CONTRATS ATTENTION DANGER Numéro 55 Octobre Novembre Décembre 2010
Ivabradine Traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l adulte coronarien en rythme sinusal Procoralan est indiqué : chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants ; ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.** 2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir Après 1 mois de traitement, en fonction de la réponse thérapeutique, la dose peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour (cf. rubrique Poso. et administration) SI/DTC - 11 PA 02 P / 11-10- Photo : Frédéric Joly PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indication : Traitement symptomatique de l angor stable chronique chez l adulte coronarien en rythme sinusal. L ivabradine est indiquée : - chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Poso. et administration* : La poso. initiale recommandée est de 5 mg d ivabradine 2 fois/j par voie orale, une prise le matin et une le soir au cours des repas. Après 3 à 4 semaines de trait., la poso. peut être augm. à 7,5 mg 2 fois/j, selon la réponse thérap. CTJ : 2,28. Si la fréq. card. de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc., la dose doit être diminuée à 2,5 mg 2 fois/j. Le trait. doit être interrompu si la fréq. card. reste < 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc. persistent (cf. Mises en garde et préc. d emploi). Initier le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé. Utiliser avec précaution chez l insuffisant hépatique modéré et l insuffisant rénal si Cl créat <15ml/min. Pas de données disponibles chez les enfants de moins de 18 ans. Contre-indications (CI) : Hypersensibilité connue à la substance active ou à l un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement ; Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension sévère (< 90/50 mmhg) ; Insuffisance hépatique sévère ; Maladie du sinus («sick sinus syndrome») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque des classes NYHA III-IV ; Patient pacemaker-dépendant ; Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3 ème degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone (voir Interactions et propriétés pharmacocinétiques) ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et préc. d emploi* : arythmie ; patients avec BAV II ; patients présentant une bradyc. (cf. CI) ; Assoc. avec inhibiteurs calciques réduisant la fréqu. card. (vérapamil/diltiazem) ; insuf. card. chronique ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus (cf. CI) ; fibrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénital ou traités par des médic. allongeant le QT (cf. Interactions) ; contient du lactose. Interactions* : Assoc. contre-indiq. : inhibiteurs puissants du CYP3A4 (cf. CI). Assoc. déconseillée : Inhibiteurs modérés du CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médic. allongeant le QT (cf. Mises en garde et préc. d emploi). Assoc. nécessitant des préc. d emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ; Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait.* : Contre-indiq. Conduite et utilisation de machines* : prise en compte de possibles phosphènes (cf. Effets indésirables). Effets indésirables* : Très fréq. : Phosphènes ; Fréq. : Bradyc., BAV I allongement de l intervalle PQ à l ECG, extrasystoles ventric., vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ; Peu fréq. : Hyperuricémie, éosinophilie, élévation de la créatininémie, palpitations, extrasystoles supraventric., nausées, constipation, diarrhée, vertiges, dyspnée, crampes muscul. Propriétés* : ATC : C01EB17. L ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. card., par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréq. card. LISTE I. Procoralan 5 mg : 34009 371 676 2 8, EU/1/05/316/003 (56 cp) Prix : 63,92-34009 567 208 1 1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg : 34009 371 679 1 8, EU/1/05/316/010 (56 cp) Prix : 63,92-34009 567 209 8 9, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.) Remb. Séc. Soc 65% dans le traitement symptomatique de l angor stable chronique chez l adulte coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Agréé Coll. **Non remboursable à la date du 01/11/2010 en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Amélioration du Service Médical Rendu modérée (ASMR III) chez les patients ayant un angor stable chronique avec une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants et ayant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG<45%) asymptomatique contre-indiquant l emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (Avis de la Commission de la Transparence du 29/11/2006). *Info. Compl., cf. RCP sur www.ema.europa.eu. Info. méd. : Biopharma 35 rue de Verdun 92284 Suresnes Cedex. Tél. 01 55 72 60 00 Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier - 92578 Neuilly-sur-Seine Cedex.
ÉDITORIAL Changement d époque? SOMMAIRE Les Médecins Généralistes avaient l habitude d une convention implicite, signée par leurs syndicats représentatifs. 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Éditorial Chronique au laser : Le C à 23 et après? Qu est-ce qu un contrat? Obligation déontologique d un contrat Contrats collectifs : Que devient le contrat conventionnel? Contrats individuels : EHPAD HAD De l importance du contrat en médecine libérale La pratique des Médecins à Exercice Particulier confortée? Revue de presse Pôle CSMF Formation : Séminaires FORMUNOF et ACFM Soumise au Conseil National de l Ordre des Médecins qui analysait le texte, donnait son avis déontologique sur le contrat, elle s appliquait à chacun sauf avis contraire individuel. La confiance régnait et peu nombreux étaient les médecins qui lisaient le texte conventionnel de A à Z. Ils se retrouvaient parfois devant leur responsabilité, oublieux d engagement dont ils n avaient pas forcément la notion. A leur côté, ils avaient les représentants syndicaux pour édulcorer les possibles conséquences de leur méconnaissance de la règle du jeu. Les évolutions actuelles changent la donne. Les établissements pour personne âgée, l hospitalisation à domicile, les Agences Régionales de santé (ARS) avec les nouveaux modes d organisation et leur financement, avec la permanence de soins, avec la coordination entre professionnels, toutes ces organisations vont demander aux médecins une signature au bas du document où seront exprimés contraintes et avantages. Tout manquement engagera une responsabilité individuelle, légale où la judiciarisation ne sera pas exclue, au contraire. Ce numéro va vous permettre de commencer d aborder ce monde nouveau où cette responsabilité individuelle devra être encadrée par une approche collective du contrat afin d éviter les chausses trappes de textes alambiqués. Notre rôle syndical change et nous oblige à augmenter encore plus nos exigences pour protéger nos mandants. Éditeur : SEMF, Société d Édition du Médecin de Famille 79, rue de Tocqueville 75017 Paris Tél. 01 43 18 88 30 Fax 01 43 18 88 31 Courriel : unof@csmf.org Site internet : www.unof.org Directeur de publication : Dr M. Combier Rédacteur en chef : Dr P-J Pradelle Le premier conseil que l on peut donner sans trop se tromper avant d engager sa signature : il est urgent d attendre et de prendre avis, la pression de l instant fait souvent faire des erreurs. Dr Michel Combier, Président de l UNOF Comité de rédaction : Dr M. Combier, Dr B. Demory, Dr G. Galliot, Dr P-J Pradelle, Dr P. Robel Conception, réalisation : Artégo, Reims Impression : Imprimerie de Champagne, Langres Couverture : Pawel Gaul (2008, istockphoto) Magazine trimestriel tiré à 5000 exemplaires Numéro ISSN : 1252-8439 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 3
CHRONIQUE AU LASER Le C à 23 et après? «négotium» et «instrumentum» sont issus du droit romain et régissent ensemble le cadre juridique attaché à un contrat. Mais en droit, la convention se distingue clairement du contrat par la notion de volonté dans l accord conclu entre les parties. Même si ces mots sont utilisés parfois indifféremment, il n en demeure pas moins qu il existe une différence fondamentale en ce sens que le contrat sera toujours plus restrictif (l étymologie du mot étant latine, de «contractus» : resserrer). C est pourquoi les médecins restent en majorité très attachés, comme l a montré le résultat des élections aux Unions Régionales des Professions de Santé (URPS), à la convention avec la caisse d assurance maladie, car elle inclut une règle de comportement qui est implicite. Des contrats sur la santé : à quel prix? Il est fait état dans la loi HPST de la volonté de contractualiser localement sous couvert d injonction nationale ; or les années écoulées nous ont montré maintes fois que l objectif à atteindre est généralement strictement économique, sans qu aucun indicateur de bien être ou d efficience n ait rapporté la preuve du bienfondé de cette politique de soins. Contrairement au discours que l on distille sournoisement dans les Commissions Paritaires Locales (CPL), la notion de contrat ne revêt absolument aucune parenté avec la notion de «contrainte» qui supposerait de limiter une liberté d action. La volonté de contractualiser individuellement est devenue obsessionnelle à la CNAM, alors que nous évoluons dans un climat de chasse aux délits statistiques et de pêche aux contrevenants avec les directeurs de caisse actuels dont certains chassent la prime en ayant la main particulièrement lourde, faisant fi des décisions émises en CPL. Sous couvert d intérêt général ou d amélioration supposée (avec des enveloppes budgétaires toujours plus réduites) de la situation sanitaire, il n est pas inutile de rappeler que l État peut imposer des mesures sous tendues par des objectifs strictement comptables par le biais de son bras armé, les directeurs des ARS, qui déclineront volontiers et à tout va, des contrats individuels dits «de bonne pratique». Si des contrats de ce type élaborés de façon unilatérale devaient nous être imposés, sans une volonté commune clairement établie d agir pour le bien de tous, cela risquerait d entraîner le monde médical libéral dans une crise durable avec les pouvoirs publics. La «bonne pratique» médicale est enseignée dans nos universités et non dans les grandes écoles de l administration ; dans la carrière d un médecin généraliste elle sera prolongée au travers des stages puis de la Formation Médicale Continue et de l Évaluation des Pratiques Professionnelles (ou futur Développement Professionnel Continu) : être un bon médecin de famille est l engagement de toute une vie que seul l état de santé de nos concitoyens puisse réellement valider ; c est donc un contrat moral avec les patients et la société qui gouverne tout notre savoir-faire et non les gouvernants qui doivent sans le faire savoir, nous contraindre par des obligations comptables élaborées sans concertation et au détriment des assurés. Or, ce dont les assurés sociaux ont besoin, l Europe subissant une crise économique durable, c est davantage de resserrer (contractus) les liens sociaux, plutôt que d étrangler davantage l accès aux soins par des mesures totalement inégalitaires. En laissant la pauvreté et le chômage faire le lit de la maladie et de la souffrance, il n est pas sûr que le politique puisse se satisfaire de contrats individuels stériles qui fragiliseront à l évidence le contrat éthique et moral avec le patient. 4 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Suite de l article
Le C à 23 et après? Photographie : Sto (Fotolia) C est pourquoi les médecins libéraux doivent, à travers leur engagement syndical, s efforcer de préserver notre bien le plus précieux : la santé. L UNOF-CSMF s y emploiera tout particulièrement au travers d une convention signée volontairement, ainsi qu au sein des URPS, en n acceptant que des obligations ayant pour objectif le bien être des patients dont les attentes (malheureusement complètement ignorées par des associations comme le Collectif Inter-associatif sur la Santé (CISS), dont la préoccupation principale est d avoir ses entrées dans les beaux quartiers où les sacs de luxe se vendent si bien ), sont avant tout d être accompagnés dans leurs souffrances par des professionnels reconnus et respectés. Dr Pierre-Jean Pradelle, Rédacteur en chef - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ABONNEZ-VOUS AU MÉDECIN DE FAMILLE! 3,20 EUROS PAR AN / 4 NUMÉROS NOM PRÉNOM Désire s abonner à la revue «Médecin de Famille» pour un an Désire recevoir une facture ADRESSE - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Règlement par chèque de 3,20 à l ordre de : Société d Édition du Médecin de Famille TÉLÉPHONE COURRIEL Bulletin et chèque à envoyer à : SEMF, 79 rue de Tocqueville 75017 PARIS Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 5
DOSSIER Qu est-ce qu un contrat? En général Le contrat est une des institutions les plus anciennes du droit : le Code d Hammourabi (environ 1730 avant J-C) en fait déjà état, notamment en matière agraire. Mais c est avec le droit romain qu il fait l objet d une véritable théorisation. Le contrat est un acte juridique de droit privé. Il possède deux composantes théoriques : le «negotium» qui correspond à la substance de l accord des parties. l «instrumentum», support de cet accord ayant également valeur de preuve en cas de litige. En principe, seul le negotium est essentiel à la validité du contrat, l instrumentum ne constituant qu un gage de sécurité juridique, et s il s agit généralement d un écrit (matériel ou numérique), il peut se réduire à un accord oral, ou même à une attitude (ex : la seule transmission des clés d une voiture peut conclure un prêt de véhicule). Parfois, la loi peut imposer cette sécurité en exigeant un écrit ou un acte authentique. Les parties au contrat doivent avoir la capacité pour s engager. Une fois le contrat régulièrement conclu, il lie les parties au contrat en vertu du principe traditionnel «pacta sunt servanda». La conséquence est qu en cas d inexécution d une obligation par le cocontractant débiteur, la partie créancière pourra se prévaloir Photographie : Iurii Sokolov (Fotolia) 6 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Suite de l article
qu est-ce qu un contrat? du contrat pour demander compensation en justice. On dit que le contrat est opposable entre les parties. En France, le contrat est aux termes du Code civil français : «une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s obligent, envers une ou plusieurs autres, à donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose». Dans son article 1108, le Code civil français énumère quatre conditions essentielles pour la validité des conventions : le consentement «libre et éclairé» des parties ; la capacité des parties à contracter ; un objet certain et déterminé ; une cause licite. Les deux premières conditions se rapportent à un aspect essentiel du contrat, émanation de la volonté des parties. Les dernières permettent de classer les contrats en plusieurs types. Le contrat et la relation médecin-patient Chaque être humain a un véritable «droit à la santé» qui est le fondement des relations de soins. Ces relations peuvent être de différentes natures et lier différentes personnes physiques ou morales. Toutefois, cette relation, depuis l arrêt Mercier du 20 mai 1936, rendu par la Cour de cassation, a été qualifiée de contrat. Ainsi, cette relation résulte de la demande d un patient majeur, capable et sain d esprit qui s adresse à un médecin, une clinique, un infirmier ou autre professionnel de santé lui aussi doter de la capacité juridique. Le contrat médical souligne la différence flagrante de protection entre le patient et le médecin. Face à l obligation de soins du médecin, le patient lui aussi doit respecter certaines obligations. Toutefois, elles paraissent moindres par rapport à l importance de l obligation de soins du professionnel, à sa complexité et à ses conséquences si une faute est commise ou simplement une inexécution. Ainsi, le patient doit respecter deux obligations : l obligation de collaboration et de payer les honoraires. Le contrat et l organisation de l exercice professionnel Notre Code de Déontologie rappelle l importance pour le médecin de contracter. Deux articles essentiels définissent l obligation qu a le praticien de contracter et de déclarer les dits contrats : Article 83 Article R.4127-82 du Code de la santé publique Conformément à l article L.462 du Code de la santé publique, l exercice habituel de la médecine, sous quelque forme que ce soit, au sein d une entreprise, d une collectivité ou d une institution ressortissant au droit privé doit, dans tous les cas, faire l objet d un contrat écrit. Ce contrat définit les obligations respectives des parties et doit préciser les moyens permettant aux médecins de respecter les dispositions du présent code. Tout projet de contrat peut être communiqué au conseil départemental de l Ordre, qui doit faire connaître ses observations dans le délai d un mois ( ). Article 91 Article R.4127-91 du Code de la santé publique Toute association ou société entre médecins en vue de l exercice de la profession doit faire l objet d un contrat écrit qui respecte l indépendance professionnelle de chacun d eux ( ). Les contrats et avenants doivent être communiqués, conformément aux articles L.462 et suivants du code de la santé publique, au conseil départemental de l Ordre qui vérifie leur conformité avec les principes du présent code, ainsi que, s il en existe, avec les clauses essentielles des contrats-types établis par le conseil national ( ). Cette déclaration est essentielle afin que l Ordre puisse exercer l une de ses missions qui est de «pouvoir assurer la défense de l honneur et de l indépendance de la profession médicale», dans le respect de son rôle juridictionnel qui lui est conféré par la Loi. En effet, le législateur a voulu que les médecins puissent être jugés et éventuellement sanctionnés par leurs pairs. Dr Bertrand Demory, Membre du Bureau de l UNOF Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 7
DOSSIER Obligation déontologique d un contrat Quelle est l opinion du Conseil National de l Ordre des Médecins (CNOM) face à la multiplication des contrats individuels de toute origine qui s adressent aux médecins (maison de retraite, hospitalisation à domicile, Capi, etc)? Nous faisons le même constat que vous quant au glissement du champ conventionnel vers le champ contractuel. L exemple de l activité médicale en EHPAD est particulièrement édifiant : voilà des médecins conventionnés qui vont exercer auprès des patients dont le domicile se trouve dans une EHPAD et qui ne pourraient plus continuer à les prendre en charge sans passer par la signature d un contrat! On peut élargir le constat aux médecins hospitaliers : jusqu à présent ils relevaient d un statut qui aujourd hui s effrite avec la contractualisation et la possibilité de recruter à l hôpital, pour des activités de service public, des médecins hospitaliers ou libéraux sur des contrats individuels dénommés contrats cliniciens. Cette individualisation renforce le déséquilibre contractuel entre le praticien et son cocontractant quand il s agit d un établissement de santé, d une institution ou d un organisme d une certaine taille. Comment parvenir à négocier seul le meilleur contrat face à de tels organismes dotés de moyens et d une infrastructure juridique sans commune mesure avec ceux dont disposent les médecins? Et derrière ce déséquilibre se pose immédiatement la question de l altération de l indépendance professionnelle du médecin qui pourra avoir plus de difficulté à faire prévaloir un contrat et un exercice conformes à la déontologie médicale. S il ne faut pas diaboliser nos partenaires, gardons nous également d angélisme à leur égard. Quelles sont les procédures que doit respecter un médecin vis-à-vis de son Conseil de l Ordre quand il veut signer ce type de contrat? Ces procédures sont simples. Le médecin doit adresser à son Conseil départemental tout contrat qu il conclut en relation avec son activité professionnelle dans le mois qui suit sa signature. La même obligation vaut pour les avenants au contrat initial qui seraient ultérieurement signés. Le médecin peut également communiquer un projet de contrat ; nous privilégions cette faculté car elle permet à l Ordre d agir en amont et au médecin d obtenir les modifications demandées. Le Conseil départemental par son action auprès des praticiens, voire auprès des cocontractants, atténue le déséquilibre contractuel tel que évoqué plus haut. Bien entendu, l intervention de l Ordre est essentiellement axée sur le respect de la déontologie médicale. Nous nous retrouvons parfois confrontés à des clauses anti-déontologiques : par exemple, le médecin est tenu de respecter les instructions qui lui seront données par son cocontractant. Plus fréquemment, le contrat est conclu avec le médecin sans aucune mention à la déontologie médicale. On nous dit quelquefois que le respect de la déontologie va de soi et qu il n est pas nécessaire de rappeler dans le contrat ce qui est déjà obligatoire. Certes, mais en contractualisant le respect de la déontologie c est le cocontractant lui-même qui s oblige dans l exécution du contrat à ne rien faire pour mettre le médecin dans une situation incompatible avec la déontologie médicale. S agissant des CAPI, la question a été réglée d une manière assez curieuse. Face à la position du CNOM, l assurance maladie a obtenu du législateur que ces contrats particuliers ne soient pas communiqués aux instances ordinales! 8 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Suite de l article
Obligation déontologique d un contrat Photographie : Grzegorz Margol (Fotolia) Quelles sont les voies de recours du médecin en cas de litige? Peut-il se faire aider par son Conseil départemental? En cours d exécution du contrat, un différend peut naître entre les cocontractants qui peut conduire parfois à la résiliation du contrat. Dans ce contexte, le Conseil départemental intervient à plusieurs niveaux. Tout d abord, il peut, le cas échéant avec l aide de notre service juridique, conseiller le médecin sur la conduite à tenir et lui donner des avis qu il pourra produire auprès de son contractant. Cette intervention a souvent des effets bénéfiques face à des organismes qui ne connaissent pas nécessairement les obligations des médecins. Ensuite, le Conseil de l Ordre peut participer à une conciliation et doit même l organiser conformément au code de la déontologie médicale quand le litige oppose les médecins entre eux. Enfin, en cas d échec de la conciliation, les parties peuvent, si elles l ont prévu et si elles le souhaitent, saisir la Chambre d Arbitrage des médecins. Il n est pas rare que les Conseils départementaux soient saisis de conflits sur l application de certaines clauses de contrats que le médecin a oublié de lui communiquer il n est pas rare non plus que le différend trouve sa source dans un article du contrat qui avait fait l objet d observations de l Ordre dont il n a pas été tenu compte. Dr Walter Vorhauer, Secrétaire général du CNOM Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 9
DOSSIER Contrats collectifs : que devient le contrat conventionnel? Depuis 1971, les médecins libéraux, et les Généralistes parmi eux, se plaçaient sous l aile tutélaire, parfois protectrice, parfois moins, de l Assurance Maladie. Collectif, le contrat s appliquait à tous avec un certain niveau d automaticité, puisque seule une réponse négative du médecin entraînait le refus individuel. Au fil du temps, un certain nombre de contrats de bonne pratique, d options, de contrats de santé publique sont apparus. Ils avaient pour but de coller à des activités ciblées (médecins thermaux, médecins de station de montagne, permanence de soins) ou des volontés politiques de modification du système (médecin référent). La caractéristique de ces compléments au contrat conventionnel de base était leur négociation collective nationale. Au bout de cette négociation, les syndicats acceptaient (ou non) le contrat suivant les règles de représentativités de l instant. Ce contrat alors proposé au médecin individuel avait l analyse puis l aval des représentants nationaux et devenait un engagement des deux parties, caisse et praticien. Il ne s agissait que de compléments à la convention générale qui, elle, engageait collectivement la profession face à la caisse, sans sanction en terme d objectifs autre qu un possible retard dans l application des revalorisations tarifaires. Les seuls coups de couteau, plutôt que de canifs, qui tuaient l accord primitif venaient des politiques. On a connu le règlement conventionnel minimum, on est géré actuellement par une convention arbitrale. Un nouvel élément, OVNI conventionnel, est apparu de part la volonté gouvernementale : le contrat d amélioration des pratiques individuelles (CAPI), il y a deux ans. Photographie : Andres Rodriguez (Fotolia) 10 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Suite de l article
Contrats collectifs : que devient le contrat conventionnel? En réalité, ce contrat était voulu par le Directeur de l Assurance Maladie qui souhaitait avoir un outil de maîtrise économique en dehors de toute négociation collective avec les syndicats représentatifs. La partie Santé Publique et Prévention ne sert que d alibi pour la partie efficience. La meilleure preuve : un droit à l erreur est possible sur les objectifs de Santé Publique mais aucune tolérance sur les items économiques. Tout dans ce contrat est fait pour que le Directeur ait la main : le contenu non négocié, la rémunération dépendant des seuls chiffres de la Caisse dont on n a plus besoin de faire la preuve de leurs approximations. On passera rapidement sur l attrait financier pour les confrères, bien en deçà en terme de rémunération individuelle et du nombre de confrères concernés que les chiffres qu avait fait miroiter le Directeur de l Assurance Maladie. Le médecin, seul devant sa Caisse d Assurance Maladie, n a aucun mode de recours pour mettre en doute le résultat affiché par son directeur local. On voit par là l intérêt d une négociation collective et la défense qui peut en découler lorsqu une contestation survient. Nous entrons dans une nouvelle phase de négociation, après les résultats de l enquête de représentativité, qui doit rétablir un contrat conventionnel dynamique dans tout le champ de sa compétence. Ce champ s est réduit avec la Loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires». La permanence de soins a été déléguée à l Agence Régionale de Santé (ARS) pour une gestion proche du terrain. Dans ce cas, la concertation se tiendra dans un autre lieu. Là, on ne parle plus de négociation. In fine, le Directeur de l ARS décidera de l organisation et du montage financier incluant la rémunération. On change de vision. La pertinence du contrat dépendra du pouvoir du Directeur et du vouloir des médecins. On pourrait avoir à faire à un contrat basé sur la règle de l offre et de la demande, sauf que le Directeur qui aura un trop grand nombre de refus possédera l arme de la réquisition. On peut appeler ce type de contrat un contrat volontaire obli- gatoire, nouveau concept de la Loi Bachelot, qui fait planer une nouvelle contrainte sur la tête des Médecins Généralistes. La prépondérance du Directeur de l ARS sur l organisation des soins, sur la coordination professionnelle, les nouveaux modes de rémunération des nouvelles organisations empiète d autant sur le périmètre de l Assurance Maladie. Ouvrir une négociation avec cette dernière dans ses conditions risque de limiter le contenu à la seule fixation collective du montant des rémunérations, tout cela dans un cadre économique contraint. Que restera-t-il de la peau de chagrin conventionnelle, réduite par les récentes évolutions? Le côté collectif sera-t-il maintenu ou irons-nous vers une myriade de contrats individuels que chacun signera selon son intérêt? N y-a-t-il pas une perte de visibilité sur l étendu de l activité de chacun et sur ses revenus? L UNOF-CSMF analyse que seul un contrat collectif étendu permet une défense professionnelle et une assistance individuelle face à une organisation qui devient de plus en plus étatique et tatillonne, souvent sans base statistique fiable. Dès la négociation de l établissement du contrat, l UNOF-CSMF sera sourcilleuse du respect du Médecin Généraliste et de la liberté de son exercice. Dr Michel Combier, Président Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 11
DOSSIER Contrats individuels : EHPAD - HAD L intervention des Médecins libéraux au sein des Établissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) doit être maintenue comme il nous semble souhaitable qu ils s impliquent dans l Hospitalisation à Domicile (HAD) très certainement bien plus qu ils ne le font actuellement. Photographie : Auremar (Fotolia) 12 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Suite de l article
Contrats individuels : ehpad - had La raison primordiale en est la volonté de l État de développer le maximum d alternatives à l hospitalisation afin d en diminuer le coût. Nous avons donc tout intérêt à mieux appréhender ce secteur d activité car le niveau de notre rémunération, quelque soit son mode, sera dépendant des économies réalisées dans le secteur hospitalier public. La mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) va permettre une contractualisation avec les Unions Régionales des Professions de Santé (URPS). Forte sera la tentation du directeur de l ARS de vouloir imposer aux médecins des contrats régionaux. Ce principe risque assurément d entraîner une inéquité des rémunérations tant et si bien que pour la même prise en charge du patient un médecin de la région Centre pourra percevoir des honoraires différents d un médecin de la région Picardie. Pour cela, l UNOF-CSMF a obtenu que le chapitre de la rémunération des professionnels libéraux intervenant en EHPAD soit exclu du projet de décret des contrats-type le renvoyant ainsi à la négociation conventionnelle nationale. On voit bien ici l enjeu capital d une négociation à l échelon national des contrats et ce quel qu ils soient. Qui plus est, le paiement à l acte est conservé que l établissement soit soumis à un budget partiel (rémunération par la caisse d assurance maladie) ou à un budget global (rémunération par le directeur de l EHPAD). Le risque de requalification des honoraires perçus dans ce deuxième cas de figure n est plus d actualité, une circulaire ministérielle devant en informer les URSSAF. Nous avons également obtenu que la rémunération de la participation du Médecin libéral à la commission de coordination gériatrique soit honorée 4C et non pas 3. Les contrats farfelus mis en place par certains directeurs d EHPAD en matière de rémunération seront alors caduques et l obligeront à faire machine arrière. Il n y aura alors plus d obstacle à ce que les médecins libéraux intervenant en EHPAD signent ce contrat type. Le prochain dossier que l UNOF-CSMF souhaite voir aboutir est celui de l Hospitalisation à Domicile. Là aussi, nous serons amenés à envisager un contrat type national dans le cadre de l HAD public pouvant être décliné en région. La rémunération y afférente (dossier de prise en charge, temps de coordination, acte spécifique...) devra faire partie du giron de la convention nationale et non pas être du domaine de l ARS. Si une partie de cette rémunération peut être envisagée sous la forme d un forfait, l acte spécifique devrait en fonction de sa durée et de sa complexité être issu de la CCAM Clinique. En ce qui concerne les HAD privés, mutualistes, une négociation avec les mutuelles complémentaires s imposera en gardant bien en mémoire que le contrat type devra être le socle de contractualisation nationale de cette rémunération. En tenant tête avec l Union Nationale des Professionnels de Santé (UNPS) à la puissance publique dans la gestion du dossier EHPAD, l UNOF-CSMF montre une fois de plus qu il faut persévérer dans ses convictions notamment celle d une négociation nationale de tous les contrats qui s imposent aux médecins libéraux. Dr Gérald Galliot, Membre du Bureau de l UNOF Si ce projet reste en l état avant sa parution au Journal Officiel pour être mis en place au début de Janvier 2011 et n est pas remis en cause par Mme Roselyne BACHELOT, maintenant en charge de ce dossier, l UNOF-CSMF aura obtenu une réponse positive à ses revendications. Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 13
DOSSIER De l importance du contrat en médecine libérale L histoire nous a légué le serment d Hippocrate. Il s agissait à l origine d un contrat liant les futurs médecins à leurs maîtres lors de leur période d apprentissage. Mais au-delà de cet aspect historique, il nous est resté et s est imposé dans le monde entier comme une base fondamentale de l éthique médicale. Pourquoi cela alors que sur le plan de la technique médicale d autres écoles grecques ou la médecine égyptienne, était au moins aussi performante que l école hippocratique? C est qu il fait de médecin, à l inverse des écoles qui le voyaient comme un technicien au service du roi ou de la cité, un praticien au service de l individu, de l homme, du malade. Dans notre exercice quotidien, la notion de contrat est fondamentale dans la relation avec les patients. Il s agit d un contrat non écrit, renouvelé à chaque consultation, dont les termes sont on ne peut plus simples et précis : «je te paye pour que tu me soignes». Dans ce contrat tacite, les intérêts propres du patient comme ceux du médecin sont préservés. Le patient a la garantie qu il sera bien soigné et le médecin qu il pourra être libre d exercer son art pour délivrer les meilleurs soins à son patient, ce qui lui en préserve par ailleurs la fidélité. L indépendance professionnelle du médecin d une part et la liberté de choix du patient d autre part garantissent ce contrat. Depuis la création de la sécurité sociale, celle-ci lie l exercice médical à la collectivité des assurés sociaux par la signature d une Convention médicale. D abord départementales, puis nationale depuis 1971, celle-ci engage collectivement le corps médical par la signature de ses syndicats, et la Sécurité sociale, dans un accord gagnant pour les deux parties : les principes de liberté de l exercice libéral sont préservés, les médecins sont assurés de pouvoir être honorés par tous les assurés sociaux, auquel le tarif conventionné remboursé donne la garantie de pouvoir accéder à tous les soins, indépendamment de leur situation sociale. La convention médicale a façonné notre médecine à la française à la fois libérale et sociale, au côté d un hôpital public remodelé par la loi Debré. Ce lien social n aliène en rien l indépendance du médecin, et le contrat le lie à son patient, la sécurité sociale n intervenant que pour permettre à chacun de payer son médecin pour être bien soigné. Contradictoirement aux principes fondateurs de la Convention médicale, la liberté de la relation médecin-malade est sujette année après année à de nombreuses interventions qui en limitent la portée. La Sécurité sociale n est plus un simple payeur mais cherche à intervenir, comme le ferait un assureur privé, dans la définition des soins apportés aux patients. Les gouvernements successifs sont intervenus de façon de plus en plus pesante dans la négociation conventionnelle. Cette situation est encore aggravée par la loi Bachelot, qui subordonne les organismes régionaux de sécurité sociale au directeur de l Agence Régionale de Santé (ARS), dont la mission première est de faire respecter l enveloppe régionale de l Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie (ONDAM). Des intérêts distincts de ceux des deux parties cherchent donc à s insérer dans ce contrat médecin-patient. C est là que réside la source de l extraordinaire appétit de forfaits qui anime depuis plusieurs années les pouvoirs publics et l UNCAM. On appelle d ailleurs forfait des éléments de rémunérations qui n ont pas grandchose à voir entre eux, l indemnité d astreinte par exemple qui n est rien d autre qu un acte particulier, et le forfait médecin traitant pour les patients en Affection de Longue Durée (ALD), où l économiste Claude Le Pen voit un premier pas trop timide selon lui vers la capitation qu il appelle de ses vœux pour les médecins généralistes. Au contrat entre le médecin et son patient beaucoup, dans les hautes sphères politiques, rêvent de substituer un contrat entre le médecin et les services de l État et l organisme payeur (rappelons que depuis la loi Bachelot l assurance maladie est subordonnée à l ARS). C est le moyen trouvé pour tenter de contrôler la médecine libérale dont l indépendance profession- 14 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Suite de l article
De l importance du contrat en médecine libérale nelle la rend particulièrement inapte à s intégrer à la politique de l État. Le médecin ne serait plus payé par le patient pour ses soins, même indirectement, mais par la caisse pour sa fonction. On comprend aisément que le payeur ayant une tendance naturelle à défendre ses intérêts, il n est pas indifférant de savoir qui rémunère le médecin et pour quoi faire. Le Contrat d amélioration des pratiques individuelles (CAPI) est une réponse partielle à cet objectif, une première expérience. Il ne s agit plus d un contrat collectif conventionnel mais d un contrat individuel où le médecin signataire s engage sur un certain nombre d objectifs, déclinés non plus en termes de moyens mais de résultats. Ces objectifs dans le CAPI sont un savant mélange entre des indicateurs de bonne pratique médicale très partiels, comme le nombre de patients diabétiques réalisant au moins trois dosages d hémoglobine glyquée par an, et des éléments purement économiques. Le médecin signataire du CAPI, s il veut en tirer une rémunération, doit aliéner partiellement son indépendance professionnelle et se mettre dans une situation de conflits d intérêts potentiel avec ses patients, dans la mesure où il aura intérêt à prescrire non pas ce qu il y a de mieux pour le patient qu il est en face de lui, mais ce qui lui permet d obtenir des points ouvrant droit à une rémunération. Dans un système de rémunération à la capitation, le contrat est double : d une part, un contrat annuel avec le patient qui choisit chaque année son médecin traitant ou son cabinet de groupe, choix en général limité dans un secteur géographique donné, et dont il ne peut se désengager que l année suivante, et d autre part avec les services de l État qui rémunèrent le praticien en fonction du nombre de patients inscrits, de leurs caractéristiques, avec souvent une part forfaitaire. du cabinet. Une telle organisation est adoptée par une partie de nos confrères britanniques, qui négocient des tarifs avec les hôpitaux cliniques, radiologues, etc... et se muent en managers pour régler un savant équilibre entre un certain niveau de qualité de soins indispensable pour que les patients ne le quittent pas l année suivante, et un certain niveau de contingentement de ceux-ci car sa propre rémunération en dépend. La question de la forme de rémunération a son importance, mais celle de savoir avec qui le médecin contracte individuellement en a une plus grande encore. Si c est avec le patient, les intérêts des deux parties convergent. Si c est avec les pouvoirs publics ou l organisme payeur, ceux-ci vont inévitablement rechercher des formes d intéressement à une adhésion à sa politique, et cela est source de conflit d intérêt avec le patient. Le CAPI en est l illustration. Dans la négociation conventionnelle qui, nous l espérons, va bientôt s ouvrir, comme dans les discussions régionales avec les ARS, l UNOF-CSMF défendra les intérêts matériels de la profession et cherchera donc à obtenir une revalorisation de notre travail, que ce soit dans la valeur des actes ou dans des rémunérations forfaitaires pour des tâches dites transversales hors du champ de l acte de soin proprement dit. Mais en faisant, quelque soit l articulation des formes de rémunération négociée, respecter deux principes intangibles : pas d aliénation de l indépendance professionnelle du médecin, pas de conflit d intérêt avec les patients. Dr Paul Robel, Membre du Bureau de l UNOF Mais c est la première étape qui ouvre la porte à ce qui intéresse au plus haut point les têtes pensantes de l État : allouer au médecin la gestion d un budget incluant sa propre rémunération, celle du personnel du cabinet, et l ensemble des soins délivrés dans et hors Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 15
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EN DIRECT DES MEP La pratique des Médecins à Exercice Particulier confortée? La médecine ostéopathique vient de traverser une période plutôt sombre pour son avenir. En effet, le Conseil National de l Ordre (CNO), du fait essentiellement de la diminution des vocations pour la médecine libérale, avait envisagé la transformation, voire l abolition du DIU de Médecine Manuelle-Osteopathie qui, vu la loi actuelle, donnait de facto droit au titre d ostéopathe, aurait selon lui ainsi participé à la disparition de la médecine de premier recours. Grâce à son travail de bénédictin, l Union des Médecins Ostéopathes (UMO) dont le Syndicat de Médecine Manuelle-Ostéopathie de France (SMMOF) est le membre le plus représentatif, a eu le plaisir de voir ses efforts récompensés. En effet, le 5 Novembre 2010, Monsieur le Docteur Romestaing, Président de la Section Santé publique et Démographie médicale du CNO envoyait aux différents CDOM la circulaire reproduite ci-contre. Cette circulaire, bien que d apparence anodine puisqu elle ne fait essentiellement que rappeler la loi, fait preuve d un revirement du CNO en faveur de notre spécificité. Je veux croire qu il en sera de même pour les autres membres de l UNAMEP-CSMF, eux aussi menacés dans leur activité. Dr Jean Louis Mathieu, Président du SMMOF Secrétaire général de l UMO Vice-Président de l UNAMEP ORDRE NATIONAL DES MÉDECINS Conseil National de l Ordre Circulaire n 10 095 Section Santé Publique et Démographie Médicale CBG/SP Mots-clés : Ostéopathie Dossier suivi par Mme Cécile BISSONNIER-GILLOT Tél. 01 53 89 32 58 Madame, Monsieur le Président, Monsieur le Secrétaire Général, Cher Confrère, La Section Santé Publique et Démographie Médicale a présenté, lors de la session de Septembre dernier, une note de synthèse concernant la pratique de l ostéopathie depuis la mise en application de la loi de 2002. Il lui a semblé important, dans un souci de santé publique, de rappeler un certain nombre de points aux médecins qui seraient sollicités par leurs patients pour bénéficier d actes d ostéopathie pratiqués par des non-médecins. Vous voudrez bien trouver, ci-dessous, les éléments essentiels sur lesquels il convient d attirer l attention des médecins de votre département : 1/ Le médecin est seul juge de la pertinence d une prescription médicale et des examens complémentaires qu il convient de mettre en oeuvre. La prescription d un examen sollicité par un patient à la demande d un ostéopathe engage la responsabilité pleine et entière du médecin s il se «limite à exécuter la demande de son patient» 2/ De même, la responsabilité du médecin est engagée dans la remise d un certificat attestant de l absence de contre indication à des manipulations : - du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de 6 mois, - du rachis cervical. 3/ Pour éviter toute confusion dans l esprit des patients, le Conseil National de l Ordre des Médecins préconise : - d interdire le partage des locaux entre médecin et ostéopathe exclusif, - de vérifier dans les pages jaunes de l annuaire, y compris sa version internet, l absence d ostéopathes exclusifs dans la rubrique des médecins ostéopathes. 4/ La section santé publique tient à rappeler les dispositions de l article 3 du décret du 25 mars 2007 relatif aux actes et conditions de l exercice de l ostéopathie interdisant aux ostéopathes non-médecins d effectuer les actes suivants : - les manipulations gynéco-obstétricales, - les touchers pelviens. Nous vous en souhaitons bonne réception. Paris, le 18 Octobre 2010 Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Président, Monsieur le Secrétaire Général, Cher Confrère, l expression de mes sentiments confraternels les meilleurs. 180, boulevard Haussmann 75389 Paris CEDEX 08 Tél. 01.53.89.32.00 - Fax : 01.53.89.32.01 http://www.conseil-national.medecin.fr Le Président de la Section Santé Publique Docteur Patrick ROMESTAING Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 17
REVUE DE PRESSE Dans le texte ci-dessous du Président de la Fédération des Médecins Omnipraticiens du Québec, qui a beaucoup d analogies avec notre situation, on retrouve l opposition de la communauté médicale avec les structures gouvernantes sur les mêmes thèmes. N est-ce pas en définitive un mode de société que les médecins généralistes incarnent encore dans nos pays occidentaux qui est remise en cause? Sous le prétexte d une réalité économique que l on peut comprendre, le risque d une exclusion des soins d une partie de nos concitoyens est réel. La proximité du généraliste ici, de l omni-pratique chez nos amis, est mise à mal par l organisation technocratique. Veillons à être les sentinelles humanistes de cette dangereuse évolution qui balayera l essence même de notre profession. Photographie : Emmanuèle Garnier Du concret, svp! Il y a maintenant deux ans jour pour jour que la FMOQ rendait public son Énoncé de principes pour une politique nationale sur la médecine familiale. Ce document, salué par tous pour la qualité de son contenu, comportait quinze recommandations concrètes touchant à la fois la formation des futurs médecins, l organisation des soins et la rémunération. Pour la Fédération, la rédaction d un tel document illustrait la volonté des médecins omnipraticiens de valoriser la médecine familiale par des actions concrètes qui devaient être mises en oeuvre rapidement. Malheureusement, deux ans plus tard, force est de constater que faute de réelle volonté gouvernementale à ce jour, beaucoup de nos recommandations, malgré leur pertinence, sont restées lettre morte. Même si l accès à un médecin de famille demeure plus difficile au Québec que partout ailleurs au Canada, que les conditions de pratique des médecins omnipraticiens continuent de se détériorer et que les étudiants en médecine boudent toujours, en trop grand nombre, la médecine familiale comme choix de carrière, rien n a encore été fait. Le gouvernement s entête, depuis deux ans, à croire que la situation s améliorera tout d un coup comme par magie. Pourtant, comme plus de 40 % des activités de suivi et de prise en charge sont présentement effectuées par des médecins de 55 ans et plus, la situation, en l absence d actions concrètes des instances gouvernementales, ne peut que s aggraver encore plus dans les années à venir. Vous conviendrez avec moi que, dans un tel contexte, on est bien loin de la pensée magique de nos élus! De notre côté, nous ne croyons pas à la magie. Peutêtre est-ce par déformation professionnelle, mais nous préférons croire à l action et aux gestes concrets. C est pourquoi nous continuerons plus que jamais, au cours des prochaines semaines, à presser le gouvernement de poser enfin les gestes indispensables à la valorisation de la médecine familiale. Que ce soit par une présence accrue dans les médias traditionnels ou sociaux ou par une insistance soutenue auprès des décideurs gouvernementaux, il est de notre devoir, autant pour l avenir de notre profession que pour la défense des intérêts de nos patients, de faire tout notre possible pour que les médecins omnipraticiens obtiennent enfin des conditions de pratique acceptables pour être en mesure d offrir encore plus de soins à un plus grand nombre de Québécois. L équipe gouvernementale en place doit se rendre à l évidence. L heure de la coercition, des belles paroles et des promesses est révolue pour les médecins omnipraticiens et aussi pour les centaines de milliers de Québécois qui n ont actuellement pas accès, au bon moment et au bon endroit, à leurs précieux soins. Alors que s amorcent enfin les négociations sérieuses pour le renouvellement de notre Entente générale déjà échue depuis le 31 mars dernier, nous sommes prêts à donner une nouvelle chance au gouvernement. Notre patience a toutefois des limites. Voilà maintenant deux ans que le Québec fait collectivement du surplace en ce qui a trait au pénible accès aux soins de première ligne. Cette situation a assez duré. Il est temps de reconnaître à sa juste valeur le travail des médecins omnipraticiens et de leur donner les outils dont ils ont besoin pour offrir les services nécessaires à leurs concitoyens. Les élus gouvernementaux ont une obligation de résultat dans ce dossier. Ils répètent partout, depuis des mois, que l accès à un médecin de famille pour tous les Québécois est leur priorité dans le secteur de la santé. Pour nos élus, il est maintenant temps de passer de la parole aux actes. Comment? En mettant de l avant et en proposant enfin du concret. Dr Louis Godin, Président de la Fédération des Médecins Omnipraticiens du Québec 18 Médecin de famille Numéro 55 Décembre 2010 Source : Godin L. Du concret, SVP!. Éditorial, Le Médecin du Québec 2010 ; 45 (11) : 15. FMOQ