Le diabète en pédiatrie

Le diabète en pédiatrie Dre Isabelle Bouchard Pédiatre Clinique de diabète pédiatrique du CHUL Janvier 2012

Objectifs 1) Connaître les différences physiopathologiques entre le diabète type 1 et type 2 2) Se familiariser avec le traitement du diabète de type 1 3) Savoir dépister les enfants à risque de diabète de type 2

Plan Pré-test Historique du diabète Diabète type 1 Diabète type 2 Post-test

Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? a) 1 à 2 / 100 000 enfants b) 20-25 / 100 000 enfants c) 100 200 / 100 000 enfants d) 1000 2000 / 100 000 enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? a) Seringue b) Stylo c) Pompe en inhalation d) Pompe en sous-cutané

Pré-test 3) Quelle forme de diabète est «la plus héréditaire»? a) Type 1 b) Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

Historique du diabète Le diabète est connu depuis plus de 2000 ans. Décrit pendant plusieurs siècles comme la maladie qui fait uriner beaucoup et dont les gens atteints meurent rapidement. Fin 19e siècle: découverte du pancréas et de son rôle dans le diabète

Historique du diabète 1921: 2 canadiens Frédéric Grant Banting et Charles Herbert Best découvrent l insuline (prix Nobel) 11 janvier 1922: de l'insuline fut injectée à Léonard Thompson, un garçon de 14 ans en acidocétose condamné à mourir. Années 50: suite à l insulinothérapie, on fait le lien entre le diabète et ses complications.

Physiopathologie

Physiopathologie 1) L estomac transforme la nourriture en sucre simples 2) Le sucre entre dans le sang 3) Le pancréas produit l insuline 4) L insuline entre dans la sang 5) Le glucose et l insuline circulent dans le sang et se rendent à toutes les cellules du corps

Physiopathologie du diabète Personne non diabétique Diabétique type 1 Diabétique type 2

Diabète - Classification

Tiré des lignes directrices de l Association canadienne du diabète, septembre 2008

Diabète type 1 Maladie auto-immune Lien avec facteurs génétiques (HLA), mais facteur déclencheur non identifié (virus, environnement, alimentation???) Incidence variable selon les pays Plus fréquent dans les pays nordiques (pays scandinaves) Moins fréquent en Afrique et en Asie

Incidence diabète type 1 Études chez 14 ans: Canada: 20 à 25 / 100 000 enfants Finlande: 60 / 100 000 enfants Chine: 0,1 / 100 000 enfants Le diabète touche ~1 enfant sur 400 au Canada (prévalence)

Diabète type 1: risque familiaux Risque pour les enfants d avoir le diabète type 1 si: Mère atteinte: ~ 3% Père atteint: ~ 6% Fratrie atteint: ~ 4% Jumeau identique atteint: ~ 50%

Diabète type 1 : symptômes Polyurie Polydipsie Polyphagie Perte de poids Nausées / vomissements Douleurs abdominales Vision trouble Fatigue Diminution de la concentration Haleine fruitée

Diabète type 1: traitement 1) Mesures de glycémie 2) Alimentation saine et quantité glucides contrôlée 3) Insuline 4) Exercice 5) Support par équipe multidisciplinaire

1) Mesure de glycémie Avant les repas: ajustement des doses d insuline Lors de malaises: hypo vs hyperglycémie Autonomie acquise vers l âge de 5 ans pour la technique, mais 7 ans pour l interprétation

2) Alimentation 3 repas équilibrés + 3 collations «santé» Certains adolescents ne prendront des collations le jour que lors d activités sportives.

2) Alimentation Alimentation équilibrée avec calcul des glucides: précision du calcul des glucides selon les capacités d apprentissage du patient et sa famille. Aucun aliment interdit: Mais attention aux sucres concentrés!

3) Insuline Avant années 90: 2 injections / jour Années 90: Étude DCCT

Étude DCCT Lien étroit entre contrôle glycémique et les complications à long terme (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, maladies cardio-vasculaires). Valeurs A1c est un bon indice du contrôle glycémique et corrélations entre valeurs de A1c élevées et risques de développer des complications à long terme.

3) Insuline Donc depuis DCCT: insulinothérapie intensive 3 à 6 injections / jour Ou Pompe à insuline

2) Insuline Majorité utilisent le stylo Novo-Nordisk Lilly Sanofi Quelques-uns utilisent encore les seringues

Sites d injection de l insuline

Lipohypertrophie et lipoatrophie

Actions des insulines Insuline Humalog / Novo-Rapide/ Apidra Début d action Pic d action Durée d action 5 minutes 1-2 heures 4 heures R / Toronto 30-60 minutes 2 3 heures 6 8 heures N / NPH 2 4 heures 6 10 heures 16 18 heures Levemir 2 heures Aucun? 20-24 heures Glargine (Lantus) 2 heures aucun 24 heures

Insulines Levemir / Lantus: soir (mais pourrait être donné à n importe quel moment de la journée) (0,4u/kg) Humalog / Novo-Rapide: 3 repas (0,2u/kg/repas) Levemir / Lantus

4 injections par jour N / NPH: soir (0,4u/kg) Humalog / Novo-Rapide: 3 repas (0,2u/kg/repas) À partir de l adolescence et à tout âge quand la NPH du matin ne couvre plus l après-midi.

3 injections par jour N /NPH: matin et soir (0,4u/kg am + 0,2u/kg HS) Humalog / Novo-Rapide: matin et souper (0,2u/kg am et souper) Pour enfants moins autonomes (plus jeunes) ou moins motivés

Pompe à insuline

Pompe à insuline

Pompe à insuline avec capteur de glycémie en continu

Pompe à insuline

Suivi des enfants diabétiques

Suivi en équipe multidisciplinaire Suivi recommandé aux 3 mois Équipe: Infirmières Diététiste Travailleuse sociale Psychologue Médecins Kinésiologue (?)

Suivi des enfants diabétiques Objectifs de traitement

2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

Objectifs glycémiques Ages (années) A1c Glycémie préprandiale (mmol/l) Considérations < 6 8,5% 6.0-12.0 Éviter hypoglycémies 6-12 8% 4.0-10.0 Ajuster la cible selon l âge 13-18 7% 6% 4.0-7.0 4.0-6.0 Approprié pour la majorité des pts A considérer si peut être atteint de façon sécuritaire Selon recommandations CDA septembre 2008

Corrélation A1c vs moyenne glycémique A1c Moyenne glycémique 6% 7,5 mmol/l 7% 9,5 8% 11,5 9% 13,5 10% 15,5 11% 17,5 12% 19,5

Diabète type 2

Diabète type 2 Maladie du siècle: «épidémie de l obésité et du diabète type 2» Phénomène d insulinorésistance Tissu adipeux de plus en plus considéré comme une «glande» sécrétant différentes substances dont certaines entraînant l insulinorésistance

Diabète type 2 Prévalence: Population générale: 5% mais sous diagnostiqué 20% chez > 65 ans 1% chez < 18 ans: très variable selon l ethnie Statistiques confondent type 1 et 2 Certaines cliniques diabète pédiatrique USA: 30% type 2 Canada: 5-10% des jeunes diabétiques Age moyen en pédiatrie: 12 14 ans (puberté est un facteur de risque important)

Diabète type 2 Lien étroit entre diabète type 2 et syndrome métabolique

Syndrome métabolique: définition pédiatrique diagnostic si 3 critères IMC TA TG HDL-C Int. glucose > 97e perc. (courbe OMS) Systolique ou diastolique > 95e perc. > 95e perc. (1,24mmol/L) < 5e perc. (1,1 mmol/l) HGOP : 7,8 11,1 mmol/l

Embonpoint > 85 e perc Obésité: > 97 e perc Obésité morbide >99,9 e perc

Embonpoint > 85 e perc Obésité: > 97 e perc Obésité morbide >99,9 e perc

Epidémiologie Hausse constante de la surcharge pondérale et de l obésité depuis ~ 20 ans

Canada: 26,2% Québec: 22,6%

Rapport Santé Canada juin 2011: 6-17 ans: 8,6% obèses Adultes: ~ 25% obèses Canada: 8,2% Québec: 7,1%

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 2000, 2010 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 5 4 person) 1990 2000 2010 No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30% Source: CDC Behavioral Risk Factor Surveillance System.

Etude Ste-Justine International Journal of Obesity (2004) 28, 833-841 Incidence syndrome métabolique 2244 jeunes de 9 à 16 ans 11,5% répondaient à leurs critères de SM

Investigation Selon CDA (2008): dépistage diabète type 2 chez jeunes de plus de 10 ans (plus jeune si pubère) ayant au moins 2 facteurs de risque: 1) Obésité: IMC > 95 e perc. 2) Histoire familiale diabète type 2 et/ou membre groupe ethnique à risque et/ou exposition in utero au diabète 3) Signe ou symptômes d insulinorésistance (acanthosis negricans, HTA, dyslipidémie, NASH) 4) Intolérance au glucose 5) Utilisation de médicaments anti-psychotiques / neuroleptiques atypiques

Acanthosis negricans

Acanthosis negricans

Acanthosis negricans

Acanthosis negricans

Dépistage du diabète de type 2 Glycémie à jeun (HGOP si plusieurs facteurs de risque) Répéter aux 2 ans si facteurs de risque persistent Sauf si: IMC 99 e perc signes d insulinorésistance (critères 3) HGOP annuellement

Glycémie à jeun <5,6mmol/L 5,6 6,0mmol/L 6,0 6,9 mmol/l 7mmol/L + Facteur de risque HGOP Normal AGJ (isolée) IG (isolée) AGJ et IG Glycémie à jeun (mmol/l) HGOP 6,1 à 6,9 et < 7,8 < 6,1 et 7,8 à 11,0 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète 7,0 ou 11,1 Diabète AGJ = glycémie à jeun marginale IG = intolérance au glucose

Caractéristiques diabète type 1 vs 2 Type 1 Type 2 Âge du début Plus jeune Adolescent (postpubertaire) Durée de symptômes Jours à semaines Mois Présentation aigue Ethnicité Fréquente et souvent en DKA Caucasien, ancêtre Europe du nord Peu fréquente, plus souvent hyperosmolaire que DKA Africains, hispaniques, Asiatiques ou autochtones Histoire familiale Peu fréquente Très fréquent Signes insulinorésistance Labo Marqueurs immuns C-peptide au dx non Positif Bas Acanthosis negricans, HTA, dyslipidémie, obésité, PCOS Négatif Normal à élevé

Diabète type 2: prise en charge Activité physique Alimentation Médication Suivi

Diabète type 2: activité physique Augmenter l activité Dans la prévention et le traitement de l obésité et du diabète de type 2, c est aussi voire plus important que la diète Stats Canada: 12-14 ans: 28% inactif 15-19 ans: 66% inactif < Recc. SCP: min. 90 min/jour

Diabète type 2: activité physique Diminuer le temps passé devant la télé: moyenne jeunes canadiens: 15h/semaine (donnée de année 2000) Recommandations SCP: max 90 minutes/jour

Diabète type 2: Alimentation Évaluation et suivi en diététique Selon recommandations du guide alimentaire canadien Pas de régime hypocalorique sévère chez les enfants en croissance Changements pour toute la famille

Diabète type 2 : médication Insuline si: Acidocétose (20 40% au diagnostic) Hyperglycémie majeure symptomatique A1c 9% Si ne répond pas aux critères d insulinothérapie: Tenter mesures non pharmacologique pour 3 mois.

Diabète type 2: médication Si le changement des habitudes de vie est insuffisant pour contrôler le diabète: Pré-adolescents: Insuline Adolescents: Metformin Si contrôle glycémique inadéquat ajouter ou substituer par insuline. Autres HGO non approuvés actuellement en pédiatrie

Guidelines IDF / ISPAD 2011

Donc: diabète type 2 Contrôle pondéral Sport Sport Sport Alimentation Médication

Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? 1 à 2 / 100 000 enfants 10 à 20 / 100 000 enfants 100 200 / 100 000 enfants 1000 2000 / 100 000 enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? Seringue Stylo Pompe en inhalation Pompe en sous-cutané

Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? 1 à 2 / 100 000 enfants 20-25 / 100 000 enfants 100 200 / 100 000 enfants 1000 2000 / 100 000 enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? Seringue Stylo Pompe en inhalation Pompe en sous-cutané

Pré-test 1) Quelle est l incidence du diabète de type 1 dans la population pédiatrique canadienne? 1 à 2 / 100 000 enfants 20-25 / 100 000 enfants 100 200 / 100 000 enfants 1000 2000 / 100 000 enfants 2) Quel mode d administration de l insuline n est pas encore utilisée de façon courante? Seringue Stylo Pompe en inhalation Pompe en sous-cutané

Pré-test 3) Quelle forme de diabète est la plus héréditaire? Type 1 Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

Pré-test 3) Quelle forme de diabète est la plus héréditaire? Type 1 Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

Pré-test 3) Quelle forme de diabète est la plus héréditaire? Type 1 Type 2 4) La définition du syndrome métabolique en pédiatrie comprend l'élément suivant: 1) le tour de taille 2) cholestérol total 3) IMC 4) critères du diabète

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