Informations et Formulaire d inscription

Rentrée universitaire 2014/2015 Informations et Formulaire d inscription Rentrée En 1 ère année : Lundi 8 septembre 2014 à 10 h 30 Les élèves n ayant pas intégré l école via le concours Archimède ou la CPBx doivent être présents à partir du lundi 1 er septembre 2014 à 09 h 15 En 2 ème année : Lundi 8 septembre 2014 à 09 h 00 Les élèves admis sur titre doivent être présents à partir du lundi 1 er septembre 2014 à 09 h 15 En 3 ème année : Lundi 2 mars 2015 à 09 h 00 Informations diverses Sécurité sociale étudiante Pensez à choisir votre pack sécurité sociale étudiante et complémentaire (VITTAVI ou LMDE) avant de vous inscrire (cf. les sites internet des mutuelles pour vous aider dans votre choix). Votre adhésion à la sécurité sociale se fera lors de votre inscription administrative. La responsabilité civile Il est rappelé que les accidents de trajet, les activités sportives et la responsabilité civile ne sont pas couverts par l affiliation à la sécurité sociale des étudiants. Seule l adhésion à une mutuelle ou à une société d assurance peut permettre la couverture de ces risques (Circulaire ministérielle 86-605 du 13 février 1986). Si vous n êtes pas couvert par le contrat d assurance Responsabilité Civile de vos parents, vous pouvez souscrire le contrat des mutuelles étudiantes VITTAVI (AEV) à 15 par an ou LMDE (ADE) à 16 par an. Si vous êtes couvert par le contrat d assurance Responsabilité Civile de vos parents ou par un contrat que vous avez souscrit vous-même, vous devez fournir une attestation précisant que vous êtes bien pris en charge pour les risques scolaires et extrascolaires durant l année universitaire 2014-2015 (du 01/10/2014 au 31/09/2015) en France (et à l étranger si vous comptez faire un stage à l étranger cette année). Remarque : Les contrats mutuelles complémentaires Santé VITTAVI ou LMDE comprennent la garantie Responsabilité Civile. Dans tous les cas, une assurance de responsabilité civile scolaire et extrascolaire est obligatoire. Délivrance de la carte AQUIPASS et création de votre compte informatique de l école La carte AQUIPASS ne sera délivrée ou réactualisée que si votre dossier d inscription est complet et accompagné d un chèque du montant des droits d inscription demandé. Il en est de même pour la création/réactivation de votre compte informatique. Un dossier incomplet bloquera également la délivrance des documents suivants : certificat scolarité, attestations de scolarité, etc. Votre dossier d inscription, dûment complété et accompagné des documents demandés sera: - à remettre au secrétariat de l école - ou à envoyer à l adresse suivante : ENSTBB 146, rue Léo Saignat Case 87 33076 Bordeaux Cedex Page 1 sur 3

Liste des pièces à fournir OBLIGATOIREMENT A remettre par les élèves effectuant une 1 ère inscription Le dossier d inscription administrative complet comprendra les documents suivants : 1) Le formulaire d inscription administrative 2014/2015 dûment rempli sur ordinateur avant impression 2) 2 Photos d'identité récentes au format 3,5 x 4,5 cm (nom, prénom et année d études écrits au verso) 3) Photocopie d une pièce d'identité en cours de validité (CNI recto-verso ou passeport) 4) Photocopie du certificat de participation à la journée d Appel de Préparation à la défense (APD) 5) Photocopie de votre carte d étudiant de l année précédente sur laquelle figure votre numéro d INE 6) Photocopie de l attestation de sécurité sociale 7) Photocopie de la carte vitale 8) Photocopie de l attestation d assurance «Responsabilité civile scolaire ET extrascolaire» à votre nom couvrant l année universitaire 2014/2015, si vous êtes couvert par un contrat autre que celui de VITTAVI ou LMDE. 9) Photocopie des relevés de notes du Baccalauréat 10) Photocopie du Baccalauréat 11) Photocopies des relevés de notes obtenus depuis le Baccalauréat 12) L imprimé "Consentement à la prise de vue et autorisation de publication" 13) Demande de transfert de dossier si vous venez d'une autre université 14) Photocopie de l Attestation du Parcours de Formation en CPGE ou CPBx 15) Les pièces justificatives de non affiliation à la sécurité sociale étudiante si vous êtes dans ce cas. A remettre en plus par les élèves couverts par la Sécurité sociale de leur parent Attestation justifiant de votre couverture sociale jusqu au 30 septembre 2015 inclus Photocopie de la carte portant votre numéro de sécurité sociale personnel A remettre en plus par les élèves boursiers La photocopie de l avis d attribution conditionnelle de bourse pour 2014/2015 ou la décision provisoire d attribution de Bourses, le cas échéant Titres donnant droit à une exonération des droits de scolarité A défaut de pouvoir présenter ces justificatifs lors de votre inscription administrative, vous devrez payer la cotisation à la sécurité sociale étudiante à titre provisoire ; elle vous sera remboursée, à votre demande, dès présentation des justificatifs et dans un délai de 6 à 8 semaines. Paiement : INSCRIPTION VIA LE WEB (Vivement Conseillée) 16) Le récapitulatif d inscription administrative 2014/2015 imprimable à la fin du processus de réinscription 17) Copie de l accusé de paiement de votre inscription IA Web INSCRIPTION A L ECOLE 16) Un chèque établi à l ordre de Monsieur l Agent Comptable de l IPB (et non de l ENSTBB). Le détail du montant total des droits est explicité dans le tableau joint au document L INSCRIPTION DEFINITIVE NE POURRA ETRE VALIDEE QUE SI VOTRE DOSSIER EST COMPLET Un dossier incomplet bloquera la délivrance de la carte Aquipass, des certificats scolarités, attestations, etc. Page 2 sur 3

A remettre par les élèves effectuant réinscription Le dossier d inscription administrative complet comprendra les documents suivants : 1) Le formulaire d inscription administrative 2014/2015 dûment rempli sur ordinateur avant impression 2) Photocopie d une pièce d'identité en cours de validité (CNI recto-verso ou passeport) 3) Photocopie de l attestation de sécurité sociale 4) Photocopie de la carte vitale 5) Photocopie de l attestation d assurance «Responsabilité civile scolaire ET extrascolaire» à votre nom couvrant l année universitaire 2014/2015, si vous êtes couvert par un contrat autre que celui de VITTAVI ou LMDE. A remettre en plus par les élèves couverts par la Sécurité sociale de leur parent Attestation justifiant de votre couverture sociale jusqu au 30 septembre 2015 inclus Photocopie de la carte portant votre numéro de sécurité sociale personnel A remettre en plus par les élèves boursiers La photocopie de l avis d attribution conditionnelle de bourse pour 2014/2015 ou la décision provisoire d attribution de Bourses, le cas échéant Titres donnant droit à une exonération des droits de scolarité A défaut de pouvoir présenter ces justificatifs lors de votre inscription administrative, vous devrez payer la cotisation à la sécurité sociale étudiante à titre provisoire ; elle vous sera remboursée, à votre demande, dès présentation des justificatifs et dans un délai de 6 à 8 semaines. Paiement : REINSCRIPTION VIA LE WEB (Vivement Conseillée) 6) Le récapitulatif d inscription administrative 2014/2015 imprimable à la fin du processus de réinscription 7) Copie de l accusé de paiement de votre inscription IA Web REINSCRIPTION A L ECOLE 6) Un chèque établi à l ordre de Monsieur l Agent Comptable de l IPB (et non de l ENSTBB). Le détail du montant total des droits est explicité dans le tableau joint au document L INSCRIPTION DEFINITIVE NE POURRA ETRE VALIDEE QUE SI VOTRE DOSSIER EST COMPLET Un dossier incomplet bloquera la délivrance de la carte Aquipass, des certificats scolarités, attestations, etc. Merci d imprimer les documents qui suivent en recto simple Vous trouverez dans ce dossier : 1/ Le formulaire d inscription à remplir avant impression 2/ Le «Consentement à la prise de vue et autorisation de publication» 3/ Le tableau des droits d inscription Page 3 sur 3

Dossier d inscription administrative Année universitaire 2014/2015 1A 2A 3A 1ère inscription à l IPB Réinscription n étudiant État civil NOM (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Remplissez lisiblement en MAJUSCULES d imprimerie TOUS les champs ci-dessous PRENOMS (dans l ordre de l état-civil) NOM D USAGE (nom marital) 1 er :... 2 ème :.... 3 ème :..... Id National=BEA (sur relevé de notes du Bac après 95) ou INE * Les zéros doivent être barrés pour les différencier de o. Les lettres doivent être indiquées en minuscules Né(e) le / / Département ou Pays :... Ville (nom complet) :... Arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille... Sexe : F M Nationalité :. SITUATION DE FAMILLE DE L ETUDIANT 1 seul sans enfant 3 seul avec enfant(s) 2 en couple sans enfant 4 en couple avec enfant(s) (Nb d enfants :...) Avez-vous un handicap reconnu? Auditif Visuel Moteur Autre Situation militaire Étudiant né avant 1979 3 Exempté 4 Service accompli Étudiant né après 1979 6 APD effectué ou dispensé (fournir certificat) 7 APD en attente Scolarité antérieure - Votre 1 ère inscription dans l enseignement supérieur français (après le Bac) Année -Votre 1 ère inscription en université française (y compris IUT) ou à l IPB Année Nom de l établissement et ville :... Dépt : -Votre 1 ère inscription à l ENSTBB Année -Bac français : Année d obtention (année de Terminale) : Série :... Mention : TB B AB ou équivalence : 0031Bac étranger 0034ESEU ou DAEU B 0036Validation d accès Autre. Lycée fréquenté (année de Terminale)... Dépt : Adresses - Adresse des parents Code Postal Ville Pays :... Téléphone :... /... /... /... /... - Hébergement 1 Résidence Universitaire 2 Foyer agréé 3 Logement HLM CROUS 4 Domicile Parental - Adresse année en cours (si différente de l adresse des parents) 5 Logement Personnel 6 Chambre d étudiant 7 Autre Code Postal Ville Téléphone fixe:.../... /... /... /... Portable :./... /... /... /... Adresse électronique personnelle : @... Régime d inscription Cadre réservé à l Administration 1 formation initiale 2 formation continue 3 reprise d études 4 formation par apprentissage Statut 01 étudiant 02 auditeur libre 03 stagiaire formation continue 05 formation non diplômante non Erasmus

Catégorie Socioprofessionnelle Sans activité, cochez la case 82 Etudiant Père Mère Etudiant Père Mère 10 Agriculteur exploitant 10 48 Contremaître, agent de maîtrise 48 21 Artisan 21 52 Empl. civil, agent service fonct. publique 52 22 Commerçant et assimilé 22 53 Policier et militaire 53 23 Chef d entreprise de 10 salariés ou plus 23 54 Employé administratif d entreprise 54 31 Profession libérale 31 55 Employé de commerce 55 33 Cadre de la fonction publique 33 56 Person. service direct aux particuliers 56 34 Professeur, profession scientifique 34 61 Ouvrier qualifié 61 35 Profession information, arts, spectacles 35 66 Ouvrier non qualifié 66 37 Cadre admin. et commerc. d entreprise 37 69 Ouvrier agricole 69 38 Ingénieur et cadre techn. d entreprise 38 71 Retraité agriculteur exploitant 71 42 Instituteur et assimilé 42 72 Retraité artisan, commerçants, chef d entreprise 72 43 Profession interm. santé et travail social 43 73 Retraité cadre, profession intermédiaire 73 44 Clergé, religieux 44 76 Retraité employé et ouvrier 76 45 Profession interm. adm. fonct. publique 45 81 Chômeur n ayant jamais travaillé 81 46 Profession interm. adm.&commerce des entrepr 46 82 Personne sans activité professionnelle 82 47 Technicien 47 99 Non renseignée (inconnue ou sans objet) 99 Activité professionnelle de l étudiant :.... Quotité travaillée : 1 temps complet 2 sup à mi-temps 4 inf. ou égal à mi-temps et > à 120 h/trimestre sans objet Avez-vous le statut officiel «sportif de haut niveau»? 1 niveau national 2 niveau régional 3 niveau universitaire Aide financière principale S Bourse sur critères sociaux S Bourse du gouvernement français T Bourse de mobilité F Boursier gouvernement étranger (sans exonération) D Bourse collectivités locales (sans exonération) K Salaire (si plus de 120h / trimestre) J Ressources du conjoint I Ressources des parents Echanges Internationaux A accueil en France E partant de France Sans objet (SO) Programme : 1 erasmus C crepuq 6 autres programmes Union Européenne 7 autres programmes et accords bilatéraux Pays :... Etablissement :... Dernier établissement fréquenté (avant l IPB) Etablissement en France 04 école ingénieur, prépa des INP Etablissement à l étranger OU 01 Université (y compris IUT) 05 établ. sup. privé 10 CPGE 01 BTS 15 autre école (hors école ingénieur) 10 établ. étranger sup ou secondaire 02 CPGE, CPBx 17 enseign. par correspondance Etablissement :... Dépt ou pays :... Année :... /... Situation de l étudiant l année précédente Etablissement à l étranger Déjà inscrit à l IPB l an dernier, cochez la case E Etablissement en France R CPGE B BTS H Université française et CPBx (hors IUT, IUFM, Éc.ingén.universit) R Etabl. étranger d enseign. C IUT S Autre établissement ou cursus supérieur ou secondaire D CPGE, Prépa des INP E École d ingénieur U Non scolarisé mais précédemment entré dans l enseign. supéri. Etablissement :... Dépt : ou Pays :... Dernier diplôme 012 Attestation délivrée suite à CPGE 001 obtenu Baccalauréat français 013 DEUG 073 Diplôme d ingénieur 002 DAEU 040 Licence 079 Autre dip. 3e cycle hors dip. Ingé. 010 BTS 050 Master 1 (Maîtrise) 989 Diplôme d établ. étranger sup 011 DUT 072 MASTER 900 Aucun diplôme supérieur Dépt : ou Pays :... Année :... /... Etablissement :...

Enseignement à suivre cette année Année d études: PREMIERE Êtes-vous? DEUXIEME Redoublant : Oui Non TROISIEME Boursier : Oui Non En attente ANNEE AMENAGEE En stage longue durée : Oui Non En formation continue : Oui Non Type CPGE suivie auparavant : MP MP* PC PC* BCPST PSI PSI* PT PT* TSI TPC 11201 11202 11203 11204 11209 11205 11206 11207 11208 11210 11211 Profil Cadre réservé à l Administration NO Inscription normale AX Commiss. Exo école B2 Exonération B2 ER Erasmus accueilli FE Formation continue AP Apprenti SI Parallèle convention de site IN Exonération individuelle AB Attente bourse O2 Bourse enseignement. Sup. O1 Bourse gouvernement français Situation sociale particulière Affiliation Sécurité Sociale étudiante PN Pupille de la nation SS Sécu. Sociale à payer FX Formation continue exonérée OBLIGATOIRE DI Décision individuelle A/ Cocher la case correspondante à votre situation (pour vous aider, voir les sites des mutuelles) et pensez à joindre à votre dossier d inscription les pièces justificatives de vos droits de couverture sociale : Vous êtes Vous êtes Vous êtes Vous avez ETUDIANT SALARIE (toute l année univ.) COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DE l EMPLOYEUR N.Aff. 12 ETUDIANT ETRANGER ressortissant EEE COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE de son pays (sur justificatif) N.Aff. 11 ETUDIANT ETRANGER HORS EEE SECU ETUDIANTE OBLIGATOIRE & PAYANTE Aff. 8 un CONJOINT SALARIE affilié à la CPAM COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DU CONJOINT N.Aff. 10 Tranche d âge PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez pour la Sécu 16/19 ans Né(e) entre le 1/10/95 et le 30/09/99 20 ans Né (e) entre le 1/10/4 et le 30/09/95 21/ 28 ans Né (e) entre le 1/10/86 et le 30/09/94 + de 28 ans Né(e) avant le 1/10/86 Sinon, vous avez des : PARENTS COTISANT EN FRANCE TRAVAILLEURS SALARIES Salarié du secteur privé, fonctionnaire de l'etat, ouvrier d'etat, salarié agricole ou exploitant agricole, praticien conventionné (sauf profession libérale), Banque de France, agent des collectivités locales, artistes et auteurs. TRAVAILLEURS NON SALARIES Commerçant, artisan, profession libérale (travailleur non salarié, non agricole). REGIMES SPECIFIQUES militaire, agent EDF-GDF, agent de la RATP, personnel des Mines, clerc et employé de notaire, employé de la CCI de Paris (uniquement), Sénat, Cultes. REGIMES DEROGATOIRES Marine marchande, Port autonome de Bordeaux, Théâtre national, de l'opéra, Comédie Française, fonctionnaire international (ONU, ), assemblée nationale). AYANT DROIT AUTONOME SECU. ETUDIANTE OBLIGATOIRE & GRATUITE Aff. 3 COUVERT(E) PAR LA SECU. SOCIALE DES PARENTS N.Aff. 4 COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DES PARENTS SECU ETUDIANTE OBLIGATOIRE & PAYANTE (gratuite si boursier) S adresser à la Caisse Primaire d Assurance Maladie sauf dérogation ou cas particulier N.Aff. 5 Aff. 2 N.Aff. 1 Agent SNCF COUVERT(E) PAR LA SECURITE SOCIALE DE VOS PARENTS N.Aff. 6 PARENTS NE COTISANT PAS EN FRANCE SECU. ETUDIANTE GRATUITE SECU ETUDIANTE OBLIGATOIRE & PAYANTE N.Aff. 7 B/ Si vous devez vous affilier (sécurité sociale obligatoire, qu elle soit gratuite ou payante), indiquer le centre payeur : 617 VITTAVI Réseau Emevia 601 LMDE Sans Objet

Responsabilité civile OBLIGATOIRE J ai une assurance responsabilité civile scolaire et extrascolaire. (joindre l attestation d assurance) 2 OUI, laquelle :.. (Fournir l attestation) 1 NON, je souscris une assurance étudiant auprès de : 400 VITTAVI Réseau Emevia (AEV) 300 LMDE 15 16 L Institut Polytechnique de Bordeaux rappelle que ni la responsabilité civile, ni la garantie individuelle ne sont couvertes par l affiliation à la sécurité sociale ou l inscription à l IPB. VOUS DEVEZ DONC JUSTIFIER D UNE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE, souscrite auprès d une société d assurance de votre choix ou d une mutuelle étudiante, si vous n êtes pas couvert par vos parents. Cette inscription est obligatoire pour les TD, ED, TP et stages. Mutuelle facultative NON OBLIGATOIRE Je souhaite souscrire une Mutuelle Complémentaire, je suis informé de son caractère non obligatoire. J ai pris connaissance du statut et de la clause de tacite reconduction du contrat de mutuelle choisie. Vu et pris connaissance Signature : 406 Indispensable Eco 60 VITTAVI Réseau Emevia 403 Initiale 108 404 Confortable 174 405 Confortable + 234 304 Coups durs 75 302 Soins Courants 120 LMDE 303 Tous Soins 228 305 Forfaits 381 N de Sécurité Sociale de l étudiant (et non des parents) : Clé Exactitudes des renseignements Je, soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare ne faire l objet d aucune sanction disciplinaire ni mesure d exclusion dans un établissement supérieur français. Je déclare avoir pris connaissance de toutes les informations contenues dans les documents annexés au présent dossier. A le / /.. Signature : Décompte des droits Cadre réservé à l Administration Droits d inscription (droit de scolarité national, BU, FSDIE, Méd. Préventive)... Cotisation Sécurité Sociale + mutuelle + responsabilité civile : - Cotisation Sécurité Sociale étudiante :.... - Assurance Responsabilité Civile seule :... Droit facultatif - Cotisation mutuelle (incluant la responsabilité civile) : - sport... Mode de paiement : Mandat cash Chèque Espèces Paiement en 3 fois (uniquement par CB) Droits étape : - Total :... - N quittance :... - date :... /... /... Dossier validé Motif dossier incomplet : L inscription administrative est la seule inscription officielle : aucun résultat ne pourra être validé si l inscription administrative n a pas été prise en temps voulu au service de scolarité compétent. DANS VOTRE INTERET, REMPLISSEZ VOTRE DOSSIER TRES SOIGNEUSEMENT. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès du service des inscriptions. *facultatif mais obligatoire pour accéder aux installations sportives

CONSENTEMENT A LA PRISE DE VUE ET AUTORISATION DE PUBLICATION (à remplir sur ordinateur avant impression) Je soussigné (e), NOM... PRENOM... ADRESSE.. TELEPHONE COURRIEL... Certifie consentir librement aux prises de vues réalisées par l ENSTBB. En conséquence, j autorise l'enstbb à utiliser mon image (photos, vidéos) prise dans le cadre des activités pédagogiques de l'enstbb, pour tous documents écrits, audiovisuels, numériques et multimédias destinés à la communication externe et interne de l'enstbb, (annuaires, plaquette, trombinoscope, brochures de présentation, affichettes, site internet ). Cette autorisation est valable sans limitation de durée. Pour servir et valoir ce que de droit. Fait à Date.. Lu et approuvé Signature

DROITS D'INSCRIPTION 2014/2015 - Bordeaux INP Etudiant devant s'affilier à la sécurité sociale étudiante Etudiant ne devant pas s'affilier à la sécurité sociale Etudiant boursier de l'enseignement supérieur Droits de scolarité Sécu. sociale LMDE VITTAVI TOTAL incluant le sport à inscrire sur le Scol. Biblio. FSDIE (1) Sport* Médec. Soins Indispensabl ADE Coups durs Tous soins Forfaits AEV Initiale Confor-table Confortable+ Prévent. courants e chèque 560 34 16 18 5,10 213 846,10 560 34 16 18 5,10 213 16 862,10 560 34 16 18 5,10 213 75 921,10 560 34 16 18 5,10 213 120 966,10 560 34 16 18 5,10 213 228 1074,10 560 34 16 18 5,10 213 381 1227,10 560 34 16 18 5,10 213 15 861,10 560 34 16 18 5,10 213 60 906,10 560 34 16 18 5,10 213 108 954,10 560 34 16 18 5,10 213 174 1020,10 560 34 16 18 5,10 213 234 1080,10 560 34 16 18 5,10 633,10 560 34 16 18 5,10 16 649,10 560 34 16 18 5,10 75 708,10 560 34 16 18 5,10 120 753,10 560 34 16 18 5,10 228 861,10 560 34 16 18 5,10 381 1014,10 560 34 16 18 5,10 15 648,10 560 34 16 18 5,10 60 693,10 560 34 16 18 5,10 108 741,10 560 34 16 18 5,10 174 807,10 560 34 16 18 5,10 234 867,10 18 5,10 23,10 18 5,10 16 39,10 18 5,10 75 98,10 18 5,10 120 143,10 18 5,10 228 251,10 18 5,10 381 404,10 18 5,10 15 38,10 18 5,10 60 83,10 18 5,10 108 131,10 18 5,10 174 197,10 18 5,10 234 257,10 (1) Fonds de Solidarité et de Développement des Initiatives Etudiantes * facultatif mais fortement recommandé L'utilisation de toute installation sportive universitaire au cours de la scolarité ou hors scolarité est assujetie au paiement de la cotisation Chèque libellé à l'odre de l'agent Comptable de l'ipb, à remettre avec le dossier d'inscription