incendie habitation et bureau

p. 1/8 incendie habitation et bureau PROPOSITION VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 Extension franchise anglaise 2007 (+10%) Une proposition dûment complétée nous permet d accélérer l émission des contrats et procure par cela même un gain de temps appréciable. Ce document peut également être utilisé pour une demande de modification. Nous vous remercions de votre collaboration. Intermédiaire Nom Adresse Réf. N Tél. N Fax E-mail Compte n AFFAIRE NOUVELLE MODIFICATION A LA POLICE N Identité du candidat preneur d assurance Nom Prénom Date de naissance Raison sociale Domicile Rue N Boîte Code postal Localité Nationalité E-mail Profession N Tél. N Fax N de T.V.A. Compte bancaire Renseignements généraux Paiement des primes annuel semestriel (+3%) trimestriel (+5%)! FRACTIONNEMENT DE LA PRIME = uniquement possible si la prime annuelle atteint 250 EUR! Date d effet jour mois année Echéance annuelle jour mois Immeuble en construction oui non Si oui, date d achèvement des travaux Indexation non oui ABEX 2.133 F - 08.2007

p. 2/8 Situation et usage des biens assurés Rue N Boîte Code postal Type de bâtiment Localité maison appartement building autre : (veuillez préciser) Année de construction du bâtiment Date de révision des installations électriques (Joindre l attestation du contrôle) Qualité du candidat preneur d assurance propriétaire locataire/occupant total locataire/occupant partiel copropriétaire Usage du risque pour le candidat preneur d assurance habitation habitant non habitant bureau profession libérale En cas d immeuble à appartements à quel étage réside le candidat preneur d assurance Y a-t-il présence de caves? oui non garages? oui non si oui, sous-sol rez-de-chaussée autre étage stockage en sous-sol? oui non Y a-t-il eu, pour l immeuble assuré ou dans les alentours, un (ou des) sinistre(s) - inondation non oui, combien au cours des 5 dernières années? - refoulement des égouts non oui, combien au cours des 5 dernières années?

p. 3/8 Déclarations du candidat preneur d assurance A. BATIMENT à assurer et/ou renfermant les biens à assurer CONSTRUCTION Conforme à la définition «Bâtiment» des conditions générales (matériaux incombustibles) Construction dont les murs extérieurs comportent + de 25% de matériaux combustibles Construction conforme à la définition «Bâtiment» des conditions générales mais dont les murs extérieurs sont composés pour plus de 50 % de leur superficie totale de matériaux légers ou assimilés. Construction en bois TOITURE Conforme à la définition «Bâtiment» des conditions générales (tous matériaux, chaume exclu). Construction conforme à la définition «Bâtiment» des conditions générales mais dont la toiture est composée pour plus de 20 % de sa surface totale de matériaux légers ou assimilés. Toiture en chaume Toiture en chaume avec sous-toiture en matériaux incombustibles. Toiture en chaume d un bâtiment dont le dernier niveau est en béton, avec une trappe d accès en matériaux incombustibles et dont les combles sont inoccupés. B. Antécédents du risque Le risque proposé a-t-il subi des sinistres en rapport avec l un ou l autre des périls à assurer? oui non Si oui: - date - nature - coût Le risque proposé a-t-il déjà été assuré auprès de Vivium ou d une autre compagnie? oui non Si oui: Le risque proposé a-t-il fait l objet d une mesure d assainissement ou de résiliation suite au(x) sinistre(s) mentionné(s) ci-dessus? oui non Si oui: nature de la mesure C. Péril vol - nom de la compagnie - n de police - montants et périls assurés (joindre cette police à la présente) Le risque est régulièrement habité et constitue la résidence principale et habituelle du preneur d assurance oui non Le risque est à contiguïté totale oui non Si non: contiguïté partielle se trouve à maximum 15 mètres d un immeuble habité se trouve à maximum 25 mètres d un immeuble habité se trouve à maximum 50 mètres d un immeuble habité se trouve à maximum 100 mètres d un immeuble habité se trouve à plus de 100 mètres d un immeuble habité TOUTES les portes extérieures sont au moins munies d une serrure de sécurité oui non TOUS les objets rares ou précieux et notamment les fourrures, bijoux, argenterie, meubles d époque, objets d art ou de collection ont une valeur unitaire qui n excède pas 7.500 EUR (ABEX 469) oui non Si non - description et valeur: Mesures de protection existantes

p. 4/8 Le système évaluation Critères d utilisation Le système d évaluation ne s applique qu aux bâtiments assurés en totalité soit par le propriétaire, soit par le locataire, soit par l occupant: - à usage exclusif d habitation (dans laquelle peut toutefois s exercer une profession libérale, à l exclusion de celle de pharmacien) - répondant aux critères de construction et de couverture des conditions générales Grille d évaluation Remarque préliminaire : 1. Le principe, qui se trouve à la base de l élaboration de la grille Vivium afin de déterminer le capital bâtiment à faire assurer, est celui de l importance des murs. 2. Les pièces de moins de 4m2 ne sont pas comptabilisées (excepté les pièces d eau). 3. La grille ne sera pas d application s il y a plus de 25 pièces comptabilisées dans la grille. Salle de séjour principale < ou = 40 m2 x 70 > 40 < ou = 70 m2 x 104 > 70 m2 x 174 Salle de séjour = sont repris sous ce vocable le living, salon et/ou salle à manger. Pour les mètres carrés - Si les pièces sont séparées par des portes, compter les pièces de manière distincte. - Si les pièces sont en enfilade : questionner le client et vérifier s il y a des murs avancés rétrécissant la longue pièce en enfilade et si c est le cas se renseigner sur la largeur de ces murs : si étroits, compter une seule pièce. 1 Cuisine équipée x 52 non équipée x 35 Cuisine équipée: meubles de cuisine (table de travail, armoires de rangement, étagères, lave-vaisselle) encastrés ou intégrés Cuisine non équipée: contient évier à deux bacs + armoire en-dessous de l évier pour cacher les tuyauteries et pas de meubles encastrés ou intégrés. 2 Chambre à coucher x 30 - Si présence dans la chambre d un ordinateur, ne pas la sélectionner comme un bureau. - Si présence dans la chambre d un mur de séparation mais laissant un passage, alors compter la pièce comme un bureau ou une douche par exemple (à indiquer dans la rubrique bureau ou la rubrique salle d eau) et cocher aussi une chambre à coucher. 3 Garage x 35 Nombre d emplacements par garage (un emplacement = un garage; 2 emplacements = 2 garages). 4 Salle d'eau x 15 Il faut au moins la présence d une douche ou d un bain. 5 Véranda x 35 Construction prolongeant le bâtiment principal. (ce n est pas un auvent ni une tente solaire). 6 Bureau x 26 Pièce de travail à titre privé et/ou dans le cadre de l exercice d une profession libérale. Si étagères avec des livres : sélectionner une fois bureau et pas bibliothèque. Bibliothèque x 26 Salle de jeux x 15 A sélectionner uniquement s il s agit d une pièce à part (si par exemple la cuisine est spacieuse et un espace de jeux est aménagé pour les enfants, c est cuisine qu il faudra sélectionner et pas salle de jeux et cuisine). Salle de jeux dans la cave constitue une pièce séparée à sélectionner dans la bonne section.

p.5/8 Le système évaluation (suite) Cabinet professionnel x 26 Salle d'attente x 26 Atelier bricolage x 10 Il faut une pièce à part. Si outils dans le garage, ne pas sélectionner comme un atelier. Buanderie x 10 Lessive et/ou séchage du linge. Située dans une pièce séparée : compter une buanderie. Située dans le garage : compter un garage et pas de buanderie. 7 Autres pièces que celles ci-dessus x 10 Dressing, fitness room,... 8 Annexes (séparées ou non) > 12 m2 x 5 Par ex. pour des séparées : remise, abri de jardin, débarras Par ex. pour des non séparées: local à poubelles 9 1+2+3+4+5+6+7+8+9 = A Cave non = 0 oui = 10 10 Y a-t-il ou non présence de caves (c est-à-dire la/les pièce(s) se trouvant en sous-sol)? Grenier accessible non = 0 oui = 5 11 En tenir compte s il sert de mansarde pour ranger des vieilles affaires. Si le comble est aménagé en chambre à coucher par exemple, alors il sera repris comme une chambre à coucher. Plus d'une porte d'une hauteur > 2,10 m non = 0 oui = 5 Présence de ferronnerie (fenêtre, porte, escalier) non = 0 oui = 5 12 13 (éléments métalliques d une construction constituant des ornements en fer forgé). Présence de feu ouvert ou cassette non = 0 oui = 5 Présence de marbre (sol, cheminée, escalier, mur, ) non = 0 oui = 5 Présence de parquet massif non = 0 oui = 5 14 15 16 10+11+12+13+14+15+16 = B % A + B (pourcentage de A) = C......,.. contiguïté totale = C 3 façades = C + 6% 4 façades = C + 12% total (D x index ABEX) = D E......,........,.. EUR Capital bâtiment propriétaire (EUR) = E E......,.. EUR Capital bâtiment locataire (EUR) = E x 0,88 F......,.. EUR

p. 6/8 Périls et capitaux à assurer - primes Risques à usage d habitation, de bureau ou servant à l exercice d une profession libérale (sauf pharmacies). FORMULE GROUPÉE Incendie et périls connexes Conflits du travail et attentats Tempête et grêle, pression de la glace et de la neige Dégâts des eaux et huiles minérales Bris de vitrage Catastrophes naturelles RC immeuble Prestations complémentaires Accident mortel Assistance au domicile BATIMENT en propriété en responsabilité locative (ou d occupant) E F Montants Prime annuelle (EUR) nette (EUR) MOBILIER (1er risque si capital contenu = ou > 30% du capital bâtiment en propriété) MATERIEL EXTENSIONS VOL VIVIUM home solutions en valeur totale en valeur partielle 50% du contenu VIVIUM home solutions plus 2007 en valeur totale PERTES INDIRECTES: 10% Franchise anglaise: 10% SUPPLEMENTS R.C. IMMEUBLE : extension à la R.C. ascenseur(s) Nombre d ascenseur(s): marque Font-ils l objet d un contrat d entretien et d un contrôle au moins annuel par un organisme agréé? oui non ABANDON DE RECOURS du bailleur contre le locataire ou l occupant (+50%) du locataire ou de l occupant contre le bailleur si cet abandon de recours est prévu au bail (gratuit) si cet abandon de recours n est pas prévu au bail (+25%) FRACTIONNEMENT DE LA PRIME = uniquement possible si la prime annuelle atteint 250 EUR semestriel (+3%) trimestriel (+5%) Prime totale : (hors taxes et cotisations)

Remarques p. 7/8

p. 8/8 Abrogation de la règle de proportionnalité La règle de proportionnalité sera abrogée: A. lorsque l assurance porte sur la totalité du bâtiment, qu elle est souscrite soit par le propriétaire, soit par le locataire, soit par l occupant, et que le contrat est indexé: 1. lorsque le bâtiment sert exclusivement d habitation dans laquelle peut toutefois s exercer une profession libérale (pharmacie exclue), si le montant assuré atteint au moins celui qui résulte de l application correcte du SYSTEME D EVALUATION, ou 2. lorsque le système d évaluation n est pas applicable ou que le candidat preneur d assurance ne désire pas l utiliser, si le montant assuré atteint au moins la valeur du bâtiment telle qu elle résulte de L EXPERTISE effectuée aux frais du candidat preneur d assurance et dont le rapport est transmis à la compagnie, B. lorsque l assurance porte sur une partie du bâtiment et qu elle est souscrite soit par le locataire, soit par l occupant: si le montant assuré atteint au moins 20 fois: - le loyer annuel, augmenté des charges, ou - la valeur locative annuelle des parties occupées, augmentée des charges, lesquelles ne doivent pas comprendre les frais de consommation d eau ou d électricité ou relatifs au chauffage. Avertissement Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers la compagnie d assurances entraîne non seulement la résiliation du contrat d assurance, mais fait également l objet de poursuites pénales sur la base de l article 496 du Code pénal. En outre, l intéressé est repris dans le fichier du GIE Datassur, qui comporte tous les risques spécialement suivis par les assureurs qui y sont affiliés. Loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée Vos données à caractère personnel seront enregistrées dans les fichiers de VIVIUM. Elles pourront être utilisées à des fins commerciales et à toute gestion relative aux contrats d assurances IARD. Vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des données ainsi que de la possibilité de consulter le registre public tenu auprès de la Commission de la Protection de la Vie Privée. Dans un but de gestion rapide du dossier sinistre, vous donnez par la présente votre consentement spécial quant au traitement des données médicales vous concernant. DATASSUR Vous donnez par la présente votre consentement à la communication par VIVIUM au GIE Datassur, des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. Toute personne justifiant de son identité a le droit d obtenir auprès de Datassur communication et, le cas échéant, rectification des données le concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l adresse suivante: Datassur, Service «fichiers», Square de Meeûs 29 à 1000 Bruxelles. Remarque Toute plainte au sujet du contrat d assurance peut être adressée à l'ombudsman des Assurances (Square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles - Tél: 02 547 58 71). L introduction d une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité d intenter une action en justice. La loi applicable au contrat d assurance est la loi belge. Le présent document n engage ni le candidat preneur d assurance ni la compagnie à conclure le contrat. La compagnie s oblige toutefois à conclure le contrat à effet au plus tôt au lendemain à zéro heure de la date de réception du présent document par la compagnie à moins qu une date postérieure n ait été convenue si, dans les trente jours de la réception du présent document, elle n a pas signifié au candidat preneur d assurance son refus d assurer ou subordonné l assurance à une demande d enquête. Les déclarations qui précèdent devant servir de base au contrat d assurance, le candidat preneur d assurance les certifie sincères et véridiques dans leurs détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main. La signature de la présente proposition ne fait pas courir la couverture. Fait à Signature du preneur d assurance,, le VIVIUM S.A. Membre du groupe P&V Rue Royale, 153-1210 Bruxelles TEL. +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 www.vivium.be TVA BE 0404.500.094 RPM Bruxelles BANQUE 320-0002736-90 - IBAN BE34 3200 0027 3690 BIC BBRUBEBB - Entreprise agréée sous le code 0051