TUBERCULOSE MADO INFORMATIONS GÉNÉRALES Définition La tuberculose est une maladie contagieuse causée par le Mycobacterium tuberculosis aussi appelé bacille de Koch. Au moment de l inhalation du bacille dans les poumons, les mécanismes de défense de l hôte arrivent généralement à contrôler l infection qui ainsi peut demeurer latente pour se réactiver des mois ou des années plus tard. Dans certains cas (en particulier chez les jeunes enfants), l infection peut évoluer rapidement vers la maladie (tuberculose active), et sous des formes particulièrement graves. La phase asymptomatique de l infection s appelle tuberculose latente. Elle se traduit habituellement par une sensibilité au test cutané à la tuberculine (TCT, épreuve de Mantoux ou PPD). L infection demeurera asymptomatique chez 40 à 50 % des enfants de moins de 1 an et chez 80 à 90 % des enfants plus âgés. La tuberculose est encore l un des grands fléaux qui tuent les enfants dans le monde. Globalement, le tiers de la population mondiale est infecté par cette bactérie (tuberculose latente). Au Canada, un enfant atteint de tuberculose active doit toujours mener à la recherche de l adulte malade et contagieux qui aurait pu lui transmettre la maladie. Tableau clinique La tuberculose latente est asymptomatique. Les manifestations cliniques et radiologiques de la tuberculose active varient selon l âge et la région atteinte. Dans plus de 75 % des cas, l atteinte est pulmonaire. Les symptômes sont les suivants : fièvre intermittente, anorexie, perte de poids, toux, hémoptysie, sudation nocturne et, occasionnellement, bronchospasme. Chez l adulte, le tableau radiologique démontre souvent l atteinte classique de pneumonie cavitaire. Chez l enfant, et ce, jusqu à l adolescence, le tableau radiologique démontrera principalement des adénopathies médiastinales et hilaires accompagnées parfois d infiltrat parenchymateux. La forme extrapulmonaire portera le nom de l organe atteint (tuberculose rénale, osseuse, méningée ou adénite tuberculeuse). Complications Les complications les plus fréquentes de la tuberculose sont la pleurésie, la méningite et la tuberculose miliaire. Le risque de complications graves est plus élevé pour les enfants de moins de 5 ans. Durée de la maladie La durée de la tuberculose est variable. Un traitement efficace raccourcit la durée de la maladie. Certains malades peuvent être symptomatiques pendant des mois avant qu un diagnostic ne soit posé. Modes d acquisition et de transmission Acquisition La tuberculose s acquiert à la suite de l inhalation d aérosols (microgouttelettes en suspension dans l air) provenant d une personne atteinte de tuberculose pulmonaire ou laryngée. Le risque de transmission dépend du degré de contagiosité, du type de contacts (durée, proximité) et du milieu environnemental (ventilation, éclairage). La tuberculose latente ne se transmet pas et les formes extrapulmonaires ne se transmettent que rarement (par exemple, si du pus s écoule de la zone atteinte). Novembre 2008 Page 405
Les jeunes enfants souffrant d une tuberculose pulmonaire sont généralement considérés comme moins contagieux que les adultes parce que chez l enfant, l atteinte est principalement dans les ganglions médiastinaux et hilaires, les lésions parenchymateuses, lorsque présentes, sont petites et non cavitaires, et la toux est peu puissante. Les bacilles ne peuvent donc pas être projetés efficacement et rester en suspension dans l air. S il y a preuve de contagiosité (frottis positif, lésions cavitaires ou parenchymateuses significatives), on adoptera pour l enfant la même approche que pour l adulte. Transmission Aérienne Note : La transmission par voie aérienne est très efficace et le seul fait de partager le même espace qu une personne infectée, même durant un court laps de temps, peut suffire à transmettre l infection. Période d incubation La période d incubation est variable. Le risque de progresser vers la maladie active est plus important dans les deux années qui suivent l infection tuberculeuse, mais il persiste durant toute la vie chez les personnes non traitées. Chez les nourrissons, le risque de progresser vers une tuberculose active est très élevé (environ 50 %). Période de contagiosité La période de contagiosité chez l adulte atteint de tuberculose pulmonaire dure aussi longtemps qu il crache des bacilles tuberculeux dans ses expectorations. La contagion diminue après quelques jours d un traitement efficace, et persiste rarement après deux semaines. En pratique, à cause de la possibilité de résistance à la médication antituberculeuse, on doit tout de même considérer que l adulte est contagieux jusqu à ce que les frottis de ses expectorations soient négatifs, surtout lorsqu il y a de jeunes enfants dans son entourage. Réceptivité Tout le monde est susceptible de contracter la tuberculose. Cependant, le risque de progresser vers la maladie est particulièrement élevé chez les enfants de moins de 5 ans. Ce risque est également accru en présence de certaines conditions telles que la sous-alimentation, l immunodéficience, le diabète mal contrôlé et la vieillesse. Les enfants originaires de zones endémiques pour la tuberculose (sud-est de l Asie, Afrique, Inde, Haïti, etc.) et de certaines communautés risquent davantage d avoir été exposés au bacille de Koch et ont donc un plus grand risque d être atteint de tuberculose latente ou active. Immunité À la suite d une première infection avec le Mycobacterium tuberculosis, il existe une certaine immunité contre les réinfections, mais l apparition ultérieure d une tuberculose active est toujours possible. L immunité conférée par le vaccin est un sujet de controverse. Cependant, la plupart des études laissent entendre que la vaccination des nouveau-nés avec le BCG leur confère surtout une protection partielle contre les formes les plus dangereuses de tuberculose, telles la méningite et la tuberculose miliaire. En Amérique du Nord, le BCG n est utilisé que pour certaines communautés présentant un risque particulièrement élevé d exposition au bacille de Koch. L usage exceptionnel du BCG est justifié par l incidence peu élevée de la tuberculose, les difficultés d interprétation du test cutané à la TCT après la vaccination au BCG, le manque d efficacité du vaccin et les effets secondaires possibles de cette vaccination. Page 406 Novembre 2008
Méthodes diagnostiques Habituelles Tuberculose latente - Test cutané à la TCT, 5 UT. - Radiographie pulmonaire. Tuberculose pulmonaire - Recherche de mycobactéries dans les expectorations (examen microscopique pour bacilles acido-alcoolo-résistants et culture). - Test d amplification des acides nucléiques (TAAN). - Imagerie pulmonaire (radiographie ou tomodensitométrie). Autres sites d infection Recherche de mycobactéries sur le LCR ou autres liquides biologiques selon le site atteint (examen microscopique pour bacilles acido-alcoolo-résistants et culture). Exceptionnelles TAAN pour sites autres que pulmonaire. Traitement Spécifique - Enfant et adulte Administrer trois médicaments (isoniazide, rifampicine et pyrazinamide) pour une période de deux mois, suivis d isoniazide et de rifampicine pendant quatre mois supplémentaires au minimum. Si on suspecte une résistance, ce qui est le cas des enfants provenant des pays endémiques pour la tuberculose, il y a ajout d un quatrième médicament (éthambutol ou streptomycine) pendant les deux premiers mois ou jusqu à l obtention des résultats des tests de sensibilité. Chez l enfant, le traitement curatif doit être administré sous observation directe (TOD). Le traitement de la tuberculose active fait l objet d un programme de gratuité. Le code 2K doit être indiqué sur l ordonnance lorsqu il s agit d un traitement curatif. Prophylactique Tuberculose latente - Enfant Isoniazide (INH) pendant neuf mois ou selon les circonstances. - Adulte INH pendant 6 à 12 mois selon les circonstances. La prévention de la tuberculose fait l objet d un programme de gratuité. Le code 2L doit être indiqué sur l ordonnance lorsqu il s agit d un traitement préventif. Si le cas index est connu, surveiller la culture et la sensibilité pour ajuster le traitement. Particularités associées au service de garde En service de garde, lorsqu il y a transmission de tuberculose, elle se fait presque toujours d un adulte vers un enfant et non d un enfant vers un adulte ou un autre enfant. Ainsi, lorsqu un enfant a un TCT positif ou présente des symptômes cliniques de la maladie, l enquête épidémiologique visera à retracer la source d infection parmi les adultes. Novembre 2008 Page 407
Particularités associées à la femme enceinte La femme enceinte qui présente une tuberculose latente devra commencer un traitement immédiatement si elle est séropositive au test de dépistage du VIH. Dans les autres circonstances, il peut être préférable d attendre après l accouchement. En revanche, si la femme enceinte a un contact récent de tuberculose, il peut être plus prudent de ne pas retarder le début de son traitement. MESURES À PRENDRE Enquête Si le sujet est un enfant L enquête vise à retrouver la source d infection parmi les adultes en contact étroit avec l enfant, c est-à-dire les membres de sa famille. Si cette étape ne permet pas de préciser la source d infection, on élargira la recherche au personnel du service de garde et aux autres adultes qui ont été en contact étroit et prolongé avec l enfant. Si le sujet est un adulte - Le but de l enquête est d identifier les contacts qui ont pu être infectés par le sujet. Il faudra donc procéder à un dépistage si l adulte souffre d une tuberculose active. La priorité sera de dépister rapidement les jeunes enfants afin d éviter une progression vers la maladie active. - Dans le cas d une tuberculose latente (donc non contagieuse), il ne sera pas nécessaire de procéder à un tel dépistage. Mesures de contrôle Les mesures de contrôle varient selon qu il s agit d une tuberculose latente ou d une tuberculose active chez un enfant ou un adulte, et selon la contagiosité. Seule la tuberculose active est à déclaration obligatoire à la DSP. Sujet Tuberculose latente chez un enfant ou un adulte Ne pas exclure. Administrer un traitement selon l évaluation médicale. Aviser la DSP. - Adulte o Exclure jusqu à la fin de la période de contagiosité. o Administrer un traitement curatif. Ce traitement est obligatoire. - Enfant o L enfant n est habituellement pas contagieux et n a pas besoin d être exclu. Par ailleurs, l enfant peut être contagieux s il présente un frottis des expectorations positif, une forme cavitaire ou parenchymateuse extensive ou une adénite suppurée. Dans ce cas, l exclure jusqu à la fin de la période de contagiosité. o Amorcer un traitement curatif. Ce traitement est obligatoire. Page 408 Novembre 2008
Contacts Tuberculose latente chez un enfant ou un adulte Aucune intervention. - Si le sujet est considéré comme contagieux : rechercher les contacts étroits. - La définition de contact étroit varie selon les caractéristiques du sujet. Se référer au Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de l Agence de la santé publique du Canada (2007). Si plusieurs contacts doivent être évalués, procéder de façon organisée, comme décrit dans le protocole d intervention canadien en vigueur. - Les contacts démontrant une réaction positive au TCT devront recevoir, après évaluation médicale, un traitement de tuberculose latente et une radiographie pulmonaire. - Les jeunes enfants (5 ans ou moins) qui sont dépistés doivent recevoir un traitement prophylactique jusqu à huit semaines après le dernier contact, peu importe le résultat du TCT. Ceux dont le second test, après huit semaines, est toujours négatif peuvent cesser la prophylaxie et ceux qui ont un premier ou second test positif devront continuer, généralement pendant neuf mois. - Remettre une lettre aux contacts. - Si le sujet n est pas contagieux, aucune intervention. Environnement Renforcer l hygiène respiratoire (voir chapitre IV). Aérer les locaux. Suivi S assurer que les contacts sont suivis et que les mesures de contrôle recommandées ont été appliquées. Novembre 2008 Page 409
LETTRE AUX PARENTS Date : Service de garde : Objet : Tuberculose Chers parents, Une personne du service de garde a une tuberculose. La tuberculose est une infection qui, en général, ne donne aucun symptôme au début et se détecte par un test appelé test cutané tuberculinique (TCT). Cette infection peut mener, plusieurs mois ou plusieurs années plus tard, à une maladie qui se localise le plus souvent aux poumons et qui se manifeste par de la fatigue, de la fièvre, une perte de poids, de la toux et des crachats. De nos jours, il existe des médicaments efficaces pour traiter cette maladie. Votre enfant a été en contact avec une personne souffrant de tuberculose et peut avoir été infecté. Il doit être évalué le plus tôt possible par un médecin qui, en plus de l examiner, procédera probablement au test cutané tuberculinique et à une radiographie pulmonaire. Si le résultat des examens démontre une infection chez votre enfant, un traitement préventif vous sera proposé, et ce, même s il n est pas contagieux. Nous avons pris des arrangements avec : où votre enfant pourra être évalué. Si vous préférez, vous pouvez consulter chez votre médecin ou votre CLSC en apportant cette lettre Merci de votre collaboration. Nom : (en lettres moulées) Signature : Téléphone : - - Page 410 Novembre 2008
TUBERCULOSE ARBRE DÉCISIONNEL CAS DE TUBERCULOSE Si le cas est un enfant, rechercher la source d infection parmi les adultes de la famille ou du service de garde. Tuberculose latente.. Ne pas exclure le sujet. Donner un traitement selon l évaluation médicale. Rechercher la source d infection, si le sujet est un enfant. Si le sujet est contagieux, l exclure jusqu à la fin de la période de contagiosité. Amorcer un traitement curatif. Rechercher les contacts et remettre une lettre aux contacts si le sujet est jugé contagieux. Novembre 2008 Page 411