Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines LAURA COHEN (DES) LE 7 JUIN 2013
Définitions Tumeur sécrétante: taux hormonal élevé Tumeur fonctionnelle: manifestations cliniques en rapport avec hypersécrétion hormonale tumorale (60% cas) Sécrétion : -unique/multiple -non liée à la taille de tumeur primitive -non liée à la malignité de tumeur (sauf syndrome carcinoïde) Les différentes tumeurs neuro-endocrines: -pancréatiques: à orthocrine : insulinome, glucagonome, somatostatinome à ectopique : gastrinome -TNE grêle
Les circonstances diagnostiques Syndrome hormonal (tumeur fonctionnelle) Signes aspécifiques (masse tumorale) Recherche systématique ( NEM1) Fortuite (imagerie) Diagnostic tardif des tumeurs non fonctionnelles
Les syndromes hormonaux TNE pancréatiques : -insulinome -gastrinome (syndrome de Zollinger Elison) -glucagonome -VIPome -somatostatinome TNE grêle : syndrome carcinoïde
Les syndromes hormonaux : Insulinome Organe cible: métabolisme glucidique 10% association NEM1 Bénigne (90%), petite (1-2cm) Délai entre premières manifestations et diagnostic: -32%cas : < 1an -25%cas : 1 à 5ans -43%cas: >5ans
Insulinome La triade de Whipple: Tous les éléments observés au même moment -signes cliniques d hypoglycémie -glycémie basse -correction des symptômes par apport de glucose Prise de poids Éliminer prise de médicaments hypoglycémiants
Insulinome Signes de neuroglucopénie: Manifestions neuropsychiques transitoires (en %) -coma ( 58) -confusion (54) -coma très profond (40) -épisode de semi-coma /stupeur (35) -impression de tête vide (30) -troubles visuels (30) -amnésie (28) -convulsions cloniques (24) -conduites bruyantes (20) -céphalée (20) -tremblements (18) -signe de Babinski (13) -paresthésies (13) -irritabilité (11) -hémiplégie gauche (10) Signes de décharge adrénergique (en %) -asthénie extrême (41) -sueurs froides, pâleur (36) -fringales (14) -tachycardie, palpitations (3)
Syndrome hormonal: Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) 95% cas où tumeur fonctionnelle, 30% malignité 25% association à NEM1 Pancréatique ou duodénale Syndrome de ZE associe: -ulcérations du tube digestif supérieur -diarrhée
Physiopathologie du syndrome de Zollinger- Ellison Gastrine (normalement synthétisée par les cellules gastriques antrales) à action sur les cellules pariétales et entérochromaffine like du fundus gastrique à Sécrétion d HCl à Ulcères multiples + diarrhée à Hypertrophie du muqueuse gastrique
Gastrinome, syndrome de Zollinger Ellison Situations évocatrices du diagnostic : -UD et/ou UG avec hypersécrétion acide gastrique -UD et/ou UG résistant à éradication HP -UD HP- -UD et /ou UG associé à diarrhée -diarrhée chronique inexpliquée ++ -UD et /ou UG avec hyperparathyroidie primaire -oesophagite sévère -MH avec +/- UD (ou UG) et sans adénok primitif -famille de SZE ou NEM 1
Diarrhée du syndrome de ZE Présente dans 65% des cas Volumogénique, liée à : -Augmentation volume sécrétions digestives (acides) -maldigestion (ph intraluminal acide) -malabsorption (jéjunite) Cède sous IPP ++
Syndrome de Zollinger-Ellison Signes endoscopiques évocateurs (85%cas) : -ulcères au delà genu superius -oesophagites sévères, circonférentielles, sténosantes -abondance du lac muqueux gastrique Retard au diagnostic par utilisation large des IPP
Les syndromes hormonaux: glucagonome Organe cible: -métabolisme glucidique -peau: métabolisme des acides aminés (catabolisme azoté)
Glucagonome : manifestations cutanées Atteinte cutanée dans 90% cas Érythème nécrolytique migrateur ++ -nécrose superficielle de l épiderme sur zones de friction -évolution en 1 à 4 semaines : macule à bulleà érosion à croûte -guérison centrale, figures polycycliques puis pigmentation cicatricielle -chronique/ récurrent, surinfection, prurit -précède le diagnostic de 6 à 8 ans en moyenne +++ -diagnostic différentiel: maladie coeliaque et carence zinc
Érythème nécrolytique migrateur
Glucagonome : autres manifestations Amaigrissement (96% cas) massif, > 20kg (65% cas) Manifestations thrombo-emboliques (25%cas) Diarrhée (14% cas ) : sans malabsorption, +/- hypertrophie villositaire Douleurs abdominales non spécifiques Troubles psychiques
Les syndromes hormonaux : VIPome Vaso Actif Intestinal Peptid Physiopathologie: ê sécrétion gastrique à hypochlorhydrie é sécrétion hydro-électrolytique du grêle et é sécrétion k+ à diarrhée +++ -é glycogénolyse et é néoglucogenèse à diabète modéré - Vasodilatation (tb vasomoteur) à flush
VIPome Diarrhée : hydrique, profuse ++ (100%) - >10selles /j (51%) - >5L/j (37%) Cutané : flush ( 23%) Neuropsychique: -parésie, paralysie ( 25%) -tb psychiques (19%) Généraux: -amaigrissement (90%) -déshydratation (83%)
Les syndromes hormonaux: Somatostatinome Développée aux dépens cellules D des ilôts pancréatiques ou des cellules endocrines du tractus digestif à siège pancréatique ou intestinal Somatostatine: diminue concentration d hormones (insuline, glucagon, gastrine) 80-90% cellules tumorales endocrines expriment R à la somatostatine
Somatostatinome Association avec la neurofibromatose +/- hyperparathyroïdie et hyperplasie médullaire surrénale Manifestations cliniques inconstantes, peu spécifiques à diagnostic tardif: -Diabète -Lithiase vésiculaire -Stéatorrhée -Amaigrissement -Hypochlorhydrie
Prédispositions héréditaires NEM 1 -Gène codant pour la ménine, protéine impliquée dans voie de signalisation du TGFbéta -Association d atteintes endocrines: à Hyperparathyroïdie primaire (quasi constante) à TNE pancréatiques (insulinome et gastrinome) à Adénome hypophysaire (prolactinome) Maladie de Von Hippel Lindau (hémangioblastome cervelet/ rétine, cancer rénal, phéochromocytome) Neurofibromatose de type 1 (tâches café au lait, gliome du nerf optique, déformations osseuses)
Les syndromes hormonaux: syndrome carcinoïde Cellules entérochromaffines Sécrétion de sérotonine, bradykinine, histamine, substance P, Siège : -digestive : intestin grêle (iléon++) -bronchique (10 à 20%) Manifestations cliniques seulement si métastases hépatiques ++
Syndrome carcinoïde Diarrhée motrice: -selles post prandiales, impérieuses, peu abondantes -efficacité des ralentisseurs du transit Flush : érythème paroxystique vasomoteur Spontané ou déclenché (émotion, exercice, stress, alimentation)
Syndrome carcinoïde Cardiopathie carcinoïde: -40% cas -cause majeure de morbi-mortalité -échographie cardiaque++: bilan initial puis suivi -physiopathologie: sérotonine à TGFβ à collagène à plaques carcinoïdes -valvulopathie: insuffisance tricuspidienne ++ -insuffisance cardiaque droite
Syndrome carcinoïde Cachexie: multifactorielle -diarrhée avec malabsorption -carence en tryptophane (déficit de synthèse protéique, hypoalbuminémie) -ischémie mésentérique Troubles psychiatriques: Anxiété, dépression hyperproduction périphérique de sérotonine à carence en tryptophane à déficit de sérotonine intra cérébrale (ne passe pas la barrière hémato-encéphalique)
La crise carcinoïde Liée aux «manipulations tumorales» (chirurgie, ) Association de: -bronchospasme -flushs sévères -hypotension artérielle, tachycardie -coma
Mécanisme de diarrhée selon le type de TNE Motrice Sécrétoire maldigestion -accélération transit -post-prandial -cède à jeun -impérieuses -aliments non digérés -sécrétions hydroélectrolytiques par muqueuse digestive -ne cède pas à jeun -nocturne -aqueuse, afécale -stéatorrhée -selles fragmentées -graisseuses -syndrome carcinoïde -VIPome -gastrinome -gastrinome -somatostatinome
Les tumeurs non fonctionnelles 40% cas Majorité de tumeurs sécrétantes Révélées par: -syndrome tumoral (métastases hépatiques, tumeur pancréatique) -symptômes : douleurs, AEG -fortuite
Conclusion Type de tumeur Insulinome Gastrinome (SZE) Glucagonome VIPome Somatostatinome TNE grêle Tumeur non fonctionnelle Clinique Signes neuroglucopénique Prise de poids Ulcères gastro-duodénaux récidivants Diarrhée volumogénique Érythème nécrolytique migrateur cachexie Diarrhée hydrique flush Diabète Lithiase vésiculaire stéatorrhée Syndrome carcinoïde: -diarrhée motrice -flush -cardiopathie Syndrome de masse, découverte fortuite