Dermatoses allergiques eczémas, urticaires, toxidermies, photo dermatoses Gérard Tilles
Dermato allergies Eczémas de contact Urticaire chronique Toxidermies Allergies solaires
Urticaire Lésion élémentaire : papule oedémateuse (œdème dermique) Larges plaques géographiques, mobiles ++ Prurit+++ Peu de diagnostics différentiels
Œdème dermo hypodermique : urticaire profonde» (angi ooedème) œdème plus important dans certaines régions : paupières, lèvres; sensations de tension douloureuses Rechercher signes de gravité : gêne à la déglutition, à la respiration
Traitement d une urticaire aiguë Adrénaline si signes de gravité (prurit palmo plantaire, du cuir chevelu, gêne respiratoire, gêne déglutition, choc anaphylactique), Kit adrénaline pour patients avec antécédents (Anapen) Éviction de la cause souvent rapportée dès interrogatoire : aliment, médicament, contact. Cause le plus souvent non allergique. Explorations allergologiques inutiles Examens complémentaires dans les autres cas si orientation clinique : signes généraux Traitement : anti H1 (corticothérapie générale discutée mais peu pratiquée),
Urticaires aiguës : étiologies Alimentaires: dans la plupart des cas non allergiques (aliments histamino libérateurs) Poissons, charcuterie, blanc d œuf, fromages, légumes,(épinards, tomates, choux,concombre), fruits (fraises, banane, raisin, agrumes, fruits secs), bière, vin, chocolat Médicamenteuses : AINS, antalgiques, produits de contraste iodés, antibiotiques. Deux pb : médicament ou infection? Mécanisme : allergie immédiate (risque vital) ou non Ig E dépendante. AINS-aspirine-urticaire. IEC-angioedème (retardée)
Urticaires aiguës : étiologies Urticaires d origine infectieuse Enfant: urticaire virale Hépatite virale (triade de Caroli): plutôt vasculite urticarienne Piqûres d insectes : le plus souvent au point de piqûre; si à distance prudence Urticaire et grossesse : éruption polymorphe de la grossesse
Urticaires aiguës : étiologies Urticaires de contact Protéines du latex Gants, préservatifs, bonnets de bains Aliments Farines, fruits et légumes, poisons Produits capillaires Cosmétiques Paraphénylènediamine Parabens, menthol,amidon de blé Médicaments Chlorhexidine, polyvidone iodée, pénicillines, lidocaine Animaux Chenilles processionnaires, chats, rongeurs, asticots
Urticaire: physiopathologie Rôle central du mastocyte et basophile. Rôle central de l histamine Deux types d urticaires : *mécanismes immunologiques : hypersensibilité immédiate sous la dépendance des IgE sensibilisées et fixées= dégranulation mastocytaire; hypersensibilité par dépôts de complexes immuns sur les parois vasculaires = vasculite urticarienne. *mécanismes non immunologiques: pharmacologiques Urticaires alimentaires (fraises, blanc d œuf), médicaments (AINS, produits de contraste iodés, opiacés, aspirine)
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Définition : urticaire persistante pendant plus de 6 semaines, permanente ou récidivante. Discordance entre patient et médecin 20% des urticaires chroniques évoluant depuis 3 mois persistent après 20 ans Recherche étiologique : *interrogatoire : habitude alimentaires (histamino libérateurs), prises médicamenteuses chroniques ou «oubliées» (aspirine, AINS), contact déclenchant (latex), circonstances déclenchantes (froid, effort, pression, vibration, exposition solaire ), signes généraux (arthralgies, fièvre )
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 *examen clinique: fixité de l éruption pdt plus de 24 heures, dermographisme *tests de reproduction si suspicion d urticaire physique : prudence
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Le plus souvent, pas de cause retrouvée *faible rentabilité des examens complémentaire *faible fréquence des causes allergiques *faible intérêt des enquêtes allergologiques *seule association significative : pathologies thyroïdiennes auto immunes
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Quels examens complémentaires devant une urticaire chronique? La «rentabilité» des examens complémentaires est faible : pas de recherches bactério (foyers infectieux dent ou sinus), parasito (sauf peut être toxocarose), virale, allergo (fausses allergies alimentaires le plus souvent). Intérêt possible de thyroïdite auto immune (recherche Ac anthyroglobuline) En pratique : deux situations En l absence d orientation étiologique clinique: pas d examen complémentaire systématique; traitement anti H1 pdt 4 à 8 semaines. Si échec : NFS, VS, CRP, Ac antithyroperoxydase
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Si orientation étiologique clinique : *urticaire au froid : cryoglobulinémie, cryofibrinogène immunoglobuline monoclonale, *urticaire solaire: photo tests *angio oedèmes chroniques isolés : recherche de déficit en inhibiteur de C1 estérase *biopsie si suspicion de vasculite (urticaire fixe)
alimentaires après carnet alimentaire sur 7 jours, éviction des histamino libérateurs, aspirine, AINS, alcool, surveillance de l évolution pendant trois semaines : si amélioration fausse allergie alimentaire pas de tests Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Faut-il faire des examens allergologiques? *l étiologique allergique des urticaires chroniques est surestimée Les urticaires alimentaires sont très rarement allergiques (liées à une surconsommation d histamino libérateurs) investigations inutiles : pneumallergènes, conservateurs et additifs alimentaires, arômes (formules chimiques ignorées), médicaments investigations orientées utiles :
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Si suspicion d allergies alimentaires vraies (arachide par exemple) test de provocation orale indispensable +++ hospitalisation (choc anaphylactique) Si suspicion d urticaire de contact: test épicutanés ouverts à lecture immédiate, pricks tests Étiologies et traitement? Quelles circonstances? Urticaire physique, urticaire de contact, médicaments histamino libérateurs aggravant une urticaire chronique (opiacés, codéine, curares, bêta lactamines, vancomycine, produits de contraste iodés, atropine). 25 à 55% des UC seraient aggravées par aspirine et AINS. Les IEC peuvent déclencher un angio œdème facial trois mois après le début.
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Pas de lien de causalité entre traitement d une infection et urticaire. Pas de lien entre traitement d une thyroïdite et urticaire Traitement de l UC idiopathique Antihistaminiques anti H1 de seconde génération; évaluation après 4 à 8 semaines de traitement bien conduit (à posologie d AMM). Si échec : reprendre interrogatoire, examen clinique, examens biologiques (NFS, VS, CRP, ), changer d anti H1 de seconde génération ou associer un antih1 de 1ère génération sédatif le soir. Evaluation après 4 à 8 semaines Que faire si échec?
Prise en charge d une urticaire chronique. Conférence de consensus, SFD-HAS, 2003 Pas de corticothérapie générale +++ la corticothérapie générale aggrave l urticaire et augmente la résistance aux anti H1. L arrêt des corticoïdes améliore l efficacité des anti H1. Difficulté de ne pas en prescrire Médicaments hors AMM (urticaires avec fort retentissement qualité de vie) : évaluer la relation bénéfice/risques : Méthotrexate, Xolair (anti Ig E), calciparine, Persantine, ciclosporine Prise en charge psychologique si retentissement sur la qualité de vie, anxiété, dépression--------
Eczémas Définition: hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (eczéma de contact); érythème, œdème, vésicules, microexulcérations, suintement, croûtes, desquamation. Prurit, lichénification Eczéma aigu : placards érythémato vésiculeux ou vésiculo bulleux, prurigineux, à bords émiettés, suintants. Eczéma chronique : placards squameux, secs, prurigineux, lichénifiés
Eczémas Eczéma de contact Dermatite atopique Eczéma nummulaire, dysidrosique, séborrhéique, de stase, microbien, mycosique
Eczémas et dermites d irritation Eczéma de contact : 5 à 7 jours après 1ère application, déborde la zone de contact, vésiculeux suintants Dermites d irritation: pas allergique, dans les premières heures, limitées à la zone de contact, lésions sèches (vésicules et suintement rares
Eczémas de contact Pas de caractère morphologique particulier Recherche de la cause; importance de la localisation : eczéma sur le territoire en contact, souvent diffusion à distance, parfois localisation aberrante (eczéma des paupières/vernis à ongles) Recherche de la cause : profession +++
Eczémas de contact : diagnostic Test épicutanés : guidés par interrogatoire (profession) ou batterie standard Lecture à 48 ou 72 heures : négatif ou érythème vésicules Interprétation difficile si positif ou si négatif; nécessité d interrogatoire pour préciser détails profession, activités personnelles. Problème des sensibilisations par test in vivo; à ce jour pas de tests in vitro
Traitement des eczémas Traitement local: *dermocorticoïdes +++ crème sur lésions suintantes, pommade sur lésions kératosiques, classe 1 ou 2 sur visage, OGE et plis, classe 3 ou 4 sur lésions kératosiques (paumes et plantes) parfois sous occlusif, sevrage progressif *lotions antiseptiques, topiques antibiotiques utilité discutée, résistances antibiotiques
Traitement des eczémas Traitement général *antihistaminiques : utilité discutée *antibiotiques per os : si étendue importante *corticothérapie générale : en pratique, très rarement
Eczéma chronique des mains Prévalence entre 2 et 9% Environ 80% des maladies professionnelles Coût pour AM : 2630 euros/patient en 2004 Retentissement socio professionnel, économique, personnel et qualité de vie+++ Durée supérieure à 3 mois Peut persister après éviction de la cause+++
Eczéma chronique des mains Fréquence des formes intriquées : irritations, altération de la barrière épidermique, allergie de contact, atopie; Conduite à tenir : éviction de l allergène si connu, lavage des mains adaptée, protection des mains, corticothérapie locale de classe IV (Diprolène Dermoval) Si échec : alitrétinoine (Toctino) 30 mg /j pdt 3 à 6 mois
Eczéma chronique des mains Métiers à risque : bâtiments, travaux publics, professions médicales, paramédicales, coiffure, mécanique, métallurgie, métiers avec manipulation de chrome, cobalt, nickel Facteurs aggravants : humidité, savons et détergents (savons abrasifs) Plutôt sur le dos des mains mais Pas de parallèle entre la morphologie clinique et l étiologie Nécessité des tests épicutanés après interrogatoire (conditions de manipulations de produits) : batterie standard européenne et prick tests en cas d allergie de contact aux protéines (métiers alimentation) ou urticaire de contact. Intérêt relatif du dosage des IgE
Eczéma chronique des mains Biopsie cutanée parfois utile (psoriasis, lichen) Prélèvement mycologique Retrait du post de travail : difficile car doit être assez long Pronostic : assez sombre, pérennisation dans plus de 40% des cas voire 2/3 si EM aux liquides de coupe que l exposition soit arrêtée ou non Traitement : corticothérapie locale de niveau III ou IV une seule fois par jour, émollients plusieurs fois par jour, arrêt de travail, déclaration de maladie professionnelle si arguments, collaboration avec le médecin du travail, ordonnances de prévention (crèmes protectrices, savons à éviter, gestes à éviter ), reclassement professionnel
Dermatite (eczéma) atopique Réaction d hypersensibilité retardée Antigènes: *pneumallergènes pénétrant épiderme (DA extrinsèque) *auto antigènes épidermiques (DA intrinsèque) Anomalie génétique : anomalie de production de la filaggrine (couche cornée) facilitation de la pénétration des pneumallergènes
Dermatite (eczéma) atopique Obligatoire : dermatose prurigineuse+++ Début vers 3 mois Atteinte des convexités (visage, membres), respect zone centrale visage Lésions aiguës suintantes Cuir chevelu «séborrhéique»
Dermatite (eczéma) atopique Après 2 ans : xérose cutanée plus nette, eczéma lichénifié cou, plis des coudes, creux poplités, poignets; fissures rétro auriculaires Signes «mineurs» : plis sous palpébraux, cernes péri orbitaires, pâleur faciale, dermographisme blanc ATCD perso d asthme ou de rhume des foins ou ATCD familiaux atopique chez un parent du 1er degré
Classification des dermocorticoïdes Classe 1 : activité faible : Hydrocortisone crème, Hydracort Classe 2 : activité modérée : Tridésonit, Locapred, Célestoderm relais Classe 3 : activité forte : Betneval, Diprosone, Locoid, Efficort, Epitopic, Nérisone Classe 4 : activité très forte : Dermoval, Diprolène
Dermite des prés
Réactions cutanées médicamenteuses 20% des accidents médicamenteux Fréquence plus élevée chez les femmes et les sujets âgés Médicaments à risque élevé d éruptions médicamenteuses : allopurinol, amoxicilline, ampicilline, isoniazide, phénytoïne produits de contraste iodés, rifampicine, sulfadiazine, sulfaméthoxazole-triméthoprime
Réactions cutanées médicamenteuses Imputabilité : lien de causalité entre une manifestation clinique et un médicament. 2 types de situations : simple (un médicament nouveau), complexe (sujet âgé, longue ordonnance)
Réactions cutanées médicamenteuses Pas de spécificité sémiologique dans la plupart des cas (prurit, rash maculo papuleux ) sauf EPF (exceptionnel) et +- Lyell. Pas de tests in vitro fiables, Tests in vivo : prick tests utiles pour hypersensiblité immédiate mais dangereux Réintroduction, pb éthique
Réactions cutanées médicamenteuses Imputabilité : probabilité jugée sur : *délai entre début du traitement et éruption : très variable (7-40 jours) *évolution après arrêt -suggestive : régresse après arrêt -non suggestive : persistance malgré arrêt du médicament ou régression malgré poursuite médicament -non concluante: régresse après arrêt et traitement symptomatique Responsabilité rarement certaine (sauf situations un médicament/une éruption)
Photoallergie/Phototoxicité Médicaments photo allergiques *topiques : prométhazine, hexachlorophène, salicylanilides *systémiques : griséofulvine, phénothiazines, acide nalidixique, sulfamides, AINS
Photoallergie/Phototoxicité Médicaments photo toxiques : tétracyclines, quinolones, AINS, isoniazide, thiazidique, amiodarone, chlorpromazine, phénothiazines, psoralènes
Photoxicité à l amitryptilline