«Prévention de la douleur provoquée par les soins :

«Prévention de la douleur provoquée par les soins : Les moyens relevant du rôle infirmier autonome» DVD destiné aux personnels infirmiers et étudiants en soins infirmiers Auteur : Pascale THIBAULT, cadre supérieur de santé Résumé : Cette communication a pour objet de présenter un support multimédia (DVD et diffusion sur site Internet) concernant quelques moyens de prévention de la douleur provoquée par les soins relevant du rôle infirmier autonome (rôle propre). Objectifs : L objectif principal de ce support multimédia est de recenser les techniques du savoir-faire infirmier relevant du rôle autonome (rôle propre) dans le cadre de la prévention de la douleur provoquée par les soins. Les soins présentés seront des soins relevant uniquement du rôle propre infirmier (toilette, mobilisation, etc.) ou des soins relevant d une prescription médicale réalisés par l infirmière en dehors de la présence d un médecin 1. Seront exclus de ce support les soins réalisés par le médecin en présence de l infirmière. Pour ces derniers, l infirmière pourra bien entendu mettre en œuvre les moyens de prévention conseillés dans ce DVD. Présentation de la démarche : La prévention de la douleur provoquée par les soins fait l objet depuis quelques années, et plus particulièrement depuis le second plan de lutte contre la douleur 2002-2005 2, des préoccupations des pouvoirs publics. Les soignants savent depuis toujours que les soins qu ils réalisent provoquent de la douleur. Néanmoins, sans moyen de l empêcher et de la prévenir, ils ont longtemps considéré qu elle était normale et font preuve encore fréquemment de déni à son égard. Par ailleurs, le soignant a le plus souvent choisi ce métier pour soulager et aider l autre. Or, il se retrouve confronté - et ce de plus en plus fréquemment en raison de l évolution des pratiques médicales et des techniques de soins - à la réalisation de soins provoquant des douleurs. Ce paradoxe, s il n est pas identifié et que l individu ne peut y donner sens, entraîne 1 Art. du décret relatifs aux actes professionnels 2 Programme National de Lutte contre la douleur 2002-2005 1

le déni de la responsabilité du soignant dans l existence de douleur lors du soin. On peut alors entendre «ça fait un petit peu mal, c est désagréable, vous êtes douillet, etc.» Des enquêtes 3 ont mis en évidence que les soins douloureux, répétés ou non, réalisés sans prévention de la douleur qui y est associée, peuvent entraîner des réactions phobiques voire un abandon des soins, et ce quelque soit l âge de la personne qui les reçoit. De nombreux moyens existent, ils doivent être mis en oeuvre et associés pour prévenir ces douleurs. Schématiquement, les moyens de prévention de la douleur provoquée par les soins se divisent en : - Moyens pharmacologiques dont les plus connus sont le MEOPA, les crèmes anesthésiantes (EMLA, Anesderm ), les bolus médicamenteux (morphine, nubain, etc.) - Moyens non pharmacologiques variés et qui doivent être adaptés à chaque situation comme les méthodes de distraction, de relaxation, l hypnoanalgésie, l administration de solution sucrée associée à la succion chez le jeune enfant, le massage, etc. Pour chaque soin peuvent être déclinés les moyens pharmacologiques et non pharmacologiques de prévention de la douleur et l arbre décisionnel pouvant être utilisé en fonction du soin, de l état du patient et de son acceptation du soin. Il est admis que l association des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques est plus efficace que l emploi des moyens médicamenteux seuls car elle permet d agir sur toutes les composantes de la douleur provoquée par les soins. Si pour assurer une prévention de la douleur des soins, les moyens pharmacologiques doivent systématiquement être associés aux moyens non pharmacologiques, la réalisation de ces soins nécessite également que les attitudes et comportements des soignants qui les effectuent soient en accord avec la démarche de prévention de la douleur. Ces attitudes et comportements constituent une démarche infirmière rigoureuse et nécessaire pour que les soins se déroulent avec le moins de douleur possible pour le patient. Par ailleurs, les infirmiers et infirmières disposent de nombreux moyens liés à leurs savoirs propres et à leur savoir-faire qui constituent en eux-mêmes des actions de prévention de la douleur : ainsi, un pansement peut être maintenu par une bande plutôt que par un adhésif sur 3 Enquête Sofres/Astra-Zeneca 1998/1999 2

la peau ; le passage d une sonde se fera au moment de la déglutition naturelle, le patient étant en position demi-assise et non allongée, etc. Les moyens mis en œuvre par les infirmières en dehors de la prescription médicale, qu il s agisse de moyens non pharmacologiques, de comportements professionnels accompagnant la réalisation du soin ou de techniques en lien avec le savoir-faire infirmier, sont souvent considérés comme des «petits moyens 4» ou des «trucs et astuces». Cette terminologie laisse à elle seule penser que ces moyens sont des solutions de moindre valeur, des moyens subalternes. Leur efficacité est souvent sous estimée voire ignorée, d autant qu ils n ont, le plus souvent, pas fait l objet de travaux de recherche ou d évaluation de leur efficacité. Ils sont souvent encore peu enseignés comme le montre une enquête réalisée auprès des Instituts de Soins Infirmiers en 2005 5. Lorsqu ils sont enseignés pendant les études, et pour certains d entre eux, dès la première année de formation, leur utilisation par les étudiants et les soignants les plus jeunes dans la profession est en général rapidement abandonnée, parfois avant même l obtention du diplôme d état, au profit de la technicité et de l application des prescriptions médicamenteuses. Cela s explique par de nombreuses raisons : décalage entre l enseignement théorique et l enseignement en stage, méconnaissance des recommandations dans les services, intérêt prioritaire pour les actes techniques, mise en œuvre d une médecine basée sur les preuves, sans oublier le manque de temps fréquemment évoqué, à tort ou à raison. Par ailleurs, dans les ouvrages relatifs aux techniques infirmières, les moyens de prévention et prise en charge de la douleur ne sont que peu ou pas développés. Quand ils le sont, c est de façon générale dans un chapitre spécifique sans être insérés dans le déroulement de chaque soin. Cet état de fait ne favorise pas leur intégration dans l organisation du soignant. Sur le plan pédagogique, cette présentation ne permet pas leur intégration par les étudiants et les jeunes professionnels. Néanmoins, ces moyens infirmiers de prévention de la douleur existent, ils sont souvent développés localement, mais leur diffusion est rare, en particulier parce que les personnels infirmiers écrivent peu sur leur travail. De plus, l écrit ne représente pas toujours le meilleur moyen de transmettre des pratiques soignantes, la lecture des fiches techniques peut être 4 Douleurs iatrogènes : les petits moyens Soins Hors série décembre 2005 Editions Masson 5 Enquête sur l enseignement de la Douleur en IFSI P. Thibault - CNRD présentation au forum infirmier du congrès de la SFETD La Villette Paris - novembre 2006 3

fastidieuse et de compréhension difficile lorsqu elles sont très détaillées, leur illustration n étant pas aisée. Il faut également noter que l utilisation, le partage et la transmission de ces moyens est très «personne-dépendante» et de ce fait aléatoire. Enfin, compte tenu de la pyramide des âges, de nombreux infirmier(ère)s vont partir à la retraite dans les années qui viennent, amenant ainsi un rajeunissement de la population soignante. Cette situation risque d entraîner une perte de la transmission des savoirs, du corpus de connaissances infirmières tant celle-ci est basée sur l oral et manque de supports formalisés. Pourtant, tous ces moyens sont connus, répertoriés et enseignés, ils font parfois l objet de protocoles et de quelques trop rares publications. Les auteurs du projet les connaissent et les ont présentés sur d autres supports (ouvrages, fiches, protocoles de services). Ce film, constitué d un ensemble de clips thématiques permet de rassembler des moyens de prévention de la douleur relevant du rôle autonome pour des soins courants, réalisés par l infirmière en dehors de la présence médicale. Lorsque cela s avèrera nécessaire, ces clips comprendront des situations spécifiques liées à l âge des patients (enfant, adulte, personne âgée) et du type de soins (ponctions, pansements, utilisation de sondes, etc.). Ce moyen de formation, outre son aspect novateur, représente un support de présentations de bonnes pratiques de soins. Les générations actuelles sont habituées et réceptives à une information communiquée par des supports visuels, qui peuvent être plus explicites que l écrit, dans ce contexte. Lors d une utilisation collective, le visionnage de situations de soin peut favoriser les échanges, des jeux de rôles peuvent également être réalisés par les étudiants eux-mêmes. Le soignant peut aussi utiliser le support seul pour apprendre ou affiner une technique de soin ou trouver une réponse à son questionnement individuel. Contenu du DVD : Ce DVD est constitué d une introduction, d une séquence présentant l utilisation de l hypnoanalgésie, d une séquence présentant la distraction, de 3 situations de soins : - la ponction veineuse - les pansements - la réalisation du sondage vésical et la fixation d une sonde urinaire 4

Conclusion : Ce DVD doit constituer une référence sur les bonnes pratiques infirmières de prévention de la douleur lors des soins, dans le cadre de leur rôle autonome. Il doit être un support de formation initiale et continue. Il peut constituer une référence dans l identification et l évaluation de la qualité des soins infirmiers. Le financement de ce DVD est assuré par la Fondation CNP Assurances, et la diffusion par le CNRD. Bibliographie : Articles relatifs aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier Code de la Santé publique livre 3 articles R4311-1 à R4311-15 Programme de lutte contre la douleur 2002-2005 Programme de lutte contre la douleur 2006-2010 Livre blanc de la Douleur. Comité d Organisation des Etats généraux de la Douleur. Juin 2005. Recommandations : FNCLCC. Standards, options et recommandations - Prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez les patients atteints de cancer - ADULTES ET ENFANTS. Recommandations pour la pratique clinique; 2005. Ouvrages : FERGANE B, JEANMOUGIN C, CHEVENNEMENT C, COMTOIS C, JUSOT M-P, MATAILLET M-P, et al. Douleur : soins préventifs et prise en charge. PARIS: FLAMMARION MEDECINES-SCIENCES; 2000. SEBAG-LANOE R, WARY B, MISCHLICH D, K. La douleur des femmes et des hommes âgés. PARIS: MASSON; 2002. TWYCROSS A, MORIARTY A, BETTS T, WOOD CC., MORTON NP, PRICE SP, et al. Prise en charge de la douleur chez l'enfant. Une approche multidisciplinaire. PARIS: MASSON; 2002. 5

HALLOUET P, EGGERS J, MALAQUIN-PAVAN E. Fiches de soins infirmiers. PARIS: MASSON; 2004. METZGER C, MULLER A, SCHWETTA M, WALTER C. Soins infirmiers et douleur. 2e édition. PARIS: MASSON; 2004. Collectif, DONNADIEU S, WROBEL JC. Les douleurs induites. RUEIL-MALMAISON: INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR; 2005. CIMERMAN P, THIBAULT P, LOMBART B. Gestes invasifs chez l'adulte en cancérologie: AstraZeneca. 2006 CIMERMAN P, THIBAULT P, LOMBART B. Gestes invasifs chez l'enfant: AstraZeneca. 2006 Collectif. Douleur de l enfant : stratégies soignantes de prévention et prise en charge» ATDE PEDIADOL. 2006 Articles : BOISSEAU N, BEAUDOUIN A, LUGRIN D, NICCOLAI P, STACCINI P, MEMRAN N, et al. La douleur nocturne post-opératoire - Enquête de pratiques infirmier(e)s. DOULEURS Evaluation - Diagnostic - Traitement 2004;5(5):258-267. L'AMOUR C. Douleurs iatrogènes : les petits moyens. SOINS 2005(HS):6-7. SOHET E, THIBAULT P. L'utilisation des moyens de prévention de la douleur. SOINS PEDIATRIE - PUERICULTURE 2006(233):39-43. Fiches «prévention de la douleur de l enfant» - Soins Pédiatrie et Puériculture Masson : 1. Administration d une solution sucrée associée à la succion Allaitement maternel n 220 (2004) 2. Méthodes d évaluation de la douleur - n 224 (2005) 3. Récapitulatif des mesures de prise en charge de la douleur - n 225 (2005) Travaux non publiés : Enquête SOFRES/Astra-Zeneca : 1 ère enquête multicentrique sur l évaluation de la douleur des gestes invasifs en cancérologie adulte nov1997-février 1998 Enquête sur l enseignement de la douleur dans les IFSI CNRD 2005 6

Communications : Prévention de la douleur provoquée lors des soins infirmiers chez le patient adulte et âgé Workshop et tables rondes DeQuad : Douleurs liées aux soins Laboratoire Grünenthal - Saint Pétersbourg 2004 Pascale Thibault Douleurs induites par les soins Journée de formation du réseau Sarthe-Santé 17 septembre 2005 Pascale Thibault Les possibilités de réponses infirmières à la douleur en 2005 : prise en charge de la douleur, des textes à la pratique décembre 2005 Pascale Thibault 7