Les anti-angiogéniques modifient-ils la prise en charge chirurgicale des cancers de l ovaire? Dr Elisabeth Chéreau Institut Paoli Calmettes, Marseille SFCO - 26 octobre 2013
Morbidité
Cas particulier: Avastin G O G - 2 1 8 Patients avec événement, n (%) Bras I CP (n = 625) 423 (67,7) Bras II CP + BEV (n = 625) 418 (66,9) Bras III CP + BEV à BEV (n = 623) 360 (57,8) SSP médiane, mois 10,3 11,2 14,1 HR analyse stratifiée (IC à 95 %) Valeur de p unilatérale (log rank) 0,908 (0,759 1,040) 0,717 (0,625 0,824) 0,080 a < 0,0001 a I C O N 0 7 Proportion vivantes sans progression Nombre à risque Contrôle Chimiothérapie standard Bevacizumab Mois depuis la randomisation Contrôle Bras Bev Evénements, n (%) 464 (61) 470 (62) Médiane, mois 17,4 19,8 Log-rank test p = 0,04 HR (95 % IC) 0,87 (0,77 0,99) Bras BEV Burger RA et al. NEJM 2011 Perren T et al. NEJM 2011
Tolérance de l Avastin: Données de la littérature
Avastin dans le cancer de l ovaire : incidence des perforations GI Augmentation de l incidence des perforations GI quand Avastin était administré aux patientes atteintes d un cancer ovarien lourdement prétraité 1 Etude Traitements antérieurs, médiane (min-max) Evènements, n (%) Micha, et al. 2 0 0/20 (0) Penson, et al. 3 0 1/62 (1,6) Burger, et al. (GOG-170D) 4 2 (1 2) 0/62 (0) Muggia, et al. 5 2 (ND) 0/24 (0) Kikuchi, et al. 6 ND (>1) 1/22 (4,6) Garcia, et al. 7 2 (1 3) 4/70 (5,7) Nimeiri, et al. 8 2 (1 3) 2/13 (15,4) Cannistra, et al. 9 2 (2 3) 5/44 (11,4) Bidus, et al. 10 ND (3 6) 0/3 (0) Wright, et al. 11 5 (ND) 4/62 (6,5) Smerdel, et al. 12 5 (ND) 2/38 (5,3) Monk, et al. 13 5 (2 10) 1/32 (3,1) Wright, et al. 14 7 (2 15) 2/23 (8,7) Total 22/475 (4,6) 1. Han, et al. Gynecol Oncol 2007; 2. Micha, et al. Int J Gynecol Cancer 2007; 3. Penson, et al. JCO 2010 4. Burger, et al. JCO 2005; 5. Muggia, et al. ASCO 2009; 6. Kikuchi, et al. ASCO 2009; 7. Garcia, et al. JCO 2008 8. Nimeiri, et al. Gynecol Oncol 2008; 9. Cannistra, et al. JCO 2006; 10. Bidus, et al. Gynecol Oncol 2006; 11. Wright, et al. JCO 2006 12. Smerdel, et al. ECCO-ESMO 2009; 13. Monk, et al. Gynecol Oncol 2006; 14. Wright, et al. Cancer 2006
Tolérance: résumé GOG 218 et ICON 07 GOG-0218 ICON7 Grade 3 AE, % Arm I CP (n=601) Arm III CP + Bev Bev (n=607) Control CP (n=763) Research CP + Bev Bev (n=746) Hypertension 2.0 9.9 0.3 6.2 GI perforation/fistula/abscess 1.0 2.1 0.4 1.5 Proteinuria 0.8 1.6 0.1 0.5 Wound-healing complication 1.3 1.6 0.1 1.2 Non-CNS bleeding 1.0 2.0 0.4 0.9 CNS bleeding 0 0.2 0 0.4 ATE 2.3 3.0 1.4 2.7 VTE 2.7 2.3 1.6 4.0 Neutropeniaa 87.9 86.8 14.9 16.5 Febrile neutropenia 3.5 4.4 1.8 2.5 CHF 0 0.5 0.4 0.3 RPLS 0 0 0 0
Etude ICON7 Événements indésirables ciblés (tous grades) Patientes (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 6,2 25,9 39,6 11,6 4,4 5.0 2,5 2,1 1,3 1,7 0,4 1,3 6,7 4,1 3,6 1,5 Contrôle (n = 753) Recherche (n = 745) 29,1 0,4 0,4 0 0 28,3 2,8 2.0 9.2 12,5 Perren T et al. ESMO 2010
Etude ICON7 Événements indésirables ciblés de grade 3 Patientes (%) 45 40 35 30 25 20 15 18,3 Contrôle (n = 753) Recherche (n = 745) 16,5 15,1 10 5 0 2,1 0,1 0,5 1,3 0,4 0,9 0,8 1,3 0,4 0,3 1,2 4,3 1,7 2,7 1,3 0,4 0,3 0 0 2,6 3,5 2.0 2.0 Perren T et al. ESMO 2010
7 chirurgies palliatives: 6/7 problèmes de cicatrisation 3 chirurgies programmées: RAS
International Journal of Gynecological Cancer 2013 1 complication grade 3 (délai 34 jours)
Respect des 28 jours post-chirurgie avant d initier Avastin
Que faire en cas de complication? 1. Perforation gastro-intestinale Les patients traités par Avastin peuvent être exposés à un risque accru de perforation gastro-intestinale et de perforation de la vésicule biliaire. Des perforations gastro-intestinales* ont été rapportées dans les études cliniques avec une incidence de 2,0 % maximum dans le cancer colorectal métastatique ou dans le cancer de l ovaire en 1 ère ligne de traitement. Dans environ 1/3 cas de perforations gastro-intestinales graves, l évolution a été fatale, ce qui représente entre 0,2 et 1 % de l ensemble des patients traités par Avastin. Perforation gastro-intestinale pendant le traitement Arrêt définitif d Avastin Résumé des Caractéristiques du Produit Avastin. Novembre 2012.
2. Complications de la cicatrisation des plaies Avastin serait susceptible d altérer le processus de cicatrisation des plaies. Au cours des essais cliniques dans le cancer de l ovaire, des complications de la cicatrisation des plaies de Grade 3-5 ont été observées avec une incidence de 1,2 % maximum des patientes dans le bras bevacizumab par rapport à 0,1 % des patientes dans le bras contrôle. Après une intervention chirurgicale lourde Intervention chirurgicale planifiée Suspendre Avastin Attendre au moins 28 jours pour initier Avastin S assurer que la plaie est complètement cicatrisée Complications de la cicatrisation d une plaie pendant le traitement Suspendre Avastin jusqu à cicatrisation totale Résumé des Caractéristiques du Produit Avastin. Novembre 2012.
3. Hémorragie Les patients traités par Avastin ont un risque hémorragique majoré, notamment d hémorragie liée à la tumeur. Dans les essais cliniques, toutes indications confondues, l incidence globale des évènements hémorragiques de Grade 3-5 a été de 0,4 à 5 % des patients traités par Avastin comparé à un maximum de 2,9 % dans le groupe témoin sous chimiothérapie (respectivement 2,0 % et 1,0 % dans l étude GOG-0218). Patients présentant une prédisposition congénitale aux hémorragies, une coagulopathie acquise ou recevant un anticoagulant à pleine dose pour le traitement d un évènement thromboembolique Hémorragie de grade 3 ou 4 pendant le traitement Arrêt définitif d Avastin Initier Avastin avec prudence Résumé des Caractéristiques du Produit Avastin. Novembre 2012.
4. Fistule Les patients traités par Avastin peuvent être exposés à un risque accru de survenue de fistule. L utilisation d Avastin a été associée à la survenue de cas graves de fistule dont certains ont conduit au décès. Dans l étude GOG-0218, l incidence des fistules/abcès de Grade 3-5 a été de 1,3 % pour les patients traités par Avastin comparé à 0,8 % dans le groupe témoin sous chimiothérapie. Toute fistule de grade 4 Arrêt définitif d Avastin Résumé des Caractéristiques du Produit Avastin. Novembre 2012.
Délai > 28 jours et chirurgie programmée Conclusion Délai < 28 jours et/ou chirurgie en urgence Complication grade >3 sous traitement