TPE filière S Compte-rendu

BERNARD Leslie MOREL Mathilde MOQUARD Julien Année 2010-2011 TPE filière S Compte-rendu THEME : AVANCEES SCIENTIFIQUES ET REALISATIONS TECHNIQUES SOUS-THEME : LES REALISATIONS TECHNIQUES FACE AUX DEFIS DU XIXEME SIECLE BIVALENCE : HISTOIRE-GEOGRAPHIE ET SVT Sujet : Le Diabète, Une Pandémie En Expansion? 0

Sommaire Introduction p. 3 Partie A : Le diabète p. 3 I. Métabolisme p. 3 p. 3 1. Le glucose, source d'énergie du corps humain 2. Les acteurs de la régulation de la glycémie p. 6 II. Les différents types de diabètes p. 6 1. Qu'est-ce-que le diabète? p. 6 2. Le diabète non-insulinodépendant, une maladie progressive p. 10 3. Les autres principaux types de diabète p. 12 Partie B : Une pandémie en expansion p. 12 I. Des constats actuels inquiétants p. 12 1. Les données internationales p. 14 2. Les données européennes p. 15 3. Les données françaises p. 15 II. Deux principales causes à l'origine p. 15 1. L'obésité, un facteur de risque en constante augmentation p. 16 2. La sédentarité, notre nouveau mode de vie p. 17 III. Des prévisions alarmantes... p. 17 p. 19 1.... à l'échelle mondiale 2.... à l'échelle nationale p. 20 Partie C : Ralentir la propagation p. 20 I. Prévenir le diabète : les différentes mesures p. 20 1. Les mesures de dépistage p. 20 p. 22 2. Les mesures de base 3. Les mesures préventives pour les complications p. 23 II. Les différents traitements contre le diabète p. 23 p. 25 1. Les antidiabétiques oraux 2. Insulinothérapie p. 28 III. La chirurgie bariatrique, une nouvelle forme de traitement? p. 28 IV. L'accessibilité du traitement p. 29 p. 31 1. Les malades délaissés des pays en développement 2. Des médicaments sans cesse remis en question p. 33 p. 34 Conclusion Lexique 1

Introduction INTRODUCTION Dans le cadre des TPE, et en tant qu'élèves de première scientifique, nous avons créé ce site dans le but d'expliquer l'expansion d'une des épidémies les plus parlementées du XXIe siècle: le diabète de type II. Le diabète non-insulinodépendant est une maladie qui touche de plus en plus de gens de nos jours. Elle s'accompagne le plus souvent d'une prise de poids significative, particulièrement au niveau de l'abdomen. Aussi les personnes obèses sont-elles les plus touchées par la maladie. Nous avons donc voulu chercher: d'où vient cette maladie, qu'est-ce qui la caractérise, comment la prévenir, comment la soigner, quels sont les risques qu'elle entraîne, quelles sont les populations les plus touchées, et enfin quelles sont les prévisions quant au nombre de diabétiques Si nous avons choisi ce thème pour notre TPE, c'est tout d abord parce que nous sommes tous les trois intéressés par la médecine, et que les deux matières imposées (Sciences et Vie de la Terre et Histoire-Géographie) s'y prêtaient très bien. Nous planifions en effet de faire des études de médecine à la faculté de Saint-Etienne. De plus, nous ne connaissions pas vraiment la maladie qui est pourtant très répandue dans notre entourage. C'est donc pour mieux comprendre ce que vivent au quotidien nos amis ou membres de notre famille, touchés par le diabète de type II, que nous avons choisi ce thème. Nous vous souhaitons une bonne lecture et espérons que notre travail répondra à vos interrogations sur le sujet. 2

Partie A PARTIE A : LE DIABETE INTRODUCTION Dans cette partie, nous allons étudier d'un peu plus près le diabète, afin de découvrir en quoi il constitue un réel danger pour l'homme. En effet, il s'agit d'une maladie métabolique*, qui correspond donc à un disfonctionnement du corps humain. Ainsi, nous nous intéresserons dans un premier temps au fonctionnement de notre organisme (c'est-à-dire notre métabolisme), pour ensuite approfondir la maladie en elle-même et son impact aux niveaux cellulaire et macroscopique. I. METABOLISME 1. Le glucose, source d énergie du corps humain Le fonctionnement des cellules de notre organisme, de nos muscles à notre cerveau, nécessite en permanence un apport d énergie. Cette énergie est produite par oxydation du glucose*, rendue possible grâce à l absorption de sucre lors des repas. L organisme stocke le sucre dans des réserves qu il crée et qu il mobilise selon ses besoins. Si le taux de glucose dans le sang, appelé la glycémie*, est régulé par des hormones pancréatiques que nous évoquerons plus tard, il varie tout de même en fonction de l alimentation et de l activité physique. Il peut également être influencé par des circonstances inhabituelles, telles qu une maladie, un choc émotif ou du stress, ou bien un traumatisme. Quoiqu il en soit, la glycémie à jeun doit être maintenue entre 0,80 et 1,10 g/l : si elle est inférieure à cette convention, on parle d hypoglycémie*. Au contraire, si elle est supérieure, on parle d hyperglycémie*. Toute variation trop importante du taux de sucre pourrait provoquer un affaiblissement de notre corps, ce qui entrainerait des complications plus ou moins graves. 2. Les acteurs de la régulation de la glycémie L'organisme est constitué d'un système régulant de l'homéostat glycémique, c'est-à-dire de l'équilibre glycémique. Le pancréas est un organe qui possède un rôle très important dans la régulation de la glycémie, car il est entre autres constitué de cellules dites endoctrines. Ces cellules sont regroupées sous forme d îlots (les îlots de Langerhans) : il existe trois types de cellules parmi eux (α, β et δ : alpha, bêta, delta). Les cellules α fabriquent le glucagon*, les cellules β fabriquent l insuline*, et les cellules δ sont à l origine de la somatostatine, qui contrôle localement les cellules α et β. L insuline permet la synthèse de glycogène* (on parle de glycogénogénèse*), une forme de glucose constituant une réserve importante d énergie, ce qui entraine l utilisation de sucre ; le glucagon, au contraire, transforme le glycogène en glucose (la glycogénolyse*). Ainsi, en cas de variation importante de la glycémie, le pancréas ajuste sa production d hormones en fonction du taux de sucre. Cliquez sur l'image pour l'agrandir. 3

Partie A En quelques mots, le rôle du foie est de libérer les réserves de glucose en temps voulu. Lors de la digestion, la glycémie s élève. L insuline permet à une partie du sucre (environ 30%) d être stockée dans le foie sous forme d un assemblage de glucose appelé glycogène : c est la glycogénogénèse. Le sucre étant réservé, la glycémie augmente peu et reste stable. Entre les repas, la glycémie redescend : le foie libère alors le glucose qu il a stocké dans le sang. Pour cela, le pancréas sécrète le glucagon afin de transformer le glycogène en glucose : c est la glycogénolyse. Lorsque les réserves sont épuisées, le foie synthétise du glucose à partir d acides aminée et d acides gras : c est la néoglycogénèse*. Ainsi, le corps humain a toujours du sucre à disposition pour son bon fonctionnement. Les muscles, tout comme le foie, ont la capacité de stocker du glucose (environ 70% du glucose ingéré) en glycogène grâce à l insuline. En revanche, un muscle ne peut pas réaliser de glycogénolyse : c est-à-dire qu il ne peut pas libérer de sucre dans le sang. Il est ainsi obligé de l utiliser pour sa propre consommation. Les reins interviennent également dans la régulation de la glycémie, mais d une manière complètement différente. Lorsque la glycémie du corps humain s élève à plus de 1,80 g/l, le glucose passe dans les urines : on parle de seuil rénal du glucose. Cela provoque une augmentation du volume des urines. Cependant une personne non diabétique ne dépasse jamais ce seuil rénal de glucose ; dans le cas d un diabétique, une partie du glucose en trop sera évacué par voie urinaire. 4

Synthèse : La régulation de la glycémie chez un individu normal Partie A Cliquez l'agrandir. 5

II. LES DIFFERENTS TYPES DE DIABETE 1. Qu est-ce que le diabète? Partie A Le diabète est une maladie évolutive et métabolique qui se caractérise par une hyperglycémie chronique*. En d autres mots, les cellules bêta du pancréas deviennent incapables de tenir leur rôle : le diabétique souffre donc d une production inadaptée en insuline, et son organisme ne parvient pas à réguler la glycémie. Le glucose est alors mal absorbé par les cellules et s'accumule dans le sang ; d où l élévation anormale du sucre dans le sang. Les cellules étant privées de leur principale source d énergie, il s ensuit forcément des conséquences physiologiques importantes (fatigue extrême, problèmes de cicatrisation ). À la longue, l hyperglycémie peut entraîner des complications aux yeux, aux reins, au cœur et aux vaisseaux sanguins. En termes plus médicaux, le diabète est défini par une glycémie supérieure à 1,26 g/l à jeun et supérieure à 2 g/l après le repas, ainsi que par la présence de symptômes de diabète. Les symptômes sont identiques pour tous les types de diabète (le diabète gestationnel étant un cas à part) : Une élimination excessive d'urine. (polyurie*) Une augmentation de la soif et de la faim (polydipsie et polyphagie*) Une fatigue importante. Une perte de poids. Une vision floue. Une augmentation de la récurrence des infections de la peau, des gencives, de la vessie, de la vulve ou du prépuce. Un ralentissement du processus de cicatrisation. Un engourdissement dans les mains et les pieds. 2. Le diabète non-insulinodépendant (DNID), une maladie progressive Le diabète de type II, aussi connu sous le nom de «diabète non insulinodépendant» (DNID), représente environ 90 % des cas. Encore appelé diabète "gras" ou de "maturité", le diabète de type II apparaît généralement après l'âge de 50 ans. Cependant, la maladie est en constante progression chez l'enfant. Il survient lorsque l'organisme devient incapable de réguler de taux de glucose dans le sang, c'est-à-dire la glycémie. Son expression semble être le résultat de facteurs environnementaux, essentiellement alimentaires et comportementaux (surcharge pondérale*, sédentarité*). Le diabète de type II est la résultante de deux phénomènes : Dans un premier temps, un état d'insulino-résistance s'établit. L'organisme développe peu à peu une résistance à l'action de l'insuline et doit en produire une quantité de plus en plus importante afin de maintenir une glycémie constante. Après plusieurs années (10 à 20 parfois), le pancréas, fatigué de cette stimulation permanente, ne produit plus suffisamment d'insuline : c'est l'insulino-déficience. À long terme, si la glycémie n est pas abaissée par des traitements, cela peut causer de graves problèmes de santé. Des habitudes de vie saines sont à l origine du traitement. Au besoin, des médicaments peuvent être utilisés. 6

Certaines personnes, appelées «personnes à risque», ont plus de chance de développer un diabète de type 2 que d'autres. Ceci est dû à des «facteurs de risque», le tableau ci-dessous montre tous les facteurs pouvant multiplier les risques de développer un diabète: Partie A Facteurs de risques L'HEREDITE Explications Les personnes dont un parent du premier degré (mère, père, frère ou sœur) est diabétique de type 2 ont deux fois plus de risques d'être atteints par la maladie : un quart des frères et sœurs d'un diabétique de type II sont ou seront atteints. A savoir : chez les vrais jumeaux, si l'un souffre de diabète, l'autre présente un risque de presque de 100% d'être touché. L'AGE Le risque de diabète de type II augmente avec l'âge. Actuellement, la tranche d'âge la plus touchée par le diabète est celle des 40-59 ans. UNE ALIMENTATION TROP RICHE ET UN MANQUE D'ACTIVITE PHYSIQUE Les personnes ayant un surplus de poids, surtout lorsque la masse adipeuse se concentre dans l abdomen plutôt qu aux hanches et aux cuisses. En effet, le gras logé dans les organes de l abdomen (surtout le foie) est celui qui nuit à la fonction de l insuline. Chez 80 % des diabétiques de type 2, un surplus de poids a contribué à l apparition de la maladie. L'HYPERTENSION* ARTERIELLE LE TABAGISME 60 % des diabétiques non diagnostiqués font de la haute pression. La consommation de tabac semble avoir une influence sur le pancréas en augmentant la résistance à l insuline. 44% des fumeurs présentent un risque de développer un diabète de type 2. Ce risque est plus élevé si la consommation est importante et dépasse un paquet par jour. Au début de la maladie, la production d'insuline par le pancréas est normale. La prise de poids par le patient stimule les cellules des muscles à utiliser de préférence les acides gras pour en tirer de l'énergie. On dit que les cellules de l'organisme chargées de capter et d'utiliser le glucose deviennent insensibles à l'insuline. Le glucose ne pouvant entrer dans les cellules, d'autres, appelées les cellules bêta, vont produire plus d'insuline pour forcer la prise de glucose par les cellules. Au fur et à mesure de l'avancée de la maladie, les cellules bêta vont s'épuiser, c'est-à-dire que leur production d'insuline va diminuer jusqu'à disparaître. Le taux de sucre dans le sang va augmenter. L'élévation minime mais répétée du taux de sucre dans le sang conduit à une glucotoxicité. Cette toxicité du glucose entraine une insulinorésistance* et une destruction directe des cellules bêta. Un cercle vicieux se crée où insulinorésistance et diminution de la sécrétion d'insuline aggrave le diabète avec l'élévation de la glycémie. 7

Cliquez Partie A Le diabète de type II a pour caractéristique le fait de rester longtemps asymptomatique*. Sa découverte se fait donc le plus souvent lors d'un examen systématique avec un retard au diagnostic d'environ 5 ans. Ainsi, une complication liée au diabète de type II existe déjà lors de sa découverte dans 20 % des cas. C'est une maladie grave, qui peut engendrer des complications cardiovasculaires, jusqu'à des comas. Ceux-ci sont principalement dus à des traitements inadaptés, à des maladies associées, à l'avancement en âge ou à des évènements brutaux (infection sévère, choc). Il existe également des complications à long terme, pouvant devenir très graves et nuire à la qualité de vie du diabétique. Elles touchent d'abord les vaisseaux, et entrainent des complications dans les organes qu'ils irriguent. On parle de macroangiopathie lorsque c'est un gros vaisseau visible à l'œil nu qui est atteint, et de microangiopathie lorsqu'il s'agit d'un petit vaisseau visible au microscope. Les organes ainsi touchés sont: Le cœur et son système cardiovasculaire. Le risque de maladies cardiovasculaires est de 2 à 3 fois plus élevé chez les diabétiques que dans l'ensemble de la population. L'atteinte des artères coronaires déséquilibre le diabète. En effet, un diabétique mal équilibré présente un risque beaucoup plus important de développer à terme une maladie coronaire qu'un diabétique parfaitement équilibré. Cette atteinte coronaire est due à une athérosclérose (vieillissement et rétrécissement des artères, dus notamment à des dépôts de cholestérol) et peut s'exprimer sous la forme d'angine de poitrine et parfois d'infarctus du myocarde (10 à 15 % de ces infarctus sont dus à un diabète). Cette athérosclérose est engendrée par l'hyperglycémie chronique, mais peut aussi être aggravée si des facteurs comme le tabagisme, des troubles lipidiques* ou une hypertension sont associés. La manifestation la plus courante est la douleur angineuse*. Cependant, elle est parfois atténuée, voire absente. En effet, plus de 30% des infarctus du myocarde* sont silencieux 8

chez les diabétiques. C'est pourquoi il est important de pratiquer un bilan cardiovasculaire annuel lorsque l'on est atteint du diabète de type II. Partie A Les artères cérébrales peuvent également être touchées et donner lieu à des accidents vasculaires cérébraux. De même, on peut assister à l'apparition d'artérite* des membres inférieurs due à l'atteinte des artères situées au niveau des jambes. Les yeux. Le diabète sucré provoque des occlusions* des petits vaisseaux capillaires de la rétine, une ischémie (absence d'irrigation) de zones de la rétine et des hémorragies*. Cette éventuelle atteinte de la rétine implique de faire réaliser un examen ophtalmologique annuel, même en l'absence de troubles visuels, afin de détecter la survenue de telles complications. Malgré les recommandations pour améliorer le suivi des diabétiques de type II, il semble que moins de 4 diabétiques sur 10 auraient consulté un ophtalmologiste en 2004. La rétinopathie diabétique est aujourd'hui la première cause de cécité (perte de la vue) avant l'âge de 50 ans. On estime qu'après 15 années de diabète, 2% des diabétiques perdent la vue et 10% souffrent de malvoyance. Les nerfs. Le risque d'atteinte nerveuse augmente en fonction de la durée du diabète, mais également de son mauvais équilibre. Les atteintes des nerfs sont essentiellement dues à une ischémie ; c'est-à-dire une mauvaise irrigation sanguine de ceux-ci. La neuropathie* périphérique touche surtout les membres inférieurs et entraîne des douleurs, des crampes, une diminution de la sensibilité, ainsi que des plaies. La neuropathie peut aussi affecter le système nerveux autonome (Ensemble des fonctions automatiques, non soumise au contrôle volontaire, comme la digestion par exemple). Plusieurs organes ou systèmes sont ainsi touchés et l'on peut voir apparaître des troubles digestifs, des diarrhées, ou encore des troubles du rythme cardiaque, une hypotension, ainsi que des troubles mictionnels (la miction est l'expulsion naturelle de l urine accumulée dans la vessie) et des troubles sexuels (l'impuissance touche en effet environ 50% des hommes diabétiques). Les pieds du diabétique sont particulièrement à surveiller. En effet, la perte de la sensibilité au niveau des pieds peut transformer un simple traumatisme indolore pour le patient en un mal perforant plantaire*. Celui-ci peut alors être à l'origine de complications redoutables comme l'amputation. Aujourd'hui, 20 à 25% des diabétiques en France seront touchés au moins une fois dans leur vie par une lésion du pied. En effet, les pieds du diabétique sont susceptibles de développer des troubles cutanés pouvant être graves et aboutir à des amputations. Le coût des complications du pied diabétique se chiffre à presque 381 millions d'euros en France (hospitalisation, amputation, suivi ambulatoire). Les reins. La capacité de filtration du rein est altérée et on assiste à une accumulation de déchets dans le sang ainsi qu'à une élimination anormale de certaines substances dans les urines (certaines protéines comme l'albumine par exemple). Ceci évolue au fil des années et peut aboutir au stade d'insuffisance rénale* chronique puis terminale. La dialyse* ou la transplantation rénale sont à ce stade les deux seules alternatives pour permettre au sang d'être filtré. La néphropathie* diabétique se développe chez environ 8% des personnes atteintes de diabète de type II. Rappelons que la néphropathie diabétique est la principale cause d'insuffisance rénale dans les pays développés. A l'heure actuelle, 30 à 50 % des personnes qui atteignent le stade d'insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux sont atteintes de diabète et plus généralement de diabète de type II. De plus, les diabétiques représentent 20 à 50% de toutes les personnes sous dialyse. 9

3. Les autres principaux types de diabète Partie A DIABETE DE TYPE 1 DIABETE GESTATIONNEL AUTRES NOMS "diabète insulinodépendant (DID)" ou plus anciennement "diabète juvénile" ou "diabète de grossesse" DESCRIPTION MEDICALE Il est du à une destruction autoimmune des cellules β, ce qui provoque une carence en insuline plus ou moins importante. Il est caractérisé par une intolérance au glucose, que l'on nomme "prédiabète" et qui est un aspect du syndrome métabolique (voir Le diabète de type 2). FACTEURS A RISQUE Il touche la plupart du temps les enfants et les adolescents. Les facteurs semblent être environnementaux et héréditaires (dans 10% des cas il existe un antécédent familial), mais on n'explique pas entièrement l'origine de ce diabète. Le diabète touche les femmes enceintes en général vers le 2ème ou 3ème trimestre de grossesse. Le surpoids ou l'obésité, des antécédents familiaux, des antécédents personnels (hypertension artérielle, ou ayant déjà accouché d'un bébé de plus de 4 kg) ainsi qu'un âge supérieur à 30 ans lors de la grossesse sont des facteurs à risques SYMPTOMES Voir Qu est-ce-que le diabète? En général, les symptomes ne sont pas évidents. Cependant certaines femmes peuvent souffrir de polydipsie, d'une fatigue excessive, et de polyurie. TRAITEMENT Comme pour chaque diabète, il faut adopter un mode de vie sain. Les traitements médicamenteux se résument par une insulinothérapie* : sous forme d'injection (environ quatre injections par jour) ou de pompe (perfusion continue). Il y a également possibilité de greffe du pancréas. Cependant cela reste exceptionnel et l'on ne parvient pas encore à lui faire sécréter de l'insuline naturellement. Un mode de vie sain est également conseillé pour le diabète gestationnel. Le sujet diabétique peut également bénéficier de traitements médicamenteux, tels que des médicaments hypoglycémiants ou une insulinothérapie. 10

COMPLICATIONS A long terme, les sujets diabétiques peuvent connaître des complications plus ou moins graves, telles que : - des risques cardiovasculaires - des troubles de la vision - une insuffisance rénale - une affection des nerfs etc. Partie A Le diabète gestationn el expose l'enfant et la mère à certaines conséquences. Pour la mère, - hypertension arterielle - infection urinaire - accouchement par césarienne et prématuré - risque d'être atteinte du diabète de type 2 après l'accouchement Pour l'enfant, - risque de développer un diabète (en général de type 2) - syndrome de détresse respiratoire - hypoglycémie - risque accru d'être atteinte de la jaunisse QUELQUES CHIFFRES Il représente 5 à 10% de tous les types de diabète. Après l'accouchement, 90% des diabètes gestationnels disparaissent. Il touche en moyenne 7% des femmes enceintes, et 13% dans les populations autochtones. Il existe encore bien d'autres types de diabète, plus ou moins compliqués, mais ils sont bien plus rares que les trois que nous venons de voir (le DNID et le DID restant les plus importants). Parmi eux, nous pouvons citer le diabète insipide ou le diabète de type MODY. CONCLUSION Il existe donc plusieurs types de diabète, dont les deux principaux sont le DID et le DNID ; mais celui auquel nous nous sommes ultérieurement d'avantage intéressés, le DNID, est issu d'un couplage entre des gènes de prédispositions et de nombreux facteurs environnementaux qui correspondent à un mode de vie peu sain. Ainsi, c'est précisément ce type de diabète que l'on peut qualifier de pandémique, puisqu'il ne s'agit pas seulement du hasard de la nature, mais surtout de l'adoption de certaines habitudes néfastes pour la santé de l'être humain. 11

Partie B PARTIE B : UNE PANDEMIE EN EXPANSION INTRODUCTION Le diabète de type 2 (ou DNID) correspond à 90% de tous les types de diabète. Comme vu précédemment, c'est une maladie métabolique issue entre autres de facteurs environnementaux ; dans cette partie, nous verrons cette fois-ci l'impact que le diabète a sur le monde d'aujourd'hui. Ainsi, nous commencerons par étudier les différents chiffres actuels qui représentent le nombre de diabétiques de type 2, puis nous chercherons quels sont les facteurs responsables de cette expansion, avant de considérer ce que les spécialistes prévoient pour les années à venir. Avant de commencer, nous tenons à vous donner la définition de pandémie, afin que vous saisissiez bien, au fil de votre lecture, pourquoi nous avons choisi d'utiliser ce terme. UNE PANDEMIE EST UNE EPIDEMIE ETENDUE A TOUTE LA POPULATION D'UN CONTINENT, VOIRE AU MONDE ENTIER. OR, UNE EPIDEMIE DESIGNE L'AUGMENTATION RAPIDE DE L'INCIDENCE D'UNE PATHOLOGIE, EN UN LIEU DONNE SUR UN MOMENT DONNE, SANS FORCEMENT COMPORTER UNE NOTION DE CONTAGIOSITE. I. DES CONSTATS ACTUELS INQUIETANTS 1. Les données internationales Le diabète de type 2 représente 90% des patients diabétiques, ce qui correspond à environ 194 millions de personnes. On sait également que, approximativement, 2.8% de la population mondiale adulte est atteinte, et que, toutes formes confondues, la fréquence des diabètes dans la population augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans. Dans les pays industrialisés, la plupart des personnes atteintes de diabète ont dépassé l'âge de la retraite tandis que, dans les pays en développement, les plus touchées sont les personnes de 45 à 64 ans. 12

Partie B Aujourd'hui, la prévalence* du nombre de diabétiques est plus élevée dans les pays industrialisés comme les Etats-Unis (où le diabète est compté dans les cinq premières causes de mortalité). Cependant, deux tiers des personnes diabétiques de type II vivent dans les pays en voie de développement. De la même manière, les régions les plus touchées par le diabète en général sont le Moyen-Orient, le Mexique, l'inde, et la Chine. Les différentes ethnies A n'importe quelle échelle, on peut observer des variations plus ou moins importantes du nombre de diabétiques. Il a été démontré que non seulement ces disparités s'étendaient à l'échelle globale, mais également entre les différentes ethnies qui peuplent le monde. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, des différences quant à la prévalence du 13

Partie B diabète de type 2 peuvent être observées au sein de deux ethnies pourtant proches géographiquement (voir les ethnies océaniques). Les populations les plus touchées à l'heure d'aujourd'hui sont: les populations amérindiennes des Etats-Unis, les Latino-américains, les Japonais et les enfants des Premières nations du Canada. 2. Les données européennes L'Europe compte aujourd'hui entre 21 et 30 millions de diabétiques. C'est dans le Nord que l'on observe le plus haut taux de diabétiques (Norvège, Suède, Finlande, Island, Danemark, Royaume-Uni, ainsi que la Sardaigne), même si le reste de l'europe reste tout de même très touché. 14

Partie B 3. Les données françaises En France, la prévalence du diabète est mieux connue depuis 1998, grâce aux enquêtes menées par les tutelles. On estime à 2,5 millions le nombre de patients atteints de diabète de type 2, soit une prévalence de 3,95% de la population totale. Les régions d'outre-mer sont les plus touchées avec 7,8 % des Réunionnais, 7,3 % des Guadeloupéens, 6,8% des Martiniquais; tandis qu'en métropole, c'est l'alsace qui détient le plus grand nombre de diabétiques avec une prévalence de 6,5%. En France, l'accroissement de la prévalence est de 5,7% par an, avec une augmentation particulièrement accrue de 2,7 à 3,6 % entre 2000 et 2005. Quinze enfants de moins de 15 ans sur 100 000 sont touchés par le diabète. On note alors la méconnaissance de la maladie sur le territoire français : de 500 000 à 800 000 français ignorent qu'ils sont diabétiques. II. DEUX PRINCIPALES CAUSES A L ORIGINE Une alimentation riche en gras et en sucre ainsi qu une sédentarité* de la part du patient sont les deux facteurs qui contribuent le plus à ce phénomène grandissant qu est le diabète, car ils causent le surplus de poids. Avec le temps, l accumulation de gras dans les organes cause une résistance à l'insuline : le premier pas vers le diabète de type 2. Ainsi, les personnes les plus à risque d'être atteintes sont celles qui ont l'habitude d'une alimentation riche, comme par exemple aux États-Unis, en Europe et au Maghreb. En effet, ces personnes consomment énormément de produits gras, sucrés et salés, ce qui provoque chez eux un surpoids. L'obésité étant un des facteurs principaux du diabète, ces personnes sont donc plus à risque. On observe alors l'apparition d'un gradient* Nord-Sud à l'échelle mondiale. En effet, c'est dans les pays «riches» et les plus développés de l'hémisphère nord qu'on observe une malnutrition à l'origine d'un diabète de type II, tandis que le nombre de diabétiques dans les pays les moins avancés (PMA) est beaucoup moins élevé. 1. L obésité, un facteur en constante augmentation L obésité résulte d une accumulation progressive de graisses, ou de tissus adipeux, sous la peau et entre les viscères. Il s agit d un excès de masse grasse qui peut entraîner de graves problèmes de santé, parfois incurables comme le diabète de type II. L obésité peut faire varier la durée de vie de manière considérable. En effet, certains experts affirment qu elle est comparable, pour l organisme, à un vieillissement approximatif de 20 ans. On doit distinguer l obésité de l embonpoint, qui est aussi une surcharge pondérale, mais moins importante. Dans la plupart des civilisations traditionnelles, être corpulent est signe de prospérité et de richesse. Aussi, dans les pays en développement, l'obésité atteint-elle surtout les classes aisées. En revanche, dans les pays industrialisés, le nombre de personnes obèse explose et l'obésité est davantage répandue dans les milieux socio-économiques défavorisés. La malnutrition étant la cause 15

première de l'obésité, le fleurissement de fastfood à tous les coins de rue, par exemple, traduit l'évolution de cette pseudo-maladie : en effet les familles à revenus modestes profitent de cette nourriture bon-marché, ce Partie B qui n'est pas sans conséquences. Ainsi, en Amérique du Nord, environ 30% des adultes présentent un cas d obésité. En Europe, la proportion demeure plus faible: de 10 à 20% selon les pays. On observe également que les femmes sont plus touchées que les hommes, et que la fréquence de l'obésité augment avec l'âge. Elle atteint un maximum aux alentours de 50 ans, puis se stabilise jusqu'à 70ans, pour ensuite diminuer, en général sous l'effet de la vieillesse ou en raison d'un taux plus élevé de mortalité chez les obèses. Selon les chiffres de l'oms (Organisation Mondiale de la Santé), l'obésité concernait en 2005 au moins 400 millions des personnes de plus de 15 ans - à l'échelle mondiale - tandis que 1.6 milliard étaient en surpoids. Chez les enfants, l'oms estime qu'au moins 20 millions d'enfants de moins de 5 ans sont touchés par le surpoids. Cliquez sur l'image pour l'agrandir. 2. La sédentarité, notre nouveau mode de vie Aujourd'hui, la posture assise a tendance à se généraliser au travail, et les conditions de vie actuelles font que l'on utilise les transports à moteurs pour faire de très courtes distances. Ainsi, nous réduisons considérablement la quantité et l'intensité de notre exercice musculaire par rapport à celle qu'avaient l'habitude de fournir nos ancêtres. Cette diminution de sollicitation de nos muscles et de nos fonctions vitales, a des conséquences néfastes sur notre santé. En effet, l'obésité est à craindre pour les personnes qui ne pratiquent pas suffisamment de sport, d'autant plus qu'un phénomène de «malbouffe» est de plus en plus observé de nos jours. On peut donc dire que la sédentarité est plus forte dans les pays industrialisés, puisque le transport y est plus développé. En effet, chaque famille possède une à trois voitures, et l'utilisation de transports en commun est considérable. Aussi les enfants ne vont-ils plus à l'école à pied, mais en bus. 16

III. DES PREVISIONS ALARMANTES Partie B 1. à l échelle mondiale Depuis quelques années, nous pouvons observer que le nombre de diabétiques évolue de manière croissante. En effet, le taux de personnes malades a augmenté de 50% entre 1996 et 2006 en France. Selon l OMS (Organisation Mondiale de la Santé), en 2003, 194 millions de personnes souffraient de diabète à travers le monde. 2/3 d entre elles vivaient dans les pays en voie de développement. En 2025, ce seront plus de 330 millions de personnes qui vivront avec le diabète. 80% seront issues de pays en voie de développement. La région du monde qui comptera le plus grand nombre de diabétiques sera l'asie du Sud-est avec une prévision de 82 millions de diabétiques. SOURCE: OMS Si les pays en voie de développement sont ceux pour lesquels la prévalence augmente le plus rapidement, c'est à cause de trois facteurs qui, ensemble, ont modifié le risque auquel sont confrontées les populations des pays en développement : Sociaux le souhait d adopter un style de vie moderne, occidentalisé l influence de moins en moins forte des cultures traditionnelles l urbanisation Economiques le développement du commerce international d aliments traités 17

Partie B la puissance et l efficacité de la publicité et du marketing de produits néfastes pour la santé à l échelle mondiale la généralisation des métiers sédentaires et de l intégration des femmes dans la vie active Comportementaux l adoption relativement précoce de comportements néfastes pour la santé, comme le tabagisme les changements d habitudes alimentaires en termes de restauration et de consommation de viande et de produits laitiers. Les prévisions pour 2030 sont alarmantes. Les campagnes de prévention sont donc de plus en plus nombreuses (voir Prévention) pour éviter d'arriver aux chiffres prévus par des experts (source: Le Monde, 11/05/2007): Proche-Orient: + 164% Afrique: + 162% Asie du Sud-est: + 161% Inde: + 150% Amérique latine: + 148% Chine: + 104% Amérique du Nord: + 72% Europe: + 32% D après les estimations, 1,1 million de personnes sont mortes du diabète en 2005. Près de 80 % des décès dus au diabète se produisent dans les pays à revenu faible ou moyen, et près de la moitié des décès attribuables au diabète surviennent chez des personnes de moins de 70 ans et 55 % des personnes qui en meurent sont des femmes. L OMS prévoit que les décès dus au diabète vont augmenter de plus de 50 % au cours des dix prochaines années si l on ne prend pas des mesures urgentes. PROJECTIO N DU NOMBRE DE DI ABE TI QUE S DANS L E MONDE 18

2.... A l'échelle nationale Partie B La France, comme la plupart des pays développés, est confrontée à une "épidémie" de diabète de type 2. L'accroissement de la population, le vieillissement, la progression du surpoids (rappelons qu'un obèse sur 10 est diabétique) contribuent à expliquer l'augmentation de cette maladie, dont la fréquence est proche de 4%. La mortalité directe ou liée à des causes associées s élèverait à 5% de la mortalité globale, et subirait une augmentation de 50% d'ici 2030. Près de trois millions de diabétiques sont traités en France. Les experts avaient prévu une telle augmentation mais de tels chiffres ne devaient pas être atteints avant 2016! Tel est le constat de l Institut national de veille sanitaire (InVS) dans son Bulletin épidémiologique hebdomadaire. Cette différence résulte pour une bonne part de la sous-estimation de l augmentation de la fréquence du diabète après 65 ans. Entre 2000 et 2009, la prévalence du diabète traité a progressé de 2.6% à 4.4% et le nombre de diabétiques traités est passé de 1.6 à 2.9 millions. Le constat de la progression du diabète est d autant plus alarmant que les zones déjà à haut risque de diabète progressent plus vite que celles à faible risque. CONCLUSION La prévalence du diabète de type 2 (ou DNID) est donc en constante augmentation. En effet, depuis quelques années, le nombre de diabétiques non-insulinodépendants est de plus en plus important à l'échelle mondiale. La maladie prend donc des allures de pandémie puisqu'elle s'étend sur tous les continents. Puisqu'elle est issue principalement de mauvaises habitudes liées à l'évolution des mentalités et à l'invention de technologies de plus en plus variées, il serait intéressant d'étudier les mesures prises contre le diabète ainsi que les différents traitements utilisés pour ralentir cette propagation incessante. 19

Partie C PARTIE C : RALENTIR LA PROPAGATION INTRODUCTION Le diabète de type 2 peut, d'après les chiffres et faits que nous venons de voir, être qualifié de pandémique puisqu'il s'étend au monde entier. Si la maladie est non ou même mal traitée, elle peut entrainer de graves conséquences physiologiques, et ainsi la mort de certains sujets atteints. Il est donc important de trouver, à l'échelle mondiale, comment ralentir cette propagation. Nous débuterons par détailler la prévention, de plus en plus approfondie dans les pays économiquement développés ; dans un second temps, nous parlerons des traitements médicamenteux utilisés contre le diabète de type 2, puis du développement de la chirurgie bariatrique. Enfin, nous développerons l'accessibilité des traitements dans le monde. I. PREVENTION : LES DIFFERENTES MESURES 1. Les mesures de dépistage Il est évident que plus tôt la maladie est détectée et prise en charge, plus le risque de complication est faible (troubles cardiovasculaires, neurologiques, rénaux, oculaires ). L Association canadienne du diabète recommande donc des mesures de dépistages, qui sont généralement prises en compte par les médecins. Ces recommandations débutent par une évaluation annuelle chez le médecin du risque de diabète chez le patient adulte. Puis, tous les trois ans, le patient de plus de 40 ans devrait effectuer un test glycémique, symptôme ou non : cependant ce dépistage devrait être plus fréquent lorsqu il s agit d une personne à risque (surcharge pondérale par exemple). Pour les enfants, le dépistage de la maladie chez les sujets à haut risque est conseillé tous les deux ans. 2. Les mesures préventives de base Comme vu précédemment, le surpoids constitue l'un des principaux facteurs de risque, puisqu il fait augmenter les besoins en insuline et a tendance à épuiser le pancréas. Ainsi, il est important de savoir contrôler son poids et adopter un mode de vie sain. L indice de masse corporelle (IMC), qui permet le calcul du poids santé d une personne adulte, est un bon moyen de déterminer s il existe réellement un risque de diabète chez elle. 20

Partie C Un mode de vie sain est constitué de deux aspects : une alimentation équilibrée et une activité physique régulière. L alimentation saine et variée aide à maintenir un poids santé, ainsi qu'une glycémie et une tension artérielle* plutôt stables tout au long de la journée. Ainsi, en guise de prévention, il est indispensable de respecter quelques règles, comme une alimentation riche en fibres (fruits, légumes) et pauvre en graisses et sucres ajoutés (comme les sodas par exemple). 21

Partie C La pratique régulière d une activité physique contribue largement à atteindre ou à maintenir un poids santé : de plus l insuline agit plus efficacement lorsque le sujet est actif. Il est important de pratiquer au moins 30 minutes d activité physique par jour, idéalement tous les jours. Ces mesures préventives de base sont l'objet de campagnes publicitaires et même de programmes nationaux, et permettent ainsi à la population des pays industrialisés d'y être sensibles. Nous pouvons citer par exemple le Programme National Nutrition Santé (PNNS) en France : cette politique nutritionnelle lancée en 2001 a pour rôle de protéger la population française des pathologies les plus répandues en France, dont le diabète de type de 2. Les objectifs nutritionnels prioritaires sont définis par le Haut comité de santé publique et concernent aussi bien l'alimentation que l'activité physique. (Pour en savoir plus) Dès 2005, des mesures en milieu scolaire ont été prises pour lutter contre l'épidémie d'obésité, telles que l'interdiction des distributeurs automatiques, la promotion de l'activité physique et des recommandations concernant les collations et les goûters. POUR EN SAVOIR PLUS : HTTP://WWW.MANGERBOUGER.FR Actuellement est mis en place par l'etat le Plan Obésité 2010-2013, ayant pour objectifs (entre autres) de favoriser l'activité sportive à l'école et d'améliorer l'alimentation scolaire. 3. Les mesures préventives pour les complications Un diabétique peut ralentir le développement des complications en surveillant trois aspects précis de son organisme : la glycémie, la tension artérielle et le taux de cholestérol*. Leur contrôle régulier permet d'éviter une élévation trop importante : en termes médicaux, on parle d'hyperglycémie, d hypertension artérielle et d hypercholestérolémie*. De manière plus générale, le sujet diabétique doit régulièrement effectuer des examens médicaux chez des professionnels de la santé différents, par exemple le dentiste pour une éventuelle infection des gencives ou bien un ophtalmologue pour les troubles oculaires, mais surtout la surveillance du taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c) qui reflète la moyenne glycémique au cours des trois derniers mois. Il faut également respecter une alimentation équilibrée, dont le plan est défini par le médecin généraliste, et adopter un mode de vie sain : pratiquer une activité physique régulière, ne pas fumer, boire beaucoup d eau, avoir une bonne hygiène De plus, le diabète peut causer une insensibilité dans les pieds, il est donc important d examiner leur apparence : de simples petites plaies peuvent, en cas de diabète, causer de graves infections. On conseille et prescrit bien souvent les personnes diabétiques de plus de 40 ans de prendre de l aspirine* chaque jour, ce qui permettrait de prévenir la formation de caillots sanguins. Cependant, une prise régulière de ce médicament peut également faire augmenter les saignements et le risque d accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique. 22

II. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX CONTRE LE DIABETE Partie C 1. Les antidiabétiques oraux Antidiabétiques oraux (ADO) Selon l'état de la personne, le médecin décidera du traitement requis. Il existe six classes principales d'antidiabétiques oraux : Les biguanides Ils s'appellent Glucophage, Diabamyl, Metformine ou Stagid. Ils agissent notamment contre la résistance à l'insuline en diminuant la production hépatique (du foie) du glucose et aident l'insuline à agir au niveau des cellules, (muscle et graisse). Ce sont des médicaments anciens mais actifs et dont l'intérêt est certain. Il n'y a pas de risque d'hypoglycémie, mais parfois ils entraînent des troubles intestinaux comme des nausées ou de la diarrhée. Il faut donc: - Essayer de prendre les comprimés à la fin du repas si la tolérance digestive est mauvaise. - En cas de diarrhée, recherchez la plus petite dose de médicament tolérée. D'ailleurs vous devriez commencer par un seul comprimé et augmenter tout doucement de semaine en semaine jusqu'au nombre de comprimé prescrit. - Dans la majorité des cas l'intolérance digestive est temporaire. Les sulfamides Ils s'appellent Daonil ou Euglucan, Amarel ou Glimepiride, Diamicron ou Gliclazide, Glibenese, Glutril, Minidiab, Ozidia. Ils aident le pancréas à fabriquer davantage d'insuline. Ils stimulent donc la sécrétion d'insuline. Leur risque est de dépasser leur but, c'est à dire de créer une hypoglycémie. Il existe peu d'effets secondaires hormis le risque d'hypoglycémie. Celle-ci se traduit par un malaise général, survenant surtout en fin de matinée ou en fin d'après-midi, surtout si vous venez de faire un effort inhabituel. Tout d'un coup, surviennent des sueurs, des tremblements, des palpitations. Ces malaises hypoglycémiques donnent faim et empêchent de bien suivre le régime. Ils sont parfois dangereux, par exemple au volant d'une voiture. C'est pourquoi l'usage de ces médicaments doit être entouré de précautions. Il faut avoir un lecteur de glycémie : pour savoir si votre glycémie ne baisse pas trop, vous devez de temps en temps, la vérifier avant les repas, en particulier le soir, moment fréquent des baisses. Il est très important de bien faire ces contrôles en début de traitement, ou lors d'un changement de dose. Faites un contrôle supplémentaire si vous ressentez un symptôme inhabituel. La posologie des sulfamides doit être très progressive. Évitez la prise simultanée d'alcool. Baissez ou supprimez votre dose si vous prévoyez de sauter un repas ou de faire un exercice physique important et inhabituel. 23

Les glitazones Ils s'appellent chez le pharmacien Actos; il en existe également en association avec la Metformine. Ils favorisent l'action de l'insuline et permettent aux muscles de brûler les sucres plutôt que les graisses. Ils diminuent l'insulinorésistance, en rendant l'insuline plus active. Ils n'agissent pas sur la sécretion d'insuline, ces médicaments n'exposent donc pas au risque d'hypoglycémie. Ils réduisent peu l'hba1c, ils entraînent une prise de poids et présentent un risque cardiaque (si vous avez une insuffisance cardiaque, ces glitazones vous sont contre indiquées). On découvre beaucoup d'autres effets secondaires : infarctus du myocarde, fractures osseuses, atteinte hépatiques, anémie*, œdème maculaire. Ces médicaments, qui sont récents, demandent encore à être évalués pour que l'on détermine si le bénéfice du traitement est supérieur au risque qu'il fait encourir. Les incrétino-mimétiques Les incrétines sont des substances libérées au début des repas qui stimulent la sécrétion d'insuline. Parmi les incrétines, le GLP-1 est libéré par le tube digestif quand le repas arrive. Il stimule la sécrétion d'insuline, ralentit la sécrétion du glucagon, donne une sensation de satiété. Le DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) est un enzyme qui dégrade ce GLP-1. Le but est donc: - De trouver un produit qui secrète un GLP-1 résistant à l'enzyme. Les analogues* du GLP-1 sont commercialisés sous le nom de Byetta ou Victoza. Ces médicaments se prescrivent en injections sous-cutanées, comme l'insuline. Ils se prescrivent en complément des antidiabétiques oraux jugés insuffisamment efficaces. Nous avons d'ailleurs appris par le docteur Robert Julien que ces médicaments présentaient des risques d'effets secondaires, comme des nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, digestion difficile, brûlures d'estomac, perte de l'appétit, maux de tête, sensation vertigineuse, nervosité, fatigue, rougeur au point d'injection... Le Byetta risque d'être retiré du marché, car le pourcentage d'utilisateurs étant touchés par ces effets secondaires est de 33%. Ils entraînent cependant une perte de poids et donnent très rarement des hypoglycémies. - De trouver un inhibiteur* du DPP-4. Il existe de nombreux médicaments, comme le Januvia ou Xelevia, Galvus ou Onglyza. Ces molécules existent également en un comprimé qui contient également de la Metformine : Janumet et Eucréas. Ils sont d'un emploi facile car ils se prennent par la bouche, et ont peu d'effets secondaires décrits pour le moment. Ils n'entraînent pas de prise de poids, et peu d'hypoglycémies. Mais leur efficacité reste modeste pour un prix coûteux. Les inhibiteurs des alphaglucosidases Ils s'appellent Diastabol et Glucor. Cette classe médicamenteuse est nettement moins puissante que les biguanides et sulfamides. Ils diminuent l'absorption dans l'organisme des sucres que vous avalez (l'absorption, c'est le passage du sucre depuis l'intestin vers le sang). Ainsi la glycémie augmente moins après le repas. Les sucres restent bloqués dans le tube digestif, entraînant alors des effets indésirables, ballonnement et gaz : ainsi plus le médicament est efficace, moins il est supporté. Cela rend son utilisation difficile. 24

Les glinides Ils s'appellent Novonorm. Ce sont des médicaments qui agissent comme les sulfamides, mais ils agiraient théoriquement moins longtemps, avec un Partie C risque moindre d'hypoglycémie. Tout cela est très théorique et vous pouvez assimiler cette classe thérapeutique aux sulfamides. 2. Insulinothérapie Au cours de l évolution des troubles de la tolérance glucidique chez un diabétique de type 2, l insulinorésistance intervient au départ de la maladie tandis que les troubles de l insulinosécrétion* n apparaissent qu ultérieurement (voir Le diabète non-insulinodépendant) En effet, il existe une baisse progressive de l'appel insulinique. Ainsi, la sécrétion précoce d insuline devient retardée et est atténuée, ce qui entraîne une élévation de la glycémie et un non retour aux taux normaux. Plusieurs circonstances peuvent expliquer ce déséquilibre glycémique: Le patient ne prend plus ou mal son traitement... Une pathologie intercurrente décompense le diabète. Le patient prend un médicament hyperglycémiant, en particulier des corticoïdes et ce même en infiltration locale, pommade, lotion Le recours à l insulinothérapie dans le diabète de type 2 est nécessaire dans plusieurs situations. Il peut s agir d une insulinothérapie transitoire ou définitive. Dans un premier temps l insulinothérapie peut être utilisée en association avec les antidiabétiques oraux: c est le traitement mixte. Dans ce cas, l association insuline-sulfamide est la plus répandue et consiste en une injection unique d insuline et la prise de Sulfamides lors des 2 ou 3 repas principaux. Le plus souvent on utilise une insuline d action intermédiaire, injectée préférentiellement le soir afin de freiner la production nocturne de glucose par le foie. L association insuline-biguanide est plus rare, bien que faisable et théoriquement justifiable: en augmentant la sensibilité à l insuline, les biguanides permettraient d économiser les besoins en insuline exogène. Ce protocole doit être réservé aux patients diabétiques obèses. Dans le diabète de type 2 ancien et dont l insulinorequérance est prouvée, l'insulinothérapie sera alors adaptée au but glycémique recherché: insulinothérapie conventionnelle ou optimisée selon les cas. On prescrit une ou deux injections quotidiennes d insuline lente ou intermédiaires avec des doses relativement fixes. Cette insulinothérapie de sécurité vise à éviter les grandes hyperglycémies tout en prévenant les hypoglycémies. Elle convient parfaitement au sujet âgé chez qui la prescription d antidiabétiques oraux est inefficace ou risquée. Une éducation du patient et de son entourage est indispensable pour gérer ce traitement, bien que l apparition de «stylos à insuline» simplifie les gestes et facilite les auto-injections. L insulinothérapie optimisée concerne les sujets jeunes et motivés, les protocoles sont superposables à ceux utilisés dans le diabète de type 1. La surveillance des glycémies capillaires est dans ce cas multi-quotidienne et la fourchette glycémique est resserrée afin d atteindre le meilleur équilibre glycémique possible. 25

Partie C Notice d'un traitement à l'insuline Il existe plusieurs sortes d insuline qui dépendent essentiellement de leur rapidité de passage dans la circulation sanguine ainsi que de leur durée d action: Insulines ultra-rapides rapide : les insulines ultra-rapides passent très rapidement dans la circulation sanguine, dès la cinquième minute après l injection et leur durée d action dure environ entre 2 et 3 heures Insulines d action rapide (6 à 8 heures) : l insuline rapide ne commence à passer dans le sang qu après 30 minutes et son action se prolonge entre 6 à 8 heures environ. L insuline rapide a pour but d apporter le pic d insuline nécessaire afin de contrôler la glycémie après le repas. Insulines d action intermédiaire : les insulines intermédiaires permettent de maintenir le pic d insuline nécessaire au moment des repas ainsi que l insuline nécessaire en dehors des repas. Son action se prolonge pendant 10 à 18 heures. Insulines d action lente : son action dure environ 24 heures Nous vous présentons ci-dessous les tableaux des différentes insulines disponibles en pharmacie. Indications : - Pour savoir quelle proportion de rapide (qu'elle soit ordinaire ou analogue) contient le mélange, il faut lire le chiffre qui suit le nom de l'insuline. Ainsi une insuline Mixtard 30 contient 30% d'insuline rapide. - Entre parenthèses est précisé le nom du laboratoire pharmaceutique qui a mis au point le type d insuline en question. - Insuline NPH : Son nom signifie Neutral Protamine Hagedorn, en hommage à Hans Christian Hagedorn, chercheur danois, qui l a mise au point. Les insulines rapides : Actrapid (Novo Nordisk) Umuline Rapide (Lilly) Insuman Rapid (Sanofi Aventis) Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 5 ml pour seringues Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Humapen Stylo jetable «Optiset» 26

Les insulines analogues rapides : Novorapid (Novo Nordisk) Humalog (Lilly) Apidra (Sanofi Aventis) Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 10 ml pour seringues Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Humapen Cartouches pour stylo Clickstar Stylo jetable «Flexpen» Stylo jetable «KwickPen» Stylo jetable «Solostar» Insulatard (Novo Nordisk) Umuline NPH (Lilly) Insuman Basal (Sanofi Aventis) Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 5 ml de seringues Les insulines lentes NPH Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Humapen Stylo jetable «Flexpen» ou «Innolet» Stylo jetable «Pen» Stylo jetable «Optiset» Levemir (Novo Nordisk) Lantus (Sanofi Aventis) Les analogues de l'insuline lente Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 10 ml pour seringues Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Clickstar Stylo jetable «Flexpen» ou «Innolet» Stylo jetable «Solosdar» ou «Optiset» Mixtard 30 (Novo Nordisk) Profil 30 Umuline (Lilly) Insuman Comb 15 (Sanofi Aventis) Insuman Comb 25 (Sanofi Aventis) Insuman Com 50 (Sanofi Aventis) Les mélanges d'insuline lente NPH et d'insuline rapide Flacons de 10 ml pour seringues Flacons de 10 ml pour seringues Flacons 5 ml pour seringues Flacons de 5mL pour seringues Flacons de 5 ml pour seringues Cartouches pour stylo Humapen Stylo jetable «Pen» Stylo jetable «Optiset» Stylo jetable «Optiset» Stylo jetable «Optiset» Novomix 30 (Novo Nordisk) Novomix 50 (Novo Nordisk) Novomix 70 (Novo Nordisk) Humalog Mix 25 (Lilly) Humalog Mix 25 (Lilly) Les mélanges d'insuline analogue rapide et d'insuline lente (NPH) Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Novopen 4 Cartouches pour stylo Humapen Cartouches pour stylo Humapen Stylo jetable «Flexpen» Stylo jetable «Flexpen» Stylo jetable «Flexpen» Stylo jetable «KwickPen» Stylo jetable «KwickPen» 27

III. LA CHIRURGIE BARIATRIQUE, UNE NOUVELLE FORME DE TRAITEMENT? Partie C Le néologisme «bariatrique» a été créé en 1965 : il décrit le domaine médical qui s'intéresse aux causes et aux traitements de l'obésité (littéralement, il signifie «étude de l obésité»). La chirurgie bariatrique est donc l option chirurgicale de traitement de l obésité morbide, qui compte différentes interventions, comme la pose d un anneau gastrique ou bien une ablation partielle de l estomac. De nombreuses études ont été exécutées sur les résultats de telles opérations chirurgicales. Nous pouvons citer par exemple celle d un groupe de chercheurs de l'université du Minnesota à Minneapolis : après avoir profondément étudié les données de 621 études effectuées sur un total de 135 000 patients dont 22% étaient atteints du diabète non-insulinodépendant, ils ont notés une nette amélioration de la maladie pour plus de 80% des cas. Ainsi, de leur intervention a suivi un abandon partiel voir total des médicaments durant les mois qui suivirent. Environ 90% des diabétiques de type 2 sont en surpoids ou bien obèses : le taux de mortalité associé à la chirurgie bariatrique restant très faible, de telles interventions chirurgicales pourraient bien constituer une véritable option de traitement chez les sujets atteints de DNID. IV. L ACCESSIBILITE DU TRAITEMENT 1. Des pays en développement démunis de traitements efficaces Les chiffres sur la prévalence du diabète dans le monde indiquent clairement que nous n arrivons plus à contenir son expansion à l échelle mondiale. Le diabète est une maladie contre laquelle, contrairement à d autres, il existe des traitements bel et bien efficaces dans la réduction des complications, qu il s agisse des troubles cardiaques, des amputations, de l insuffisance rénale ou de la cécité. Malgré cela, les populations des pays à revenus faibles ou les collectivités défavorisées n ont pas accès aux soins essentiels, et les médicaments leurs restent bien souvent indisponibles. De plus, la gestion autonome du diabète constitue un défi majeur pour les pays en développement. a) Une maladie méconnue et non traitée Tout d abord, la prévalence et l incidence du diabète sont généralement élevées dans les pays en développement ; pourtant, elles sont très largement méconnues. Ainsi, 60% des sujets ignorent qu ils développent un diabète, et un dépistage trop tardif de la maladie laisse souvent place à un stade de complications avancé : une part importante de ces complications correspond à des infections qui nécessitent une amputation du membre infecté. N oublions pas qu une amputation a lieue toutes les 4 minutes dans le monde. De plus, les personnes atteintes d une maladie chronique sollicitent souvent l aide de guérisseurs traditionnels ou religieux, ce qui, bien évidemment, retarde considérablement leur prise en charge médicale. En effet, l éducation des patients à propos de leur maladie reste quasi inexistante, et ceci a principalement pour cause des contraintes économiques et culturelles. Ainsi, contrairement à celles des pays économiquement développés, les populations manquent d informations à propos de la maladie, mais surtout de systèmes de soins compétents. En effet, dans un environnement dominé par les maladies infectieuses, les professionnels de la santé 28

font souvent passer au second plan les investissements nécessaires à la prise en charge efficace des maladies chroniques. Le savoir-faire Partie C professionnel est donc très limité sur ce type de maladie, et la plupart des personnels médicaux n ont pas de connaissances suffisantes sur le sujet. Ensuite, l accès aux antidiabétiques oraux et à l insuline étant très limité et coûteux, les prestataires de soins sont généralement confrontés à de réelles difficultés dans la gestion à long terme des personnes atteintes de diabète. De plus ces prestataires sont trop peu nombreux, ce qui réduit considérablement la quantité de centre de soins. Tout comme les professionnels de santé, les politiques de santé ciblent d avantage les maladies aigües que les maladies chroniques. Il n existe pas de politique organisée d approvisionnement en traitements génériques à bas prix pour le diabète comme il se fait pour le VIH. Les systèmes de santé publique doivent faire face à des défis importants alors que les coûts de santé, de traitement et de dépistage restent à la charge des patients. b) Des traitements au coup bien trop élevé Dépistage et tests glycémiques Dans les pays en voie de développement, les patients doivent souvent payer la totalité de leur traitement, ce qui correspond à une majeure partie de leurs revenus. En effet, le test d hémoglobine glycolysé HbA1c (qui, rappelons le, reflète la moyenne glycémique au cours des trois derniers mois et permet ainsi le dépistage du diabète) n est réalisable que dans les grandes villes, essentiellement dans des laboratoires privés où les analyses sont coûteuses. Par exemple, la mesure de l HbA1c coûte 15 euros au Mali et au Burundi, alors que le salaire moyen mensuel est de 60 euros. Dans ce contexte, plus de 70% des patients ne réalisent jamais de contrôles glycémiques réguliers et se contentent d un contrôle par mois de la glycosurie (c est-à-dire de la glycémie contenue dans les urines à l aide de bandelettes urinaires). Quant aux lecteurs de glycémie, leur achat est inenvisageable pour la plupart des patients, puisque leur coût s élève en moyenne à 100 euros, et que le prix des bandelettes varie entre 25 et 40 euros par boîte de 50. Insulinothérapie En 2002 a été effectuée une enquête dans 81 pays répartis sur les cinq continents. La Fédération Internationale du Diabète, à l origine de cette investigation, a développé entres autres les résultats suivants : - 40% des pays étudiés ont de sérieux problèmes d accès à l insuline et aux seringues ; 90% d entre eux sont des états africains. - Le coût en insuline est en Afrique trois fois plus élevé qu ailleurs. Ainsi, dans les pays démunis, il peut représenter 50% du revenu d un sujet diabétique, contre 0,5% pour un pays riche. - Le coût des seringues est de 2 à 10 fois plus important en Afrique et en Asie qu en Europe ou aux Etats-Unis. 29

Partie C La graphique ci-contre chiffre le coût moyen de l insuline en fonction des régions du monde : on constate que l insuline humaine est bien plus chère en Amérique du Sud et Centrale et en Afrique qu en Amérique du Nord, ce qui parait être un total paradoxe lorsqu on sait que l Afrique est un continent où la plupart des pays sont économiquement en difficulté. c) Des solutions loin d être abouties La crise économique mondiale actuelle ne faisant qu empirer le problème, des ressources doivent être mises à disposition aux systèmes de santé de ces pays en difficulté, où les familles luttent pour financer leurs propres soins de santé. La Fédération Internationale du Diabète (FID) fait alors appel à la communauté internationale des Nations Unies pour que celle-ci finance les médicaments nécessaires au traitement du diabète ainsi que les technologies tels que les lecteurs de glycémie. Ainsi les associations de la FID travaillent avec les gouvernements pour garantir l accessibilité de ces ressources aux populations atteintes de diabète. De manière plus générale, il faudrait développer plusieurs aspects dans les pays en voie de développement : Tout d abord, la conscience de la prévalence de la maladie L éducation du personnel de santé et des patients par rapport à la dangerosité de la maladie, ses complications, et les gestes à adopter quotidiennement (comme mesurer sa glycémie pour prévenir les complications) L organisation du système de soin Et surtout l accessibilité au soin 30

Cependant ces solutions sont loin d être appliquées car difficiles à maîtriser pour les patients et même les professionnels des pays en développement : aujourd hui, on estime que 2/3 des personnels et patients en Tanzanie ont une connaissance très insuffisante du diabète. Partie C 2. Des médicaments remis en cause Ces derniers temps, nous avons tous entendu parler d un fait d actualité remettant en cause le Médiator, un médicament des laboratoires Servier. Commercialisé dès 1976 et réservé, au départ, aux diabétiques de type 2 en surcharge pondérale, il a très rapidement été prescrit à de nombreux patients non diabétiques qui cherchaient à perdre du poids. En France, on estime à environ 2 millions le nombre de personnes ayant reçu ce traitement ; 20% des prescriptions n auraient aucun rapport avec la lutte contre le diabète. Pour faire bref, le Médiator est composé de benfluorex, un dérivé amphétaminique qui fait partie de la famille des fenfluramines, elles-mêmes reconnues pour leurs propriétés anorexigènes (effet «coupe-faim»). Cependant, la prise de Médiator entraînerait des méfaits considérables tels que des atteintes cardiaques graves, appelées valvulopathies. "QUAND VOUS AVALEZ UNE PILULE DE MEDIATOR, SE FORME DANS VOTRE ORGANISME UNE PETITE SUBSTANCE EXTREMEMENT TOXIQUE [LA NORFENFLURAMINE] QUI ATTAQUE LES VALVES DU CŒUR. LA PRISE DE MEDIATOR ENTRAINE UN PHENOMENE DE RETRACTATION, D EPAISSISSEMENT DE CES VALVES, QUI VONT PERDRE DE LEUR ETANCHEITE. LE SANG SE MET ALORS A REFLUER DANS LE CŒUR, QUI SE FATIGUE CONSIDERABLEMENT" DETAILLE IRENE FRACHON, PNEUMOLOGUE A L'HOPITAL DE BREST ET AUTEURE DE "MEDIATOR 150". Ainsi, une première étude de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) en 2009 effectuée sur plus de 43 000 diabétiques à qui l on avait prescrit du Médiator, a révélé des méfaits considérablement inquiétants : pour ces sujets malades, le risque de développer de sérieux troubles cardio-vasculaires était multiplié par trois. Suite à la demande d une seconde enquête de la part de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), la CNAM a dressé une estimation du nombre de français ayant subi de graves complications suite à la prise de ce coupefaim : ainsi, le Médiator aurait causé plus de 3 500 hospitalisations et pas moins de 500 décès en un peu plus de 30 ans. L Assaps a alors, dès novembre 2009, interdit la commercialisation du Médiator en France. On note néanmoins que, aux Etats-Unis, le médicament est déjà retiré de la vente depuis 1997 ; de la même manière, le Médiator est interdit en Espagne et en Italie depuis 2003. La mise en cause de Médiator est d autant plus médiatisée que les laboratoires Servier ont déjà subi différentes condamnations en justice suite à la commercialisation d un autre coupe-faim composé de dexfenfluramine (un isomère des fenfluramines) : il s agit de l Isoméride (ou Rudex aux Etats-Unis), retiré du marché en 1997. (source : LE MONDE, 16/11/10) 31

Synthèse : les dérivés d'amphétamines des laboratoires Servier Partie C CONCLUSION Depuis la prise de conscience des hommes quant à la propagation incessante du diabète de type 2 (ainsi qu'à sa dangerosité), plusieurs mesures ont été prises par les centre médicaux (qui conseillent des examens réguliers), mais également par les gouvernements, qui, à travers des politiques nutritionnelles et campagnes publicitaires, révèlent d'une manière générale les habitudes saines à adapter par tout individu. De plus, de nombreux progrès en terme de traitements ont été effectués : ainsi, un patient diabétique issu d'un pays économiquement développé peut être pris en charge, et ainsi ralentir (voire même éviter) l'apparition de complications qui mettraient sa vie en danger. Cependant, la prise de ces différents médiacements et la pratique de la chirurgie bariatrique restent quasiment inexistants dans les pays les plus démunis ; de plus, la composition de certains de ces médicaments est actuellement remise en cause... En conclusion, même si, à ce jour, le diabète est une maladie que l'homme sait traiter, de nombreux progrès restent à faire à l'échelle mondiale. 32

Conclusion CONCLUSION Le diabète de type II est donc bien une pandémie en expansion que l'on peut rattacher à une autre maladie en constante augmentation dans le monde: l'obésité. Les chiffres sont inquiétants et les traitements coûteux, non définitifs et souvent engendreurs de nombreux effets secondaires. La chirurgie apparaît donc comme l'avenir du traitement des diabétiques, mais à quel prix? D'autant plus qu'elle ne correspond pas au niveau de vie des pays en voie de développement. L'objectif est d'arriver à prévenir la maladie le plus tôt possible par des actions simples, et ce partout dans le monde. En effet, la répartition du diabète se fait en rapport avec le niveau socio-économique des différents pays du monde, où sa prévalence ne cesse d'augmenter. De nombreux moyens sont donc mis en œuvres pour éviter d'atteindre les chiffres prévus par les scientifiques pour 2030. Mais la prévention arrivera-t-elle à stopper la pandémie à elle seule, ou les gouvernements doivent-ils, par quelques moyens, obliger les populations à changer leur hygiène de vie? En conclusion, le diabète de type II demeure une maladie incurable en plein essor, dont nous n'arrivons pas à stopper l'expansion. De nouveaux moyens restent à trouver afin d'améliorer le traitement. N'oublions pas que, toutes les 10 secondes, une personne dans le monde meurt du diabète. Dans les mêmes 10 secondes, deux personnes développent la maladie. Ce TPE s'est offert à nous comme une expérience extrêmement enrichissante. Des premières recherches à la rédaction, ce projet nous a permis d'acquérir des connaissances avant tout médicales, mais aussi géographiques et, enfin, en rapport avec l'actualité. De plus, nous avons pu développer certaines capacités quant à la création de graphiques à l'aide d'un tableur et de schémas explicatifs (nous spécifions que nous avons conçu toutes les images présentes dans ce site), mais également quant à la maîtrise et à l'administration d'un site internet. 33

Lexique A * Analogue: qui présente des rapports de similitude avec une autre chose * Anémie : faiblesse, état maladif dû à une diminution du nombre de globules rouges dans le sang * Artère coronaire : vaisseau qui irrigue le cœur * Artérite : inflammation de la paroi artérielle * Aspirine ou acide acétylsalicylique : substance active de nombreux médicaments aux propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires * Asymptomatique : Se dit d'une maladie qui ne se manifeste pas par des symptômes B C * Cholestérol : molécule grasse (lipidique) essentielle présente dans le corps humain et issue des aliments. Elle joue un rôle dans la construction de la membrane cellulaire et dans la fabrication d'hormones. * Chronique : une maladie chronique est une maladie qui persiste dans le temps. D * Dialyse : épuration du sang * Douleur angineuse : douleur à la poitrine qui prévient généralement une obstruction partielle ou totale d'une artère coronaire* E F G * Génotype: ensemble du patrimoine génétique d'une personne hérité de ses ascendants. * Glucose: hydrate de carbone généralement de saveur sucrée, véritable "combustible" de l'organisme. * Glucagon: hormone hyperglycémiante (qui augmente le taux de sucre) secrétée par le pancréas et fabriquée par les cellules α (alpha). * Gradient: mesure d'une variation continue (d'une grandeur physiologique ou biochimique) chez un être vivant. * Glycémie: taux de sucre dans le sang, exprimé en grammes par litre (g/l). * Glycogène: glucide de l'amidon formant la réserve principale de glucose dans l'organisme des hommes et des animaux. C'est un polymère du glucose de formule chimique (C6H10O5)n. * Glycogénogénèse: synthèse de glycogène à partir de glucose. Se traduit par n C6H12O6 (glucoses) (C6H10O5)n (glycogène) + (n-1) H2O. * Glycogénolyse: phosphorolyse de glycogène en glucose (c'est-à-dire production de glucose à partir de glycogène) 34

H * Hémorragie : saignement important * Hypercholestérolémie : élévation du taux de cholestérol dans le sang * Hyperglycémie: augmentation de la quantité de glucose dans le sang (correspond à une glycémie supérieure à 1,10 g/l) * Hypertension : élévation de la pression du sang dans les artères * Hypoglycémie: diminution de la quantité de glucose dans le sang (correspond à une glycémie inférieure à 0,80 g/l) I * Infarctus du myocarde : oblitération d'une artère du cœur * Inhibiteur : de inhiber, qui empêche ou ralentit une action, un processus * Insuffisance rénale : réduction de la capacité des reins à éliminer des substances toxiques du sang, à contrôler l'équilibre du corps en eau et en sel et à réguler la pression sanguine. * Insuline: hormone hypoglycémiante (qui diminue le taux de sucre) secrétée par le pancréas et fabriquée par les cellules β (bêta). * Insulinorésistance: état d'un diabétique dont l'équilibre glucidique cesse d'être assuré malgré l'augmentation des doses d'insuline. * Insulinosécrétion: phénomène par lequel certains tissus peuvent produire des substances ayant des rôles divers, ici l'insuline. * Insulinothérapie: traitement du diabète à l'aide d'injections d'insuline, hormone sécrétée par le pancréas, agissant sur la glycémie. J K L * Lipidique : qui a rapport aux lipides * Lugol: 1g de diiode et 2g d'iodure de potassium dissout dans de l'eau distillée (de 20 à 200mL selon la concentration désirée). M * Mal perforant plantaire : formation d'un ulcère (lésion de la peau qui a tendance à s'étendre et à suppurer) de la plante du pied, de traduisant par une plaie exposant au risque d'infection * Métabolique : du métabolisme. * Métabolisme : ensemble des transformations biochimiques qui se produisent au sein de la cellule ou de l'organisme N * Néoglycogénèse: voir glycogénogénèse. * Néphropathie : maladie du système rénal. * Neuropathie : maladie du système nerveux O 35

* Obésité: excès de poids par augmentation de la masse du tissu adipeux. * Occlusion : fermeture d'un conduit ou d'un orifice * Œdème maculaire : Gonflement de certains tissus ou organes du maculât (légère fossette située au centre de la rétine) P * Phénotype: ensemble des caractères individuels correspondant à une réalisation du génotype, en fonction de certaines conditions du milieu. * Polymorphisme: existence, au sein d'une population, de variations individuelles d'un caractère génétique n'entraînant pas de conséquences pathologiques. * Polyurie: augmentation (au-dessus du seuil de trois litres) de la quantité des urines émises pendant 24 heures. * Polydipsie: besoin exagéré de boire, surtout au cours d'un diabète. * Polyphagie: besoin excessif de manger, qui n'est pas limité par le sentiment de satiété. * Prévalence : nombre total de cas de maladies enregistrés dans une population donnée Q R S * Sédentarité: mode de vie caractérisé par une fréquence faible, voire nulle, de déplacements. * Surcharge pondérale : excès de poids. T * Tension artérielle ou pression artérielle : force exercée par le sang sur la paroi des artères U V W X Y Z 36