F M C. Le test de provocation conjonctival : recommandations pratiques pour le diagnostic. des conjonctivites allergiques

J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 7, 837-846 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés REVUE GÉNÉRALE Le test de provocation conjonctival : recommandations pratiques pour le diagnostic des conjonctivites allergiques F M C B. Mortemousque (1), J.L. Fauquert (2), F. Chiambaretta (3), P. Demoly (4), L. Helleboid (5), C. Creuzot-Garcher (6), D. Brémond-Gignac (7) (1) Service d Ophtalmologie, Hôpital Pellegrin, CHU, Bordeaux. (2) Unité d Allergologie de l enfant, Hôtel Dieu, CHU, Clermont-Ferrand. (3) Service d Ophtalmologie, Hôpital G Montpied, CHU, Clermont-Ferrand. (4) Service d Allergologie Exploration des Allergies et Maladies Respiratoires, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU, Montpellier. (5) Service d Ophtalmologie, Hôpital Tenon, Paris. (6) Service d Ophtalmologie, Hôpital Bocage, CHU, Dijon. (7) Service d Ophtalmologie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris. Correspondance : B. Mortemousque, Service d Ophtalmologie, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux CEDEX. Reçu le 7 juin 2005. Accepté le 24 avril 2006. Conjunctival provocation test: recommendations B. Mortemousque, J.L. Fauquert, F. Chiambaretta, P. Demoly, L. Helleboid, C. Creuzot-Garcher, D. Brémond-Gignac J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 7: 837-846 The diagnosis of ocular allergy, which has become a real public health problem occurring in 25% of the general population and continues to rise, requires allergic testing. Skin and blood tests combined with interviewing the patient demonstrate sensitivity to one or more antigens. However, while allergic testing and interviews generally reveal the cause of the symptoms, only the conjunctival provocation test (CPT) provides clear evidence of a functional relation between the conjunctival pathology and exposure to the antigen. Since there is still no validated consensus regarding the criteria for positivity of the CPT in routine practice, the working group attempted to establish the major guidelines for conducting the test, to standardize approaches and pinpoint areas of uncertainty. The group established a consensus regarding the conditions for using the test (patient selection, allergens to be tested, usable concentrations, the test protocol, the signs and symptoms to be assessed, interpretation of results, follow-up) and identified two distinct patient groups (outpatients and hospitalized patients) in whom testtaking conditions are different. The outpatient group includes patients suffering from benign forms of conjunctivitis (acute, seasonal, or chronic) and those sensitive to the usual allergens (mainly domestic and airborne). In these cases, the test is given in a medical setting with an allergologist or an ophthalmologist who instills the drops relatively rapidly. The criterion for positivity is the extent of the pruritus. On the other hand, in the hospital population, which is composed of patients suffering from vernal conjunctivitis, the attempt to establish the triggering factor requires a more elaborate protocol carried out in an ophthalmologic setting and based on the association of a range of clinical and biological factors. The deliberations of the working group should lead to the standardization of the CPT procedure for diagnostic purposes. Key-words: Conjunctival provocation test, guidelines, allergic conjunctivitis, safety. Le test de provocation conjonctival : recommandations pratiques pour le diagnostic des conjonctivites allergiques Véritable problème de santé publique avec une prévalence de l ordre de 25 % de la population générale, l allergie oculaire, de plus en plus répandue, invite pour son diagnostic à la pratique d un bilan allergique. Les bilans cutanés ou sériques jusqu alors pratiqués, en association avec un interrogatoire minutieux, mettent en évidence une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes. Cependant, si l interrogatoire et l examen permettent d orienter vers un déclenchement allergénique des symptômes, seul le test de provocation conjonctivale (TPC) permet dans les INTRODUCTION La prévalence de l allergie oculaire est de l ordre de 25 % de la population générale [1]. Le diagnostic de conjonctivite allergique exige de l ophtalmologiste un interrogatoire, prémices à la pratique d un bilan allergologique. Ce bilan comporte des tests cutanés et parfois des dosages d IgE spécifiques sériques. Il va à la recherche d une sensibilisation allergénique, de plus en plus précoce et fréquente chez l enfant [2]. L existence d une sensibilisation ne signifie pas que l allergène est par principe en cause dans la pathologie oculaire développée. Si l interrogatoire et l examen permettent d orienter vers un déclenchement allergénique des symptômes, seul le test de provocation conjonctival (TPC) permet dans les cas douteux d attester d un lien fonctionnel entre la pathologie conjonctivale et l exposition à l allergène. Sa pratique impose deux préalables : l ophtalmologiste doit préciser le type de conjonctivite allergique en cause ; l allergologue doit préciser la nature de la ou des sensibilisations allergéniques présentées par le patient. Différentes conditions doivent par ailleurs être remplies avant la pratique de ce test. 837

B. Mortemousque et coll. J. Fr. Ophtalmol. cas douteux d attester d un lien fonctionnel entre la pathologie conjonctivale et l exposition à l allergène. Les critères de positivité de ce TPC n ayant pas été validés pour la pratique diagnostique, le groupe d Ophtalmo-allergo (GOA) a souhaité réunir les différentes équipes concernées par sa pratique de façon à dégager les principales recommandations pour ce test, uniformiser les techniques, relever les points encore incertains. De cette réunion, s est dégagé un consensus quant aux conditions de réalisation du TPC (sélection des patients, allergènes à tester, concentrations utilisables, réalisation du test, signes et symptômes étudiés et évalués, interprétations des tests, suivi des patients) et à l identification de deux populations de patients distinctes (une population dite Ambulatoire et une Hospitalière) dont les conditions de réalisation et de suivi sont différentes. La population ambulatoire (A) concerne des patients atteints de formes bénignes de conjonctivite (aiguë et saisonnière ou chronique), des allergènes courants (essentiellement domestiques et aéroportés) : dans ces cas, le test est effectué en milieu médicalisé, en présence de l allergologue ou de l ophtalmologiste ; la progression des doses instillées peut alors être rapide ; le critère de positivité peut se limiter à l évaluation du prurit. Pour la population hospitalière (H), constituée surtout de patients atteints de conjonctivite vernale, la recherche d un facteur de déclenchement nécessite un protocole plus détaillé, pratiqué en milieu ophtalmologique, avec des critères de positivité multiples, cliniques et biologiques. Ce travail doit permettre une standardisation de ces TPC à but diagnostique. Mots-clés : Test de provocation conjonctivale, recommandations, conjonctivite allergique, sécurité. 838 La technique de référence pour la pratique de ce test est celle décrite par Abelson en 1990 [3]. Les critères de positivité de ce TPC n ayant pas été validés pour la pratique diagnostique, nous avons souhaité réunir les différentes équipes concernées par sa pratique de façon à dégager les principales recommandations pour ce test, uniformiser les techniques, relever les points encore incertains. Si de nombreuses équipes de langue française ont une expérience du test de provocation conjonctival, seules les équipes de Clermont-Ferrand et Bordeaux l utilisent régulièrement en pratique ophtalmo-allergologique [4, 5]. Les qualités recherchées d un TPC imposent des mesures que nous détaillerons : sa sensibilité et sa spécificité imposent des mesures strictes quant à la qualité des allergènes utilisés ; sa reproductibilité impose une technique rigoureuse de réalisation et d analyse ; sa sécurité impose des mesures de précaution particulières. LES INDICATIONS DU TPC Le TPC allergénique présente de nombreuses indications. Il peut être utilisé en en recherche fondamentale pour appréhender les mécanismes des conjonctivites allergiques lors de la phase aiguë ou retardée. Ainsi l implication de nombreux médiateurs a pu être identifiée par des tests de provocation spécifiques ou non [6]. Il est utilisable également en recherche pharmacologique. Il constitue pour la Food and Drug Administration (FDA), l unique technique de référence pour la validation des molécules antiallergiques oculaires [7]. Il s avère être aussi un outil précieux à visée diagnostique, ayant pour but de confirmer ou d infirmer l implication d un allergène en vue de son éviction ou d une désensibilisation éventuelle. Il peut être proposé lorsque l anamnèse est très évocatrice de l implication d un allergène mais que le bilan allergique n a pas permis d extraire un allergène. L indication la plus classique du TPC est la conjonctivite chronique pour laquelle une polysensibilisation attestée par les tests cutanés est fréquente. Dans la CAS, où l allergène est souvent évident car il est exprimé en saison (pollens) ou de façon itérative (phanères animaux), le TPC peut être indiqué si l allergène mis en évidence par le bilan allergique est différent de celui attendu. Dans la KCV, le test de provocation conjonctivale n est pas de pratique courante. Il est réservé aux équipes entraînées à cette technique. Environ la moitié des kérato-conjonctivites vernales ont des prick-tests positifs [8]. On conçoit aisément, dans cette pathologie souvent sévère, l intérêt de reconnaître un allergène favorisant les poussées. Enfin, le TPC apparaît séduisant pour évaluer l efficacité du traitement au fil des mois. Il peut ainsi aider au suivi en montrant une augmentation du seuil de réactivité à l allergène [5]. Pour finir, dans certaines pathologies non ophtalmologiques, le TPC pourrait contribuer au diagnostic, même si l organe cible n est pas l œil : c est le cas de l allergie au latex, de certains cas d anaphylaxie aiguë, voire de l allergie respiratoire lorsqu il y a polysensibilisation. LES CRITÈRES DE SENSIBILISATION PRÉALABLES À LA PRATIQUE D UN TPC La recherche de la sensibilisation allergénique est du domaine de l allergologue. Toutefois, l interrogatoire peut apporter à l ophtalmologiste de précieux renseignements, notamment sur les notions de temps et de lieu de déclenchement des symptômes et sur l existence d un terrain atopique : les antécédents personnels ou familiaux proches (père, mère, fratrie) d atopie témoignent de ce terrain. Les critères stricts couramment admis pour affirmer une sensibilisation à un allergène sont un pricktest supérieur au témoin positif, et des IgE spécifiques sériques supérieures à O,75 UI/mL vis-à-vis du même allergène. L expérience de l équipe clermontoise [9] permet de penser que ces critères semblent trop exigeants. En effet, des TPC se sont avérés positifs et pertinents chez des enfants dont les prick-tests étaient supérieurs à la moitié du témoin positif ainsi que pour des allergènes dont les IgE

Vol. 29, n 7, 2006 spécifiques étaient en quantité très faible. Les valeurs suivantes ont donc été choisies comme seuil pour attester de la sensibilisation allergénique en pathologie oculaire : prick-test supérieur à la moitié du témoin positif ou IgE spécifiques sériques supérieures à 0,35 UI/mL. Les allergènes à tester sont dominés par les pneumallergènes. Il est cependant nécessaire d élargir le bilan aux trophallergènes, en particulier chez l enfant qui, avec l âge, se sensibilise à un nombre croissant d allergènes. Ortega et al. [10], sur 50 cas de conjonctivites allergiques de l enfant, ont retrouvé 20 % d allergie alimentaire, 50 % d allergie aux pneumallergènes et 30 % d allergies mixtes. Il est rappelé que les dosages multiallergéniques d IgE spécifiques ne sont pas des critères suffisamment précis de sensibilisation allergénique dans cette situation de recherche précise d un allergène responsable et que les dosages d IgE totales sériques ou lacrymales ne sont pas non plus des critères pertinents de sensibilisation allergénique. Existe-t-il d autres critères biologiques d allergie oculaire? Le débat reste ouvert. Outre les IgE spécifiques, aucun dosage n est spécifique d un allergène donné mais il faut rappeler la place des arguments indirects en faveur de l implication d un allergène : présence d éosinophiles dans les larmes, mise en évidence de la production locale d IgE totales par dosage quantitatif des IgE dans les larmes [11], dosage de la protéine cationique des éosinophiles (ECP) des larmes comparé à son taux sérique [12]. QUELS ALLERGÈNES PEUVENT ÊTRE UTILISÉS EN TPC? Les extraits antigéniques doivent être standardisés, présentés sous une forme stable (lyophilisés), de manière à pouvoir être préparés juste avant utilisation par ajout de diluant physiologique. Les solutés phénolés doivent être bannis. La standardisation d un TPC impose de choisir parmi les différents standards de titrage existants. En France, l unité la plus utilisée est l indice de réactivité (IR). Dans le même souci de standardisation, il ne saurait être question de tester des mélanges d allergènes : le but étant de prouver l imputabilité d un allergène, seuls les allergènes unitaires seront testés en test de provocation. Les allergènes utilisables sont restreints aux suivants : les pneumallergènes courants (acariens, pollens, Alternaria, phanères des animaux domestiques). En pratique, répondent à ces critères pour les acariens, les extraits de Dermatophagoides pteronysinus et Dermatophagoides farinae ; pour les pollens, les différents pollens de graminées dont Dactylis glomerata, les pollens unitaires de différents arbres dont le bouleau, les pollens d armoise et d ambrosia ; pour les moisissures l extrait d Alternaria alternata ; pour les phanères animaux, différents extraits sont testables, dont le chat et le chien ; Tableau I Points clés des préalables et des bonnes pratiques des TPC. Mécanisme impliqué Critère de sensibilisation Test de provocation conjonctival : recommandations le latex et certains allergènes professionnels dans des cas d espèce. Pour les allergènes alimentaires, il n existe pas d expérience clinique préalable à la pratique de TPC en routine. Toutefois, l évolution de la prévalence de l allergie alimentaire pourrait replacer ce débat au premier rang [2]. Certains allergènes alimentaires semblent être impliqués au niveau de la conjonctive en tant qu allergènes aéroportés, comme le poisson ou certains fruits à coque. LES PRÉALABLES À LA PRATIQUE DU TPC ALLERGÉNIQUE (tableaux I et II) Éviction médicamenteuse Les médicaments susceptibles de modifier la réponse du sujet au TPC doivent être interrompus, théoriquement pendant un délai équivalent à 5-7 fois leur demi-vie in situ. En pratique, cela oblige à interrompre les traitements anti-histaminiques H1 Hypersensibilité de Type I Prick-test > 1 / 2 du témoin positif ou IgE spécifiques > 0,35 UI/mL Éviction médicamenteuse Antihistaminiques & Corticoïdes (2 semaines) ; topiques (2 jours) Contre indications Période d exposition allergénique ou de symptômes Consentement Obligatoire, écrit et éclairé Médecin Présence obligatoire Médicaments à disposition Corticoïdes et antihistaminiques H1 Médicaments prescrit Antihistaminiques locaux et généraux Suivi sur place 2 heures en cas de réaction Suivi au domicile 24 heures Examen ophtalmologique Préalable à la lampe à fente Œil témoin Controlatéral/sérum physiologique Taille de la goutte instillé 20 μl Extraits allergéniques Standardisés, lyophilisés, ex temporanés, aqueux Instillation Toutes les 30 minutes Lecture 15 minutes après l instillation 839

B. Mortemousque et coll. J. Fr. Ophtalmol. 840 les plus récents une semaine avant le test, le kétotifène 3 semaines au préalable. Il faut reconnaître des variations interindividuelles dans le métabolisme de certaines de ces drogues. Les corticoïdes par voie générale doivent être interrompus 2 semaines avant le TPC et les collyres topiques, quels qu ils soient au moins 2 jours auparavant. Éviction allergénique Un test de provocation allergénique ne peut se concevoir qu en l absence de stimulation par l allergène naturel de l organe cible, la conjonctive. Il est donc exclu de pratiquer un test en période d exposition, en particulier vis-à-vis des pollens. Suivant le même raisonnement, un test de provocation ne peut être effectué en période de poussée : l examen ophtalmologique permet de vérifier la négativité du score clinique initial. Quel intervalle entre deux TPC Pour Abelson [13], les TPC répétés avec le même allergène à 1 semaine d intervalle chez des patients atteints de conjonctivite aiguë saisonnière donnent des résultats identiques. Toutefois, Léonardi et al. [14] ont observé chez des patients polysensibilisés une diminution de la réponse lors de la répétition d un TPC après une semaine. En l absence de travaux supplémentaires, un délai d une semaine doit être respecté entre deux séances de TPC. L option de la pratique en une seule séance, d un premier test au niveau de l œil droit puis d un second test avec un autre allergène au niveau de l œil gauche reste valide. Quelles contre-indications? Des recommandations précédentes, il ressort que tout patient qui présente une pathologie allergique non équilibrée ne doit pas dans l immédiat bénéficier d un TPC. C est en particulier le cas d un asthme non contrôlé. Il en est de même d un patient sous traitement à visée anti-allergique. Quel environnement médical? Comme pour tout acte à visée diagnostique, utilisant des extraits Tableau II Les deux protocoles de TPC proposés par le Groupe Ophtalmo-Allergo : particularités. Protocole Ambulatoire (A) Hospitalier (H) Lieu Cabinet médical Hôpital, Clinique Médecin Ophtalmologiste ou allergologue présent Ophtalmologiste & allergologue Examen Ophtalmologique Préalable Régulier, à chaque instillation But Imputabilité de l allergène Idem + suivi de désensibilisation + pathologie non ophtalmo. Indications principales CAS, CC Toutes Conjonctivites allergiques Allergènes Acariens, animaux, pollens, Les mêmes + Latex, Alternaria Protocole 0,1 1 10 100 3 6 12 25 50 100 (dilution des flacons en IR) Qualité de la réponse Qualitative (oui/non) Quantitative Critères clinique évalués Prurit (0 à 4) Prurit (0-4), Hyperhémie, Larmoiement, Chémosis (0-3) Seuil clinique de positivité > 2 > 5 Critères paracliniques de positivité Inutiles Utiles commerciaux, une information détaillée préalable au recueil d un consentement éclairé est indispensable. Pour l ensemble des patients, le TPC devra être effectué dans une structure médicalisée disposant des conditions permettant de faire face à une crise aiguë de bronchospasme ou d urticaire. Il faut nécessairement que l allergologue ou l ophtalmologiste soit sur place pour effectuer ces tests. Si l ophtalmologiste doit par principe examiner le sujet avant le TPC, sa présence pendant le test ne semble toutefois être nécessaire que pour un nombre limité de patients pour lesquels les critères de positivité doivent être plus précis et chez lesquels il est nécessaire de détecter un chémosis discret ou une forme limbique de kérato-conjonctivite qui nécessite alors un examen à la lampe à fente. Le praticien en charge du test devra maintenir à disposition des antihistaminiques, des bronchodilatateurs, et des corticoïdes locaux et généraux. En l absence de réaction, il effectuera une surveillance jusqu au terme de la provocation. Devant une réaction conjonctivale significative (test positif), l instillation d antihistaminique sera systématique et la surveillance sera prolongée pendant 2 heures en raison de l apparition éventuelle de signes cliniques signant des manifestations retardées de la réponse allergique immédiate. Compte tenu de la possibilité de réactions tardives, à vrai dire exceptionnelles, le patient effectuera une surveillance pendant 24 heures. Une ordonnance sera prescrite systématiquement avec antihistaminiques per os et locaux à prendre en cas de réaction conjonctivale et/ou générale. Cette potentialité à générer des manifestations retardées, nous conduit à devoir distinguer deux types de population : l une où le risque de manifestations retardées, soit en raison de la forme clinique initiale, soit de part la potentialité de réponse générale sévère de l allergène testé,

Vol. 29, n 7, 2006 Test de provocation conjonctival : recommandations est faible. Cette population dite Ambulatoire (A), la plus importante, composée de patients présentant un ensemble d arguments d interrogatoire, d éléments cliniques qui font fortement évoquer une origine allergique à leurs symptômes. Ces patients présentent avant tout des conjonctivites allergiques bénignes et en particulier aiguës et saisonnières : le but des TPC est essentiellement de faire le diagnostic permettant de rattacher à un allergène la symptomatologie observée. Le TPC peut dans ces cas être en milieu médical ambulatoire, en présence de l allergologue ou de l ophtalmologiste, sous réserve que les critères décrits ci-dessus soient respectés ; l autre où le risque de manifestations retardées, soit en raison de la forme clinique initiale, soit de part la potentialité de réponse générale sévère de l allergène testé (ex : latex, alternaria...), est fort. C est une population dite Hospitalière (H), plus difficile à prendre en charge, faite avant tout des kératoconjonctivites vernales. Le problème sera alors d identifier un facteur aggravant dans une pathologie dont le lien avec l atopie n est pas certain. Pour cette population, le TPC doit être nécessairement pratiqué en milieu hospitalier, pour permettre un examen régulier à la lampe à fente des critères de positivité. LA PRATIQUE DU TPC (tableaux I et II) Selon l étude de référence publiée en 1990 par Abelson et al. [3], les Tableau III Les dilutions d allergènes instillés (en IR/mL) au cours du TPC. instillations ont lieu de 1 / 4 d heure en 1 / 4 d heure, à raison de 40 μl par goutte, en prenant pour référence l œil gauche qui a reçu une goutte de sérum physiologique. Un examen à la lampe à fente, effectué avant et 15 minutes après chaque instillation, permet à l ophtalmologiste de coter entre 0 et 3 la rougeur, le larmoiement et le chémosis alors que le prurit est coté de 0 à 4 par le patient. Le test est interrompu s il est positif : score cumulé doublé par rapport au score basal ou atteignant 5. Les doses d allergènes instillés : échelle de progression Plusieurs protocoles ont été discutés, en particulier pour les doses minimales et maximales à utiliser ainsi que pour l échelle de progression des dilutions, variant d un facteur 2, 3 ou 10 (tableau III). Le protocole n 1 a été proposé dans les années 90 [15], avec une progression d un facteur 3. Les deux équipes référentes en France utilisent des protocoles différents : le protocole n 2 utilise une échelle de progression d un facteur 3 [16], le protocole n 3 une échelle de progression d un facteur 10 [4]. Les extraits allergéniques sont standardisés pour la plupart des allergènes. En France, l unité la plus utilisée est l indice de réactivité (IR) : 100 IR est défini comme la dilution de l extrait de référence qui produit en prick-test une réaction au moins égale à celle du témoin codéiné à 9 % chez une population de 30 sujets sensibilisés à cet allergène. Dilutions (IR/ml) Protocole n 1 0,1 0,33 1 3,3 10 33 Protocole n 2 1,2 3,7 11 33 100 Protocole n 3 (type A) 0,1 1 10 100 Protocole de type H 3,1 6,2 125 25 50 100 Les dilutions inférieures à 1 IR/mL pourraient être abandonnées car elles ne provoquent qu exceptionnellement une réaction. Le protocole de progression d un facteur 10 génère des réactions brutales lors de l instillation d une goutte à 10 R : son utilisation paraît pratique pour un protocole de type A, mais moins adapté pour le protocole de type H que celui avec une échelle de progression d un facteur 2 ou 3. De façon à mieux préciser le seuil de réactivité, nous avons comparé deux échelles de progression des dilutions. Au dessus de 10 IR/ml, le rythme de progression de la dose cumulée rejoint celui de la dose instillée dans les deux protocoles. En revanche, la quantité cumulée d antigène est différente entre les deux tests, pour un niveau de stimulation donné : ainsi, pour la concentration de 100 IR/ml (commune aux deux tests), le patient a reçu en tout 5,96 IR avec un protocole de facteur 3, contre 7,87 IR avec un protocole de facteur 2, soit 1,32 fois plus. Le protocole avec une progression de facteur 2 semble donc le plus adapté. Dans ce cas, la dose cumulée n est pas sensiblement augmentée, mais le seuil de positivité du test pourrait être plus précis. En pratique les allergènes et dilutions fournis par Stallergènes suivront les recommandations de la table ronde. Dans le protocole de type A, à but diagnostique, une progression rapide des doses, permet un gain de temps non négligeable. Il autorise une réponse qualitative (oui/non) mais non quantitative. Il expose à une réponse fonctionnelle plus intense, et doit être évité pour les patients atteints de conjonctivite sévère (KCV notamment). Pour Protocole de type H, visant à déterminer le seuil de positivité vis-à-vis de l allergène, une progression lente avec une échelle de progression de facteur 2 est préférable. Il présente un risque moindre mais s applique aux formes sévères de conjonctivite. Il nécessite du temps et une analyse détaillée avec un score fonctionnel précis. Il est indiqué pour juger de l efficacité d un traitement, 841

B. Mortemousque et coll. J. Fr. Ophtalmol. 842 Figure 1 : La pratique du TPC : les dilutions d allergènes. et en particulier de la désensibilisation. L instillation des gouttes oculaires (fig. 1) Pour aborder ce chapitre, plusieurs notions sont intéressantes à rappeler : le volume moyen de larmes présentes sur un œil sain est d environ 7 μl, et le volume maximal admissible avant débordement est de 30 μl. La cinétique de passage d une goutte instillée sur l œil a été étudiée en utilisant la fluorescéine comme traceur [16] : après une première phase très courte (1 minute environ) de perte de 60 à 80 % du traceur (débordement éventuel, passage accru par les voies lacrymales, dilution par un larmoiement réflexe inévitable), le rythme d élimination se ralentit pour rejoindre la dynamique de transit du larmoiement de base. La variabilité de cette première phase est importante, selon les sujets et en fonction du volume instillé. On sait aussi qu un volume supérieur à 20 μl entraîne toujours un débordement de volume variable et que l élimination est d autant plus rapide que la goutte est grosse. Ces études montrent qu un volume inférieur à 20 μl augmente beaucoup le temps de contact avec la muqueuse. Il paraîtrait donc logique de proposer l utilisation d extraits plus concentrés mais de plus petit volume que celui préconisé actuellement (40 μl), afin de contribuer à une meilleure reproductibilité du test. En pratique, nous avons convenu d utiliser une pipette automatique pour délivrer une goutte de 20 μl. Le préalable dès l instillation est le contrôle de l absence de réaction après instillation de sérum physiologique à l œil gauche. Les gouttes doivent être instillées dans le cadran inféro-externe de la conjonctive bulbaire. Les critères cliniques de positivité du test de provocation conjonctivale Les critères retenus sont les seuls validés, ceux définis par Abelson et al. [3]. Il existe quatre critères cliniques classiques de positivité, le prurit, la rougeur, le larmoiement et le chémosis. Ces critères cliniques doivent être évalués après instillation de l allergène d un côté, l autre œil servant de témoin négatif après instillation de sérum physiologique. Le prurit Le premier critère clinique est le prurit, qui est dû à une stimulation des récepteurs H1 des terminaisons nerveuses. Il est quantifié par le patient : «0» lorsque le prurit est absent ; «1» lorsqu il est faible, avec une sensation intermittente de picotement ; «2» lorsqu il est d intensité moyenne, avec une sensation de picotement permanente sans désir de se frotter les yeux ; «3» lorsqu il est sévère, le patient ressentant une sensation de picotement permanente avec le désir de se frotter les yeux ; et enfin «4» lorsqu il est insupportable, avec une nécessité impérieuse de se frotter les yeux. La rougeur L hyperhémie ou rougeur est due à une vasodilatation consécutive à la stimulation des récepteurs H1 et H2 des cellules endothéliales vasculaires. Elle doit être quantifiée par le médecin qui pratique le test, et examinera le lit vasculaire épiscléral, ciliaire et conjonctival. La rougeur est cotée de 0 à 3 : «0» lorsqu elle est absente ; «1» lorsqu elle est faible, parfois localisée dans un quadrant ; «2» lorsqu elle est modérée, avec une rougeur plus marquée et plus diffuse sur l ensemble des quadrants touchant la majorité du lit vasculaire ; et «3» lorsqu elle est sévère, importante et diffuse à l ensemble des quadrants. Le larmoiement Le larmoiement est coté par le médecin de 0 à 3. Coté «0», lorsqu il est absent, le larmoiement est coté «1» lorsque l œil est légèrement humide, «2» lorsqu il est modéré, quelques larmes perlant au sein de l œil, et «3» lorsqu il est important, ruisselant, avec des sécrétions de mucus. Le chémosis Le chémosis doit être également quantifié par le médecin. Coté «0» lorsqu il est absent, le chémosis est coté «1» lorsqu il est léger. Il est alors souvent difficile à mettre en évidence et se caractérise par une simple séparation de la conjonctive et de la sclère. Un chémosis modéré, coté «2», est plus évident, avec un soulèvement de la conjonctive

Vol. 29, n 7, 2006 Test de provocation conjonctival : recommandations Avant le test 15 min après 3 IR 15 min après 6 IR Rougeur 0 0 0 Chémosis 0 0 0 Larmoiement 0 0 0 Prurit 0 0 1 Total 0 0 1 2 3 843 F 15 min après 12 IR 15 min après 25 IR 15 min après 50 IR 15 min /100IR Rougeur 0 0 0 0 Chémosis 0 0 0 0 Larmoiement 0 0 0 1 Prurit 0 0 0 1 Score Total 0 0 0 2 Figure 2 : Test de provocation conjonctival positif (œil droit), comparé au témoin négatif (œil gauche). Figure 3 : TPC aux acariens (Dermatophagoides ptéronissynus) négatif. au niveau du limbe. Le chémosis sévère, coté «3», avec un ballonnement de la conjonctive, est exceptionnel. Score de positivité Le score total du TPC est obtenu par l addition de la valeur de chaque critère, après 20 minutes, au niveau de l œil testé. Il se situe entre 0 et 13. Le TPC sera considéré comme positif lorsque le score total obtenu est supérieur ou égal à 5. Si le score est négatif après 20 minutes, c est à dire inférieur à 5, on instille la dilution supérieure, jusqu à positivité. Le test sera considéré comme négatif, si le score reste inférieur à 5 après l application de la dernière dilution (fig. 2 à 4). Certaines modalités concernant le test de provocation conjonctivale restent cependant encore mal

B. Mortemousque et coll. J. Fr. Ophtalmol. Pré test 0 15 min après 3 IR 15 min après 6 IR 15 min après 12 IR Rougeur 0 0 2 3 Chémosis 0 0 1 2 Larmoiement 0 1 0 3 Prurit 0 1 1 4 Score total 0 2 4 1 1 Cotation (moyenne) 41 4 5 SCORE INITIAL DOUBLE TOTAL>4 TOTAL>5 30 35 844 26 15 27 14 7 20 8 9 5 0 20 Avant Témoin Dilution 1 Dilution 2 Dilution 3 Dilution 4 Figure 4 : TPC aux pollens (Dactylis glomerata) positif à 12 IR. Figure 5 : Nombre de TPC positifs en fonction du score de positivité utilisé (n = 45) [4]. définies. Ainsi peut-on s interroger sur les critères cliniques à retenir. Une revue de la littérature objective une grande variabilité dans le nombre et le type de critère retenus. Dans sa cotation, Abelson et al. [3] n isolent pas le chémosis, considéré comme un état extrême de la rougeur, cotée alors à niveau 4. L œdème palpébral et la rhinorrhée sont utilisés dans certaines publications. L étude d une population de 45 enfants atteints d une conjonctivite chronique et vernale qui ont eu un test de provocation conjonctivale à visée diagnostique montre que deux critères sont essentiels pour engendrer une positivité du test : la rougeur et le prurit. Le larmoiement et le chémosis sont contributifs à un moindre degré [4]. Lors d un test de provocation de type A (ambulatoire), le prurit décrit par le patient peut être le seul critère retenu. L utilisation d une échelle analogique pour apprécier de façon plus précise le prurit dont se plaint le patient nous paraît un complément utile, en particulier en recherche clinique. La prise de photographies des quatre champs de la surface oculaire après chaque instillation permettrait de détecter des réponses faibles [17]. Un score «photographique» serait ainsi déterminé. De même, à quel moment faut-il coter les critères cliniques? Selon Spangler et al. [18], le prurit apparaît dès la 3 e minute après l instillation de l allergène, est maximum entre la 5 e et la 15 e minute, et commence à décroître vers la 20 e minute. La cinétique d apparition de la rougeur est comparable, avec un léger décalage, à celle du prurit : la rougeur apparaît vers la 5 e minute ; elle est maximale vers la 20 e minute et commence à décroître vers la 30 e minute. Une cotation au terme de 15 minutes après l instillation paraît donc la plus adaptée. L instillation de la goutte suivante aurait lieu 15 minutes après la lecture, soit 30 minutes après l instillation précédente. Une autre question importante est «Quel seuil de positivité du score

Vol. 29, n 7, 2006 Test de provocation conjonctival : recommandations clinique?» Le score de positivité habituellement retenu est de 5. Fauquert et al. [4], sur cette population de 45 conjonctivites vernales, ont analysé l impact d un seuil de positivité à 4 d une part, et en doublant le score initial d autre part. En considérant comme critère de positivité le doublement du score initial, 41 des 45 patients avaient un TPC positif. Avec un seuil de positivité à 4, seuls 35 TPC étaient positifs, alors que 27 seulement étaients positifs avec un seuil de positivité à 5 (fig. 5). Ce seuil de positivité supérieur ou égal à 5 a été retenu car le plus sensible et le plus adapté à ces 4 critères. Le prurit coté à 2 est corrélé au score total lorsque ce dernier dépasse 5 : lorsqu il est le seul critère, la cotation du prurit à 2 semble suffisante par affirmer la positivité. Les critères paracliniques de positivité Quelques études rapportent des dosages de marqueurs chez des patients atteints de rhino-conjonctivite. Ce sont des marqueurs des mastocytes l histamine, la tryptase, les leucotriènes C4, les prostaglandines D2, des marqueurs d extravasation vasculaire comme l albumine, les kinines ainsi que des marqueurs des éosinophiles. Chez le sujet non allergique, l instillation oculaire d un irritant non spécifique comme le phosphate de codéine à 0,1 %, provoque la libération d histamine [19]. Cette libération peut être observée quel que soit le mode de stimulation des mastocytes : l instillation du seul diluant provoque aussi une libération d histamine. En revanche, l instillation d un diluant ne provoque aucune libération de prostaglandines D2 chez ces sujets. Lorsque ces sujets reçoivent du cromoglycate de sodium au préalable, la libération d histamine est totalement bloquée, alors que la libération de prostaglandines D2 ne l est que partiellement. Proud et al. [20] ont étudié la variation de différents paramètres témoignant d une activation mastocytaire après instillation oculaire d allergène et de diluant physiologique. La production d histamine semble différente selon que le patient est allergique ou non. Chez les sujets non allergiques, l installation d allergène et de diluant physiologique ne provoque pas de libération d histamine. À l opposé, chez les sujets allergiques la libération d histamine est significativement plus élevée avec l allergène qu avec le diluant (p < 0,001). Cette étude concerne toutefois un nombre limité de patients inclus, et montre des variations importantes de réponse entre les sujets. Pour les taux de prostaglandines D2, aucune différence n a été observée chez les patients non allergiques, alors qu elle était significative (p < 0,005) chez les patients allergiques. Pour les taux de leucotriènes C4, aucune augmentation significative n a été observée, chez les patients allergiques et les non allergiques. Le taux d albumine libérée après test de provocation conjonctivale était significativement différent (p < 0,001) chez les patients allergiques, mais l était également chez les patients non allergiques (p < 0,05). L instillation du diluant de l allergène seul constitue en elle-même une irritation pour l œil, qui se traduit par une vasodilatation et l apparition d albumine. Pour les kinines, la différence était très significative (p < 0,001) chez les sujets allergiques, la quasi-totalité des patients augmentant leur taux de kinines. Comme les autres études, celle d Aichane et al. [15] fait état de variations interindividuelles importantes. Les auteurs observent cependant après instillation oculaire de pollens de graminées une différence significative du taux de prostaglandines D2 (p < 0,0007) et du taux de leucotriènes C4 (p < 0,0005). Le taux d éosinophiles dans les larmes témoignerait d une réaction tardive par rapport à l hypersensibilité immédiate : il augmente de 0,3 % à 5 % à la 6 e heure après TPC [21]. Il faut toutefois tenir compte du taux basal, bien plus élevé dans les formes graves de conjonctivite [22]. Au total, seul le dosage d albumine lacrymale semble présenter un intérêt dans l appréciation du résultat d un TPC, sous réserve de définir un seuil en dessus duquel la réaction serait significative. Les importantes variations interindividuelles des résultats et le nombre peu élevé de cas ne permettent pas de mettre en évidence de valeur prédictive positive ou négative des marqueurs. Aucun critère paraclinique n ayant été validé dans le TPC, seuls les critères cliniques permettent de déterminer la positivité du test. CONCLUSIONS Il nous a paru important de reprendre les modalités de pratique du TPC, en clarifiant certains critères, posant les bases d une discussion vers une clarification future pour d autres. Nous proposons de séparer le TPC de pratique ambulatoire (A) et le TPC effectué à l hôpital (H). Ce dernier reste la référence sur laquelle peuvent s adosser des modifications à venir. Il importe donc qu un nombre croissant d équipes pratique le TPC à visée diagnostique, pour lequel la place de l ophtalmologiste est essentielle. Les recommandations que nous énonçons méritent d être suivies par les allergologues et les ophtalmologistes, prémices à une rationalisation encore plus avancée dans leur pratique. Cette validation du TPC devrait aider les praticiens au quotidien : elle constitue une étape en direction de l accréditation. Une mise au point sera à nouveau effectuée au terme de trois ans. Remerciements : Nous tenons à associer et à remercier à tous les membres du Groupe d Ophtalmo-Allergologie (GOA) pour leur participation active dans la réflexion et la rédaction de ces recommandations. 845

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