VIVRE EN BONNE SANTÉ TOUT AU LONG DE LA VIE

by Du global au local : 2015-2030 - 2050 3 VIVRE EN BONNE SANTÉ TOUT AU LONG DE LA VIE En 1970, le slogan de l OMS était La santé pour tous en l an 2000. Les évolutions récentes laissent planer un doute mais l objectif peut encore être celui de réduire les inégalités en termes de santé. Cellesci sont liées aux conditions de vie, à l accès aux soins ou au confinement d une population dans une situation d exclusion, ou encore à l affaiblissement des systèmes de protection sociale. Rechercher une amélioration générale des conditions de vie et de la santé tient autant aux progrès scientifiques qu aux formes d organisations économiques et sociales. 3 1 La transition épidémiologique Cette période se concrétise par une baisse de la mortalité en même temps qu une transition démographique. Elle s accompagne d une amélioration de l hygiène, de l alimentation et de l organisation des services de santé et d une transformation des causes de décès, les maladies infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques et dégénératives et des accidents. Au cours de la dernière décennie cependant, presque tous les pays du monde ont vécu un transfert de grande ampleur de la mortalité prématurée des maladies infectieuses vers les maladies non transmissibles et les traumatismes. Les pays sont parvenus à des stades très variables de cette transition épidémiologique. En moyenne, dans la Région africaine selon l OMS, 70% des années de vie perdues résultent de maladies infectieuses ou encore de causes maternelles, néonatales ou nutritionnelles. Dans les pays à revenu élevé, ces causes ne représentent que 8 % des années de vie perdues. 27

Rechercher une amélioration générale des conditions de vie, et de la santé amène à regarder de plus près les plus grands facteurs de risque selon leur responsabilité dans la charge mondiale de morbidité. Ces principaux facteurs sont la malnutrition chez les enfants et les mauvaises pratiques liées à l eau et à l assainissement, qui correspondent à une charge de morbidité substantielle, en particulier dans les pays moins avancés (respectivement 16 et 7 %). Cinq facteurs de risque - rapports sexuels non protégés, consommation d alcool, pollution de l air à l intérieur des habitations, tabagisme et exposition professionnelles - sont chacun responsables de 3 à 4% de la charge mondiale de morbidité. Hypertension, manque d activités physiques, pollution de l environnement sont également identifiés comme des facteurs de risque. Chiffres repères 8,2 30% millions de décès en 2012 avaient pour origine le cancer, devenu cause majeure de décès dans le monde. de ces décès par cancer sont dus aux cinq principaux facteurs de risque comportementaux et alimentaires: un indice élevé de masse corporelle, une faible consommation de fruits et légumes, le manque d exercice physique, le tabagisme et la consommation d alcool. Dans le monde, chaque minute une femme meurt durant l accouchement ou la grossesse, faute de soins adaptés. Il est reconnu, à ce jour, que des interventions simples et efficaces pourraient prévenir la majorité des décès maternels dans le monde et notamment : l accès à des services de planification familiale et de prévention des grossesses non désirées, l accès à des soins obstétricaux d urgence de qualité (césarienne, transfusion sanguine, antibiotiques, anticonvulsivants...), l assistance d une personne qualifiée pour chaque accouchement. Crédit photo : ONU Tom Jones 3 2 28 Crédit photo : GREENPEACE

Le vieillissement de la population L espérance de vie pourrait atteindre 76 ans en 2045-2050. Au niveau mondial, le nombre des personnes de plus de 60 ans devrait passer de près de 800 millions aujourd hui (soit 11 % de la population mondiale) à un peu plus de 2 milliards en 2050 (soit 21 % de la population mondiale) 22. Parmi les personnes âgées, le nombre des très âgés c est-à-dire de 80 ans et plus devrait être multiplié par 26! L espérance de vie dépend de l endroit de naissance : de 80 ans pour les hommes et 84 pour les femmes là où ces valeurs sont les plus élevées (Australie, Suisse, Japon ) à moins de 55 ans dans 9 pays situés en Afrique subsaharienne. Part des plus de 60 ans dans la population mondiale Perspectives en matière de santé à horizon 2050 Populations vieillissantes, nouvelles maladies émergentes, changement climatique, augmentation des coûts, accès inégal à la santé et aux soins, conditions de sécurité hétérogènes... Les défis santé du 21 e siècle sont de taille. La démence pourrait être l un des plus gros défis pour le futur monde de la santé. L OMS s attend à un triplement du nombre de cas d ici 2050. Certains scientifiques sont plus optimistes et estiment qu en 2025 les progrès des études sur les mutations génétiques causant la démence, associées à une amélioration de la détection et des méthodes préventives permettront de limiter le nombre de personnes souffrant de cette maladie. 23 Le nombre de cas recensés de diabète de type 1 (qui se contracte à un jeune âge) est en constante augmentation pour des raisons qui n ont pas encore été totalement expliquées. Les enfants du futur n auront pas à se faire eux-mêmes des piqûres d insuline pour traiter cette maladie car sont annoncés des progrès en matière de médecine génétique. Des gènes auto-réparants pour fixer le problème avant qu il n apparaisse pourraient prévenir du diabète du type 1 en 2050. Certaines prédictions concernant les enfants nés en 2025 prétendent que leur ADN sera analysée tout au long de leur vie grâce à des nano-cellules introduites dans leurs corps. En 2025 les humains auront peut-être leur ADN cartographiée à leur naissance et vérifiée tous les ans pour identifier les changements probables afin de réduire au maximum les maladies génétiques. 3 3 22. United Nations Population Division, World Population Prospects : The 2010 Revision, New York, UN Population Division, 2011. 23. www.fastcoexist.com/3032260/10-breakthrough-innovations-that-will-shape-the-world-in-2025 29

Progrès génétiques, sciences cognitives, développement des prothèses, des chirurgies plastiques mais également accélération de l information grâce au TIC 6 000 applications mobiles médicales étaient utilisées en 2010 dans le monde, près de 20 000 en 2012, on en recense près de 100 000 aujourd hui. Nous sommes entrés dans l ère de l e-santé. Ces technologies seront-elles un vecteur d évolution du rapport que chacun entretient avec sa santé, grâce à une meilleure information? Le développement des techniques médicales et des technologies alimente l espérance pour le futur d un dépassement de la condition humaine. Une espérance qui ne date pas de ce siècle, mais le mythe du transhumaniste, de l homme bionique se raccroche désormais à de réelles expérimentations, et promesses : d en finir avec les handicaps, de booster les cerveaux, pour démultiplier les performances humaines. Si les progrès de la médecine ont permis de réelles avancées pour tous depuis le 19 e siècle, des inégalités demeurent dans l accès aux soins que ne viendront pas palier les évolutions technologiques. Elles laissent entrevoir, dans un contexte qui privilégierait l approche transhumaniste, le risque d une santé à deux vitesses dans un monde de plus en plus inégalitaire. Le recours à des médecines alternatives ou à l utilisation traditionnelle des plates médicinale est une tendance qui s affirme aujourd hui. Elle reste en effet populaire dans le monde et fait une apparition remarquée dans de nombreux pays développés et en développement depuis les années 90. Liées aux expériences propres aux cultures, les médecines dites non conventionnelles ne sont pas intégrées au système de santé dominant, mais, avec liées à une approche globale et préventives, offrent de réelles perspectives face à certains de ses manques et dysfonctionnements. 3 4 30

by Du global au local : 2015-2030 - 2050 EN FRANCE 3 1 5 VIVRE EN BONNE SANTÉ TOUT AU LONG DE LA VIE Un système de santé publique qui vise l accès pour tous La santé fait système en France, où les habitants bénéficient d une couverture sociale, à laquelle ils se déclarent très attachés. Pour autant, le financement de ce modèle est en crise et remis en cause progressivement. La hausse de la part des dépenses de santé prises en charge par la collectivité a été forte entre 1960 (61%) et 1980 (82%). Depuis, cette part est relativement stable : elle a légèrement reculé sur les cinq dernières années (78 % en 2007) sous l effet de mesures visant à maîtriser les dépenses d assurance-maladie : augmentations des tickets modérateurs et du forfait hospitalier, franchises sur les actes médicaux et sur les boîtes de médicaments, déremboursements de certaines classes de médicaments, développement des dépassements d honoraires non remboursés. Les volumes consommés ont considérablement augmenté, sous l effet de multiples facteurs : l accroissement de la médicalisation tout au long du cycle de vie, une meilleure couverture de l assurance maladie ; le vieillissement de la population, le nombre de visites chez le médecin s élevant avec l âge ; le développement de l offre de soins, avec notamment l incorporation continuelle des innovations et du progrès technologique. Le renforcement des inégalités La part des dépenses totales prise en charge par la Sécurité sociale diminue. L offre de soins financée par le système de protection sociale est rationnée alors que la demande reste dynamique. Les offres privées, non financées par l assurance maladie obligatoire, se multiplient en complément, créant des inégalités de situation dans l accès aux soins. Les inégalités territoriales se renforcent aussi en fonction de l évolution des structures démographiques, et le renoncement aux soins s amplifie. Les nouvelles technologies, appelées à la rescousse pour pallier les problèmes de ressources et réduire les coûts, ne suppléent en aucun cas l humain et ne règlent pas le problème d offre de soins. Les impacts du vieillissement Le vieillissement va modifier en profondeur les équilibres de la société. Il devient essentiel d anticiper l impact sur les nouveaux besoins en matière de services, et plus généralement sur l adaptation des politiques publiques. Si la plupart des seniors seront en bonne santé, la question de la perte d autonomie et de son financement se posera de manière cruciale avec de fortes implications dans le champ social et médico-social, mais aussi économiques en s appuyant sur la notion en émergence d économie du vieillissement. Le vieillissement de la population génère le développement de nouveaux services à la personne, partiellement couverts à ce jour. 31

Sans action volontaire majeure permettant d infléchir les évolutions actuelles : le système français d assurance maladie risque de voir ses difficultés s aggraver dans le contexte de vieillissement démographique et de rigueur budgétaire que connaît la France. De multiples scénarios et options sont fréquemment avancés pour le réformer, parmi lesquels certains confinent au rationnement des soins. 24 Ce qui entraînerait donc un creusement des inégalités entre retraités. Paradoxalement, le principal enjeu semble celui du maintien des personnes vieillissantes à domicile. C est en 2030 que nous atteindrons le seuil de vieillissement de la population, avec un nombre maximal de personnes se trouvant en situation de dépendance. Une dépendance accrue, associée à une hausse des besoins technologiques est-elle porteuse du risque d une société plus duale? La réponse semble liée aux formes de solidarité qui s initient actuellement et qui se renouvelleront dans les années et décennies à venir pour répondre aux besoins du 3e âge mais plus largement entre générations. Le vieillissement, considéré comme une chance, un atout lié à la maturité et à l expérience capitalisée au sein d une société, peut contribuer à l émergence d un nouveau contrat social, soutenu par la réciprocité, et les échanges inter générationnels. L espérance de vie a tendance à stagner Nous vivons de plus en plus longtemps. Enfin presque. En France cette progression a tendance à stagner, d autant plus, si l on prend en compte le bien vivre. Cela s explique par divers facteurs : travail des femmes, maladies chroniques (cancers) qui touchent un nombre croissant de personnes... Le cancer est la première cause de mortalité (29%). La démographie, la concentration urbaine sont déterminants dans l évolution globale de notre état de santé tout comme les pratiques agricoles, la modification de l usage des sols et la mondialisation des échanges ou encore la pollution chimique de notre environnement, l usage de produits ou substances nocives, disséminés dans nos biens de consommation, alimentaires ou autres. Les perturbateurs endocriniens constituent à ce titre une menace considérable, et invisible : depuis une quarantaine d années, des études épidémiologiques conduites dans le monde industrialisé ont révélé une baisse de la fertilité masculine, en partie liée à celle de la production de spermatozoïdes, et une augmentation de certaines malformations congénitales. L évolution des pratiques : automédication et e-santé Bien qu encore relativement limitée en France, la pratique de l automédication est en développement, notamment du fait du désengagement des systèmes de prise en charge dans la couverture du petit risque. L automédication désigne également l utilisation de nouveaux appareils qui font appel à la pratique automédiquée. Ainsi la prise de la tension artérielle ou encore le dosage personnel de la glycémie par les diabétiques sont-ils entrés dans la pratique courante chez soi. C est le début de l ère de l e-santé. Par ailleurs, les médecines dites non conventionnelles sont en plein développement dans les pays occidentaux. 3 6 24. Revue futuribles, n 400, mai 2014 L homme face à la maladie. Une réflexion autour de la relation patient-médecin. 32