Bureau des pensions et de conseil juridique - Audrey COLOMB-LEMAY DEMANDE D ADMISSION A LA RETRAITE FORMULAIRE COMMUN AUX PERSONNELS ITRF ET DE BIBLIOTHEQUE AFFECTATION DU FONCTIONNAIRE Académie : LILLE Département : NORD Ville : VILLENEUVE D ASCQ Désignation de l établissement : UNIVERSITE CHARLES DE GAULLE LILLE 3 Adresse de l établissement : BP 60149 59653 VILLENEUVE D ASCQ CEDEX N de code de l établissement : 0593561A N de téléphone : 03 20 41 60 17 / 03 20 41 61 17 Bureau des pensions et de conseil juridique SITUATION DU FONCTIONNAIRE NUMEN : _ NOM D USAGE : N sécurité sociale _ Nom marital : Nom jeune fille Prénoms Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Date de naissance / / Lieu de naissance : Nombre d enfants : Dont encore à charge Grade : Discipline/spécialité : Classe : Echelon Date d accès à cet échelon / / Position lors de l admission à la retraite : Activité Détachement Disponibilité CLM CLD Avez-vous perçu la NBI au cours de votre carrière? oui non Adresse personnelle :...... N de téléphone : Adresse de retraite :...... N de téléphone :
JE SOLLICITE MON ADMISSION A LA RETRAITE Pour limite d âge, soit le / / Pour ancienneté d âge et de services Par anticipation avec mise en paiement immédiate de la pension Par anticipation avec mise en paiement immédiate de la pension (longue carrière) Par anticipation avec mise en paiement à la date d ouverture des droits Pour invalidité Par radiation des cadres sans droit à pension de fonctionnaire A compter de la rentrée universitaire 20 / 20 En cours d année universitaire, à compter du / / SITUATION CORRESPONDANT AUX DIFFERENTS MOTIFS DE RETRAITE Fonctionnaire atteignant la limite d âge du grade en cours d année Retraite pour limite d âge universitaire et désirant rester en fonction jusqu à cette limite d âge ou éventuellement au-delà Fonctionnaire justifiant d au moins 2 ans de services (hors validation de Retraite pour ancienneté d âge et de services auxiliaires) et souhaitant cesser ses fonctions entre son âge services d ouverture du droit et la veille de sa limite d âge. Retraite anticipée avec mise en paiement immédiate de la pension Retraite anticipée avec mise en paiement de la pension à l âge légal d ouverture des droits Fonctionnaire ayant accompli au moins 2 ans de services (hors validation de services auxiliaires) et souhaitant cesser ses fonctions avant l âge d ouverture des droits et remplissant l une des conditions définies à l article L24-I-3 du code des pensions civiles : parent de 3 enfants ou parent d un enfant atteint d une invalidité à 80% ou infirme ou dont le conjoint est atteint d une infirmité, ayant accompli au moins 15 ans de service ou fonctionnaire handicapé avec incapacité permanente d au moins 50% Fonctionnaire justifiant d au moins 2 ans de services (hors validation de services auxiliaires) et souhaitant cesser ses fonctions AVANT l âge légal d ouverture des droits, la pension ne lui étant servie qu à compter de l âge légal les règles de liquidation de la pension étant celles en vigueur au moment de sa mise en paiement (traitement revalorisé entre la radiation et la mise en paiement de la pension) Retraite pour invalidité Radiation des cadres sans droit à pension de fonctionnaire Fonctionnaire ne pouvant bénéficier d une mesure de reclassement et reconnu définitivement inapte à l exercice de ses fonctions, après avis de la commission de Réforme Départementale ou du Comité Médical Départemental. Pas d exigence d âge ou d ancienneté. Fonctionnaire ne justifiant pas de 2 ans de services (hors validation de services auxiliaires). Dans ce cas, affiliation rétroactive à l assurance vieillesse (régime général de la sécurité sociale) et à l IRCANTEC pour les périodes durant laquelle le traitement à été soumis aux retenues pour pension civile.
JE DESIRE POURSUIVRE MES FONCTIONS AU-DELA DE LA LIMITE D AGE RECUL DE LA LIMITE D AGE (lois du 18/08/1936 et 27/02/1948) 1/ Les reculs pour limite d âge pour raison de famille sont accordés : a- Pour une durée maximale d un an) compter de la limite d âge de son grade à tout fonctionnaire, père ou mère de 3 enfants vivants au moment de son 50 ème anniversaire, ou d un enfant mort pour la France b- A raison d une année par enfant à charge (avec un maximum de 3 années) à tout fonctionnaire ayant encore un (des) enfant(s) à charge le jour ou il/elle atteint la limite d âge de son grade. 2/ Les bénéficiaires de ces dispositions ne seront radiés des cadres qu au terme du recul accordé. Ils continuent d acquérir des droits à pension jusqu à ce terme. La date jusqu à laquelle la radiation des cadres du fonctionnaire peut être reculée en application de ces mêmes dispositions s appelle la limite d âge personnelle. Je désire poursuivre mes fonctions au-delà de la limite d âge de mon grade en faisant valoir Ma qualité de : Père Mère d un enfant mort pour la France de 3 enfants vivants à mon 50 ème anniversaire d enfant(s) encore à charge, nombre âgé(s) de moins de 20 ans à la date de limite d âge de mon grade Je sollicite, en conséquence, sous réserve d aptitude physique, un RECUL DE LIMITE D AGE, constitutif de droit à pension du lendemain de la limite d âge de mon grade jusqu au / / Soit d une durée d 1 an de 2 ans de 3 ans à compter de la limite d âge de mon grade PROLONGATION D ACTIVITE (article L10 du code des pensions) Les fonctionnaires dont la durée des services est inférieure au nombre de trimestres nécessaires pour obtenir le pourcentage maximum de pension peuvent, lorsqu ils atteignent la limité d âge, sur leur demande, être maintenus en activité. Ce maintien n est pas de droit. Il est conditionné par l intérêt du service et par l aptitude physique du fonctionnaire (un certificat médical délivré par un médecin agréé* doit être joint à l appui de la demande). La prolongation d activité ne peut avoir pour effet de maintenir le fonctionnaire en activité au-delà de la durée maximale des services liquidables, ni au-delà d une durée de 10 trimestres. Ces périodes d activités complémentaires sont prises en compte en constitution (durée d assurance) et en liquidation (montant) du droit à pension. Je sollicite une PROLONGATION D ACTIVITE, sous réserve d aptitude physique, jusqu au / / soit trimestres. *Se procurer la liste auprès du bureau des pensions DATE ET SIGNATURE VISAS Fait à, Le / / Signature de l intéressé(e) Visa du chef d établissement ou du Supérieur hiérarchique A En cas de demande de prolongation d activité au-delà de la limite d âge Signature du chef d établissement Le / / Favorable Défavorable.
ETAT DES SERVICES Durée totale des services antérieurs à la nomination comme fonctionnaire et ayant fait l objet d une procédure de validation de services auxiliaires pour la pension civile de l Etat : ou trimestres Validation : soldée décompte négatif en cours de paiement notifiée et acceptée Durée totale des services accomplis en qualité de fonctionnaire stagiaire et titulaire à la radiation des cadres : Service militaire (durée totale effective, compte non tenu des éventuels bénéfices de campagne) : Durée totale des disponibilités ou des congés non constitutifs de droit à pension : Fait à : Le : Signature de l intéressé(e) : Le : Visa du chef d établissement, après vérification des déclarations ci-dessus : La radiation par anticipation nécessite la production de pièces justificatives qui varient selon le motif de départ en retraite (voir le bureau des pensions).
Audrey COLOMB-LEMAY Responsable du bureau des pensions audrey.colomb-lemay@univ-lille3.fr 03.20.41.60.17 Information concernant l Amicale des anciens de Lille III. En 2007, une amicale des anciens de Lille III a été constituée. Elle permet aux retraités de l établissement de se retrouver autour de différentes manifestations culturelles ou touristiques mais également de partager un repas convivial à l issue de l assemblée générale. Vous venez d entreprendre des démarches pour faire valoir vos droits à la retraite, vous pouvez donc prétendre à adhérer à cette association. Selon la loi de protection des données personnelles, l université ne peut pas transmettre d information vous concernant sans votre consentement. Je vous saurai donc grée de remplir ce formulaire et de me le remettre en même temps que votre demande de retraite. NOM :. PRENOM :... Adresse :.... Adresse mail personnelle :... Téléphone : Date de retraite :. Autorise l université à transmettre les données personnelles figurant ci-dessus à l Amicale Oui Non Fait à.., le.. Signature :