouveaux indicateurs Action 2 : enrichir l observation existante, développer les partenariats En partenariat avec la CPAM de Loire Atlantique, ces premiers indicateurs seront complétés de ceux disponibles portant sur la consommation de soins et la démographie médicale. Le territoire géographique sera étendu à celui de l agglomération nantaise, mais l examen par territoire prioritaire ne sera possible que sur celui de la ville de Nantes. Compte tenu des premières informations obtenues en matière de cancer, un partenariat va être mis en place avec le Registre du cancer et l association CAP santé +, dans le but de recueillir des données relatives à la morbidité, au recours ou non au dépistage organisé, au niveau communal et si possible infra communal. Juillet 2012 Document de travail page 13 sur 20

Néanmoins, l ORS des Pays de la Loire restera associé à cette observation afin d apporter son expertise et une analyse globale de l ensemble des indicateurs recueillis sur le territoire de la ville de Nantes. Par ailleurs, l enquête en cours relative aux freins à l accès aux soins sur le grand quartier de Bellevue auprès des professionnels de terrain et des habitants, soutenue par la ville de Nantes et l ACSE, apportera des compléments d informations plus qualitatives. En dernier lieu, des indicateurs en santé environnementale sont à finaliser avec les partenaires compétents et/ou détenteurs de données. 5.2 Axe stratégique 2 : Favoriser l accès aux droits, aux soins et à la prévention des publics vulnérables 5.2.1 Objectif 1 : Identifier les difficultés d accès aux soins des personnes vulnérables Action 3 : réaliser une étude sur les freins à l accès aux soins des habitants du grand quartier de Bellevue (Nantes/Saint Herblain) Cette étude confiée en partie à une géographe de la santé, vise par le biais d enquêtes auprès des professionnels et des habitants de ce quartier, à identifier les freins à l accès aux soins. L évaluation de la démographie médicale à l échelle de l agglomération, réalisée dans le cadre de l observation de la santé des Nantais, viendra en appui en termes de connaissance de l offre de soins. Ces éléments permettront d évaluer les manques sur ce territoire, et d envisager l opportunité de l ouverture d une structure adaptée ou l extension de la pratique du tiers payant par les professionnels de santé libéraux, par exemple. Action 4 : mettre en place d un réseau santé précarité sous l impulsion de l ARS des Pays de la Loire Espace dédié aux professionnels et associations, il pourra permettre de partager sur les freins repérés sur les territoires, de distinguer des problématiques spécifiques aux différentes formes de précarité, de diffuser l information sur les dispositifs existants et être force de proposition pour améliorer l accès aux droits et aux soins. 5.2.2 Objectif 2 : Favoriser l accès aux soins et à la prévention des publics vulnérables Action 5 : promouvoir l accès aux soins de droit commun des publics vulnérables En complément de l'action 2, un état des lieux de l'offre médicale sur les quartiers territoires prioritaires sera réalisé. En fonction des constats de l'action 3, des actions seront mises en œuvre visant à maintenir et favoriser l'installation de professionnels de santé dans ces quartiers. D'ores et déjà la Ville de Nantes propose aux bénéficiaires de la CMU une aide à l'accès à une mutuelle. L'ARS favorise l'accès aux soins des personnes d'origine étrangère par le financement d'interprètes via l'asamla. Action 6 : favoriser le recours au bilan de santé à Nantes L ouverture d une antenne du centre d examen de santé de Saint Nazaire, à Nantes à la fin du premier semestre 2012, va permettre aux nantais en situation précaire, de réaliser sur place un bilan de santé annuel sans avance de frais. Il s agit de faire la promotion de cette offre auprès de tous professionnels du secteur sanitaire et social, et des associations dans les quartiers prioritaires qui sont au contact du public. Un point de vigilance sera porté sur les moyens de ce nouveau centre, face à la montée en puissance attendue. La Ville de Nantes met en place sur la même période un dispositif d accompagnement en matière de couverture sociale complémentaire. Ces deux démarches seront coordonnées afin de diffuser notamment une information cohérente auprès du public. Juillet 2012 Document de travail page 14 sur 20

5.3 Axe stratégique 3 : Impulser de nouvelles coopérations en santé mentale 5.3.1 Objectif 1 : faire évoluer le réseau en Conseil local en Santé Mentale (CLSM) Action 7 : installer le CLSM Le réseau santé mental est né en 1995 de l interpellation d un bailleur social de Nantes Habitat, démuni devant des situations de personnes en souffrance mentale, dans un contexte d isolement, voire d exclusion, avec pour conséquence une difficulté à vivre dans la cité. La rencontre entre les bailleurs, la ville de Nantes et les services de psychiatrie du CHU a abouti à la création du réseau santé mental piloté par la ville. Ainsi, il a permis aux partenaires de mieux connaître leurs pratiques professionnelles, d organiser des coopérations afin de mettre en place des actions dans l intérêt de la personne (groupes de travail, points de secteurs, médiation,..). Lors du comité de pilotage du 01/06/2010, les membres ont acté son évolution en conseil local en santé mentale. L objectif général reste de favoriser l intégration et la place des personnes présentant des troubles psychiques. Dans le cadre du CLSM, la composition pourrait être élargie à de nouveaux membres et le pilotage partagé avec le CHU de Nantes. Action 8 : réaliser une enquête «santé mentale en population générale» Afin de mieux cibler les actions prioritaires du CLSM et de fédérer les partenaires autour de ces actions, l enquête «santé mentale en population générale» pourrait être relancée (la dernière enquête réalisée à Nantes date de 10 ans) avec le portage scientifique du CHU de Nantes. 5.3.2 Objectif 2 : améliorer la prise en charge des situations individuelles sur Nantes Action 9 : définir en lien avec le pôle psychiatrique les modalités pour une meilleure prise en charge des situations individuelles Au-delà des admissions en soins psychiatriques (en cas de danger imminent) décidées par le Maire, la ville de Nantes assure un rôle de médiation au sens large (accès et maintien au logement, prévention de la crise). Au regard de cette expérience et de la mise en œuvre de la nouvelle loi du 5 juillet 2011, il s agit, en lien avec le pôle psychiatrique santé mentale du CHU, d adapter les pratiques d interventions médicales et médicosociales, pour une meilleure prise en charge du malade psychique dans la cité, notamment dans la gestion de la crise (développement de visites, favoriser le maintien à domicile, intervention d une équipe mobile de psychiatrie,..). 5.4 Axe stratégique 4 : Conforter les synergies et les dynamiques associatives existantes en matière de promotion et de prévention de la santé Action 10 : Conforter et faire évoluer si besoin les actions dans le champ de la Nutrition La nutrition est un enjeu majeur de santé publique. Elle est en effet un facteur de risque ou de protection des pathologies les plus répandues en France et à Nantes (cancer, maladies cardiovasculaires, diabète..). Pour répondre à cet enjeu fort d amélioration de la santé des populations par le déterminant qu est la nutrition, un troisième programme national nutrition santé (PNNS) est en cours et la ville de Nantes a signé depuis juin 2009 la charte ville active du PNNS et mis en place son réseau santé nutrition. Juillet 2012 Document de travail page 15 sur 20

D une manière générale, ce réseau vise à améliorer la santé des nantais et réduire les inégalités de santé en agissant sur le déterminant de la nutrition : - en favorisant la consommation de fruits et légumes de la population nantaise, - en renforçant la convivialité et le lien social autour des repas, - en améliorant l offre alimentaire et d activité physique de la ville. La promotion d une alimentation saine, équilibrée, de proximité et de saison prévue dans le PLASE sont cohérentes avec les valeurs du réseau nutrition santé. Les actions permettant l approvisionnement en produits alimentaires de qualité et favorisant la production périurbaine (logique des «circuits courts») seront encouragées notamment dans les quartiers prioritaires. Par ailleurs, le réseau favorise l implication des services de la ville en matière d actions d éducation, de prévention de la santé dans le domaine de la nutrition, auprès des jeunes publics et des publics défavorisés. Il s appuie également sur des associations ressources de proximité dont le travail sur le terrain contribue fortement à la réduction des inégalités sociales de santé. Les signataires au présent contrat s engagent à mieux articuler leurs actions et interventions selon les modalités prévues à l article 6. Action 11 : Conforter et faire évoluer si besoin les actions en matière de prévention des conduites à risques L intervention de la ville en matière de prévention contre les comportements à risque chez les jeunes, et chez les publics vivant dans les quartiers prioritaires est réalisée notamment dans le cadre du réseau santé jeunes qu elle pilote depuis 1994. Cet espace favorise la cohérence et la qualité des actions sur le territoire dont la coordination du plan «alcool». Concernant plus spécifiquement, la réduction des comportements d hyper-alcoolisation des jeunes et leurs effets sur la santé, le plan alcool décliné depuis 2007 est articulé autour d actions de prévention et de réduction des risques en soirées festives, ainsi que d actions réglementaires. L action majeure est surtout celle des veilleurs de soirée qui interviennent les week-ends sur l espace public aux abords des lieux festifs ou au sein d évènements festifs ou culturels. Cette action fondamentale en terme de prévention est depuis plusieurs années soutenue financièrement par et nécessite d être pérennisée. Une autre action indispensable sur le territoire nantais, est celle du point accueil écoute jeunes (PAEJ au sens de la circulaire de la DGAS du 12 mars 2002). Il s agit de l unique lieu d accueil bas seuil proposé aux jeunes les plus en rupture, permettant de «renouer» une relation de confiance et un accompagnement adapté de ces jeunes. La Maison des Adolescents, également rattachée à la fédération nationale des MDA, est accessible de façon anonyme aux jeunes et aux jeunes adultes. Elle permet d aborder dans un lieu d écoute professionnelle l ensemble de leurs questions notamment relative à leur santé mentale, aux relations sexuelles, aux relations avec leurs parents et d engager si besoin un suivi personnalisé. Les signataires au présent contrat s engagent à mieux articuler leurs actions et interventions selon les modalités prévues à l article 6. Action 12 : Développer la prévention en matière du cancer du poumon Au regard du diagnostic local, il semble indispensable de mettre en place sous l égide de l ARS, une démarche projet avec tous les partenaires impliqués (notamment CAP santé +, la Ligue contre le cancer ), afin d envisager les actions à mettre en place sur les territoires prioritaires. Plusieurs approches sont possibles : - prévention du tabagisme, - aide au sevrage, - promotion de la qualité de l air et des modes de déplacement doux, Juillet 2012 Document de travail page 16 sur 20

- risque radon, - information sur les risques professionnels Article 6 : Modalités de travail et engagement des signataires Les signataires s engagent en faveur des axes stratégiques retenus collectivement dans le contrat à mobiliser: - leurs moyens humains et notamment à piloter les actions selon la répartition figurant dans l annexe 2, - leurs partenariats, - leurs moyens financiers (l ARS réserve annuellement une enveloppe financière de100000 euros). Le partenariat prendra aussi la forme d un appel à projet commun entre les signataires qui sera lancé auprès des opérateurs intervenant sur la ville de Nantes ainsi que dans les territoires prioritaires sur les thématiques ciblées dans ce présent contrat. Les opérateurs adresseront un formulaire unique aux financeurs qui procéderont à l examen conjoint des demandes (comité des financeurs) en vue d une convention cadre pluriannuelle (une répartition des actions entre les financeurs pourra être prévue). Par la suite, chaque financeur versera sa subvention selon ses propres modalités. Cette procédure se déroulera selon le calendrier ci-dessus : - De novembre à janvier : réception et instruction des demandes - De février à mars : réunion du comité de suivi du CLS pour avis conjoint sur les demandes. Titre 3 : Durée, suivi et révision du contrat Article 7 : Durée du contrat Le présent contrat est valable pour une durée de 5 années, à compter de sa signature. Cependant, compte tenu des échéances du CUCS au 31 décembre 2014, le Préfet, à la date de la signature du contrat, ne peut engager son partenariat au-delà de cette échéance. Article 8 : Révision du contrat Le présent contrat pourra faire l objet d avenants et être complété par les parties au cours de ces 5 années pour tenir compte des nouveaux éléments de connaissance liés aux données de l observation et de l évaluation des actions engagées. Le programme d actions pourra être élargi. Article 9 : Suivi et évaluation du contrat La mise en œuvre et le suivi du contrat se feront selon un mode de gouvernance partagé : une instance de pilotage conjointe au CLS et à l ASV. Ce comité de pilotage est composé des représentants de la Ville de Nantes, de l ARS des Pays de la Loire, de la Préfecture de Loire Atlantique, du président de Nantes Métropole, du Conseil Général de Loire Atlantique, de la CPAM de Loire Atlantique, de la direction académique des services de l Education nationale de Loire Atlantique et de la Direction Territoriale de la PJJ de Loire atlantique/vendée. Ce comité de pilotage se réunira une fois par an. A cette occasion, un point sur l avancement des actions sera présenté et discuté. une instance de suivi propre au CLS. Juillet 2012 Document de travail page 17 sur 20

Ce comité de suivi est composé des signataires du contrat ainsi que toute personne ou structure non signataire mais dont la présence serait nécessaire au suivi des actions. Ce comité aura pour mission de : - suivre l évolution et la mise en œuvre du CLS, - veiller à la cohérence des interventions des différents partenaires, - discuter et valider les éventuels avenants pouvant être ajoutés au présent contrat, - s approprier les données d observation de la santé, - mettre en œuvre et suivre la procédure d appel à projets commun. Il se réunira au minimum, chaque année, une fois, pour l analyse commune des demandes de subvention, et, une fois, pour la préparation du comité de pilotage (bilan, évaluation des actions). Afin de pouvoir engager un processus d évaluation, les actions (et sous actions) seront présentées sous la forme de «fiches action» reprenant les items suivants: - Nom du pilote (désigné parmi les signataires) - Contexte (contexte intersectoriel et cohérence avec les schémas et plan déclinés à une échelle supérieure) - Objectifs et description de l action - Public bénéficiaire, zone géographique ou territoire, - Identification du responsable de l action et des partenaires, - Calendrier prévisionnel, - Evaluation des résultats (indicateurs d atteinte des objectifs), - Utilisation quantitative et qualitative des ressources allouées au projet - Difficultés rencontrées A., le XX.. 201.. Signatures des contractants Juillet 2012 Document de travail page 18 sur 20

ANNEXE 2 : Tableau récapitulatif des actions Actions Pilotes Echéances 1 : Organiser la communication des données de l observation Ville de Nantes/ ARS 2012/2013 2 : Enrichir l observation existante, développer les partenariats Ville de Nantes/ Nantes Métropole 2013 3 : Réaliser une étude sur les freins à l accès aux soins des habitants du grand quartier de Bellevue Ville de Nantes/ Préfecture(?) 2012/2013 4 : Mettre en place un réseau santé précarité ARS 2013 (installation) 5 : Promouvoir l accès aux soins de droit commun des publics vulnérables ARS 2013-2014 (première étape) 6 : Favoriser le recours au bilan de santé à Nantes Ville de Nantes 2013-2014 Ville de Nantes/ 7 : Installer le Conseil Local en Santé Mentale ARS (?) 2013 8 : Réaliser une enquête «santé mentale en population générale» Ville de Nantes 2013/2014 (première étape) 9 : Définir en lien avec le pôle psychiatrique les modalités pour une meilleure prise en charge des situations individuelles Ville de Nantes ARS 2013-2014 (première étape) 10 : Conforter et faire évoluer si besoin les actions dans le champ de la nutrition Ville de Nantes/ Nantes Métropole(?) Durée du contrat 11 : Conforter et faire évoluer si besoin les actions en matière de prévention des conduites à risques Ville de Nantes/ Préfecture Durée du contrat 12 : Développer la prévention en matière de cancer du poumon ARS Durée du contrat Juillet 2012 Document de travail page 19 sur 20

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