Hémo-Dia-Filtration «OnLine» en réanimation Didier DOREZ Réanimation Centre Hospitalier de la Région d Annecy HDFOL CREUF2008BB 1
OBJECTIFS DE L EER DANS L IRA CONTRÔLE VOLEMIE CONTRÔLE EQUILIBRE HYDRO-SODE CONTRÔLE EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE CORRECTION ELECTROLYTIQUE ELIMINATION UREE CREATININE MAINTIEN ETAT NUTRITIONNEL PRESERVATION / RECUPERATION FONCTION RENALE Conférence consensus SRLF 1998 HDFOL CREUF2008BB 2
EER continue ou séquentielle Retour sang Substitution POSTDILUTION 30-200 Substitution PREDILUTION 30-200 Arrivée sang 130-250 Hémofiltre Hémodialyseur Dialysat 30-500 Ultrafiltrat 30-60 Effluent 200-500 HDFOL CREUF2008BB 3
Terminologie des méthodes d EER 0% Transfert diffusif 100% HDI HDFC HDF-OL HFC Méthodes continues HFC : Hémo Filtration Continue HDFC : Hémo Dia Filtration Continue Méthodes séquentielles HDI : Hémo Dialyse Intermittente HDF : Hémo Dia Filtration HFHV 0% Transfert convectif 100% HDFOL CREUF2008BB 4
Principes des techniques «on line» Utiliser une partie -au moins- du dialysat préparé comme liquide de «réinjection» ou «substitution» Double étape de filtration = stérilisation Réduction 10-6 UFC et 10-4 endotoxine Générateurs de dialyse Fonctionnement «intermittent» Alimentation en eau osmosée Utilisation concentrés «acide» et «bicarbonate» Stérilisation générateur semi-automatique HDFOL CREUF2008BB 5
EAU OSMOSEE FILTRE HDF HDF ON LINE CONCENTRES ACIDES BICAR POMPE HDF POMPE SANG FILTRE DIASAFE REJET GENERATEUR MAITRISEUR D UF ULTRA-FILTRAT + DIALYSAT CIRCUIT EXTRA- CORPOREL HDFOL CREUF2008BB 6
HDF ON LINE : Machines disponibles GAMBRO AK200 HDFOL CREUF2008BB 7
HDF ON LINE : Machines disponibles NIKKISO HEMOTECH HDFOL CREUF2008BB 8
HDF ON LINE : Machines disponibles FRESENIUS 5008 HDFOL CREUF2008BB 9
RATIONNEL HDF ONLINE/Dans notre unité Capacités très étendues : DIALYSE, HEMOFILTRATION, HEMODIAFILTRATION Une seule machine pour toutes les techniques d épuration Simplicité d utilisation pour IDE polyvalentes Disponibilité d un traitement d eau osmosée Coûts faibles Hôpital avec un service de dialyse chronique HDFOL CREUF2008BB 10
Capacités des appareils PRESCRIPTION DE L EER TRAITEMENT DOSE d EER Posologie Unitaire : clairance instantanée Durée : séquentiel / continu Fréquence : quotidienne ou moins DOSE EFFICACITE En hémofiltration > 35 ml/kg/h dose réelle En dialyse Kt/V > 1.2 EFFICACITE TOXICITE Effets Secondaires Hypotension, déperditions ioniques (K,P) Complications Hémorragie, Thrombose circuit HDFOL CREUF2008BB 11
Capacités des appareils : modalités possibles Pour tous les modes : DEBIT SANG jusqu à 600 ml/mn DUREE jusqu à 12h DIALYSE : jusqu à 1000 ml/mn Composition dialysat / réinjection=substitution Température 35-39 ; Sodium 125-151 mmol/l ; Bicar 24-40 mmol/l Potassium, calcium, glucose : selon acide choisi HEMOFILTRATION : jusqu à 600 ml/mn Choisir entre PRE et POST Dilution HEMODIAFILTRATION Dialysat+Filtration : jusqu à 1000 ml/mn HDFOL CREUF2008BB 12
Capacités des appareils : innovations Innovations sur monitoring et tolérance Monitoring Clairance du système mesuré par DIALYSANCE IONIQUE Variations relatives du volume sanguin Décompte temps effectif réalisé Tolérance Régulation thermique diminuant fréquence hypotensions En dialyse et en Hémofiltration Ajustement UF et Sodium aux variations de volémie Absence de résultats cliniques en réanimation HDFOL CREUF2008BB 13
Capacités/Résultats : Balance ionique Peu d études systématiques Ex Sodium Risque théorique rétention sodée Non confirmée in vivo Natrémies plus élevées en HFPré vs HD Inconvénient en chronique avantage en aigu pour instabilité hémodynamique Ex Calcium Pas de variations balance calcique HFPré 2 et 10 l/h si calcium bain 1.75 mmol/l Perte de 6 à 11 mmol sur 4 h avec calcium bain à 1.3 ou 1.6 Beerenhout-NDT2004 David IJAO1995 HDFOL CREUF2008BB 14
Capacités/Résultats : Balance tampon Même en HF prédilution Corrélation débit réinjection/concentration bicarbonate et réserve alcaline malade Ex : 18 l/h et bicar 36.5 mmol/l RA prédialytique : 22.8 vs 21.8 mmol/l avec dialyse seule Altieri Blood Purif 1997 15: 169-181 En bas débit (3 l/h) : perte bicar (CS=0.66) si delta concentration inférieur à 15 mmol En aigu augmenter la concentration de bicarbonate en HF Prédilution HDFOL CREUF2008BB 15
Capacités/Résultats Hémodynamique : COLD DIALYSIS Cold dialysis : sécrétion adrénaline, noradrénaline et diminution synthèse du No Cold dialysis : pertinente si température patient <36 en chronique ou si bilan thermique nul pour le patient HDFOL CREUF2008BB 16
Unicité du matériel Service de réanimation polyvalente «Toutes les infirmières font tout» Utilise la même machine pour différents modes de traitement Diminution temps formation IDE Meilleure maîtrise technique / gestion alarmes et problèmes Moindre charge de travail IDE HDFOL CREUF2008BB 17
Simplicité d utilisation HDFOL CREUF2008BB 18
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QUALITE EAU pour HDF-OL Réf. européenne et française Eau osmosée, bactériologiquement pure Liquide de réinjection : Stérile : 0 UFC/1000ml à 7 jours Endotoxine : < 0,02 UI/ml Garantie constructeur si eau conforme Impératifs Double osmose inverse Désinfection régulière boucle et générateur Système assurance qualité pour eau et réinjection HDFOL CREUF2008BB 22
TRAITEMENT EAU pour HDF-OL HDFOL CREUF2008BB 23
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Coûts : continu vs séquentiel Aux USA Par semaine de traitement HFC conventionnelle (liquide en poches) De - 1100 à - 3700 US$ en faveur de la dialyse En Europe Continu plus cher de 150-200% Charge travail IDE non évaluée Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805 HDFOL CREUF2008BB 26
Argumentaire coûts réanimation Annecy MONITEUR HEMOFILTRATION GENERATEUR DIALYSE consommables consommables Hémofiltre 45 Euros Hémofiltre 28,1 Lignes 30 Euros Lignes 7,4 liquide reinjection liquide reinjection Hemosol 5l 11,65 Euros ACIDE 8,0 Litre reinjection 2,33 Euros BICAR 8,2 Litre reinjection 0,1 SEANCES HAUTE DOSE Nombre 10 Nombre 10 Hemofiltre-n 5 225,0 Hemofiltre-n 10 281,0 Lignes-n 5 150,0 Lignes-n 10 73,9 Debit l/h 10 Debit l/h 18 Durée-h 24 5592,0 Durée-h 20 324,8 total 1 5967,0 total 4 679,7 SEANCES DOSE CONVENTIONNELLE Nombre 20 Nombre 20 Hemofiltre-n 20 900,0 Hemofiltre-n 20 562,0 Lignes-n 20 600,0 Lignes-n 20 147,8 Debit l/h 3,6 Debit l/h 6 Durée-h 18 3019,7 Durée-h 10 108,3 total 2 4519,7 total 5 818,1 TOTAL 310486,7 TOTAL 6 1497,8 HDFOL CREUF2008BB 27
Argumentaire coûts réanimation Annecy Coûts traitement eau Installation (hôpital neuf) : Prétraitement : 17 K Double osmose+stérilisation : 113 K Amortissement sur 15 ans : 8,7 K /an Contrôle qualité : 2,3 K /an (dialyse incluse) Coûts annuels = 11 K /an Budget pour 180 séances/an 9+11 = 20 K en H(d)FOL 0+63 = 63 K en HFC HDFOL CREUF2008BB 28
Utilisation quotidienne Réa Annecy Débuts H(d)F On Line en 1998 avec Générateur 4008 HF, eau osmosée pour 6 / 16 lits Traitements réalisés : # 2000 (+ 400 fictifs ; stérilisation/entretien) Modalités séances HFPré = HDF pour 90% des séances HD conventionnelle pour 10% Absence d effet secondaire ; bénéfices patient? Contrôles qualité eau satisfaisants jusqu en 2007 Procédures dégradées 3 mois de qualification boucle eau avant utilisation NHRA HDFOL CREUF2008BB 29
Limites Conclusions HDF OnLine Traitement eau osmosée en réanimation Absence démonstration bénéfice clinique en réanimation Avantages Technique sécurisée par utilisation en dialyse chronique Pas de complication rapportée Grande efficacité d épuration Simplicité et fiabilité d utilisation Diminution charge travail infirmier HDFOL CREUF2008BB 30