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VOTRE IDENTITÉ ORGANISME :.. SITE WEB : Le Responsable de l organisme Nom : Prénom : Fonction :.... Adresse :..... Code postal :....Ville :.... Tel : Fax :... E-mail : Le Responsable du projet Nom : Prénom :.Fonction : Adresse :. Code postal :..Ville :.. Tel :..Fax : Email : Le Référent scientifique Nom : Prénom : Titre :.Qualité : Organisme :.Tel :.Email :.. Dans quelle catégorie situez-vous votre organisme? Éducation Nationale Entreprise Association Musée Université Institutionnel Autre (préciser) : VOTRE PROJET L'intitulé de votre projet (60 caractères maximum, blancs inclus) : EN MAJUSCULE Quel type d'événement comptez-vous mettre en place? Stand Sortie / Découverte Portes ouvertes Conférence Exposition Autre (préciser) :.. 2
Sous quelle(s) forme(s) souhaitez-vous le décliner? Panneaux / posters Matériel d'exposition (maquette, objets statiques ) Préciser :.. Matériel de démonstration (machine, moteur ) Préciser :.. Manipulations, ateliers interactifs (outils pédagogiques, jeux, expérimentation chimique ) Préciser :.. Autre :. Choisissez dans cette liste le thème de votre manifestation : Archéologie Astronomie Chimie / Biologie Espace aérien Énergie / Combustion Mécanique Environnement Histoire des sciences Informatique Médecine / Santé Nature Nouvelles technologies Robotique / Électronique Transport Mathématique Son / Image / Communication Physique Sciences Humaines Participez vous à une des filières régionales suivantes : Automobile Logistique Aéronautique et spatiale Maîtrise des risques et environnement Chimie / Biologie / Santé Energie Agro-industrie Autre : laquelle? Pensez-vous présenter vos métiers? Oui Non Si oui, sous quelle forme? Stand Conférence Démonstration Votre projet intègre-t-il? Le thème national : «2011, Année Internationale de la Chimie» Oui Non LʼOrganisation des Nations Unies a proclamé 2011, Année Internationale de la Chimie (AIC). Votre projet participe-t-il? A la célébration en 2011 de lʼannée des outre-mer français Oui Non 3
Vous prévoyez votre action sur le(s) village(s) suivant(s) : Elbeuf Evreux Rouen Le Havre Dieppe Autre village des sciences (préciser le lieu)... Hors village (préciser le lieu et lʼadresse de votre manifestation) :...... Précisez le(s) jour(s) de présence sur l'événement : A chaque village correspondent des dates d'ouverture spécifiques. Se renseigner auprès des coordinations locales. 12/10 13/10 14/10 15/10 16/10 VOTRE ÉQUIPE / VOS PARTENAIRES Précisez les moyens humains envisagés dans le cadre de votre projet : - nombre de personnes participant à l'élaboration du projet :. - nombre de personnes présentes pendant la durée de la Fête de la Science :.. - nombre de personnel de recherche mobilisé :.. Avez-vous des partenaires associés à votre projet (entreprises, associations, collectivités)? oui non Si oui, le(s)quel(s) :. COMMUNIQUER AUTOUR DE VOTRE ACTION Merci de nous faire parvenir tout document de promotion (photos, vidéos, plaquettes) nous permettant de communiquer de manière attractive sur les supports d'information mis en place dans le cadre de la Fête de la Science (site internet, plaquette, promotion presse). Prévoyez-vous d'éditer des supports d'information et/ou de communication autour de ce projet? oui non Si oui, le(s)quel(s) :. 4
ÉVALUER LES CRITÈRES Critère scientifique : (précisez en quoi votre projet présente un intérêt scientifique) Critère d'attractivité : (précisez en quoi votre projet présente une réelle dimension attractive pour le grand public) 5
ESPACE RÉSERVÉ À LA PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE VOTRE PROJET......... 6