Le 7 Janvier 2014. Auxiliaires de vie scolaire Les Troubles du Spectre Autistique CRA région PACA Antenne de Nice Service Universitaire de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent; Pr F.ASKENAZY Nice CHU- Lenval Nadine RENAUDO, Orthophoniste Tél : 04 92 03 04 39 / cra@lenval.com 1
Il est actuellement admis et reconnu sur la base d un consensus (Etats des connaissances HAS 2010) comme facteur de risque erroné : Toute théorie, selon laquelle, un dysfonctionnement relationnel entre la mère et l enfant serait la cause du TSA de l enfant. 2
Tableau clinique : La triade autistique 3
DEFINITION L'autisme est actuellement défini par un ensemble de critères : Trois critères concernent la nature des anomalies du développement observées = des troubles qualitatifs du développement dans trois domaines majeurs : Le développement de la communication Le développement des relations sociales (interactions) Le développement des activités de jeu, de l'imagination et des centres d'intérêt. Le quatrième est un critère d'âge de début ou d'apparition des premiers symptômes (avant 3 ans). Le tableau clinique complet est constitué entre 3 5 ans. RMQ : L'autisme est trois à quatre fois plus fréquent chez le garçon que chez la fille L'autisme apparaît dans toutes les classes sociales. 4
Particularités de la symptomatologie autistique L autisme est un handicap qui dure toute la vie Un diagnostic posé dans l enfance est fiable à l âge adulte. Les symptômes autistiques sont variables et évolutifs Ils dépendent : De l âge chronologique du sujet Du niveau de développement du sujet (du niveau intellectuel, langagier) De l intensité du trouble autistique Des signes associés La symptomatologie autistique progresse et se modifie de l enfance à l âge adulte 5
SIGNES D ALERTE ABSOLUS... Pas de babillage à 12 mois... Pas de gestes (pointage, au revoir de la main) à 12 mois... Pas de mots à 16 mois... Pas de combinaisons de 2 mots spontanées (pas seulement écholaliques) à 24 mois... N'importe quelle perte de compétences (soit langage ou sociale) à tout âge 6
Définition de l Autisme et des TED Différentes formes cliniques Ces anomalies qualitatives constituent une caractéristique envahissante du fonctionnement du sujet, en toutes situations. HETEROGENEITE TROUBLE AUTISTIQUE 7
Anomalies de la COMMUNICATION 1- Anomalies de la communication verbale Le langage soit absent, soit perturbé (> 4-5 ans). Troubles du langage (Écholalies,Stéréotypies verbales/rituels verbaux, Inversions pronominales, Néologismes, Questions ou commentaires inappropriées) Intonation, volume, rythme/expression vocale Si pas de retard de langage : déficit conversationnel et trouble de la pragmatique du langage. 2 Anomalies de la communication infra verbale Pas de pointage, pas d attention conjointe Pas de gestes instrumentaux, conventionnels pour communiquer Il n a pas ou peu d imitation, pas de jeu de faire semblant Il ne porte pas attention aux voix, ne répond pas à son prénom. Sensibilité excessive aux bruits. 8
Anomalies des Interactions Sociales Réciproques Régulation des Interactions Sociales Ne croise pas le regard, n adresse pas de sourire social, faible variété d expressions faciales pour communiquer, pas d engagement corporel Relations sociales Pas de jeu partagé avec ses pairs, isolement relation, réponses inadaptées aux approches des autres enfants Réciprocité socio-émotionnelle Déficit de la cognition sociale ( reconnaissance des émotions TOM) Partage d émotions Faible expressivité faciale Pas d initiative sociale Utilise le corps de l autre pour communiquer Difficultés à initier la relation 9
3- INTERETS ET COMPORTEMENTS REPETITIFS ET STEREOTYPES Intérêts restreints et répétitifs (intensité) Tout ce qui tourne, Manipulation sans fin d objet, intérêt thématiques scientifiques Résistance aux changements Lieux nouveaux, Changements mineurs de l environnement Intérêts sensoriels particuliers Lumière, Lécher les objets, Renifler, Touché Rituels Boire toujours dans le même verre Empreinte toujours le même chemin Stéréotypies Mouvements anormaux répétitifs Gestuelles Balancements Automutilations 10
Peurs bizarres Signes cliniques associés Bruits domestiques (aspirateur, perceuse ) Troubles du comportements Troubles psychomoteurs Retard de développement psychomoteur Troubles praxiques Troubles alimentaires Sélectivité alimentaires Troubles sphinctériens Retard d acquisition 11
Diagnostic différentiel = = > Retard de développement (déficience intellectuelle qui partage des signes avec l autisme). = = > Troubles sensoriels (troubles auditifs) = = > Dépression du nourrisson (éléments de rupture relationnelle nette dans la première enfance et une reprise de la dynamique développementale même s il reste ensuite des séquelles). = = > Troubles du langage réceptif et expressif (mais en général les enfants présentent de bonnes compétences de communication infra verbale : gestes instrumentaux, conventionnels, pointage du doigt, mimiques faciales ). = = > Précocité intellectuelle = = > TDAH (retentit sur l adaptation socio-environnementale, les relations sociales mais pas d altération de la communication pas d intérêts restreints). 12
Grande diversité des pratiques thérapeutiques et de prises en charge Trois composantes Le soin Guidance parentale Compréhension psychopathologique Prises en charge rééducatives Approche éducative spécifique Éducation structurée TEACCH ABA, scénarios sociaux Outils compensant le handicap PECS La socialisation L intégration scolaire/sociale 13
1er Tableau clinique : Autisme de haut niveau de fonctionnement 14
Autisme haut niveau Aspect développemental 0-5 ans Triade symptomatique classique Environs de 5 ans Apparition du langage Modification de certains signes autistiques Persistance des troubles des interactions sociales Langage : Echolalies/stéréotypies verbales Inversions pronominales Absence de réciprocité Pics d habileté : Discrimination perceptivo-visuelle Mémoire Faiblesse: Graphisme Compréhension particulière Profil cognitif QIg normal avec une différence significativeqip > QIv Evolution le tableau clinique est différent de celui du jeune enfant. 15
2ème Tableau clinique : Le syndrome d Asperger 16
Cas particulier du diagnostic précoce du syndrome d Asperger. Diagnostic posé en moyenne > 10 ans. Enfant sans retard mental Enfant sans retard de langage (langage qui apparaît traditionnellement avant la marche, et qui tout au long du développement de l enfant et même à l age adulte restera audessus de la normale). Eléments de répétitions dans le langage. Déficit conversationnel et troubles pragmatiques du langage Déficit interaction sociale réciproque Jeux et activités de jeux répétitifs Reconnaissance récente de ce syndrome Grande diversité interindividuelle Entrée en collectivité Isolement relationnel Décalage avec les autres enfants Ses particularités : Souvent est évoquée la précocité intellectuelle Maladresse motrice Hyperlexie Relations correctes avec l entourage proche/relations inappropriées avec ses pairs. 17
Syndrome d Asperger Aspect développemental Avant 3 ans Langage Développement psychomoteur Joue seul. Période primaire C est l âge d or+++ sur le plan cognitif. Majoration de l isolement Problème lors des expressions écrites Le lycée Majoration des troubles des apprentissages/isolement A l entrée en maternelle On admire leur langage précoce Hyperlexie - excellente mémoire Difficultés graphiques Isolement social Début des centres d intérêts restreints Le collège Majoration de l isolement social Début des persécutions scolaires+++ Début des difficultés d apprentissage Troubles motricité fine (80%) Aspect immature /dépendant très éloigné des préoccupations des adolescents. Adulte Difficultés professionnelles 18 Relationnelles/sociales
Certains sujets sont très demandeurs de communication MAIS elle est souvent inappropriée (maladroite) et vouée à l échec. A l origine de réactions émotionnelles violentes, de manifestations d agressivité = = > FRUSTRATION +++ qui découle de la mauvaise compréhension des situations ou du vécu d échec lors de frustration. Relations sociales empruntes de vécu PERSECUTIF INTERPRETATIF et ERRONE 19
EVOLUTION DES CONCEPTS AUTOUR DES MODALITES DE FONCTIONNEMENT DU SUJET AVEC AUTISME 20
Fonctionnement des personnes avec TSA Spécificité du fonctionnement autistique La diversité des fonctionnements des personnes avec autisme nécessite d en repérer la singularité + DEFICITS ET LES PICS D HABILETES dans l objectif d adapter les projets d accompagnement personnalisés. Pluralité Particularités Traitement de l information Singularité Diversité Hétérogénéité développementale Spécificités Pics de compétence Fonctionnement particulier Différences 21
Fonctionnement sensoriel : Modulation sensorielle Il a été mis en évidence des troubles de la modulation sensorielle Une réactivité particulière aux différentes stimulations sensorielles : Hyperréactivité : réaction exagérée, vive et/ou prolongée à une stimulation sensorielle ; Hyporéactivité : méconnaissance ou réponse lente à une stimulation sensorielle ; Recherche de stimulation : intérêt marqué ou provocation d expériences sensorielles intenses ou prolongées. 22
Réactions aux stimulations sensorielles (d après Rapin et Tuchman 2008) TOUCHER Hypo Hyper Insensibilité à la douleur ; automutilation ; recherche de pression profonde Intolérance à certaines textures (dont aliments) Recherche Recherche de certaines textures VISION AUDITION Hypo Hyper Difficultés pour reconnaître les visages ; évitement du regard ; troubles de la vision du mouvement ; méconnaissance d obstacles Perception du détail renforcé Recherche Attirance par les lumières Hypo Hyper Ne se retourne pas à l appel de son nom ; manque de conscience du ton de la voie/prosodie Intolérance au bruit et à certaines fréquences ; oreille absolue relativement fréquente Recherche Provoque certains bruits, recherche ou répétitions de chansons ou musiques
Particularités de la perception en modalité visuelle : Traitement global de l information intact mais un traitement local de l'information supérieur (Les personnes avec autisme sont capables de traiter l information de manière globale quand on leur demande de le faire de façon explicite). Un surfonctionnement perceptif en modalité visuelle (mais aussi auditive). = = > Compétences en puzzles et détection de figures cachées. La perception visuelle de certains mouvements est défectueuse. 24
Eye-tracking (Klin et al 2002) 25
Fonctionnement cognitif : Mémoire : La mémoire à court terme/mémoire de travail est intacte dans l autisme, sauf quand les tâches sont complexes ou qu il s agit de tâches spatiales. La mémoire à long terme épisodique : le rappel libre et la reconnaissance pour du matériel simple ainsi que le rappel indicé sont réussis de manière comparable aux témoins, mais le rappel de stimuli plus complexes, verbaux et spatiaux est perturbé, la mémorisation de l information contextuelle (ou mémoire de source) est déficitaire dans les aspects sociaux du contexte (visages, émotions, référence à soi), la remémoration consciente de l événement à mémoriser est moins fréquente que chez les témoins (dates). Difficultés à raconter un évènement 26
Cognition sociale (Déficit du traitement des émotions) Déficit dans la reconnaissance des émotions les stimuli émotionnels Déficit de compréhension des situations sociales Déficit de l expressivité émotionnelle Défaut de théorie de l esprit : Faiblesse de la cohérence centrale : Capacité d adaptation au changement (Ces difficultés sont associées aux particularités de traitement des stimuli inhabituels, leur dépendance d une modalité sensorielle privilégiée et à leur difficulté à sélectionner les éléments essentiels). 27
Les fonctions de communication : L'attention conjointe : La communication infra verbale L'imitation Le langage : Le langage n est pas le canal le plus informatif pour le sujet avec autisme quelque soit son niveau de langage. 28
Les interactions sociales Les anomalies touchent particulièrement les comportements non verbaux Compréhension des codes sociaux Domaine corporel Somatique : la personne avec autisme ne va pas rapporter spontanément les signes fonctionnels en rapport avec une lésion ou un trouble somatique. La douleur est à rechercher systématiquement en cas d apparition de troubles de comportement ou de conduites de retrait. Comportements-problèmes : automutilation, destruction, stéréotypies, comportement antisocial, agressivité physique et problèmes d alimentation Evaluation fonctionnelle afin d'identifier la raison d être ou la fonction de ces comportements puis de mettre en place un programme d intervention clinique basé sur le soutien au comportement positif (mise en place d'un comportement alternatif au comportement-problème). 29
Les interventions doivent impliquer de Structurer l environnement (espace, temps, communication, l organisation des activités) de façon à le rendre compréhensible par la personne avec autisme. Tenir compte des attentes des familles. Choisir des objectifs à court terme y compris chez l adulte. Activités et apprentissages tenant compte de l âge de la personne et de son milieu. Prévoir une durée suffisante d exposition de la personne aux activités d échange et d éducation. Prévoir la généralisation des acquis. Réévaluer et réajuster les propositions éducatives. 30
Pourquoi scolariser un enfant autiste? 1- Loi de Mars 2005 2- Que va lui apporter la scolarité? 31
Socialisation POUR L ENFANT Intégration d un enfant différent Socialisation (imitation des pairs) Contact avec ses pairs (notion de partage), sollicitation Participation à une dynamique de groupe Maternelle (Activité de groupe, temps de chanson, sortie, jeux moteurs) Apprentissages scolaire/pédagogique/éducatif Approche d un rythme de vie ritualisé (basé sur le visuel en maternelle) Adaptation à un environnement nouveau 32
L enfant autiste se développe autrement, il apprend autrement. Évolution de ses troubles dépend de facteurs prédictifs et de critères qui nous échappent. Son profil cognitif est constitué de secteurs de déficit et de secteurs de performances. Les objectifs de la scolarité seront fonction de chaque enfant et seront discutés avec l équipe qui le prend en charge et l équipe pédagogique à travers le projet personnalisé de scolarisation. 33
Comment fonctionne sur le plan psychique/cognitif un enfant autiste? Quels liens avec les symptômes cliniques? Quelles hypothèses? Quelles propositions? = = > Particularités de chaque enfant. 34
Domaine de la cognition Perception Distorsions auditives Clinique : Hypersensibilité à certains bruits Réponse à la voix humaine Distorsion visuelle Clinique : Attirance pour les lumières, ce qui tourne Intérêts prépondérants Reconnaissance des émotions sur les visages Clinique : Non reconnaissance des émotions Comportement inapproprié 35
Attention Attention visuelle Attention auditive Mémoire Mémoire perceptivo-visuelle Capacité à mémoriser des items sans lien Fonctions exécutives Planifier les actions Repérer buts et sous buts Généralisation Temps de latence à une réponse à une action Praxies Psychomotricité fine Difficultés graphiques 36
CONCLUSION L autisme est un handicap qui dure toute la vie Le diagnostic d autisme est clinique, un bilan complet psychiatrique et médical est nécessaire. Extension du concept avec l introduction de la notion de spectre autistique. Les idées étiologiques évoluent et s orientent vers la notion de trouble neurodéveloppemental. La prise en charge relève d un partenariat entre professionnels spécialisées et non spécialisés dans l autisme. La scolarité est une composante à part entière et majeure de la prise en charge de l enfant autiste dans sa globalité. 37
Site internet à l usage des Auxiliaires de Vie Scolaire: www.guidespratiquesavs.free.fr 38